Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

251

ПХБ широко использовались при производстве электрообору-

дования, в частности трансформаторов и усилителей, а также в каче-

стве наполнителей при производстве красителей и пестицидов, сма-

зочных материалов для турбин, для производства гидравлических

систем, текстиля, бумаги, флуоресцентных ламп, телевизионных при-

емников и др. Такое широкое использование ПХБ было обусловлено

их высокой термостойкостью, химической стабильностью, диэлек-

трическими свойствами, что позволяло применять вещества для про-

изводства изделий, в которых применение других охлаждающих

агентов было сопряжено с высокой опасностью взрывов или воспла-

менения.

В 70-е гг. XX в. в лабораторных и натурных исследованиях была

установлена высокая опасность этих веществ, обусловленная способ-

ностью персистировать в окружающей среде и токсичностью для ла-

бораторных животных. В 1979 г. производство веществ в США было

запрещено.

В организм ПХБ могут проникать через кожу, легкие и желу-

дочно-кишечный тракт. На производстве основной способ поступле-

ния веществ — через кожные покровы, в то время как в повседневной

жизни большее количество веществ поступает в организм с контами-

нированной (загрязненной) пищей.

Попав в кровь, вещества быстро накапливаются в печени и

мышцах, откуда затем перераспределяются в жировую ткань. Коэф-

фициент распределения веществ в мозге:печени:жире составляет в

среднем 1:3,5:81.

Среднее содержание ПХБ в сыворотке крови людей, прожи-

вающих в «чистых» регионах, составляет примерно 7 частей на мил-

лиард, у лиц, профессионально контактирующих с ПХБ, — может

достигать 3300.

ПХБ метаболизируют в основном в печени с образованием гид-

роксилированных фенольных соединений, через промежуточный

продукт — ареноксид. Возможно дегалогенирование соединений.

Основные пути выведения: с желчью в содержимое кишечника и че-

рез почки с мочой.

Как и диоксины, ПХБ являются индукторами Р-450-зависимых

оксидаз смешанной функции в печени, легких и тонком кишечнике.

Их введение в организм сопровождается усилением метаболизма дру-

гих ксенобиотиков. Индукторная способность различных изомеров

ПХБ неодинакова.

252

Степень депонирования веществ в тканях зависит от строения

изомеров, пути и продолжительности проникновения их в организм, а

также от пола, возраста, привычек человека (приема алкоголя). Период

полувыведения из организма колеблется от 6—7 до 33—34 мес.

Основные проявления острой интоксикации

Проявления интоксикации ПХБ чрезвычайно напоминают эф-

фекты, развивающиеся при отравлении диоксинами.

В эксперименте на животных подострые и хронические воздей-

ствия приводят к развитию многообразных эффектов: прогрессивно-

му падению веса, хлоракне, выпадению волос, отекам, инволюции

тимуса и лимфоидной ткани, гепатомегалии, угнетению костного

мозга, нарушению репродуктивных функций. У животных, подверг-

шихся воздействию ПХБ в пренатальном, неонатальном и постна-

тальном периоде, развиваются неврологические знаки, проявляющие-

ся главным образом нарушением поведения: склонностью к стерео-

типным «манежным» движениям, гипер- или гипоактивностью. У

взрослых животных нейротоксические свойства веществ не выявля-

ются.

В действующих дозах вещества вызывают понижение веса им-

мунокомпетентных органов, включая селезенку, тимус, лимфатиче-

ские узлы. Функциональное состояние иммунной системы не одно-

значно: при действии высоких доз ПХБ отмечается иммуносупрес-

сивное (снижение уровня антител, особенно IgA, IgM), а малых — ак-

тивирующее (повышение уровня IgG) состояние. Получены много-

численные данные, свидетельствующие о мутагенном и канцероген-

ном действии ПХБ.

Токсический процесс, вызываемый ПХБ у человека, изучен не-

достаточно. Наиболее достоверным эффектом является патология

кожных покровов, и в частности, хлоракне (см. 5.3.1 «Диоксины»). В

некоторых исследованиях выявлена связь между действием ПХБ и

развитием таких общих неблагоприятных эффектов, как частая го-

ловная боль, утомляемость, нервозность. Имеются данные об увели-

чении частоты инфекционных заболеваний среди лиц, подвергшихся

воздействию ПХБ.

