Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Возрастная физиология (физиология развития ребенка)
Подождите немного. Документ загружается.
существования организма и имеют адаптивный характер.
Печень — центральный орган межуточного метаболизма и продуцент
важного пищеварительного сока — желчи. Относительная величина массы
печени постепенно снижается с возрастом. Это снижение является одним из
факторов возрастного снижения интенсивности энергетического обмена,
поскольку интенсивность окислительного обмена в печени выше, чем во всех
других тканях организма.
Пищеварительная функция печени состоит в выработке желчи —
комплекса ферментов, предназначенного для эмульгирования жиров, входящих
в состав пищи. Только после того, как Жиры превратятся в эмульсию — некое
подобие раствора, на них может подействовать фермент липаза, который
должен расщепить молекулу жира на глицерин и жирные кислоты. Всасывание
нерасщепленных молекул жира в кровь или лимфу невозможно.
Для каждого акта пищеварения требуется довольно значительное
количество желчи. Она вырабатывается непрерывно, но не поступает сразу в
двенадцатиперстную кишку, а собирается вначале в желчном пузыре, который
анатомически входит в состав печени. Выброс накопившейся там желчи
зависит от характера пищи и происходит после того, как пищевой комок достиг
начального отдела тонкого кишечника. Емкость желчного пузыря ребенка в
возрасте до 3 мес равна 3,2 см
3
, в 1—2 года — 8,5 см
3
, в 6—9 лет — 33,6 см
3
, у
взрослых — 50—65 см
3
. С возрастом увеличивается способность желчного
пузыря концентрировать желчь. Это, отчасти, связано и с тем, что скорость
опорожнения пузыря в детском возрасте выше.
Печень ребенка выделяет желчь с самого первого дня после рождения.
Следует учесть, что пища ребенка этого возраста на 100 % состоит из
высокодиспергированного продукта — молока, содержащего эмульгированный
жир. У здорового взрослого человека в сутки выделяется от 500 до 1200 мл
желчи, т.е. 10—11 мл/кг массы тела. У подростков объем выделяемой желчи
мало отличается от взрослых.
Кишечное пищеварение. В тонком кишечнике продолжается процесс
переваривания пищи, причем здесь же и происходит всасывание многих
продуктов гидролиза белков, жиров и углеводов. Этому способствует
анатомическое устройство кишечника (рис. 15). У взрослого человека
внутренняя поверхность кишки имеет многочисленные складки и достигает 0,7
м2. При этом на каждом квадратном сантиметре поверхности находится 2—3
тыс. ворсинок, которые увеличивают площадь поверхности до 4—5 м2, что в 2
—3 раза превышает поверхность тела человека. Каждая из ворсинок покрыта
еще множеством микроворсинок, что многократно увеличивает общую
поверхность всасывания. С возрастом существенно изменяется анатомическая
длина тонкого и толстого кишечника, а также относительные величины этих
показателей. Наиболее интересны изменения длины кишечника по отношению
к длине туловища: максимальная величина этого показателя регистрируется у
детей 1—4 лет, т.е. в период перехода на смешанное и взрослое питание. В этот
же возрастной период у детей наиболее развито пристеночное пищеварение,
для которого важна площадь внутренней поверхности тонкой кишки.
121
Относительная длина толстого кишечника в отличие от таковой тонкого
кишечника продолжает увеличиваться у детей вплоть до достижения ими
взрослости, что, вероятно, связано с увеличением грубых, трудно
перевариваемых видов пищи в рационе человека с возрастом.
Рис. 15. Морфология слизистой оболочки кишечника
Возрастные особенности пищеварительной функции кишечника человека
изучены мало, что связано с очевидными трудностями методического
характера. Тем не менее многочисленные исследования, проведенные на
высших животных, позволяют представить себе общую картину онтогенеза
кишечного пищеварения.
