Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

ющий существенно сузить границы колебаний (отклонения от про-

гноза) объема произведенных услуг, их себестоимости и необходи-

мых финансовых затрат.

В частности, ограничение количества обращений пациен-

тов за помощью осуществляется путем обязательного покры-

тия части (30% - 50%) страховых взносов за счет личных средств

граждан, а также оплаты ими части расходов (10% - 15%) в мо-

мент потребления медицинской помощи. Не покрываются зат-

раты по медпомощи на непрофильных этапах лечения, без яв-

ных показаний и т.п.

Для сохранения финансовой устойчивости страховых ком-

паний создаются резервные фонды, даются права корректиро-

вать процент страхового платежа только в пределах установ-

ленного «коридора», для предотвращения отбора страхуемых

контингентов (когда компания стремится страховать только

предприятия, коллективы которых имеют положительное саль-

до между размером платежей и объемом потребления). Вводится

принцип территориального покрытия страхового поля, или

обязательность страхования членов семей работающего.

Для ограничения объема услуг медучреждений осуществ-

ляется контроль счетов ЛПУ страховыми фондами, ограничи-

вается ассортимент и предельная цена услуг и медикаментов,

выводятся из системы ОМС «дорогие» ЛПУ и т.п.

В любом случае невведение одновременно с обязательным

медицинским страхованием системы мер по ограничению объе-

мов потребления (что как раз не было предусмотрено в России)

быстро приводит к несоответствию объема медицинской дея-

тельности в рамках ОМС объему финансирования.

Внедрение общенациональных систем обязательного ме-

дицинского страхования в большинстве развитых стран мира

позволило обеспечить их население гарантированной медицин-

ской помощью, повысить эффективность здравоохранения и

резко ограничить затраты.

По эффективности здравоохранение, основанное на

принципах обязательного медицинского страхования (8% - 12% от ВВП)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

уступает только государственным системам (государственное меди-

цинское страхование и государственное здравоохранение).

Организация национальных систем здравоохранения на

основе всеобщего государственного медико-социального страхо-

вания. После второй мировой войны ряд ведущих стран мира,

переняв у Советского Союза эффективные принципы государ-

ственного регулирования, но сохранив и частный сектор элит-

ных и дополнительных услуг, построили страховые модели,

которые существенно отличаются от «классической» схемы обя-

зательного медицинского страхования и которые можно харак-

теризовать как модели государственного медицинского стра-

хования.

Характеристикой такой модели является то, что государ-

ство непосредственно координирует всю вертикаль взаи-

моотношений и само обеспечивает производство медицинских

услуг всему населению (так называемая «прямая модель Хех-

ста»). А значит, в функции государственных органов управле-

ния закладывается ответственность за сбор средств: как прави-

ло, целевого налога (который в отличии от обязательного со-

циального платежа не дает права на выбор страховой компа-

нии в связи с их некоммерческим статусом). Это, в свою оче-

редь, подразумевает наличие отраслевой налоговой инспекции

по сбору средств, полное управление финансами, четкую систе-

му госзаказа, наличие госсектора и муниципального - с госу-

дарственным статусом производителя медуслуг (или, как прак-

тикуется, например, в Японии, с некоммерческим принципом

оплаты деятельности ЛПУ по фиксированным ценам, при ко-

торых они практически работают как государственные). Отсю-

да - конкретные программы по объемам, затратам и жесткие

регуляторы этих объемов. И, соответственно, совершенно кон-

кретные обязательства для всех граждан.

Все структуры объединены в две независимые вертикали

«Заказчика» и «Исполнителя», каждая из которых, самостоя-

тельно осуществляя свои функции, участвует в выполнении общей

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

задачи. Государственные органы управления координируют их ра-

боту лишь на основе контролирующих и арбитражных функций.

Система государственного страхования является наиболее

экономичной и рациональной моделью в организации медицинского

обслуживания населения по тем направлениям, которые берет на

себя государство (6% - 9% от ВВП). Фактически это модель 21

века для стран, где стремятся ограничить расходы, не потеряв в

эффективности и качестве.

Такие модели, в отличие от современной российской, не

допускают отделения государства от управления, управления

от финансирования, финансирования от ответственности за

производство услуг и за обслуживание населения. Распределе-

ние функций структур здравоохранения не предполагает их не-

зависимости от единого органа госуправления и саморегули-

рования отношений на индивидуальной договорной основе.

Государственное регулирование, детальное планирование

расходов и услуг и прямое управление структурами «Заказчи-

ка» исключают возможность использования ряда рыночных

принципов, характерных для негосударственных моделей.

