Чучалин А.Г.(ред.) Пульмонология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

Одышка

QОщущение дыхательного усилия. В основе ощущения дыхатель-

ного усилия лежит осознанное восприятие активации дыхательных

(скелетных) мышц. Каждый человек знаком с ощущением мышеч-

ного усилия; так, ощущение усилия возникает при выполнении

тяжёлой физической работы, но при некоторых условиях (например,

при развитии слабости или утомлении дыхательных мышц) даже

лёгкая нагрузка может привести к ощущению значительного

мышечного усилия. Ощущение чрезмерного дыхательного усилия—

основное среди всех ощущений одышки у больных с ХОБЛ.

QГиперкапния (повышение p

артериальной крови) вносит важ-

ный вклад в развитие диспноэ. С одной стороны, гиперкапния

повышает активность дыхательных мышц, с другой стороны,

может усиливать одышку и при отсутствии каких-либо измене-

ний со стороны мышц.

QГипоксемия (снижение p

артериальной крови). Эффекты ги-

поксемии на развитие одышки хорошо известны и подтвержда-

ются уменьшением одышки у многих категорий больных во вре-

мя проведения кислородотерапии. Кислород может оказывать на

одышку как непрямое, или опосредованное действие (например,

за счёт снижения величины минутной вентиляции во время фи-

зической нагрузки), так и прямое действие— вследствие моду-

ляции активности дыхательного центра.

QМеханорецепторы дыхательных мышц. Основные их типы— нерв-

но-мышечные веретёна и сухожильные органы Гольджи. Нервно-

мышечные веретёна представлены, в основном, в межрёберных

мышцах и очень скудно— в диафрагме; и наоборот— количе-

ство сухожильных органов в диафрагме намного превышает ко-

Таблица 1. Возможные механизмы одышки при различных состояниях

Состояние Механизм

Бронхиальная астма

Увеличение дыхательного усилия

Стимуляция ирритантных рецепторов дыхательных

путей

ХОБЛ Увеличение дыхательного усилия

Гипоксемия

Гиперкапния

Динамическая компрессия дыхательных путей

Нейромышечные

заболевания

Увеличение дыхательного усилия

Эмболия сосудов

лёгких

Стимуляция барорецепторов сосудов лёгких или

правого предсердия

Одышка

личество нервно-мышечные веретён. Роли этих рецепторов ды-

хательных мышц отводится центральное место в теории диспноэ

«несоответствие длины и напряжения дыхательных мышц» («аф-

ферентный дисбаланс»).

QРецепторы растяжения лёгких отвечают на инфляцию лёгких; ир-

ритантные рецепторы реагируют на химические и механические

стимулы, принимают участие в бронхоконстрикции; немиелини-

зированные С-волокна, расположенные в стенках альвеолах и кро-

веносных сосудов, реагируют на появление интерстициального

отёка. Стимуляция ирритантных рецептов дыхательных путей

также вызывает ощущение диспноэ, которое больные чаще опи-

сывают как «заложенность в грудной клетке».

QРецепторы верхних дыхательных путей. О их значении свидетель-

ствуют наблюдения о модификации одышки при дыхании от-

крытым ртом или при дыхании холодным воздухом. Кроме того,

получены данные о роли рецепторов гортани и глотки в возник-

новении одышки при чрезмерном увеличении инспираторного

воздушного потока во время механической вентиляции лёгких.

Оценка диспноэ

Основными задачами оценки или измерения одышки являются:

1)определение различий выраженности одышки между индивиду-

умами (т.е. дискриминация диспноэ) и 2)определение изменения

выраженности одышки у одного и того же индивидуума (т.е. эво-

люция диспноэ). Таким образом, инструменты оценки одышки

подразделяют на дискриминативные и эволюционные.

QДля оценки одышки в условиях обычной дневной активности

(activity of daily living) обычно применяют дискриминативные

шкалы. Одна из наиболее известных и широко используемых в

настоящее время— 5-балльная шкала Medical Research Council

(MRC). При помощи этой шкалы фиксируют уровень физичес-

кой активности, приводящий к развитию диспноэ, при последу-

ющем анкетировании больного осуществляется мониторинг уров-

ня активности, вызывающей одышку (табл. 2).