В раннем постнатальном онтогенезе млекопитающих, когда
единственной пищей является материнское молоко, секреция основных
ферментов, обеспечивающих пищеварение в желудке и кишечнике, находится
на очень низком уровне. Естественно, это ограничивает возможности
полостного пищеварения. По мнению академика А. М. Уголева, для усвоения
молока в этот период вполне достаточно пристеночного пищеварения. При
переходе от молочного питания к дефинитивному меняется не только набор
ферментов, но и их распределение вдоль кишечной трубки. На фоне
смешанного питания формируются новые взаимоотношения между полостным
и пристеночным пищеварением, которые, по-видимому, могут меняться в
зависимости от характера пищи. В онтогенезе человека соответствующие
изменения происходят в течение первых 6—12 мес в после рождения.
Процессы возрастного развития всасывательной функции кишечника
слабо изучены. Известно, что как сахара, так и аминокислоты способны
транспортироваться через кишечную мембрану уже у плодов, у новорожденных
122
эта способность быстро нарастает, достигая высоких значений через несколько
дней после рождения. Липиды всасываются в слизистой кишечника в раннем
постнатальном периоде сильнее, чем у взрослых. Также более интенсивно в
раннем возрасте происходит всасывание некоторых витаминов (например,
В12). Физиологический смысл этих особенностей кишечного пищеварения в
раннем возрасте очевиден.
В толстом кишечнике всасывается главным образом вода, и формируются
каловые массы. Однако в ограниченном количестве здесь может всасываться
глюкоза. Иногда этим пользуются в лечебных целях (клизмы). Разнообразные
расстройства кишечника, вызванные кишечными бактериями или вирусами,
резко снижают проницаемость толстого кишечника для воды, и в результате
образуются жидкие испражнения. В некоторых случаях (дизентерия, холера)
это может приводить к тяжелому обезвоживанию организма и опасно для
жизни.
Для детей характерна повышенная проницаемость кишечной стенки. Из-
за этого иногда в кровь попадают нерасщепленные белковые молекулы,
которые могут вызывать иммунный ответ организма. Отсюда частое
проявление кожных аллергических реакций и разного рода токсикозов у детей
до 7—8 лет в ответ на поступление в организм тех или иных видов пищи. В
частности, детям раннего возраста не рекомендуется употреблять цитрусовые и
другие экзотические фрукты, ибо они нередко вызывают аллергические
реакции. Любопытно, что в теплых странах (например, в США), где
цитрусовые распространены особенно широко, врачи не рекомендуют давать
детям яблочный сок по той же причине. Из этого примера ясно, что
сенсибилизация (возникновение чувствительности к тому или иному веществу)
к тем или иным аллергенам в большой мере зависит от местных условий и
является не врожденной, а адаптивной реакцией.
Как и желудок, кишечник по всей своей длине имеет гладкомышечный
слой, обеспечивающий его периодические спастические сокращения —
перистальтику. Эти сокращения, происходящие каждые 5—6 с, способствуют
лучшему перевариванию и всасыванию пищевых веществ, а также
продвижению пищевого комка в одном направлении. У детей перистальтика
кишечника выражена слабее, чем у взрослых, в том числе — из-за меньшего
развития мускульного слоя кишки.
Рвотный рефлекс. Механическое или химическое раздражение
слизистой желудка или тонкого кишечника может привести к рвоте. Это
защитный рефлекс, позволяющий организму избавиться от причины,
вызвавшей раздражение. Некоторые запахи и вкусовые ощущения также могут
приводить к рвоте: обычно это бывает связано с предыдущими предъявлениями
данного раздражителя и протекает по механизму условного рефлекса. Центр
рвоты находится в продолговатом мозге, и его раздражение может быть также
следствием алкогольного отравления или перевозбуждения вестибулярного
аппарата (укачивание). Рвотный рефлекс реализуется как сильные
перистальтические сокращения кишечника, желудка и пищевода в обратном
направлении. Эти сокращения гладких мышц пищеварительного тракта
123
сочетаются с рефлекторными резкими сокращениями поперечно-полосатых
мышц брюшной стенки и диафрагмы. В результате содержимое верхнего
отдела кишечника и желудка выбрасывается через рот наружу. Это порой
спасает организм от тяжелого отравления. Рвоту можно вызвать искусственно,
механически раздражая рефлексогенную зону — корень языка. Отвары
некоторых трав обладают рвотным действием, что используется для
промывания желудка в случаях отравления (обычно в сочетании с содовым
раствором). В процессе рвоты важно следить, чтобы рвотные массы не попали в
дыхательные пути. У грудных младенцев часто после кормления бывает
срыгивание части полупереваренного молока, которое по механизму мало
отличается от рвоты. По этой причине ребенка нельзя укладывать в постель
сразу после кормления, необходимо некоторое время подержать его на руках в
вертикальном положении или в наклонной позе затылком вверх. В такой
позиции срыгнутое молоко не попадет в дыхательные пути. Если же ребенка
сразу после кормления положить на спину, то он может захлебнуться своей
отрыжкой. Это одна из наиболее распространенных причин внезапной смерти
младенцев первых месяцев жизни.