Механизм токсического действия полигалогенированных

ароматических углеводородов

Токсическое действие полигалогенированных ароматических

углеводородов в настоящее время во многом связывают с их чрезвы-

чайно высокой активностью как индукторов ферментов гладкого эн-

доплазматического ретикулума печени, почек, легких, кожи и других

253

органов (микросомальных ферментов), участвующих в метаболизме

чужеродных соединений и некоторых эндогенных веществ. 2,3,7,8-

тетрахлордибензо-пара-диоксин (ТХДД) является самым сильным из

известных индукторов, в частности, монооксигеназ. Его эффективная

доза составляет 1 мкг/кг массы (в подавляющем большинстве случаев

другие ксенобиотики проявляют свойства индукторов данной группы

энзимов, действуя в значительно больших дозах — более 10 мг/кг).

Индукция активности предполагает синтез дополнительного ко-

личества того или иного энзима (белка) в органах и тканях de novo.

Поскольку блокаторы синтеза ДНК (гидроксимочевина) не препятст-

вуют индукции микросомальных энзимов диоксином и диоксинопо-

добными веществами, а ингибиторы синтеза РНК (актиномицин Д) и

белка (пуромицин, циклогексимид) блокируют процесс, делается вы-

вод, что феномен индукции реализуется на уровне транскрипции ге-

нетической информации клетки.

В соответствии с существующими представлениями, механизм

действия ПАУ, и в частности ТХДД, состоит во взаимодействии ве-

щества с цитозольными белками-регуляторами активности генов, от-

вечающих за синтез микросомальных ферментов. В норме, при по-

ступлении ксенобиотиков в организм, а затем и в клетки (печени, по-

чек и т.д.), они образуют в цитоплазме комплексы с белками-

регуляторами, которые мигрируют в ядро клетки, где, взаимодейст-

вуя с ДНК, вызывают дерепрессию регуляторных генов и тем самым

активируют синтез того или иного энзима. В случае ТХДД такой ре-

цепторный цитоплазматический протеин-регулятор идентифициро-

ван.

Индукция, вызываемая полициклическими углеводородами, не

сопровождается выраженной пролиферацией гладкого эндоплазмати-

ческого ретикулума, но существенно возрастает активность Р-450-

зависимых монооксигеназ, УДФГ-трансферазы, гидроксилаз и других

энзимов.

Поскольку диоксин и диоксиноподобные вещества длительное

время сохраняются в организме, наблюдается стойкая индукция мик-

росомальных энзимов. При этом существенно изменяется не только

скорость, но и характер биопревращений разнообразных чужеродных

веществ, поступающих в организм (ксенобиотиков) и целого ряда эн-

догенных (прежде всего липофильных) биологически активных ве-

ществ, метаболизируемых при участии этой группы энзимов. В част-

ности, существенно модифицируется метаболизм стероидов, порфи-

ринов и каротиноидов, к числу которых относятся многие гормоны,

254

витамины, коферменты и структурные элементы клеток. Стойкая ак-

тивация диоксином биопревращения некоторых ксенобиотиков, по-

ступающих в организм с водой, продовольствием, вдыхаемым возду-

хом, может приводить к усиленному образованию реактивных про-

межуточных метаболитов и вторичному поражению ими различных

органов и тканей. Модификация обмена стероидов (андрогенов, эст-

рогенов, анаболических стероидов, кортикостероидов, желчных ки-

слот), порфиринов, каротиноидов (витамины группы «А»), как из-

вестно, сопровождается выраженным нарушением обмена веществ. И

тот, и другой эффект в сочетании проявляются клинической картиной

вялотекущего токсического процесса, описание которого дано выше.

Принципы лечения пораженных

Поскольку клиническая картина острого поражения веществами

развивается крайне замедленно, факт воздействия веществами, как

правило, остается незамеченным. Основная задача медицинской

службы в случае появления признаков поражения у отдельных воен-

нослужащих сводится к организации тщательного наблюдения за со-

стоянием здоровья всего личного состава подразделения, выявлению

пораженных с признаками заболевания, снижающими их военно-

профессиональную работоспособность, и их своевременной госпита-

лизации.

Специфические антагонисты (антидоты) токсического действия

полигалогенированных ароматических углеводородов отсутствуют.

5.4. Общие принципы лечения пораженных

ипритами и люизитом. Объем терапевтической

помощи на этапах медицинской эвакуации

5.4.1. Поражения ипритами

Предупреждение ипритных поражений достигается своев-

ременным применением индивидуальных средств защиты органов

дыхания и кожи и строгим соблюдением правил поведения военно-

служащих на зараженном участке. В случае воздействия иприта свое-

временным оказанием первой помощи можно предотвратить (осла-

бить) развитие поражения.