QДля оценки одышки во время физической нагрузки обычно при-

меняют эволюционные шкалы (визуальная аналоговая шкала—

visual analog score— VAS и шкала Борга).

*Шкала VAS (рис. 1)— вертикальная линия длиной 100 мм, край-

ние точки которой обозначают ощущения «нет одышки» (0 мм)

и «самая тяжёлая одышка, какая только может существовать»

(100 мм). Уровень одышки оценивают в миллиметрах, оценку

производит сам больной до нагрузки и в конце нагрузки.

Одышка

Таблица 2. Шкала одышки Medical Research Council (русскоязычная версия)

Степень и тяжесть Описание

0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень

интенсивной нагрузки

1 Лёгкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъёме на

небольшое возвышение

2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе больного

по сравнению с людьми того же возраста

или

появляется необходимость делать остановки при

ходьбе в своём темпе по ровной поверхности

3 Тяжёлая Одышка заставляет больного делать остановки при

ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько

минут ходьбы по ровной поверхности

4 Очень

тяжёлая

Одышка делает невозможным для больного выход за

пределы дома

или

одышка появляется при одевании и раздевании

Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала. Пояснения в тексте.

Одышка

*Шкала Борга (Borg) полуколичественно (в баллах) определяет

ощущения одышки расположенными на неравных расстояни-

ях друг от друга цифровых метках (рис. 2). Больной отмечает

свой уровень одышки в соответствии с описаниями шкалы до

и после физической нагрузке. Шкала Борга— одна из наибо-

лее надёжных и хорошо воспроизводимых эволюционных

шкал— широко применяется во время нагрузочных тестов и

для оценки эффективности терапии.

QЯзык диспноэ. Одышка— гамма нескольких качественно различ-

ных ощущений, для стандартизации ощущений одышки предло-

жен так называемый язык диспноэ, содержащий около 20 раз-

личных категорий одышки. Большинство из патологических

состояний могут быть ассоциированы с определёнными класте-

рами описания одышки (табл. 3).

QКачественное описание одышки позволяет решить несколько кли-

нических проблем. Во-первых, стратификация больных на осно-

Рис. 2. Шкала Борга. См. также Приложение 5 (выраженность одышки по шкале

Borg) к статье «Хроническая обструктивная болезнь лёгких».

Одышка

вании качественной оценки одышки может иметь значение для

диагностики заболеваний. Во-вторых, у больных с конкурентны-

ми заболеваниями (например, бронхиальная астма и застойная

сердечная недостаточность) качественное описание одышки по-

зволяет понять, какое из этих состояний вносит наибольший вклад

в дыхательный дискомфорт больного. В-третьих, качественная

оценка одышки приближает врача к пониманию возможного

механизма одышки и позволяет определить пути облегчения дан-

ного состояния.

QЯркий пример ценности качественной оценки одышки— воз-

можность использования данного инструмента для дифференци-

альной диагностики бронхиальной астмы и ХОБЛ. Для обоих

заболеваний характерно ощущение увеличения дыхательного уси-

лия/работы дыхания, однако для бронхиальной астмы характер-

но ощущение «заложенности в грудной клетке». Во время теста с

метахолином больные с бронхиальной астмой испытывают ощу-

щение «заложенности в грудной клетке» даже при минимальном

изменении функциональных показателей, а ощущение увеличе-

ния дыхательного усилия появляется только при значимой брон-

хиальной обструкции.

