Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран

Подождите немного. Документ загружается.

Инструменты,

использующиеся для получения

трансплантатов средней толщины

Важнейшим таким инструментом является

дерматом. Трансплантат иссекается дерматомом

в слое дермы, параллельно поверхности кожи. Об-

щей особенностью всех дерматомов является то,

что они обеспечивают равномерное, дозирован-

ное отслоение кожных лоскутов на уровне опре-

деленного слоя кожи. Этим обеспечивается бес-

препятственное заживление трансплантата и

одновременно то огромное преимущество свобод-

ной пересадки кожи, что раневая поверхность

донорских участков, часто достигающая весьма

больших размеров, спонтанно быстро эпители-

зуется за счет разрастания эпителия со стороны

протоков желез и волосяных фолликулов, вы-

стланных эпителием.

Наиболее старым видом дерматомов явля-•

ется дерматом Педжета—Худа (Padgett,

Hood), который был сконструирован в 1926 году

в ходе разработки метода пересадки кожи.

Существует множество вариантов этого дермато-

ма, однако механизм действия всех их состоит в

том, что поверхность кожи фиксируется к бара-

бану дерматома клеевым веществом и иссечение

трансплантата производится ручным передвиже-

нием ножа или бритвы. Преимуществом исполь-

зования дерматома является то, что он позволяет

точно регулировать размеры и форму трансплан-

тата.

Электродерматом действует без клеевого •

материала, нож его движется с помощью

электромотора. Недостатком его по сравнению с

дерматомом Педжета является ограниченность

ширины иссекаемых им трансплантатов. Пре-

имущество же состоит в том, что с помощью элек-

тродерматома можно иссекать трансплантаты

любой длины и абсолютно точно установленной

толщины. Если в конце иссечения натянуть транс-

плантат, то дерматом отрежет его.

Однако самым простым, а потому и наи-•

более распространенным инструментом для

иссечения лоскутов кожи является нож Хамби

(Humby), который также имеет много ва-

риантов. Перед лезвием ножа и над ним помещен

ролик с поперечными выступами, он прилегает к

коже и тем самым создает возможность для ис-

сечения кожи с помощью лезвия ножа, приводи-

мого в действие рукой. Расстояние между лезвием

и роликом может регулироваться с помощью вин-

тов, таким образом может регулироваться тол-

щина слоя. Для облегчения иссечения кожу сле-

дует натянуть. Для этой цели первоначально

использовали деревянную, а позже стали исполь-

зовать металлические пластинки. С успехом

применяется на практике показанное на рисунке

приспособление для натягивания кожи, пре-

имущество которого состоит в том, что с его по-

мощью можно не только натянуть кожу в направ-

лении иссечения, но и поднять ее, то есть из-

бежать побочных повреждений окружающих

участков. Различной ширины прорезы по четырем

сторонам служат для регулирования ширины

получаемого трансплантата.

Иссечение трансплантата: у начальной точ-

ки иссечения ассистент надавливает приспособ-

лением для натяжении кожи на донорский учас-

ток; оперирующий же хирург оттягивает второе

приспособление левой рукой на несколько см

перед лезвием, обеспечивая тем самым равномер-

ное натяжение кожной поверхности в процессе

иссечения. Если иссеченный трансплантат уже

выступает за пределы ножа, то ассистент двумя

пинцетами осторожно держит иссеченную часть,

не натягивая ее, ибо при натяжении нож перере-

жет трансплантат.

Вшивание

кожного трансплантата

средней толщины

102

При свободной кожной пластике сначала

• готовится воспринимающее ложе, а

затем берется кожный лоскут и сразу же

укладывается на рану.

Трансплантат укладывается на

воспри-• нимающее ложе, укрепляется в

одной точке, а затем с помощью двух

пинцетов (без крючков) осторожно

расправляется.

Для предупреждения высыхания транс-

• плантата он покрывается салфеткой,

смоченной в физиологическом растворе

поваренной соли. Непокрытым оставляется

только тот край его, который в данный момент

вшивается.

Крупные сосуды на воспринимающем

ло-• же чрезкожно лигируются,

лигирование проводится над поверхностью

трансплантата, лигатура завязывается на

поверхности.

