Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

множественны и могут быть классифицированы следующим обра-

зом:

— интоксикации — болезни химической этиологии;

— транзиторные токсические реакции — быстро проходящие,

не угрожающие здоровью состояния, сопровождающиеся времен-

ным нарушением дееспособности (например, раздражение слизи-

стых оболочек);

— аллобиотические состояния — наступающее при воздей-

ствии химического фактора изменение чувствительности организ-

ма к инфекционным, химическим, лучевым, другим физическим

воздействиям и психогенным нагрузкам (иммуносупрессия, аллер-

гизация, толерантность к веществу, астения и т.д.);

— специальные токсические процессы — беспороговые,

имеющие продолжительный скрытый период, развивающиеся у

части экспонированной популяции при действии химических ве-

ществ, как правило, в сочетании с дополнительными факторами

(например, канцерогенез).

1.6.1. Интоксикация (отравление)

Из всех форм проявления токсического процесса наиболее

изученной и значимой для врача является интоксикация. Меха-

низмы формирования и особенности течения интоксикаций зависят

от строения ядов, их доз, условий взаимодействия с организмом и т.

д. Однако можно выделить некоторые общие характеристики этой

формы токсического процесса.

1. В зависимости от продолжительности взаимодействия

химического вещества и организма интоксикации могут быть ост-

рыми, подострыми и хроническими.

Острой называется интоксикация, развивающаяся в результате

однократного или повторного действия веществ в течение ограни-

ченного периода времени (как правило, до нескольких суток).

Подострой называется интоксикация, развивающаяся в резуль-

тате непрерывного или прерываемого во времени (интермиттирую-

щего) действия токсиканта продолжительностью до 90 сут.

Хронической называется интоксикация, развивающаяся в ре-

зультате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта.

Не следует путать понятие острой, подострой, хронической

интоксикации с острым, подострым, хроническим течением забо-

левания, развившегося в результате контакта с веществом. Острая

интоксикация некоторыми веществами (иприты, люизит, диокси-

ны, галогенированные бензофураны, паракват и др.) может сопро-

вождаться развитием длительно текущего (хронического) патоло-

гического процесса.

2. Периоды интоксикации

Как правило, в течении любой интоксикации можно выделить

четыре основных периода: период контакта с веществом, скрытый

период, период разгара заболевания, период выздоровления. Иногда

особо выделяют период осложнений. Выраженность и продолжи-

тельность каждого из периодов зависят от вида и свойств вещества,

вызвавшего интоксикацию, его дозы и условий взаимодействия с

организмом.

Период начальных проявлений характеризуется совокупностью

ответных реакций организма при контакте с ядовитыми веществами.

Наиболее ярко он выражен при действии веществ, обладающих раз-

дражающими свойствами (например, ОВ раздражающего действия,

ОВ слезоточивого действия, кислоты).

Если основные проявления интоксикации наблюдаются не сразу

после контакта с ядом (например, через несколько минут — при дей-

ствии

ФОВ, через несколько часов — при действии ипритов), этот

период называют скрытым.

Период выраженных клинических проявлений характеризуется

нарушением функций различных систем организма (центральной

нервной системы, дыхания, кровообращения и т. д.), степень выра-

женности которых и продолжительность зависят от вида ядовитого

вещества и количества яда, попавшего в организм.

Если на высоте развития

клиники отравления смертельный ис-

ход не наступает и удается обезвредить действие яда в организме,

восстановить нарушенные функции, наступает период выздоровле-

ния.

Вероятные сроки гибели пораженных смертельной дозой ОВ

при отсутствии своевременного и эффективного лечения представле-

ны в табл. 4.

3. В зависимости от локализации патологического процесса

проявления интоксикации могут быть местными и общими.

Местными называются проявления, при которых патологиче-

ский процесс развивается непосредственно на месте аппликации

яда. Возможно местное поражение глаз, участков кожи, дыхатель-

ных путей и легких, различных областей желудочно-кишечного

тракта. Местное действие может проявляться альтерацией тканей

(формирование воспалительно-некротических изменений — дейст-

вие кислот и щелочей на кожные покровы и слизистые оболочки;

ипритов, люизита на глаза, кожу, слизистые оболочки желудочно-

кишечного тракта, легкие и т. д.) и функциональными реакциями

(сужение зрачка при действии фосфорорганических соединений на

орган зрения).