В некоторых странах (Великобритания, Италия, Испания)

бесплатная помощь оказывается только на основных этапах

курса лечения, а условия ее предоставления (комфортность,

очередность) существенно отличаются от условий частной ме-

дицины. Поэтому там, помимо системы медицинского обслу-

живания в пределах государственного страхования (ГМС) ши-

роко представлен приватный сектор и программы ДМС, исполь-

зующие негосударственную лечебную базу. В других странах

добровольное медицинское страхование почти не развито (Япо-

ния) или вообще отсутствует (Канада).

Организация национальных систем здравоохранения на

основе монопольной государственной модели. Монопольная го-

сударственная система здравоохранения, существовавшая в

бывшем СССР и странах социалистического содружества осно-

вывалась на распорядительно-распределительном принципе управ-

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ления. Такая система была ориентирована на централизованный

механизм формирования бюджета отрасли, организацию матери-

ально-технического и лекарственного обеспечения на основе гос-

заказа и фондового снабжения по фиксированным ценам, формиро-

вание и развитие лечебной сети в соответствии с государственны-

ми нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т.п.

Особенностью таких систем являлось монопольное построе-

ние структуры лечебной сети, стандартизация медицинской помо-

щи без возможностей предоставления дополнительных платных

услуг и элитного гостиничного обслуживания (за исключением

партийной и хозяйственной элиты), отсутствие конкурентной среды

и экономических стимулов в работе медицинского персонала.

Финансирование медицинской деятельности осуществлялось

исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависел от ре-

альных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной

территории, т.е. существовала система единого заказчика меди-

цинской помощи в лице государства.

Исходя из этого, система управления здравоохранением

не требовала отдельной независимой структуры заказчика, от-

вечающего за сбор средств и интересы населения на каждой тер-

ритории и фактически была представлена только вертикалью

исполнителя, включающей федеральный (Минздрав), террито-

риальный (обл-, край-здрав), местные органы управления и уч-

реждения здравоохранения.

Основные принципы российской системы здравоохране-

ния, сформировавшейся после 1917 года, - государственный ха-

рактер, бесплатность, общедоступность, квалифицированность

медицинской помощи, профилактическая направленность. Уч-

реждения и организационные принципы работы формирова-

лись по трем направлениям: лечебно-профилактическое, охра-

на материнства и детства, санитарно-эпидемиологическое. На со-

временном этапе здравоохранение РФ представлено четырехуров-

невой системой лечебно-профилактической помощи.

Первый уровень – учреждения, оказывающие первичную

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

медико-санитарную помощь населению в городах и сельской мест-

ности. Это поликлиники, врачебные амбулатории, участковые сель-

ские больницы, женские консультации, фельдшерско-акушерские

пункты, а также служба скорой медицинской помощи. Главный прин-

цип их работы – оказание амбулаторно-профилактической и консуль-

тативной помощи на определенном территориальном участке. На

учреждения первичной медико-санитарной помощи ложится основ-

ная нагрузка по всем видам медицинской профилактики, оказанию

лечебной помощи 70-80% пациентов, обратившихся за помощью

при острых заболеваниях и обострениях хронических.

Второй уровень условно можно обозначить как медицинс-

кую помощь в учреждениях города или района. Это преимуществен-

но учреждения больничного типа: центральная районная больница,

городские больницы, диспансеры, родильные дома общего профи-

ля, учреждения реабилитационно-восстановительного назначения,

санатории, стационары дневного пребывания, специализированные

образовательные учреждения.

Третий уровень – региональные медицинские учреждения

республиканского, краевого, областного значения. Наиболее

типичные учреждения – крупные многопрофильные больницы,

в которых оказывается медицинская помощь по 20-30 специаль-

ностям, а также специализированные акушерские стационары

(для женщин с невынашиванием и резус-конфликтной беремен-

ностью, с экстрагенитальной патологией и пр.). На базе этих

учреждений функционируют специализированные центры, такие,

как центры реанимации, интенсивной терапии, реабилитации и

восстановительного лечения, перинатальной медицины и др.

Четвертый уровень – учреждения федерального и межре-

гионального значения, оказывающие наиболее сложные и до-

рогостоящие виды медицинской помощи. Они функциониру-

ют в составе научных центров МЗ, Академии медицинских наук,

клиник медицинских ВУЗов, федеральных клинических учрежде-

ний.

Кроме того, функционируют специализированные диспан-

серы, ведущие динамическое наблюдение за хроническими боль-

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ными: противотуберкулезные, онкологические, кожно-венерологичес-

кие, психоневрологические.

