Чучалин А.Г.(ред.) Пульмонология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

Внебольничная пневмония

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следую-

щими заболеваниями и патологическими состояниями.

■Туберкулёз лёгких. Для дифференциальной диагностики внеболь-

ничной пневмонии и туберкулёза лёгких необходимо выполнить

исследование мазков мокроты на Mycobacterium tuberculosis по

Цилю–Нильсену в 3 пробах мокроты, взятой 3 дня подряд в ут-

ренние часы. Наличие при микроскопии по Цилю–Нильсену хотя

бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет ве-

рифицировать диагноз. Алгоритм дифференциальной диагнос-

тики пневмонии и туберкулёза лёгких представлен на рисунке.

■Новообразования: ✧первичный рак лёгкого (особенно так назы-

ваемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)

✧эндобронхиальные метастазы ✧аденома бронха ✧лимфома.

С целью исключения новообразования все курильщикам в воз-

расте старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска

развития опухолевого процесса, демонстрирующим медленное

обратное развитие пневмонии, следует выполнять бронхоско-

пию. Для диагностики используются также бронхография, транс-

бронхиальная биопсия, КТ.

■Тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого

■Иммунопатологические заболевания: ✧системные васкулиты

✧волчаночный пневмонит ✧аллергический бронхолёгочный ас-

пергиллёз

✧облитерирующий бронхиолит с организующейся пнев-

монией

✧идиопатический лёгочный фиброз ✧эозинофильная

пневмония

✧бронхоцентрический гранулематоз.

■Прочие заболевания/патологические состояния: ✧застойная сердеч-

ная недостаточность

✧лекарственная (токсическая) пневмопатия

✧аспирация инородного тела ✧саркоидоз ✧лёгочный альвеоляр-

ный протеиноз

✧липоидная пневмония ✧округлый ателектаз.

Отличительные признаки отдельных заболеваний, требующих

проведения дифференциального диагноза с внебольничной пнев-

монией представлены в табл. 2.

Показания к консультации других специалистов

■Консультация фтизиатра для исключения туберкулёза лёгких.

■Консультация онколога при подозрении на новообразование.

■Консультация кардиолога для исключения сердечно-сосудистой

патологии.

Внебольничная пневмония

Рисунок. Алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулёза.

Внебольничная пневмония

Таблица 2. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Заболевание/

патологическое

состояние

Отличительные признаки

1 2

Гранулематоз

Вегенера

Сочетанное поражение лёгких (чаще сегментарные или

лобарные инфильтративные изменения), верхних

дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический

процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи и

суставов

Признаки гранулематозного воспаления при

гистологическом исследовании биоптатов поражённых

органов

Волчаночный

пневмонит

Преимущественная распространённость заболевания среди

женщин

Прогрессирующий характер течения

Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный,

неврологический и другие синдромы)

Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК

Аллергический

бронхолёгочный

аспергиллёз

Бронхоспастический синдром

Транзиторные лёгочные инфильтраты

Центральные (проксимальные) бронхоэктазы

Эозинофилия периферической крови

Значительное повышение уровня общего сывороточного IgE

АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови

Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг

Aspergillus

Облитерирующий

бронхиолит с

организующейся

пневмонией

Развивается у лиц в возрасте 60–70 лет

Выраженный положительный эффект при терапии

системными ГКС

Тельца Массона (гранулематозные «пробки» в просвете

дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь

альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом

исследовании

Эозинофильная

пневмония

В анамнезе у пациентов симптомокомплекс бронхиальной

астмы или признаки атопии

Эозинофилия периферической крови

Повышение уровня сывороточного IgE

Билатеральная альвеолярная инфильтрация

преимущественно в периферических и базальных отделах

лёгких при рентгенологическом исследовании

Внебольничная пневмония

Осложнения заболевания

К осложнениям внебольничной пневмонии относятся: ✧плевральный

выпот (неосложнённый и осложнённый)

✧эмпиема плевры

✧деструкция/абсцедирование лёгочной ткани ✧острая дыхатель-

ная недостаточность

✧острый респираторный дистресс-синдром

✧септический шок ✧вторичная бактериемия, сепсис ✧перикардит,

миокардит

✧менингит, нефрит и др.