Таблица 4

Вероятные сроки гибели пораженных смертельной дозой ОВ при

отсутствии своевременного и эффективного лечения

Наименова-

ние ОВ

Основной путь

поступления яда в

организм

Продолжи-

тельность

скрытого

периода

Вероятные сроки гибели при

отравлении одной смертельной

дозой с момента:

применения ОВ

возникновения

клиники

отравления

Зарин Ингаляционный 1 – 2 мин 5 – 15 мин 5 – 15 мин

Зоман Ингаляционный 5 – 10 мин 15 – 40 мин 15 – 40 мин

V-газы Ингаляционный

Через кожу

10–30 мин

1 – 3 ч

От 30 мин до 1,5 ч

2 – 4 ч

30 –60 мин

30 – 60 мин

Синильная

кислота

Ингаляционный 1 – 2 мин 5 – 60 мин 5 – 60 мин

Иприт Через кожу Часы Сутки, недели Сутки, недели

Фосген Ингаляционный Часы Сутки, недели Сутки, недели

Общими называются проявления, при которых в патологиче-

ский процесс вовлекаются многие органы и системы организма, в

том числе удаленные от места аппликации токсиканта. Причинами

общей интоксикации, как правило, являются: резорбция токсиканта

во внутренние среды, резорбция продуктов распада пораженных

покровных тканей, рефлекторные механизмы.

Если какой-либо орган или система имеет низкий порог чувст-

вительности к токсиканту в сравнении с другими органами, то при

определенных дозовых воздействиях возможно избирательное по-

ражение именно этого органа или системы. Вещества, к которым по-

рог чувствительности того или иного органа или системы значи-

тельно ниже, чем других органов, иногда обозначают как избира-

тельно действующие. В этой связи используют такие термины, как

нейротоксиканты (например, норборнан), нефротоксиканты (соли

ртути), гепатотоксиканты (четыреххлористый углерод), гематоток-

сиканты (мышьяковистый водород), пульмонотоксиканты (фосген)

и т.д. Такое действие развивается крайне редко, как правило, при

отравлениях чрезвычайно токсичными веществами (например, бо-

тулотоксином, тетродотоксином, аманитином и т. д.). Чаще общее

действие ксенобиотика сопровождается развитием патологических

процессов со стороны нескольких органов и систем (например, хро-

ническое отравление мышьяком сопровождается поражением нерв-

ной системы, кожи, легких, системы крови).

В большинстве случаев отравления носят смешанный характер

и сопровождаются признаками как местного, так и общего плана.

4. В зависимости от интенсивности воздействия токсиканта

(характеристика, определяющаяся дозо-временными особенностями

действия) интоксикация может быть тяжелой, средней степени тя-

жести и легкой.

Тяжелая интоксикация — состояние, угрожающее жизни.

Крайняя форма тяжелой интоксикации — смертельное отравление.

Интоксикация средней степени тяжести — болезнь, при ко-

торой возможно длительное течение, развитие осложнений, необра-

тимые повреждения органов и систем, приводящие к инвалидизации

или обезображиванию пострадавшего.

Легкая интоксикация заканчивается полным выздоровлением

в течение нескольких суток.

1.6.2. Транзиторные токсические реакции

Транзиторные токсические реакции наиболее часто развивают-

ся вследствие раздражающего и седативно-гипнотического дейст-

вия токсикантов.

Явления раздражения слизистой оболочки дыхательных путей,

глаз, кожи отмечаются при остром воздействии многих веществ —

альдегидов, кетонов, галогенов и т. д. Не являясь заболеванием, это

состояние тем не менее обращает на себя внимание, поскольку

субъективно тяжело воспринимается пострадавшим, нарушает про-

фессиональную работоспособность.

При действии наркотических средств, многих лекарств, орга-

нических растворителей, некоторых пищевых продуктов (спирт) в

малых дозах проявляется их седативно-гипнотическое действие

(опьянение).