Руководство здравоохранением осуществляется высшим

органом государственной власти – Министерством здравоох-

ранения РФ, в регионах – территориальными органами управ-

ления здравоохранением. Финансируется здравоохранение из

федерального бюджета и бюджетов регионов. В крупных горо-

дах создана сеть консультативно-диагностических центров

(КДЦ), оснащенных новейшей аппаратурой, позволяющей при-

менять современные медицинские технологии.

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ

Возникновение учения о ребенке принято относить к IV

в. до н.э., когда была написана книга «О природе ребенка» от-

цом медицины Гиппократом. Тысячелетиями медицинская по-

мощь матери и ребенку находилась в основном в руках бабок

повитух, передававших свой опыт из поколения в поколение.

«Для дитя лучший врач – мать» - старинная русская пословица.

В ХУ1 – ХУ11 вв., начиная с правления Алексея Михай-

ловича, на Руси важной государственной задачей становятся

вопросы охраны детей раннего и дошкольного возраста. В «До-

мострое» Петра 1 содержатся правила бытовой гигиены детей

и подростков в сочетании с правилами этикета. Важным госу-

дарственным делом стало призрение подкинутых и больных

детей, учет рождаемости и смертности, охрана здоровья уча-

щихся. В 1717 году Петром 1 выпущено руководство по сани-

тарно-культурным навыкам «Юности честное зерцало». В 1727

году Петром 1 был издан указ «О строении в Москве госпита-

лей для помещения незаконно рожденных младенцев…». М.В.

Ломоносов в своем письме «О размножении и сохранении Россий-

ского народа» указывает на необходимость издания наставлений

по излечению детских болезней. Первые труды, в которых рас-

смотрены вопросы питания, гигиены одежды, ухода, двигательной

культуры детей, гигиены восприятия, культуры чувств, связаны с

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

именем И.И. Бецкого.

Первая детская больница в России была открыта в Пе-

тербурге в 1834 году. В настоящее время она носит имя Н.Ф.

Филатова. К моменту открытия эта больница была второй дет-

ской больницей в Европе.

В медико-хирургической академии в 1870 г. была создана

первая самостоятельная кафедра детских болезней. С этого пе-

риода педиатрия выделяется как самостоятельная наука и на-

чинается новый период ее развития: быстрое становление земс-

кой медицины, возникновение детских консультаций, молочных

кухонь и яслей.

В конце Х1Х и начале ХХ в. отечественная педиатрия до-

стигла наиболее высокого уровня, чему в значительной степе-

ни способствовала плодотворная деятельность Н.Ф. Филато-

ва, Н.П. Гундобина, К.А. Раухфуса. Было открыто 30 детских

больниц, организовано Всероссийское попечительство по ох-

ране метеринства и младенчества. Однако уровень детской смер-

тности оставался высоким: в 1913 среди детей до 1 года умира-

ло 273 ребенка на 1000 родившихся живыми, а 43% не дожива-

ли до 5 лет.

Очевидно, что истоки многих заболеваний возникают в

детском возрасте. Поэтому в нашей стране создана и функцио-

нирует уже много лет стройная система «Охраны материнства

и детства»

«Охрана материнства и детства» – это комплексная систе-

ма государственных, общественных и медицинских мероприя-

тий, направленных на снижение заболеваемости среди детей,

достижение высокого уровня здоровья детей, снижение мате-

ринской и детской смертности.

Сложность решения этой социально-гигиенической про-

блемы определяется прежде всего анатомо-физиологическими особен-

ностями женского и детского организма. У женщин они связаны с дето-

родной функцией, у детей – с ростом и физическим развитием. В наше

время службу охраны здоровья матери и ребенка представляет само-

стоятельная отрасль здравоохранения. В ее состав входят 15,5 тысяч

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

амбулаторно-поликлинических учреждений (женские консультации, дет-

ские поликлиники и амбулатории), 478 самостоятельных детских боль-

ниц (87,4 койки на 10000 детей в возрасте от 0 до 14 лет), 101,8 тыс. коек

для беременных и рожениц, 109,4 тыс. коек для гинекологических боль-

ных. Обеспеченность врачами педиатрами составляет 25,6 на 10000

детей, акушерами-гинекологами – 5,4 на 10000 женщин. Кроме того,

что охрана здоровья матери и ребенка обеспечивается широкой сетью

лечебно-профилактических учреждений, заботу о сохранении и укреп-

лении здоровья детей осуществляют детские дошкольные учреждения,

школы, детские санатории, реабилитационные центры.