Выделительная система
Метаболические процессы, происходящие в каждой клетке, наряду с
образованием полезных, нужных клетке и организму веществ, наряду с
производством энергии и выполнением физиологических функций, приводят к
образованию отработанных продуктов и шлаков, которые необходимо удалить
из организма. В самых больших количествах в результате окислительных
реакций образуются вода и углекислый газ. Поступая из работающих клеток в
кровь, углекислый газ соединяется с гемоглобином либо просто растворяется в
плазме и переносится с током крови к легким, где выбрасывается из организма
в процессе дыхания. Небольшая часть метаболической воды (т. е. воды,
образовавшейся в результате внутриклеточных биохимических реакций) также
выходит из организма через легкие, поскольку выдыхаемый воздух всегда
насыщен парами воды. Однако большая часть воды, а также другие —
негазообразные — вещества, подлежащие удалению, выводятся из организма
иным путем. Некоторая их часть (иногда довольно значительная) выводится в
виде пота — особенно при тяжелой и длительной мышечной работе, а также в
условиях жары. Но все же большая часть (до 80 %) метаболической воды и
растворенных в ней конечных продуктов обмена выводится через почки.
Почки в организме человека являются полифункциональным органом.
Они не только выводят лишнюю воду, соли, мочевину и другие ненужные
вещества из организма, но также обеспечивают постоянство (гомеостаз)
концентрации осмотически активных веществ (осморегуляция), объема жидких
сред организма (волюморегуляция), концентрации отдельных ионов
(ионорегуляция) и кислотно-щелочное равновесие. Кроме того, почки
вырабатывают некоторые гормоны и другие биологически активные вещества,
участвующие в регуляции обменных процессов в организме.
124
Развитие почки как органа. Почки формируются на весьма ранних
стадиях развития. Уже на 9-й неделе внутриутробной жизни почки плода
начинают функционировать. Изменение потребления воды и солей матерью
вызывает адекватное изменение почечной функции у плода. К моменту
рождения масса почек у детей составляет примерно 50 г, или 0,66 г на 100 г
массы тела. Почки новорожденного имеют дольчатое строение, которое обычно
исчезает к 2—5 годам. Наиболее интенсивный рост наблюдается в первые 1,5—
2 года жизни, в 8—10 и 14—18 лет. К 22—25 годам почки достигают веса 270 г
(0,45 % от массы тела). К 5—6 годам иннервация почек у детей соответствует
таковой у взрослых.
Рис. 16. Схема строения нефрона
Механизм работы почек. К почкам — парному бобовидному органу,
расположенному с двух сторон от позвоночника в поясничном отделе брюшной
полости, — подходят крупные кровеносные сосуды. Кровь приносит с собой
воду и растворенные в ней продукты, подлежащие удалению. В ткани почек
кровеносные сосуды многократно разветвляются и превращаются в тончайшие
капилляры, которые сворачиваются во множество клубочков. Каждый такой
клубочек окружен специальной почечной капсулой, в которой собирается
первичная моча. Из капсулы выходит извитой каналец, по которому моча
продвигается от клубочка в сторону лоханки. Каналец оплетен кровеносными
капиллярами, тесно соприкасающимися со стенками извитого канальца.
Капилляры соединяются в более крупные сосуды (венулы) и впадают в
почечную вену, которая и выносит из почек уже очищенную кровь. Капилляры
вместе с капсулой и почечным канальцем представляют собой единое анатомо-
физиологическое устройство, которое называется нефрон (рис. 16). Таких
нефронов в каждой почке около 1 млн. Общая длина почечных трубочек, по
которым проходит жидкость в процессе их работы, достигает 130 км.