255

При попадании капель иприта на кожу после удаления их там-

поном необходимо быстро провести обработку зараженного участка

жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП).

Следует помнить, что содержимое ИПП и продукты его взаимодейст-

вия с ОВ раздражают кожу человека. Поэтому вслед за применением

пакета необходимо в течение суток (летом) или 3 суток (зимой) про

вести санитарную обработку. Кроме ИПП, для дегазации кожи могут

быть использованы различные хлорсодержащие вещества: 5% спир-

товой раствор хлорамина, хлорная известь в виде молока (1:9) или

кашицы (1:3). Растворители (бензин, керосин и др.) используются с

большими предосторожностями только при отсутствии дегазаторов.

Использование подручных средств (механическое удаление капель

ОВ и длительное промывание теплой водой

с мылом) эффективно

при ранней обработке, т.е. в течение первых 5—10 мин.

В случае попадания ОВ в глаза необходимо обильно промыть их

2% раствором натрия гидрокарбоната или водой. Капли иприта на

слизистых глаз следует вначале дегазировать 0,25% водным раство-

ром хлорамина. При попадании иприта в желудок для удаления яда

рекомендуется вызвать рвоту,

сделать промывание желудка водой

или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (25

г активированного угля в 100 мл воды) и солевое слабительное. Про-

мывные воды и рвотные массы могут содержать ОВ.

Лечение ипритных поражений предусматривает организацию

тщательного ухода, диетического питания и мероприятий, направ-

ленных на борьбу с общерезорбтивным действием ОВ, на предупре-

ждение

инфекционных осложнений и устранение местных симптомов

поражения.

Тяжело пораженные ипритом должны размещаться в отдельных

палатах, изолированно от больных гриппом, пневмониями и другими

кокковыми инфекциями, поскольку они в значительной мере подвер-

жены инфекционным осложнениям. Питание в первые дни щадящее:

пища молочно-растительная, ограничивается потребление животных

белков. В то же время содержание

витаминов должно быть достаточ-

ным. Особое внимание уделяется введению различными путями не-

обходимого количества жидкости.

256

Для борьбы с явлениями общего отравления применяются сле-

дующие вещества: натрия тиосульфат в 30% растворе по 20—50 мл

внутривенно в целях усиления процессов обезвреживания иприта в ор-

ганизме; глюкоза в 40% растворе по 20— 40 мл внутривенно, оказы-

вающая благоприятное действие при сердечно-сосудистых изменени-

ях, нарушениях дыхательной функции крови и нормализующая нару-

шенный обмен веществ

; кальция хлорид — 10% раствор внутривенно

по 10 мл — как средство, ослабляющее зуд, местные воспалительные

реакции и уменьшающее явления общей интоксикации; гемодез (по

400 мл), обладающий заметным дезинтоксикационным действием; ан-

тигистаминные препараты, сосудистые средства (норадреналин, эфед-

рин); при необходимости — сердечные гликозиды (строфантин, корг-

ликон); натрия гидрокарбонат 2-4% раствор по 500 мл внутривенно

для устранения ацидотического сдвига

Профилактика инфекционных осложнений достигается ранним

применением бактериостатических средств. Так, при глазных пора-

жениях с первых дней применяют 5% синтомициновую (левомицети-

новую) глазную мазь по 2 раза в день, при обширных поражениях

кожи — повязки с 5% синтомициновой эмульсией, в случае ингаля-

ционных поражений средней степени и тяжелых — профилактиче-

ские дозы пенициллина (1 500 000 ЕД в сутки).

Лечение местных поражений большей частью проводится по

общим правилам симптоматической терапии. Так, в случае глазных

поражений применяют при болях дикаин, при отеке век — кальция

хлорид, а при блефароспазме — очки-консервы, защищающие глаза

от светового раздражения.

При поражениях органов дыхания применяются ингаляции рас-

твора натрия гидрокарбоната, масляные ингаляции, кодеин. При ле-

чении

пневмоний назначаются антибиотики широкого спектра дейст-

вия, сульфаниламиды, сердечно-сосудистые средства, проводится ок-

сигенотерапия.

В случаях поражения желудка проводится противошоковая те-

рапия, в первые дни назначается голодная диета, затем — типа зондо-

вой, применяются ощелачивающие и вяжущие средства.