Трансплантат нужно щадить от дополни-•

тельной травматизации. Его нельзя за-

хватывать даже самым тонким пинцетом; сближать

его с краем раны следует с помощью кончика

иглы и прошивать одним движением вместе с

краем раны. Лишняя, выступающая за края раны

часть иссекается. Посредине выступа делается

разрез, и в этом месте накладывается один шов,

по двум сторонам от которого ножницами обре-

зается излишняя кожа,

Трансплантат можно уложить и подшить •

так, чтобы его края везде заходили за края

раны. Он пришивается к краям восприни-

мающего ложа узловыми швами.

Большие трансплантаты целесообразно в •

нескольких местах укрепить швами к

основанию, предупредив тем самым накопление

тканевых секретов и отслойку трансплантата.

Если воспринимающее ложе неровное, в каждом

углублении следует наложить по одному якорно-

му шву.

Большие по площади раны закрываются •

несколькими трансплантатами. Они сши-

ваются между собой. Сшивание может быть вы-

полнено двумя методами: либо края транспланта-

тов пришиваются друг к другу непрерывным

швом так, что в шов захватывается и дно раны,

либо один трансплантат укладывается над раной,

а край второго трансплантата накладывается

на него. Края обоих трансплантатов вместе при-

шиваются к основанию раны непрерывным мат-

рацным швом.

Перед накладыванием повязки на транс-•

плантат по нему скольжением проводится

бинт. Таким путем удаляется скопившаяся под

ним кровь или пузырьки воздуха.

Давящая повязка,

закрепленная концами шовных нитей

104

При наложении повязки на трансплантат при

свободной пересадке кожи для укрепления давя-

щей повязки и оказания необходимого слабого

давления с успехом применяется шовный ма-

териал. Этот способ особенно успешен в тех слу-

чаях, когда из-за своеобразия данной области тела

или по другим причинам (например, опасность

расстройства кровообращения) обычную давя-

щую повязку, показанную на стр. 83, наложить

нельзя.

Трансплантат фиксируется к восприни-•

мающему ложу симметричными ситуа-

ционными швами, для наложения которых ис-

пользуются монофильные синтетические нити,

отличающиеся особой прочностью. При завязы-

вании узлов этих узловых швов оставляется ко-

нец длиной 20-25 см, который захватывается со-

судистым зажимом. Ту часть линии швов транс-

плантата, которая расположена между ситуа-

ционными швами, прошивают обычными узло-

выми швами.

Подготавливают отдельные слои повязки:

один слой импрегнированной марли, по

форме соответствующий конфигурации трансплан-

тата, но выходящий за его края на 1 см (1),

марлевую подушку из 8—10 слоев сухой, ровно

обрезанной по краям марли, размеры которой со-

ответствуют размерам трансплантата (2), рези-

новую губку толщиной по крайней мере 3 см,

которой также придаются размеры и форма транс-

плантата (3), покрывающий слой марли,

который больше по размерам, чем резиновая

губка (4).

-F Перечисленные слои в порядке их

нумерации, указанной выше, накладываются

на трансплантат.

Завязывая оставленные длинные концы •

нитей, которыми накладывались швы,

закрепляют давящую повязку. Всегда следует

связывать пары нитей, лежащих точно друг про-

тив друга. Одновременно ассистент анатоми-

ческим пинцетом захватывает первый узел, что-

бы он не оказался растянутым эластической

губкой, пока мы завязываем второй узел. Нельзя

затягивать узел так туго, чтобы линия швов

высоко выступала над основанием, поскольку это

может привести к расстройству кровообращения.

Отдельные пары связанных нитей связываются и

между собой.

Выполненная таким образом повязка •

очень стабильна. Нажав на нее пальцем,

убеждаются в том, насколько еще может быть

сжата резиновая губка, не оказывает ли повязка

чрезмерного давления. Такая повязка удаляется

на 10 день после операции путем перерезания

завязанных над нею нитей.

Если после операции на конечности ис-

• пользуется такая давящая повязка,

которая закрепляется с помощью нитей шовного

материала, наряду с ней необходимо

накладывать и гипсовую повязку и создавать для

конечности соответствующую опору (нижняя

конечность помещается на т, н, санки Брауна).

Лечение донорской раны при свободной пересадке

лоскутов средней толщины