Чучалин А.Г.(ред.) Пульмонология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

Исследование респираторной функции

Ингаляционный провокационный тест

QДля выявления бронхиальной гиперреактивности применяют ме-

тодику, которая в западной литературе получила название

«challenge test». К сожалению, этому термину не удаётся найти

полноценный эквивалент в русском языке, чаще всего его обо-

значают как «провокационный» или «бронхоконстрикторный»

тест. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении

теста могут выступать фармакологические агенты (метахолин и

гистамин), физические факторы (ингаляция холодного сухого

воздуха) или сенсибилизирующие агенты (аллергены, професси-

ональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула

определяется конкретной целью исследования. Для проведения

клинических и эпидемиологических исследований фармаколо-

гические агенты являются оптимальным выбором.

QПри выполнении методики во главу угла должны быть поставле-

ны безопасность и надёжность теста. Поэтому точную дозу или

концентрацию провокационного агента необходимо знать не толь-

ко для соблюдения методической точности, но и во избежание

передозировки, способной вызвать тяжёлый бронхоспазм.

QИзмерение бронхиальной реактивности при проведении бронхо-

провокационного теста целесообразно по нескольким причинам:

*бронхиальная гиперреактивность количественно ассоциирует-

ся с наличием заболевания и его степенью,

*обнаружение бронхиальной гиперреактивности у больных с

отсутствием симптомов может помочь в предотвращении раз-

вития бронхиальной астмы в будущем,

*степень бронхиальной гиперреактивности у больных с симп-

томами заболевания может иметь прогностическое значение.

Показания к проведению бронхопровокационного теста

QБольшинство практических врачей диагноз бронхиальной астмы

основывают на симптомах или на эмпирическом ответе на при-

меняемую терапию. Такой подход не гарантирует объективного

подтверждения диагноза. Рассматриваемые тесты показаны в сле-

дующих клинических ситуациях, когда диагноз бронхиальной

астмы вызывает сомнения.

*Симптомы астмы в сочетании с нормальными результатами

функционального лёгочного теста и отрицательным ответом

при бронходилатационном тесте. Такая ситуация часто встре-

чается у пациентов с лёгкой или хорошо контролируемой брон-

хиальной астмой. Провокационный тест в данном случае по-

зволяет подтвердить диагноз.

Исследование респираторной функции

*Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у больных с по-

ложительной пробой на бронходилататор.

*Атипичные симптомы бронхоспазма, который обычно не свя-

зывают с бронхиальной астмой (например, при ночном апноэ).

*Наличие у пациента хронического кашля при отсутствии клас-

сической клинической картины (бронхиальная астма часто яв-

ляется одной из причин необъяснимого хронического кашля).

*Определение степени тяжести бронхиальной гиперчувствитель-

ности у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной

астмы (определяется доза или концентрация, которая вызыва-

ет бронхоспазм и падение ОФВ

на 20%).

*Мониторирование изменения бронхиальной гиперчувствитель-

ности под воздействием проводимой терапии или в результате

увеличения/снижения действия профессиональных вредностей,

т.е. имеется необходимость оценить профессиональную брон-

хиальную астму и определить триггерные факторы.

*Определение относительного риска развития бронхиальной

астмы.

*Оценка ответа на противоастматическую терапию.

QБронхопровокационный тест также необходимо проводить у лиц раз-

личных специальностей (водолазы, служащие в армии), у которых

возможный бронхоспазм может представлять угрозу для жизни.

QБронхоконстрикторный тест для определения неспецифической

гиперреактивности наиболее часто проводится с метахолином и

гистамином. Метахолин— синтетический дериват ацетилхоли-

на. Метахолин метаболизируется холинэстеразой более медлен-

но, а бронхоспазм, который развивается в ответ на ингаляцию

метахолина, имеет большую продолжительность, что значитель-

но упрощает его измерение. Эффекты его воздействия могут быть

купированы или уменьшены атропином или сходными антихо-

линергическими веществами. Гистамин применяют реже, чем

метахолин, поскольку гистамин вызывает больше побочных сис-

темных эффектов, проявляющихся гиперемией, сухостью во рту

и головной болью.