257

Ипритные поражения кожи требуют системного лечения; раз-

личные методы применяются в зависимости от степени и характера

поражения. При эритематозных поражениях накладывают влажно-

высыхающие повязки с противовоспалительными средствами (3%

раствор борной кислоты, 1% раствор резорцина, фурацилин 1:5000).

В качестве противозудных средств используются 1% спиртовой рас-

твор ментола, мази со стероидными гормонами, внутрь назначается

димедрол. При поверхностном

буллезном дерматите успешно при-

менялся метод наложения коагуляционной пленки (создаваемой 0,5%

раствором нитрата серебра или 2% раствором танина, колларгола, 5%

раствором калия перманганата), защищающей целостность кожи и

уменьшающей всасывание продуктов тканевого распада. При глубо-

ком буллезном поражении рекомендуются асептическое опорожнение

пузырей, влажно-высыха-ющие повязки с антисептиками, смазыва-

ние эрозий 1—2% водным раствором метиленового

синего или брил-

лиантового зеленого; после подсыхания эрозий — наложение дез-

инфицирующих мазей (5% борно-нафталановой, 5% синтомицино-

вой). После прекращения экссудации применяется термо-

парафиновый метод, обеспечивающий покой и заживление поражен-

ной кожи. В стадии эпителизации показаны физиотерапевтические

методы лечения.

В последующем лечение должно быть направлено на стимуля-

цию кроветворения, профилактику интеркуррентных заболеваний.

5.4.2. Поражения люизитом

При люизитных поражениях первая помощь заключается в об-

работке кожи жидкостью ИПП или йодной настойкой, промывании

глаз 2% раствором натрия гидрокарбоната, промывании желудка

0,02% раствором калия перманганата с последующей дачей жженой

магнезии (вначале 50 г и по 20 г с двухчасовым интервалом). Весьма

эффективно в ранние сроки применение антидотов: 30% унитиоловой

глазной мази (на ланолине),

при отравлении per os — 10 мл 5% рас-

твора унитиола внутрь, при поражении кожи — мази с дикаптолом.

Для лечения резорбтивных форм отравления применяют унитиол в

виде 5% раствора по 5 мл внутримышечно (а при тяжелом состоянии

— внутривенно) по следующей схеме: 1-е сутки — 4—6 раз, 2-е —

2—3 раза и далее в течение первой недели 1—2 раза в день.

258

Одновременно с антидотом используются средства симптомати-

ческой терапии. При развивающейся острой сердечно-сосудистой не-

достаточности назначаются вазотонические средства (кофеин, эфед-

рин, мезатон или норадреналин), стероидные гормоны (преднизолон

60—90 мг), проводится инфузионная терапия (гемодез, физиологиче-

ский раствор, 5% раствор глюкозы). В случаях токсического отека

легких применяются сердечные гликозиды (коргликон, строфантин),

кокарбоксилаза, мочегонные (лазикс,

фуросемид), ингаляции кисло-

рода с парами спирта. Кровопускание, в отличие от лечения фос-

генного отека, противопоказано.

Лечение местных поражений глаз, кожи, органов дыхания иден-

тично терапии ипритных поражений.

5.4.3. Этапное лечение пораженных кожно-нарывными

ОВТВ

Общие принципы лечения пораженных ОВ кожно-нарывного

действия представлены:

1. Быстрейшим прекращением поступления ОВ в организм (на-

девание средств защиты, выход, вынос из очага поражения).

2. Удалением невсосавшегося ОВ: проведение санобработки,

при попадании ОВ в желудок — вызывание рвоты, промывание же-

лудка, кишечника, дача адсорбента (активированный уголь, вазели-

новое масло).

3. Удалением всосавшегося

ОВ: использование методов, на-

правленных на ускоренное выведение ОВ из организма.

4. Восстановлением и поддержанием жизненно-важных функ-

ций организма (дыхания, кровообращения).

5. Антидотной терапией (унитиол при поражениях люизитом).

6. Поддержанием постоянства внутренней среды: кислотно-

основного состояния, водно-электролитного баланса и др.

7. Устранением отдельных симптомов и синдромов, в первую

очередь угрожающих жизни

пораженного, профилактикой осложне-

ний.

Принципы универсальны и могут быть использованы для оказа-

ния помощи и лечения при поражениях любыми отравляющими и

токсическими веществами.