Лечение

Цели лечения

✧Эрадикация возбудителя ✧Купирование симптомов заболева-

ния

✧Нормализация лабораторных показателей и функциональ-

ных нарушений

✧Разрешение инфильтративных изменений в лё-

гочной ткани

✧Профилактика осложнений заболевания.

Показания к госпитализации

■Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:

✧Данные физического обследования: ✧частота дыхания ≥ 30 в ми-

нуту

✧диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст. ✧систолическое АД

< 90 мм рт.ст.

✧ЧСС ≥125 в минуту ✧температуры тела < 35,5°С

или ≥ 40°С

✧нарушения сознания [8]

✧Лабораторные и рентгенологические данные: ✧количество лейко-

цитов периферической крови < 4,0·10

/л или > 25,0·10

/л ✧ SatO

< 92% (по данным пульс-оксиметрии) ✧p

< 60 мм рт.ст. и/или

> 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) ✧креатинин

сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л

✧пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в

Окончание табл. 2

1 2

Саркоидоз Развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет

Полиорганность поражения (в патологический процесс

вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др.)

Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная

аденопатия

Признаки гранулематозного воспаления при

гистологическом исследовании

Лекарственная

(токсическая)

пневмопатия

Регресс инфильтративных изменений в лёгких на фоне

отмены ЛС и назначения системных ГКС

Наиболее часто токсическая реакция со стороны лёгких

ассоциируется с приёмом амиодарона, метотрексата

Внебольничная пневмония

одной доле ✧наличие полости (полостей) распада ✧плевральный

выпот

✧быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных

изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в

течение ближайших 2 сут)

✧гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л

✧внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и

др.)

✧сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся

метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.

✧Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачеб-

ных предписаний в домашних условиях.

■Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть

рассмотрен в следующих случаях:

✧Возраст старше 60 лет

✧Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ,

бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный ди-

абет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердеч-

ная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, вы-

раженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания)

✧Неэффективность стартовой антибактериальной терапии

✧Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

■В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого

течения внебольничной пневмонии— тахипноэ ≥ 30 в минуту;

систолическое АД < 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая

пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование оча-

гово-инфильтративных изменений в лёгких, септический шок или

необходимость введения вазопрессоров > 4 ч, острая почечная не-

достаточность— требуется неотложная госпитализация в отделе-

ние/палату интенсивной терапии.

Немедикаментозное лечение

Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесооб-

разность назначения при внебольничной пневмонии таких физио-

терапевтических методов лечения, как дециметроволновая терапия,

ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фо-

нофорез. Получены доказательства эффективности проведения ды-

хательной гимнастики в случае, если объём экспекторируемой мок-

роты превышает 30 мл/сут [9]

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия является единственным научно обосно-

ванным направлением лечения внебольничной пневмонии. Отсут-

ствуют доказательства целесообразности назначения иммуномоду-

ляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего

Внебольничная пневмония

фактора [15]

и IgG для в/в введения [16]

), биогенных стимулято-

ров, витаминов, антигистаминных ЛС. НПВП следует назначать на

ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и

аналгезирующего эффектов.

Амбулаторные больные

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пнев-

монии у амбулаторных больных представлены в табл. 3 [10]

■ В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без

сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клини-

ческий эффект может быть получен при применении перораль-

ных ЛС. В качестве средств выбора рекомендуются амоксицил-

лин или макролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать

предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактам-

ных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию за-

болевания (микоплазма, хламидии) [11]

В качестве альтернативных ЛС рекомендуются респираторные фтор-

хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) [12]

■Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и стар-

ше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями— сахар-

ным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, ХПН, цир-

розом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей дистрофией.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект так-

же может быть получен при назначении антибиотиков per os. Од-

нако поскольку вероятность этиологической роли грамотрица-

тельных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми

механизмами развития резистентности) у этих больных возраста-

ет, в качестве препаратов выбора рекомендуются «защищённые»

аминопенициллины или цефуроксим. В качестве альтернатив-

ных ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны (левоф-

локсацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).