Система «Охраны материнства и детства» состоит из не-

скольких этапов:

· подготовка молодежи (Закон о половом и сексуальном

воспитании);

· подготовка молодых семей по вопросам брака (Центры

планирования семьи);

· подготовка женщин к материнству (профилактика абортов);

· мероприятия по охране здоровья плода (наблюдение в

женской консультации, дородовый отпуск, рациональное тру-

доустройство в период беременности пр.);

· мероприятия по охране здоровья новорожденного (ро-

дильные дома, детские поликлиники, патронаж новорожденных,

послеродовый отпуск, отпуск по уходу за ребенком до 3 лет);

· мероприятия по охране здоровья детей в дошкольных

учреждениях;

· мероприятия по охране здоровья детей в школьный пе-

риод, которые включают: а) создание соответствующих гигие-

нических условий обучения (школьный участок, здание, класс,

микроклимат, воздушно-тепловой режим, вентиляция, освеще-

ние, мебель, учебная нагрузка, питание и пр.), б) контроль за уровнем

физического развития, в) контроль за состоянием здоровья.

КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ

Контроль за состоянием здоровья учащихся класса осу-

ществляет классный руководитель совместно с медицинским

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

работником. В классном журнале на последней странице обобща-

ются сведения о здоровье учащихся в течение учебного года в

форме следующих показателей:

Индекс здоровья – процент не болевших детей в течение

учебного года (в норме 70-80%, фактически – 17-30%).

Количество часто болеющих детей (более 3-4 раз в году).

Количество детей с хроническими заболеваниями и пере-

чень этих заболеваний (особенность последних лет – увеличе-

ние числа «взрослых болезней»: хронический гастрит, язвенная

болезнь желудка, гипертоническая болезнь и др.).

Сведения о состоянии здоровья учащихся класса и школы

обсуждаются на педагогическом совете и, совместно с медицин-

ским работником и Центром Госсанэпиднадзора, составляется

комплексный план по охране здоровья школьников.

Ежегодно миллионы детей и подростков проходят меди-

цинский осмотр. Цель этих осмотров - выявление лиц, нуждаю-

щихся в лечебных и оздоровительных мероприятиях. Кроме

того, они дают возможность определить потребность в меди-

цинских кадрах и сети лечебно-профилактических учреждений

(ЛПУ). В совокупности их результаты дают характеристику

состояния здоровья всего подрастающего поколения.

При этом задача врача заключается не только в констата-

ции заболеваний и назначении лечения, а и в определении спо-

собности каждого ребенка или подростка полноценно выпол-

нять присущие ему социальные функции. Эта способность оп-

ределяется уровнем достигнутого развития, нормальным фун-

кционированием основных органов и систем, достаточной адап-

тацией к условиям окружающей среды.

Исходя из такого понимания здоровья, нельзя грубо де-

лить всю детскую популяцию на «здоровых» и «больных», считая

показателем здоровья только отсутствие болезней. Широко рас-

пространенное понятие «практически здоров» – антинаучно с ме-

дицинской точки зрения и даже вредно, т.к. не мобилизует врача на

фиксацию и необходимую коррекцию незначительных и преморбид-

ных состояний.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Комплексная оценка состояния здоровья школьников достигается

использованием 4-х критериев, предложенных НИИ гигиены детей и под-

ростков (критерии оценки здоровья по С.М. Громбаху).

Оценка состояния здоровья дается на момент обследова-

ния. Острое заболевание, прошлые болезни, если только они не

приобрели хроническую форму, возможность рецидива, стадия

реконвалестенции (период выздоровления), вероятность возник-

новения заболевания, обусловленная наследственностью или

условиями жизни, не учитываются.

Первый критерий – наличие или отсутствие в момент об-

следования хронических заболеваний. Определяется при вра-

чебном осмотре с участием специалистов.

Второй критерий – уровень функционального состояния

основных систем организма. Выявляется клиническими мето-

дами с использованием в необходимых случаях функциональ-

ных проб.

Третий критерий – степень сопротивляемости организма

неблагоприятным воздействиям.

Степень сопротивляемости организма выявляется по под-

верженности заболеваниям. О ней судят по количеству острых

заболеваний (в том числе и обострений хронических болезней)

за предыдущий год.

Четвертый критерий – уровень достигнутого развития и

степень его гармоничности. Для детей и подростков этот кри-

терий имеет особенно большое значение, так как организм их

находится в процессе непрерывного роста и развития.

Уровень достигнутого психического развития обычно ус-

танавливается детским психоневрологом, принимающим учас-

тие в осмотре.

Уровень и степень гармоничности физического развития оп-

ределяется антропометрическими исследованиями с использова-

нием региональных стандартов физического развития. Достигну-

тый уровень физического развития определяется путем сравнения

со средними показателями биологического развития для данного

возраста, а степень гармоничности – с использованием оценочных

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com