Транзиторные токсические реакции могут стать следствием

только острого действия химических веществ. Увеличение дейст-

вующей дозы токсиканта приводит к превращению реакции в бо-

лезнь (контакт с раздражающими веществами может привести к

токсическому отеку легких, сенсибилизации покровных тканей и

развитию реактивной дисфункции дыхательных путей, а простое

бытовое опьянение перерастает в кому). Токсические реакции могут

привести пострадавшего к гибели, не успев стать болезнью (рефлек-

торная смерть от остановки сердечной деятельности и дыхания при

ингаляции аммиака).

1.6.3. Аллобиоз

К числу аллобиотических состояний можно отнести:

— иммуносупрессию и, как следствие, повышение чувстви-

тельности к инфекции;

— аллергизацию организма и повышение чувствительности к

различным веществам;

— фотосенсибилизацию покровных тканей;

— изменение чувствительности к лекарствам и наркотикам

при их длительном приеме (привыкание, зависимость, толерант-

ность);

— постинтоксикационные астении;

— «доклинические» формы патологии и др.

Аллобиотические состояния могут развиваться в результате

острых, подострых и хронических воздействий, быть этапом на пути

развития интоксикации (субклинические формы патологии различ-

ных органов и систем), последствием перенесенного отравления

(остаточные явления) и, наконец, самостоятельной формой токси-

ческого процесса.

1.6.4. Специальные токсические процессы

Специальные токсические процессы могут сформироваться как

результат острого, подострого, но чаще — хронического воздейст-

вия веществ. К числу специальных форм токсического процесса

следует отнести, прежде всего, химический канцерогенез, тератоге-

нез, нарушение репродуктивных функций и т.д.

К канцерогенам в настоящее время причисляют любое вещест-

во, которое ускоряет развитие опухолей или увеличивает частоту

появления новообразований в популяции. Скрытый период от мо-

мента действия канцерогена до появления опухоли порой состав-

ляет десятки лет. По современным представлениям, следует выде-

лять генетические и эпигенетические механизмы химического кан-

церогенеза. Вещества, действующие на геном клетки, называются

«генотоксическими агентами»; вещества, провоцирующие опухоле-

вый рост через иные механизмы, — «эпигенетическими агентами».

К числу эпигенетических эффектов следует отнести повреждение

механизмов генной экспрессии, иммуносупрессию, нарушение гор-

монального баланса и др. В материалах, опубликованных Между-

народной ассоциацией исследований рака (МАИР), содержится

указание на более чем 60 вероятных и 150 возможных веществ,

факторов и производств, контакт с которыми сопряжен с реальным

риском развития новообразований.

Тератогенным называется действие химического вещества на

организм матери, отца или плода, сопровождающееся существен-

ным увеличением вероятности появления структурно-

функциональных нарушений у потомства. Вещества, обладающие

тератогенной активностью, называются тератогенами. Существует

представление, согласно которому практически любое химическое

вещество, введенное в организм матери в тот или иной период бе-

ременности в достаточно большой дозе, может вызывать тератоге-

нез. Поэтому тератогенами в узком смысле слова следует называть

лишь токсиканты, вызывающие эффект в концентрациях, не ока-

зывающих заметного действия на организм родителей. Последствия

тератогенного действия вещества порой выявляются лишь при дос-

тижении ребенком определенного возраста (периода половой зрело-

сти, полного умственного развития и т.д.), т.е. через много лет после

контакта родителей с веществом.

В соответствии с иным классификационным признаком токси-

ческие процессы, выявляемые на уровне целостного организма,

можно отнести к одной из следующих групп:

А. Процессы, формирующиеся по пороговому принципу. Харак-

теризуются следующими особенностями:

— причинно-следственная связь между фактом действия ве-

щества и развитием процесса носит безусловный характер: при дей-

ствии веществ в дозах ниже определенных уровней токсический

процесс не развивается; при достижении определенной дозы про-

цесс развивается непременно;

— зависимость «доза — эффект» прослеживается на уровне ка-

ждого отдельного организма, при этом чем больше доза, тем более

выражены проявления токсического процесса.

К этой группе относятся: интоксикации, транзиторные токси-

ческие реакции, некоторые аллобиотические состояния.