Таблица 3. Респираторные ощущения при различных состояниях

Ощущение ХОБЛ ЗСН ИЗЛ

БА НМЗ Бер. ЛСЗ

Частое дыхание + +

Неполный выдох +

Поверхностное

дыхание

+ +

Увеличение

дыхательного

усилия

+ + + +

Чувство удушья + +

Нехватка воздуха + + +

Заложенность в

груди

Тяжёлое дыхание +

Примечания: ЗСН — застойная сердечная недостаточность, ИЗЛ — интерстици-

альные заболевания лёгких, БА — бронхиальная астма, НМЗ — нейро-мышечные

заболевания и болезни грудной клетки, Бер. — беременность, ЛСЗ — лёгочные

сосудистые заболевания.

Одышка

Дифференциальный диагноз при одышке

Несмотря на то что причиной одышки может быть огромное число

заболеваний, более двух третей всех случаев, как правило, связано

либо с респираторными, либо с сердечными заболеваниями. Об-

следование больного с одышкой (кроме сбора анамнеза и осмотра

больного, выполнения некоторых рутинных диагностических тес-

тов) нередко требует использования довольно сложных и дорогос-

тоящих методов диагностики.

Начальный этап обследования больного

с одышкой

Опрос

QУсловия возникновения одышки: в покое, при физической на-

грузке.

QЗависимость одышки от положения больного: ортопноэ, плати-

пноэ (появление одышки при переходе из вертикального в гори-

зонтальное положение), трепопноэ (появление одышки в поло-

жении лёжа на боку).

QПреимущественное время появления одышки: днём, ночью.

QФакторы, провоцирующие одышку (физическая нагрузка, сезон-

ные факторы, контакт с животными, птицами, профессиональ-

ные факторы, ингаляция ирритантов и др.).

Тип дыхания больного

QЧастота дыхания: тахипноэ (более 20 мин

–1

), брадипноэ (менее

12 мин

–1

QПатологические типы дыхания: частое поверхностное дыхание, ды-

хание Куссмауля (редкое глубокое дыхание), дыхание Чейна–Сто-

кса (цикличное нарастание и убывание амплитуды дыхания) и др.

QСвязь одышки с фазой дыхания: инспираторная одышка, экспи-

раторная одышка, смешанная одышка.

Основные физикальные признаки больных

QАускультативные типы дыхания и дыхательные шумы, тоны сердца

и сердечные шумы.

QИзменения грудной клетки: нарушения экскурсии, асимметрия,

деформация, гиперинфляция (вздутие) и др.

QЦвет кожи и слизистых оболочек (цианоз центральный и пери-

ферический, бледность, гиперемия и др.).

QПризнаки сердечной недостаточности, болевой синдром в груд-

ной клетке.

Одышка

QПризнаки нелёгочных и несердечных заболеваний (сахарный диа-

бет, анемия, почечная недостаточность, неврологические заболе-

вания и др.).

Инструментальные методы исследования:

*рентгенография груд-

ной клетки

*электрокардиография *общий анализ крови, глюкоза

плазмы крови

*ПСВ *газы артериальной крови, электролиты.

Специальные методы исследования больных с одышкой

Данные этапы обследования больных, как правило, проводят в

специализированных отделениях, так как требуются специальные

методы (тесты).

QЛегочные тесты: *петля «поток–объём» *лёгочные объёмы

*диффузионная способность лёгких *оксиметрия или газовый

анализ артериальной крови во время физической нагрузки

*бронхопровокационные тесты *оценка силы дыхательных

мышц (максимальные давления на уровне рта).

QСосудистые тесты: *вентиляционно-перфузионное сканирова-

ние

*исследование вен нижних конечностей.

QСердечные тесты: ЭхоКГ.

QДополнительные тесты для особо сложных случаев: *эргоспирометрия

*мониторинг сердечного ритма *катетеризация правых или ле-

вых отделов сердца

*ангиография сосудов лёгких *КТВР

*спиральная КТ *биопсия лёгких (трансбронхиальная, торако-

скопическая, открытая)

*мониторинг пищеводного рН (24-часо-

вое исследование).