QПровокация метахолином и гистамином даёт похожие результаты у

пациентов с бронхиальной астмой, хотя они воздействуют на раз-

личные рецепторы. Другие вещества, обладающие бронхоконстрик-

торными свойствами, которые могли бы использоваться при прово-

кационных тестах (брадикинин, аденозинмонофосфат, маннитол и

др.), по разным причинам не нашли применения в клинической

практике, а для их проведения на сегодняшний день не разработаны

клинические рекомендации с указанием чётких схем и дозировок.

Исследование респираторной функции

Противопоказания

QПровокация с метахолином и гистамином представляется безо-

пасным и легко выполнимым тестом; тем не менее тест обычно

проводят при отсутствии клинических проявлений бронхиаль-

ной обструкции и при значительном снижении исходного уров-

ня показателей лёгочной функции (в частности, ОФВ

). Поэтому

важно, чтобы персонал, выполняющий бронхопровокационный

тест, был в состоянии распознать тяжесть бронхоспазма, а ис-

пользуемое оборудование, небулайзеры и растворы соответство-

вали общепринятым международным требованиям [5].

QВсе противопоказания к проведению бронхоконстрикторных те-

стов можно подразделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания

QОФВ

< 50% от должного или < 1 л [может быть и относительным

противопоказанием, поскольку зависит от возраста пациента, а также

наличия сопутствующих рестриктивных лёгочных расстройств (сни-

жение ФЖЕЛ при относительно нормальным ОФВ

/ФЖЕЛ)];

Qтяжёлый приступ стенокардии или инфаркт миокарда в течение

последних 3 мес;

Qаневризма аорты или церебральных сосудов;

Qнеконтролируемая гипертензия (систолическое АД > 200 мм рт.ст.

и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.).

Относительные противопоказания

QОФВ

> 50% или < 1,5 л, но < 60% от должного.

QНевозможность выполнить спирометрические тесты с должным

качеством.

QВыраженный бронхоконстрикторный ответ при ингаляции ра-

створителя (например, падение ОФВ

более 10% от исходного

уровня при ингаляции дистиллированной воды).

QИнфекции респираторного тракта в последние 2–6 нед.

QТекущее использование ингибиторов холинэстеразы (например,

при миастении).

QБеременность (эффекты влияния метахолина на плод не изучены).

QКормление грудью.

QПри проведении бронхопровокационного теста необходимо учиты-

вать возможное влияние на его результаты проводимой больным

противоастматической терапии. Временные периоды, в течение

которых необходимо отменять препараты перед проведением про-

вокационного теста, основываются на длительности их действия

(табл. 2).

QКроме перечисленных выше ЛС, необходимо также учитывать

действие пищевых продуктов (например, кофе, чай, кока-кола,

Исследование респираторной функции

шоколад и другие кофеинсодержащие продукты могут снижать

бронхиальную реактивность), приём которых должен быть отме-

нён в день проведения теста. Другие факторы, которые могут

искажать результаты бронхопровокационного теста, включают:

курение, сенситизация профессиональными агентами, респира-

торные инфекции, специфические Аг, физическая нагрузка (вы-

полнение бронхиальной провокации с физической нагрузкой не-

посредственно перед метахолиновым тестом может повлиять на

интерпретацию теста).

Реагенты

Согласно рекомендациям FDA, при приготовления раствора для

провокации используется метахолин в порошкообразном виде, кото-

рый обычно растворяют в стерильном физиологическом растворе (0,9%

NaCl) без или с добавлением консерванта (например, 0,4% фенол).