Б. Процессы, развивающиеся по беспороговому принципу. Ха-

рактеризуются следующими особенностями:

— причинно-следственные связи между фактом действия ве-

щества и развитием процесса носят вероятностный характер: ве-

роятность формирования эффекта сохраняется при действии на ор-

ганизм даже одной молекулы токсиканта, вместе с тем у отдельных

экспонированных организмов процесс может не развиться, не-

смотря на воздействие в дозах, близких к смертельным;

— дозовая зависимость выраженности повреждающего дей-

ствия, как правило, прослеживается на уровне популяции: чем

больше доза, тем у большей части особей испытуемой (исследуе-

мой) группы регистрируется эффект.

К таким токсическим процессам относятся некоторые алло-

биотические состояния, специальные токсические процессы — кан-

церогенез, тератогенез, отчасти нарушение репродуктивных функ-

ций и т. д.

1.7. Синдромологическая характеристика

острых отравлений

Клинические проявления острых отравлений различными веще-

ствами могут быть весьма разнообразными как по характеру, так и по

диагностической и прогностической значимости. Если при этом

учесть, что суммарное количество веществ, которые при определен-

ных условиях являются причиной острых отравлений, исчисляется

сотнями, становится очевидной необходимость классифицировать не

только ядовитые агенты, что давно уже

стало достоянием врачебной

практики, но и те клинические проявления, которые возникают в ре-

зультате воздействия яда на организм. Наиболее удачными попытка-

ми в этом направлении следует признать выделение в отдельные

группы синдромов, тех или иных симптомов, которые отражают ре-

акции на токсическое воздействие как организма в целом, так и от-

дельных его органов и систем. В последние годы такие попытки были

предприняты исследователями, работающими как в области экспери-

ментальной токсикологии (С.Н. Голиков), так и клинической токси-

кологии (П.Л. Сухинин, Е.А. Лужников, Е.А. Мошкин и др.).

Нарушения функции центральной нервной системы могут

быть следствием как прямого, так

и опосредованного действия токси-

ческих веществ на ЦНС, проявляющегося рядом синдромов, из кото-

рых к наиболее тяжелым относятся коматозно-паралитический, судо-

рожный и психотический.

Коматозно-паралитический синдром характерен для острых от-

равлений наркотическими ядами (хлорированными углеводородами,

спиртами и др.) и связан с избирательным действием этих веществ на

ЦНС. Другая причина развития коматозного состояния связана со

способностью токсических веществ вызывать гипоксию и ацидоз из-

за

глубоких нарушений функций кровообращения и дыхания.

Судорожный синдром может формироваться как в результате

избирательного действия ядов на различные зоны ЦНС, так и вслед-

ствие выраженных нарушений дыхания и гипоксии. При действии

различных ядов отмечаются особенности судорожного синдрома.

Так, для острых отравлений коразолом, ботулотоксином типичны

клонические судороги, для отравления ФОВ — клонико-

тонические,

для отравления стрихнином — тонические.

Психотическое состояние характеризуется спутанностью соз-

нания, нарушением ориентировки во времени и пространстве, неред-

ко психомоторным возбуждением и неадекватным поведением. На-

блюдается при поражениях ОВ психотомиметического действия, ост-

рых отравлениях препаратами белладонны и другими холинолитика-

ми, а также при острых отравлениях ТЭС, спиртами, оксидом углеро-

да и

др. В патогенезе развития синдрома наибольшее значение прида-

ется нарушению обмена нейро-медиаторов в центральной нервной

системе.

Синдром нарушения дыхания характерен для острых инток-

сикаций. Он проявляется в нарушениях механизма акта дыхания, об-

турационно-аспирационных и легочных формах нарушения дыхания.

Асфиктический синдром наблюдается при острых отравлениях

ядами, угнетающими дыхательный центр (

спирты, хлорированные

углеводороды и другие вещества наркотического действия), парали-

зующими дыхательную мускулатуру (курареподобные вещества, тет-

родотоксин, бунгаротоксин, ФОВ).

Термином асфиктический синдром целесообразно обозначить

прогрессирующую острую дыхательную недостаточность (ОДН),

приводящую в течение короткого отрезка времени (минуты, десятки

минут) к остановке дыхания. Асфиксия может быть также следстви-

ем нарушения проходимости (частичной или полной

) дыхательных

путей при ларингоспазме и отеке гортани (например, как результат

местного и рефлекторного действия сильных неорганических кислот

и щелочей), реже при бронхоспазме, бронхорее и саливации (напри-

мер, при отравлении ФОВ), а также при аспирации рвотных масс и

др.