Типы одышки

QОбструктивные заболевания лёгких характеризуются снижением по-

токовых показателей, снижением отношения объёма форсированно-

го выдоха за 1с к жизненной ёмкости лёгких (ОФВ

/ЖЕЛ), повы-

шением бронхиального сопротивления и увеличением лёгочных

объёмов. При нормальных показателях спирометрии провокацион-

ные тесты с фармакологическими агентами (метахолин, гистамин)

или физическими факторами (нагрузка, холодный воздух) позволя-

ют выявить гиперреактивность дыхательных путей— характерный

признак бронхиальной астмы. При обструкции верхних дыхатель-

ных путей кривая инспираторного потока изменена больше, чем эк-

спираторного потока, изменения пикового экспираторного потока и

сопротивления дыхательных путей выражены больше по сравнению

с изменениями ОФВ

. Изменение формы кривой «поток–объём» более

выражены после ингаляции воздушной смеси низкой плотности (ге-

лий-кислородной смеси), чем после ингаляции бронхолитиков.

Одышка

QПри рестриктивных заболеваниях лёгких и грудной клетки наблюдает-

ся пропорциональное уменьшении всех лёгочных объёмов (в том

числе и общей ёмкости лёгких) при нормальном соотношении ОФВ

ЖЕЛ. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, пнев-

мокониозы— наиболее частые интерстициальные заболевания лёг-

ких (ИЗЛ). Одышка при физическом напряжении часто предшест-

вует появлению изменений функциональных тестов. На начальных

этапах заболеваний изменения рентгенографии грудной клетки могут

отсутствовать или быть невыраженными, но в дальнейшем присут-

ствуют у большинства больных, часто в сочетании со снижением

лёгочных объёмов. Для ИЗЛ также характерно уменьшение диффу-

зионной способности лёгких (ДСЛ) и десатурация при физической

нагрузке. Довольно часто для постановки точного диагноза при ИЗЛ

требуется проведение биопсии лёгких.

QПрогрессирующая одышка при физических нагрузках— частое

проявление сердечно-сосудистых заболеваний. К заболеваниям, огра-

ничивающим способность сердца повысить сердечный выброс при

физической нагрузке, относятся некоторые клапанные пороки,

кардиомиопатии различного генеза, снижение сократительной

массы миокарда и заболевания перикарда, нарушающие диасто-

лическое наполнение. ЭхоКГ и допплеркардиография, иногда во

время нагрузочного протокола, в большинстве случаев помогают

выяснить причину заболеваний сердца. В ряде исследований, про-

ведённых в течение последних лет, показана высокая диагности-

ческая ценность натрийуретического пептида мозга (brain natriuretic

peptide— BNP); чувствительность и специфичность BNP у боль-

ных с сердечной недостаточностью выше, чем у Фремингемских

критериев. Очень редко для подтверждения диагноза может пона-

добиться проведение катетеризации камер сердца.

QЛёгочная гипертензия может быть первичным заболеванием неяс-

ной природы, осложнением гипоксемических состояний или ре-

зультатом множественных эмболий лёгочных артерий. Могут

присутствовать признаки правожелудочковой сердечной недоста-

точности: акцент и фиксированное расщепление второго тона,

шум недостаточности лёгочного клапана и шум трикуспидаль-

ной недостаточности. Диагноз подтверждается при проведении

катетеризации правых отделов сердца. Для этих целей могут быть

использованы и некоторые неинвазивные методы, к ним отно-

сятся допплеркардиография, лёгочное перфузионное сканирова-

ние. Для лёгочных сосудистых заболеваний характерно сниже-

ние ДСЛ и увеличение альвеоло-артериального градиента по

кислороду.

Одышка

QПсихогенная одышка и гипервентиляция часто ассоциированы с раз-

личными неврозами. Одышка чаще носит интермиттирующий ха-

рактер, не связана с физическими нагрузками и обычно возникает

у больных в возрасте до 40 лет. Диспноэ может сопровождаться

головокружением, нарушением концентрации, сердцебиением, утом-

ляемостью. Стандартные и нагрузочные функциональные тесты не

изменены.