Описаны различные схемы приготовления растворов, но общей пози-

цией является использование ингаляционного раствора с постепен-

ным удваиванием дозы метахолина (например, 0,02 мг/мл; 0,04 мг/

мл; 0,08 мг/мл). Наиболее часто ATS рекомендует следующий дозо-

вый режим: физиологический раствор и 0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1,

2, 4, 8 и 16 мг/мл раствор метахолина. Высокие концентрации раство-

Таблица 2. Сроки отмены лекарственных средств перед тестом

Препарат Время отмены перед тестом

(часы)

Ингаляционные бронходилататоры короткого

действия

6–8

Ингаляционные бронходилататоры

пролонгированные (например, формотерол)

Антихолинергические ЛС короткого действия

(например, ипратропия бромид)

Антихолинергические ЛС длительного

действия (тиотропия бромид)

До 1 нед

Кромоглициевая кислота 8

Недокромил 48

Пероральные

-адренергические агонисты

Теофиллин и его производные 12–48

ГКС ингаляционные или пероральные (могут

снижать гиперреактивность)

Длительность эффекта

неизвестна, но может быть

пролонгированной

Антилейкотриеновые препараты (шонтелукаст) 24

Исследование респираторной функции

ра метахолина (например, более 1,25 мг/мл) достаточно стабильны,

по крайней мере, в течение 4 мес при температуре 4°С.

Методика проведения теста

Для проведения теста наиболее распространены два основных

метода ингаляции провокационного агента: метод ингаляции аэро-

золя при спокойном дыхании в течение 2 мин и метод с выполне-

нием 5 глубоких вдохов. Эти два метода имеют близкие результаты

и воспроизводимость.

QПоступенчатое введение доз провоцирующих агентов путём инга-

ляции даёт кривые «доза–ответ», которые отличаются у сенсиби-

лизированных лиц с развитием бронхоспазма и у здоровых испы-

туемых. Результаты тестов можно анализировать путём построения

кривых «доза–ответ», отражающих зависимость изменения по-

казателей функции внешнего дыхания от дозы или концентра-

ции провокационного вещества. Наиболее принято в настоящее

время проводить оценку теста по динамике ОФВ

Иногда применяют также МОС

25–75%

(максимальная объёмная ско-

рость в средней части экспираторного маневра— average mid-

maximal expiratory flow— FEF

25–75

) и Sgaw (specific conductance of

the airways— специфическая проводимость).

QПоложительным тестом считается снижение ОФВ

на 20% от ис-

ходного уровня, падение SGaw на 40% от базовового значения и

снижение МОС

25–75%

на 25%. Процент изменения высчитывается

по следующей схеме «ОФВ

исход. – [ОФВ

после метахолина/

ОФВ

исходн.] × 100». За исходное значение принимают пока-

затели функции внешнего дыхания, измеренные после ингаля-

ции физиологического раствора. Существует также несколько

методов выражения результатов метахолинового теста. Напри-

мер, доза провоцирующего вещества (метахолина может быть

выражена в кумулятивных или в некумулятивных единицах (на-

пример, в микромолях) или может быть представлена как кон-

центрационная доза, выраженная в миллиграммах/миллилитры

(мг/мл). Для определения гиперчувствительности и степени ре-

акции на провоцирующий агент используется следующая схема

(табл. 3).

Осложнения метахолинового теста

QБронхоконстрикция, гиперинфляция и выраженный кашель.

QОсложнения, ассоциированные с проведением спирометрии (лёг-

кое головокружение, боль в грудной клетке, чувство стеснения в

груди).

Исследование респираторной функции

QВозможная индивидуальная чувствительность к провоцирующе-

му агенту.

Ограничения метода

QУ некоторых пациентов спирометрия может быть недостаточно

чувствительной и специфичной для определения ответа, в таких

случаях необходимо применять метод измерения бронхиального

сопротивления или специфической проводимости.

QГлубокий вдох при выполнении спирометрии различным обра-

зом влияет на тонус бронхов, что может привести как к бронхо-

констрикции, так и к бронходилатации.

QСлабые усилия пациента во время выполнения спирометрии могут

привести к ложноположительным результатам и сделать интерпре-

тацию теста более затруднительной, а подчас и невозможной.