Кровь поступает в капиллярную сеть нефрона под большим давлением.
Стенки капилляров не пропускают кровяные клетки, зато жидкая фракция
крови почти полностью выходит в полость капсулы. Так образуется первичная
125
моча, которая практически не отличается по составу от плазмы крови. За сутки
ее образуется около 170 л. Очевидно, что выделение такого количества
жидкости из организма невозможно. Поэтому вслед за клубочковой
фильтрацией наступает другой этап работы почек — реабсорбция, т.е. возврат в
кровь воды и целого ряда нужных организму веществ. Эти процессы протекают
в месте плотного соприкосновения капилляров с почечным извитым канальцем.
Сначала капилляры вновь набирают утерянную в процессе фильтрации воду, а
потом происходит выравнивание концентраций одних солей и метаболитов и
повышение концентрации других, которые подлежат выделению. Клетки почек
тратят на эту работу довольно значительное количество энергии. В результате
моча сильно концентрируется, и ее объем достигает 1,5—2 л в сутки. По
мочеточнику готовая моча поступает в мочевой пузырь.
Возрастные особенности выделительной функции. Важным условием
эффективной деятельности почек является адекватный уровень их
кровоснабжения. В условиях покоя у новорожденных в почки поступает всего 5
% минутного объема крови, тогда как у взрослых — 20—25 %. Значительное
увеличение почечного кровоснабжения наблюдается в течение 8—10 нед. после
рождения. Уже к 3-му году жизни суммарный почечный кровоток практически
достигает уровня взрослого человека.
Новорожденные при любом водном режиме выводят гипотоническую
(малоконцентрированную) мочу. В основе низкой концентрирующей
способности их почек лежат: 1) морфологическая незрелость почек; 2)
положительный азотистый баланс; 3) нечувствительность почек к
антидиуретическому гормону. При искусственном вскармливании коровьим
молоком, содержащим больше солей и белков по сравнению с женским,
концентрирующая способность развивается раньше, чем при грудном питании.
Из-за сниженной способности концентрировать мочу ребенок
затрачивает примерно вдвое больше воды, чем взрослый, на выведение одного
и того же количества осмотически активных веществ. Вместе с высокими
потерями воды через кожу и легкие это создает известную напряженность
водного баланса ребенка. При грудном вскармливании эта напряженность
выражена меньше, чем при вскармливании коровьим молоком. Замена
женского молока эквивалентным количеством коровьего увеличивает нагрузку
на почки в 4,5 раза. Соответственно, возрастает и потребность в воде.
Способность к реабсорбции у детей раннего возраста снижена по сравнению со
взрослыми. Так, канальцевая реабсорбция жидкости у новорожденных
составляет 78—89 %, а у взрослых — 98—99,5 %.
Созревание осморегулирующих механизмов у человека проходит
несколько этапов, наиболее важные вехи на этом пути — возраст 7—8 мес., 2—
3 года и 10—11 лет. Тем не менее относительная напряженность водно-
солевого обмена, особенно в экстремальных ситуациях, отмечается в течение
всего периода детства.
Регуляция кислотно-щелочного равновесия. Почки участвуют в
поддержании кислотно-щелочного равновесия благодаря способности
секретировать водородный ион, выделяя кислую мочу (рН менее 4,4). Ребенок
126
уже с первых дней жизни может выделять кислую мочу, однако эта
способность у него ниже, чем у взрослого.
Так, почка взрослого выводит за 8 ч 20 % от общего количества
введенной кислоты, а детская — только 10 %. Однако в норме почки ребенка
способны удовлетворительно поддерживать это равновесие, особенно при
грудном вскармливании.
Возрастные особенности водно-солевого обмена. Формирование
гомеостатических функций почек отражает их способность к сохранению
водно-солевого баланса организма, который определяется количеством
жидкости в различных средах, их ионным составом, осмолярностью и
кислотно-щелочным равновесием.
Наиболее распространенным и важным соединением в организме
человека является вода. В водной среде осуществляются все химические,
обменные и транспортные процессы, она служит универсальным растворителем
продуктов питания и обмена. На долю жидкости приходится 58—80 % массы
тела.