Для характеристики случаев частичного нарушения прохо-

димости дыхательных путей, что обычно наблюдается при выра

женном бронхоспазме, бронхорее и саливации, может быть исполь-

зован термин обструктивный синдром. Развитие дыхательной недос-

таточности при этом происходит в течение более длительного отрез-

ка времени (десятки минут, часы).

Типичными нозологическими формами при синдроме пора-

жения легочной ткани являются токсический отек легких (уду-

шающие ОВ, оксиды азота, люизит) и токсические

пневмонии (инга-

ляционные поражения ОВ кожно-нарывного действия, оксидами азо-

та и т. п.). Клинически синдром характеризуется рестриктивной фор-

мой дыхательной недостаточности, для которой типичны частое по-

верхностное дыхание и увеличение минутного объема дыхания

(МОД).

Наиболее типичные синдромы поражения сердечно-сосуди-

стой системы, встречающиеся в клинике острых интоксикаций,

обусловлены нарушением

функции всех звеньев регуляции сердечно-

сосудистой системы и выражаются в гипертоническом синдроме,

токсическом шоке, нарушении ритма, проводимости и сердечно-

сосудистой недостаточности.

Кардиотоксический синдром характеризуется поражением мио-

карда (вплоть до дистрофии миокарда) как в результате непосредст-

венного действия яда на миокард, так и вследствие гипоксии и нару-

шения электролитного баланса. При

этом нарушение ритма, прово-

димости, метаболизма наблюдается при отравлениях сердечными

гликозидами, некоторыми психотомиметиками, в терминальной ста-

дии отравления различными ядами.

Воздействуя на центры продолговатого мозга, вегетативные

ганглии, хеморецепторы каротидных клубочков и мозговое вещество

надпочечников, ядовитые вещества (например, ФОВ) вызывают ги-

пертонический синдром. Более постоянно этот синдром наблюдает-

ся при острых

отравлениях, протекающих с поражением почек (эти-

ленгликоль, четыреххлористый углерод и др.).

Внезапное проявление острой недостаточности кровообращения

при действии многих ядов определяется как «токсический» шок.

Постоянный и ведущий коллаптоидный синдром типичен для острых

отравлений анилином, нитросоединениями («нитритный шок»), со-

лями ртути, мышьяка и ФОВ.

Из других синдромов, патогенез которых связан с поражением

таких органов, как желудочно-кишечный

тракт, печень и почки, наи-

большее практическое значение имеют синдром поражения желу-

дочно-кишечного тракта, гепатотоксический и нефротоксический.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта прояв-

ляется в виде рвоты, желудочного кровотечения (при отравлении

прижигающими веществами) и токсического гастроэнтерита (при от-

равлении мышьяком и др.). Возникновение рвоты можно рассматри-

вать и как

защитную реакцию при попадании в желудок токсических

веществ.

Гепатотоксический синдром. Вещества, обладающие гепато-

токсическим действием (хлорированные углеводороды и др.), обычно

вызывают проявление печеночной недостаточности, непосредственно

поражая паренхиму печени, приводя к жировой дистрофии и некрозу

гепатоцитов.

Нефротоксический синдром. Вещества, обладающие нефро-

токсическим действием (этиленгликоль, соли тяжелых металлов), вы-

зывают деструкцию выделительного эпителия

канальцев. Эти пора-

жения могут сопровождаться уремией.

1.8. Гипоксия при острых отравлениях

Тяжелые формы острых отравлений, как правило, сопровож-

даются выраженными проявлениями кислородного голодания орга-

низма. Гипоксия является одним из наиболее общих патогенетиче-

ских факторов, играющих важную, а нередко и ведущую роль при

различных патологических процессах, нарушающих то или иное зве-

но внешнего или внутреннего (тканевого) дыхания. Первичная при-

чина гипоксии — абсолютный или

относительный недостаток кисло-

рода в клетках, что приводит к расстройству электрогенеза в возбу-

димых мембранах и разобщению окислительного фосфорилирования.

При этом возникают вторичные изменения, которые характеризуются

нарушением гемодинамики и микроциркуляции, потерями ферментов

клетками, повреждением мембран лизосом с выходом аутолитиче-