259

Первая помощь в очаге заключается в промывании глаз водой,

надевании противогаза, обработке кожи и прилегающего к ней об-

мундирования с помощью ИПП; проводится ингаляция противодым-

ной смеси при раздражении слизистых верхних дыхательных путей;

за пределами очага возможно повторное промывание глаз водой, по-

лоскание рта и носоглотки, а при попадании ОВ внутрь

— беззондо-

вое промывание желудка.

Доврачебная помощь: дополнительная обработка кожи с по-

мощью противохимических средств, беззондовое промывание желуд-

ка в случаях отравления per os, введение кордиамина, а при люизит-

ных поражениях — антидота.

Первая врачебная помощь (неотложные мероприятия) состоит

в проведении частичной санитарной обработки, назначении 5% син-

томициновой или 30% унитиоловой глазной мази, зондовом промы-

вании

желудка с введением адсорбента (при отравлении per os), при

поражении люизитом — в применении антидота (5 мл 5% раствора

унитиола внутримышечно), сердечно-сосудистых средств (корглико-

на, мезатона), введении глюкозы, кальция хлорида в вену, ингаляции

кислорода. Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи: на-

ложение влажно-высыхающих повязок на пораженные участки кожи,

профилактическое введение антибиотиков, антигистаминных препа-

ратов

и других симптоматических средств.

Квалифицированная медицинская помощь (неотложные ме-

роприятия): проведение антирезорбтивного лечения (гемодез 400 мл,

20 мл 30% раствора натрия тиосульфата, 10 мл 10% раствора кальция

хлорида, 20 мл 40% раствора глюкозы, 200 мл 2-4% раствора натрия

гидрокарбоната — внутривенно), назначение противозудных средств

(2 мл 1% раствора димедрола), обезболивающих (1—2 мл 2% раство-

ра промедола), глазных мазей (5% синтомициновой или 30% унитио-

ловой), при поражении

люизитом введение унитиола (по 5 мл 5%

раствора до 6 раз в 1-е сутки и далее — по схеме), сердечно-

сосудистых средств (мезатона или норадреналина, строфантина), ин-

галяции кислорода. Отсроченные меры заключаются в профилакти-

ческом применении антибиотиков (до 1 500 000 ЕД пенициллина),

щелочных ингаляций при ларинготрахеитах, лечении поражений ко-

жи (влажно-высыхающие повязки с 3% раствором борной

кислоты

или раствором фурацилина 1:5000, асептическое опорожнение пузы-

260

рей, обтирание кожи 1% спиртовым раствором ментола), а также

проведении полной санитарной обработки.

Специализированную медицинскую помощь оказывают в

СБО МЗ, а также в 432 ГВКГ. При этом окончательно устраняются

основные проявления интоксикации, проводится диагностика и лече-

ние осложнений (последствий), а также лечение пораженных ОВ

кожно-нарывного действия в полном объеме в целях быстрейшей

нормализации нарушенных функций, более полного восстановления

работоспособности и боеспособности.

Эвакуационная характеристика: пораженные с локальными

дерматитами остаются в медицинской роте; пораженные люизитом в

состоянии токсического отека легких при явлениях коллапса не-

транспортабельны; направляются в отдельный медицинский отряд

(ОМО) или военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ)

легкопораженные парообразным ипритом (ринофаринголарингит,

конъюнктивит) и с

нераспространенным эритематозно-буллезным

дерматитом; направляются в 432 ГВКГ больные с распространенным

эритематозно-буллезным дерматитом, нуждающиеся в офтальмоло-

гической помощи (с тяжелым поражением глаз). При ингаляционных

поражениях с преобладанием трахеобронхитов, пневмонии, а также

при отравлении per os пострадавшие подлежат лечению в ВПМГ.

При поражениях ОВ кожно-нарывного действия, реализация

этих принципов прямо будет зависеть

от возможностей, сил и

средств каждого из этапов медицинской эвакуации, боевой и меди-

цинской обстановки. Вместе с тем организация медицинской помощи

пораженным должна обеспечивать максимальное сокращение сроков

транспортировки пораженных из очага и времени пребывания пора-

женных в средствах защиты, проведение частичной (полной) сани-

тарной обработки.

Пораженные ОВ кожно-нарывного действия нуждаются

в реа-

билитации.

Первичный контингент для реабилитации составляют легкопо-

раженные, направляемые из медицинских рот (медр) или ОМО в

Центр реабилитации легкораненых (ЦРЛР). Вторичный контингент

реабилитации составляют пораженные средней степени, которые по-

сле окончания лечения в ВПМГ (432 ГВКГ) также направляются в

ЦРЛР.