К моменту рождения ребенка содержание воды в организме составляет 75
—80 % его массы и зависит от степени зрелости. У недоношенных количество
жидкости больше в связи с незрелостью регуляторных механизмов,
повышенной гидрофильностью тканей и незначительным содержанием жира. С
возрастом относительное количество ее уменьшается, особенно интенсивно в
первые годы жизни. К 3—5 годам общее количество жидкости (в %) достигает
уровня взрослого человека (табл. 7).
Таблица 7
Возрастные особенности содержания и распределения жидкости в
организме (в % от массы тела)
Возрастной
период
Общее
содержание
внеклеточного и
внутриклеточного
секторов
Водный сектор
сосудистый
интерстициальный
внеклеточный
внутриклеточный
Эмбриональный 85-97 — — 58 27
Новорожденности 70-80 5-6 35-45 40-50 30
Грудной 65-70 5 30 35 35
1 — 5 лет 62-70 5 15 22-30 35-40
Старше 5 лет 60-70 5 15-17 20-24 40-45
Вода в организме находится в трех секторах (рис. 17): сосудистом
(плазма крови), интерстициальном (межтканевая жидкость) и внутриклеточном
(клеточная плазма). Распределение жидкости в них зависит от возраста (см.
табл. 7). По мере развития организма относительный объем внеклеточной
жидкости уменьшается главным образом за счет интерстициального
127
пространства, а внутриклеточный сектор возрастает в основном благодаря
увеличению количества клеток.
Рис. 17. Схема жидкостных пространств организма. Представлены
округленные значения для человека массой 70 кг
Несмотря на то что в раннем возрасте на единицу массы тела приходится
больше воды, детский организм существенно хуже взрослого противостоит
потерям жидкости. Такое напряжение водного баланса в определенной степени
связано с тем, что у детей интенсивность обмена веществ и площадь
поверхности тела, приходящиеся на единицу массы, относительно больше, чем
у взрослых. В результате этого потери воды через легкие и кожу у
новорожденных в 2 раза превышают аналогичные потери у взрослых.
С возрастом изменяется и количество жидкости, экскретируемой
почками. Хотя абсолютная скорость мочеотделения увеличивается, однако в
расчете на 1 кг массы тела (или другую стандартную величину) наблюдается
снижение суточного диуреза с 90— 110 мл/кг у новорожденных до 60—80
мл/кг в 2—3 года и 20— 30 мл/кг у взрослых. На выведение одного и того же
количества органических и неорганических веществ новорожденные дети
затрачивают в 2—3 раза больше воды, чем взрослые. Именно это
обстоятельство и диктует повышенную потребность ребенка в воде. Общий
баланс воды у детей и взрослых представлен в табл. 8.
У детей по сравнению со взрослыми существенно выше суточный обмен
воды. У новорожденных он составляет примерно половину объема
внеклеточной жидкости (700 мл из 1400 мл), тогда как в зрелом возрасте — 1/7
(200 из 1400 мл). Кроме того, у детей фиксированный резерв жидкости весьма
128
мал, вода более подвижна в связи с недоразвитием соединительной ткани. У
новорожденных и грудных детей не развито чувство жажды, что также
обусловливает их склонность к обезвоживанию.
В целом у детей водный обмен характеризуется высокой лабильностью и
напряженностью, а при патологических состояниях значительно быстрее, чем у
взрослых, развиваются его нарушения.