Режим дозирования антибактериальных ЛС представлен в табл. 4.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии

должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основ-

ными критериями эффективности в эти сроки являются снижение

интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недо-

статочности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и

интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следу-

ет признать неэффективным, а антибактериальный препарат надо

заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации

пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной те-

рапии приведены в табл. 5.

Внебольничная пневмония

Таблица 3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмоний у амбулаторных

больных

Группа Возбудители ЛС выбора Альтернативные ЛС

Нетяжёлая пнев-

мония у пациен-

тов в возрасте до

60 лет без сопут-

ствующих забо-

леваний

Streptococcus

pneumoniae

Mycoplasma

pneumoniae

Chlamydophila

pneumonia?

Haemophilus

influenzae

Амоксицил-

лин внутрь

или макроли-

ды внутрь*

Респираторные фторхи-

нолоны (левофлоксацин,

моксифлоксацин, спар-

флоксацин) внутрь

Доксициклин внутрь**

Нетяжёлая пнев-

мония у пациен-

тов старше

60 лет и/или с

сопутствующими

заболеваниями

S. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

S. aureus

Enterobacteri-

aceae

Амоксицил-

лин+клавула-

новая кислота

внутрь или

цефуроксим

внутрь

Респираторные фторхи-

нолоны (левофлоксацин,

моксифлоксацин, спар-

флоксацин) внутрь

Примечания: *Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с

улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситроми-

цину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препара-

тами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (C. pneumoniae,

M. pneumoniae). **Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную

этиологию внебольничной пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae), однако сле-

дует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в

России.

Таблица 4. Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической

терапии внебольничной пневмонии у взрослых

ЛС Внутрь Парентерально

1 2 3

Бензилпенициллин – 2 млн ЕД 4–6 раз в сутки

Амоксициллин 0,5–1 г 3 раза в сутки –

Ампициллин Не рекомендуется 1 г 4 раза в сутки

Амоксициллин + клавула-

новая кислота

0,625 г 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в сутки

Тикарциллин + клавулано-

вая кислота

– 3,2 г 3 раза в сутки

Пиперациллин+тазобактам – 4,5 г 3 раза в сутки

Цефуроксим – 0,75 г 3 раза в сутки

Цефотаксим – 1–2 г 3–4 раза в сутки

Цефтриаксон – 1–2 г 1 раз в сутки

Внебольничная пневмония

Окончание табл. 4

1 2 3

Цефепим – 2 г 2 раза в сутки

Цефоперазон+сульбактам – 2–4 г 2 раза в сутки

Имипенем – 0,5 г 3 раза в сутки

Меропенем – 0,5 г 3 раза в сутки

Эртапенем – 1 г 1 раз в сутки

Азитромицин 0,25 г 1 раз в сутки* –

Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки 0,5 г 2 раза в сутки

Мидекамицин 0,4 г 3 раза в сутки –

Рокситромицин 0,15 г 2 раза в сутки –

Спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в

сутки

1,5 млн МЕ 3 раза в сутки

Эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки 0,6 г 3 раза в сутки

Клиндамицин 0,3–0,45 г 4 раза в

сутки

0,6 г 4 раза в сутки

Линкомицин 0,5 г 3 раза в сутки 0,3–0,6 г 3 раза в сутки

Доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки 0,1 г 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин Не рекомендуется 0,2–0,4 г 2 раза в сутки

Офлоксацин Не рекомендуется 0,4 г 2 раза в сутки

Гатифлоксацин

℘

0,4 г 1 раз в сутки –

Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки 0,5 г 1 раз в сутки

Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки 0,4 г 1 раз в сутки

Гентамицин – 3–5 мг/кг 1 раз в сутки

Амикацин – 15 мг/кг 1 раз в сутки

Рифампицин – 0,3–0,45 г 2 раза в сутки

Метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки

Примечания. *В первые сутки назначается двойная доза— 0,5 г;

℘

— в РФ не

зарегистрирован.