QРезультаты спирометрии должны быть приемлемыми и соответ-

ствовать рекомендациям ATS, а качество кривой «поток–объём»

должно верифицироваться после каждого маневра. После ингаля-

ции раствора и каждой дозы метахолина измерение ОФВ

должно

быть проведено в течение 30–90с после последней ингаляции.

Интервал между дозами должен быть стандартизирован (5 мин

для получения кумулятивного эффекта).

QПровокационный тест с метахолином должен выполнятся под

контролем врача, прошедшего специальную подготовку по про-

ведению функциональных лёгочных тестов и имеющего опыт

проведения бронхиальной провокации.

QВ случае положительного ответа на провокацию (т.е. снижение

исходного уровня ОФВ

≥ 20%) необходимо назначать бронходи-

лататор с повторным проведением спирометрии [для того, чтобы

убедиться, что показатели вентиляции вернулись к исходному

уровню (или, по крайней мере, составляют 85% от исходного)].

При необходимости провокационный тест с метахолином можно

повторить, но не ранее чем через 24 ч.

Таблица 3. Оценка результатов метахолинового теста

PC20 ОФВ

(мг/мл) Степень тяжести

0,03–0,124 тяжёлая

0,125–1,99 средняя

2,00–7,99 лёгкая

> 8,00 норма

Примечание. PC20 ОФВ

— концентрация метахолина, вызывающая уменьшение

ОФВ

на 20%.

Исследование респираторной функции

Интерпретация

QДля большинства больных бронхиальной астмой характерно сни-

жение ОФВ

на 20% при ингаляции метахолина ≤ 8мг/мл.

QЧувствительность положительного метахолинового теста состав-

ляет 85%, но положительные результаты могут встречаться у боль-

ных с аллергическим ринитом, фиброзирующим альвеолитом,

ХОБЛ и у больных с застойной сердечной недостаточностью.

QРезультаты бронхопровокационного теста представляют трудно-

сти для интерпретации в случаях положительного теста у паци-

ентов без симптомов астмы или у пациентов с отрицательными

результатами бронхопровокационного теста при наличии явных

клинических симптомов бронхиальной астмы.

QАсимптомные пациенты с положительным бронхопровокационным

тестом. Примерно 1–7% лиц в популяции имеют реактивность

дыхательных путей при отсутствии каких-либо симптомов. Этих

пациентов можно рассматривать как имеющих пограничные по-

казатели или же как астматиков, у которых нет клинических симп-

томов в период проведения провокационного теста (лаборатор-

ная астма), но в дальнейшем у них развиваются клинически

значимые симптомы бронхиальной астмы.

QПациенты с предполагаемым анамнезом астмы и отрицательным

бронхопровокационным тестом. Бронхиальная гиперреактивность,

измеренная PC20, характерна для больных бронхиальной астмой,

но могут встречаться различные клинические ситуации, при ко-

торых у пациентов предполагается бронхиальная астма, но полу-

чен отрицательный результат метахолинового теста:

*Обструкция дыхательных путей опухолью, полипом или инород-

ным телом может симулировать симптомы бронхиальной астмы.

*Бронхиальная гиперреактивность может быть снижена (подав-

лена), если пациент интенсивно использует противовоспали-

тельную терапию перед проведением метахолинового прово-

кационного теста.

*Некоторые пациенты с профессиональной астмой могут отвечать

бронхоспазмом только при ингаляции специфического агента.

*Здоровые люди могут демонстрировать преходящее повыше-

ние бронхиальной гиперреактивности в течение нескольких

месяцев после респираторной вирусной инфекции (синдром

«поствирусная бронхиальная гиперреактивность»). Многие

пациенты с ХОБЛ имеют повышенную бронхиальную реак-

тивность. Результаты метахолинового теста у этих пациентов

обычно занимают промежуточное положение между здоровы-

ми лицами и больными бронхиальной астмой.