Таблица 8
Общий баланс воды (в мл на 1 кг массы тела) у детей и взрослых (по
Ю. Е. Вельтищеву, 1983)
Ребенок (масса тела, кг)
Баланс
воды
масса тела масса тела Взрослый
менее 10 кг 10-40 кг
Поступление
воды
120-150 70-120 40-50
Потери через:
почки 20-50 20-32 11-16
кишечник 2,5-4,0 2,4-4,0 1,3-2,7
«неощутимые» 7,5-30,0 12,0-24,0 8,0-13,0
Все потери 30,0-84,0 34,4-60,0 20,3-31,7
Регуляция водно-солевого обмена. Поддержание осмотической
концентрации, ионного состава и объема жидкостей внутренней среды
организма обеспечивается деятельностью специальных нейрогормональных
систем, в основе которых лежат осмо-, ионо- и волюморегулирующие
рефлексы. Информационным звеном этих рефлексов являются специфические
осмо-, ионо- и волюморецепторы, широко представленные в организме
человека. Особое значение имеют рецепторы, локализованные в кровеносных
сосудах и ткани печени, поскольку они первыми улавливают отклонения
физико-химических показателей крови при всасывании воды, солей и
питательных веществ из желудочно-кишечного тракта. В управлении
гомеостатической деятельностью почек участвуют гипоталамус, ретикулярная
формация и кора больших полушарий. Активность почки регулируется двумя
гормонами гипофиза — вазопрессином и окситоцином. Наряду с этими
гипофизарными нейропептидами, значительную роль в регуляции почечных
процессов играют минерало- и глюкокортикоиды коры надпочечников,
гормоны щитовидной и паращитовидной желез, катехоламины, инсулин,
эпифизарные факторы, простагландины.
В процессе онтогенеза происходит постепенное созревание различных
элементов функциональной системы, регулирующей водно-солевой гомеостаз,
благодаря чему увеличиваются резервные возможности организма по
поддержанию водно-электролитного равновесия. Морфофункциональное
развитие почек происходит в течение длительного времени. Раньше всего
возникает способность системы регулировать содержание воды в организме.
129
Поэтому уже к 7 годам детский организм достаточно эффективно устраняет
избыток воды и экономит жидкость при ее недостатке. Что же касается ионной
регуляции, то она формируется только к 10—11 годам. При этом у детей одного
и того же календарного возраста не всегда одинаковый уровень развития
функций почек. То есть у разных детей-одногодок уровень развития
гомеостатической системы может соответствовать более старшему или более
младшему возрасту.
Мочеиспускание. Поступающая по мочеточнику моча собирается в
мочевом пузыре — гладкомышечном мешковидном органе, внутренние стенки
которого выстланы эпителиальной тканью, а выход из него запирается
специальным кольцеобразным мышечным сфинктером. Скопившаяся в
мочевом пузыре моча растягивает его стенки и раздражает расположенные там
механорецепторы. Дуга мочеиспускательного рефлекса замыкается через
спинномозговой центр, расположенный в крестцовом отделе. Импульсы от
спинного мозга заставляют сфинктер расслабиться, а гладкую мускулатуру
стенок пузыря сократиться. В результате моча выливается наружу через
мочеиспускательный канал. Однако все взрослые млекопитающие, в том числе
человек, умеют сознательно управлять актом мочеиспускания. Это
обеспечивается контролем со стороны коры головного мозга на основе
условных рефлексов. Обычно эти рефлексы у детей формируются к 2 годам
настолько прочно, что спонтанное мочеиспускание не происходит ни днем, ни
ночью. Однако разного рода стрессы, переутомление, переохлаждение,
нарушения сна, неправильный двигательный режим, а также чрезмерные
физические и психические напряжения могут приводить к ослаблению этого
рефлекса даже у детей школьного возраста вплоть до полового созревания.
Тогда возникает ночное недержание мочи — энурез. Дети нередко очень
чувствительны к этому своему «недостатку», хотя их вины в этом обычно нет.
Ни в коем случае нельзя упрекать и тем более наказывать ребенка в подобной
ситуации. Помочь в преодолении этого функционального нарушения могут
врачи — психоневролог, уролог и невропатолог.
Вопросы и задания
1. Как закон сохранения энергии реализуется в деятельности организма?
2. Что такое биологическое окисление и как оно происходит?
3. Зачем организму энергия?
4. Назовите три основных способа получения энергии в клетке.
5. Что такое энергетический обмен и как он изменяется с возрастом?
6. Как с возрастом меняются способы терморегуляции организма?
7. Из чего состоит пища человека?
8. Сколько нужно пищи ребенку и взрослому?
9. Что такое витамины, зачем они нужны? Назовите источники
витаминов.
10. Перечислите особенности пищеварения младенца.
11. Что происходит с пищей в желудке и чем желудок ребенка отличается
130