Дополнительные тесты для особо сложных случаев

Когда этиология одышки не выяснена после проведения стан-

дартных функциональных тестов, применяют более сложные мето-

ды— функциональные нагрузочные тесты (эргоспирометрия). Цель

этих исследований— определение способности транспортных си-

стем (сердце, лёгкие и дыхательные мышцы) обеспечить необходи-

мое повышение доставки кислорода к тканям во время физической

нагрузки. Для задания контролируемой физической нагрузки обычно

используют тредмил или велоэргометр и оценивают потребление

кислорода, продукцию углекислоты, ЧСС, сердечный выброс, ми-

нутную вентиляцию, анаэробный порог, альвеоло-артериальный

градиент по кислороду. Ожидаемые функциональные изменения

при различных группах заболеваний представлены в табл. 4.

Терапия одышки при различных состояниях

Знание механизмов одышки помогает оптимизировать терапию

диспноэ при различных патологических состояниях (табл. 5). На-

пример, при заболеваниях, характеризующихся бронхиальной об-

струкцией (бронхиальная астма, ХОБЛ, муковисцидоз), терапия

бронходилататорами (β

-агонисты, антихолинергические, теофил-

лины) позволяет значительно уменьшить одышку у данных больных

QКислород обычно назначают как при наличии гипоксемии в по-

кое, так и во время физической нагрузки и во время сна. Повы-

шение оксигенации артериальной крови во время физической

нагрузки позволяет уменьшить выраженность диспноэ и увели-

чить выносливость больных с ХОБЛ и ИЗЛ

QФизические тренировки и лёгочная реабилитация. Тренировки спо-

собны повысить переносимость физических нагрузок и являют-

ся основным компонентом лёгочной реабилитации больных с

респираторными заболеваниями. Достоверные положительные

результаты были получены при оценке влияния реабилитацион-

ных программ на физическую работоспособность больных ХОБЛ

(повышение уровня переносимой физической нагрузки) и умень-

шение одышки

Одышка

Таблица 4. Ожидаемые функциональные изменения при разных заболеваниях и

состояниях

ХОБЛ Показатель Норма

Лёгкая Средняя Тяжёлая

ИЗЛ ЛСЗ СЗ Детр

ЧССmax N N N

↓

N–

↓↓

max N N

↓

↓↓

↓

–

↓↓

↓

–

↓↓

СВ N N N N N

↓

–

↓↓

МВ N

↑

↑↑

↑

АП N N

↓

↓↓

↓

–

↓↓

↓

/MVV <0,6 0,7 0,8–1,0 >1,0 0,6–

0,8

<0,6 <0,6 <0,6

N N

↓

↓↓

N N

A-aDO

↑

↑↑

↑

↑↑

↑

Примечания: ИЗЛ — интерстициальные заболевания лёгких, СЗЛ — лёгочные

сосудистые заболевания, СЗ — заболевания сердца, Детр — детренированность,

max — максимальное потребление кислорода, СВ — сердечный выброс, МВ —

минутная вентиляция, АП — анаэробный порог, V

max/MVV — отношение макси-

мальной минутной вентиляции к максимальной произвольной вентиляции, A-aDO

—

альвеоло-артериальный градиент по кислороду, V

— отношение мёртвого про-

странства к дыхательному объёму

Анксиолитики и опиаты могут уменьшить одышку вследствие сни-

жения центральной инспираторной активности и изменения вос-

приятия одышки пациентом. Главный недостаток этих ЛС—

угнетение дыхательного центра, что, конечно, у больных с рес-

пираторными заболеваниями чаще всего недопустимо. С другой

стороны, эти ЛС применяют для паллиативной терапии у боль-

ных со злокачественными заболеваниями или терминальными

стадиями лёгочных заболеваний

QПостоянное положительное давление в дыхательных путях

(continuous positive airway pressure— CPAP). В основе этого ме-

тода терапии лежит создание положительного давления в фазу

вдоха и фазу выдоха у спонтанно дышащего больного. Терапию

проводят при помощи герметичной носовой или лицевой маски

и генератора воздушного потока. CPAP находит применение в