Исследование респираторной функции

QОкончательное клиническое заключение результатов исследования

реактивности дыхательных путей должно включать:

*PC20 ОФВ

(т.е. концентрация метахолина, которая вызвала падение ОФВ

на 20%) *комментарии по поводу качества выполнения спиро-

метрии и других измерений

*заметки по поводу медикаментов

и других факторов, которые могут влиять на интерпретацию тес-

та

*клинические проявления и симптомы, имевшие место в

период проведения теста, а также после финальной дозы прово-

цирующего агента

*бронходилататор (с указанием дозы), кото-

рый был назначен в конце теста.

Клинический пример

Молодой человек 18 лет в анамнезе имеет приступы затруднения

дыхания при физической нагрузке. Направлен в кабинет для про-

ведения метахолинового провокационного теста с целью выявле-

ния бронхиальной астмы. Исходные показатели функции внешне-

го дыхания до и после ингаляции метахолина в пределах нормы

(ОФВ

> 80% от должных значений), после ингаляции физиологи-

ческого раствора падение ОФВ

< 10%, поэтому исходная концент-

рация метахолина составила 0,5 мг/мл. При ингаляции метахолина

4 мг/1 мл показатели функции внешнего дыхания снизились на

22%. Тест расценён как положительный. РС20 ОФВ

, составившая

6,22 мг/1 мл, соответствует средней степени чувствительности.

Литература

1. Jensen E.J., Dahl R., Steffensen F. Bronchial reactivity to cigarette

smoke in smokers: repeatability, relationship to methacholine reactivity,

smoking and atopy // Eur. Respir. J. – 1998. – Vol. 11, N 3. – P. 670-676.

2. American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice

Guideline: Spirometry, 1996 update // Respir. Care. – 1996. – Vol. 41, N 7. –

P. 629-636.

3. Martin R.J.,Wanger J.S., Irvin C.G. et al. Methacholine challenge testing:

Safty of low starting FEV1 // Chest. – 1997. – Vol. 112. – P. 53.

4. Sterk P.J., Fabbri L.M., Quanjer P.H. at al. Airway responsiveness.

Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing

stimuli in adults. Report Working Party Standardization of Lung Function

Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the

European Respiratory Society // Eur. Respir. J. Suppl. – 1993. – Vol. 16. –

P. 53.

Исследование респираторной функции

5. Crapo R.O., Casaburi R., Coates A.L. et al. Guidelines for methacholine

and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American

Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999 //

Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 161. – P. 309-329.

Одышка

ОДЫШКА

Одышка (диспноэ, дыхательный дискомфорт)— одна из наибо-

лее частых причин обращения больного за медицинской помощью.

По данным Фремингемского исследования, распространённость

одышки в общей популяции среди лиц в возрасте 37–70 лет состав-

ляет 6–27%. По мере прогрессирования заболевания, как правило,

наблюдается и усиление одышки, приводя, в конечном итоге, к

ограничению физической активности пациента и снижению каче-

ства его жизни. При некоторых заболеваниях (например, хрони-

ческой обструктивной болезни лёгких— ХОБЛ), одышка— один

из главных факторов, определяющих прогноз больных

МКБ-10:

••

•R06.0 Одышка.

Определение понятия

QОдышку можно определить как некомфортное или неприятное

ощущение собственного дыхания или осознание затруднения ды-

хания.

Q«Одышка— понятие, характеризующее субъективный опыт дыха-

тельного дискомфорта и включающее в себя качественно различ-

ные ощущения, варьирующие по своей интенсивности. Данный

субъективный опыт— результат взаимодействия физиологичес-

ких, психологических, социальных и средовых факторов— может

привести к вторичным физиологическим и поведенческим отве-

там» (определение American Thoracic Society).

Механизмы одышки

Одышка— комплексное ощущение, возникающее в результате сти-

муляции различных периферических рецепторов и активации выс-

ших центров ЦНС. Афферентная импульсация распространяется по

восходящим соматическим, симпатическим и парасимпатическим

нервным волокнам. Считают, что кортикальные проекции осуще-

ствляют червь мозжечка и срединные отделы моста, а само ощуще-

ние одышки формируется в островковой доле верхнелатеральной

поверхности полушария большого мозга. Возможные механизмы

развития одышки при различных состояниях представлены в табл. 1.