Таблица 5. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового

режима терапии внебольничной пневмонии

На первом этапе лечения На втором этапе лечения

1 2

амбулаторных

больных

Амоксициллин Макролиды, доксициклин

Амоксициллин + клавулановая

кислота, Цефуроксим

Макролиды, доксициклин, респираторные

фторхинолоны (левофлоксацин,

моксифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь

Внебольничная пневмония

Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной

пневмонии:

✧температура < 37,5°С ✧отсутствие интоксикации

✧отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20

в минуту)

✧отсутствие гнойной мокроты ✧количество лейкоцитов в

крови < 10·10

/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6% ✧отсутствие

отрицательной динамики на рентгенограмме.

Длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При наличии

клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или

хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии дол-

жна составлять 14 дней.

Госпитализированные больные

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии внеболь-

ничной пневмонии у госпитализированных больных представлены

в табл. 6 [13]

, а режим дозирования антибактериальных ЛС— в

табл. 4.

■У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с

парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня лечения при достиже-

нии клинического эффекта (нормализация температуры, уменьше-

ние выраженности интоксикации и других симптомов заболевания)

возможен переход с парентерального на пероральный способ приме-

нения антибиотика до завершения полного курса антибактериаль-

ной терапии [14]

. При лёгком течении пневмонии у госпитализиро-

ванных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

■Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии

должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Реко-

мендации по смене режима антибактериальной терапии в случае

его неэффективности приведены в табл. 5.

Окончание табл. 5

1 2

Макролиды Амоксициллин, амоксициллин+

клавулановая кислота, респираторные

фторхинолоны (левофлоксацин,

моксифлоксацин, спарфлоксацин)

госпитализированных

больных

Ампициллин Заменить/добавить макролид

При тяжёлой пневмонии заменить на

цефалоспорин III поколения + макролид

Амоксициллин/клавуланат

Цефуроксим

Присоединить макролид

Цефалоспорины III поколения Присоединить макролид

Внебольничная пневмония

■Длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При нали-

чии клинических и эпидемиологических данных о микоплазмен-

ной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность

терапии должна составлять 14 дней. При стафилококковой этио-

логии внебольничной пневмонии, а также внебольничной пнев-

монии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, про-

должительность терапии должна составлять от 14 до 21 дня.

Таблица 6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализи-

рованных больных

Группа Возбудители Рекомендованные режимы

Пневмония

нетяжёлого

течения

S. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

S. aureus

Enterobacteriaceae

ЛС выбора:

Бензилпенициллин в/в, в/м

Ампициллин в/в, в/м

Амоксициллин+клавулановая кислота в/в

Цефуроксим в/в, в/м

Цефотаксим в/в, в/м

Цефтриаксон в/в, в/м

Альтернативные ЛС:

Респираторные фторхинолоны

(левофлоксацин в/в, моксифлоксацин

в/в, спарфлоксацин п/о

)

Пневмония

тяжёлого

течения*

S. pneumoniae

Legionella spp.

S. aureus

Enterobacteriaceae

ЛС выбора:

Амоксициллин+клавулановая кислота

в/в + макролид в/в

Цефотаксим + макролид в/в

Цефтриаксон + макролид в/в

Цефепим в/в + макролид в/в

Альтернативные ЛС:

Респираторные фторхинолоны

(левофлоксацин**, моксифлоксацин,

спарфлоксацин***)

Ранние фторхинолоны

(ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в)

+ цефалоспорины III поколения в/в

Примечания: *При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препа-

ратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон+сульбактам, тикар-

циллин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы (меропе-

нем, имипенем). Эти ЛС можно применять в монотерапии или в комбинации с

аминогликозидами II–III поколений. При подозрении на аспирацию следует назна-

чать: амоксициллин+клавулановая кислота, цефоперазон+сульбактам, тикарцил-

лин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы. **Рекомен-

дованный режим дозирования левофлоксацина — 500 мг 2 раза в сутки

***Рекомендованный режим дозирования спарфлоксацина – 400 мг в первый день

1 раз в сутки, последующие дни по 200 мг 1 раз в сутки.