Яцемирская Р.С. (ред.) Социальная геронтология

Подождите немного. Документ загружается.

Деменция, обусловленная болезнью Паркинсона. В отношении

этого вида деменции одни авторы считают, что она встречается очень

часто и ее необходимо расценивать как составную часть паркинсоновой

патологии. Другие авторы оспаривают этот факт и пишут, что

дементные расстройства - не обязательный признак заболевания. По

данным английских авторов, паркинсоновая деменция развивается от 11

до 56% всех наблюдений.

Заболевание относится к развивающимся в пожилом и старческом

возрасте дегенеративно-атрофическим расстройствам

экстрапирамидной системы. Болезнь начинается в 50-60 лет медленно и

незаметно, течение ее хроническое и проявляется неврологическими

синдромами. На ранних этапах заболевания отмечается

раздражительность, аффективная лабильность и назойливость,

расстройства в запоминании, репродукции, бескритичность на фоне

благодушно-эйфорического настроения. В зависимости от степени

брадифрении (уменьшение речевой активности, медлительность,

затруднение всех психических процессов, аспонтанность, апатия)

отмечается относительная сохранность мнестических функций и

ориентировки. Депрессивные и депрессивно-ипохондрические расстройства

наблюдаются очень часто, бывают и тяжелые депрессивные состояния с

суицидальными опытами и суицидами. Сравнительно долго сохраняется

осознание собственной неполноценности.

Большинство исследователей склоняются к наследственному

характеру заболевания. В последние годы большое внимание уделяется

изучению нейротрансмиттерных систем. Обнаружена сниженная

активность гормонов холинацетилтрансферазы и ацетилхолинэстеразы.

Между степенью их снижения и степенью интеллектуального снижения

существуют прямые зависимости. Лечение экстрапирамидной

симптоматики антихолинэргическими средствами может углубить

когнитивные (познавательные) нарушения, поэтому лечение болезни

Паркинсона требует большого внимания.

Вторичные деменции

В самом названии этих деменций содержится ответ на вопрос об

их этиологии (происхождении). Практически все соматические

заболевания, особенно продолжительные и хронические, вызывают

уменьшение психической активности, ухудшение мыслительной

деятельности и прежде всего воздействуют отрицательно на

когнитивные способности старого человека. Причины для развития

вторичных деменций самые многочисленные и разнообразные. Здесь

можно говорить о деменции, обусловленной заболеваниями

дыхательной системы, сердечно-сосудистыми заболеваниями как

результат аноксии мозга (недостаток кислорода); деменции,

обусловленной метаболитными нарушениями (диабетная, почечная,

печеночная энцефалопатия); деменции, обусловленные

гиперлипидемией, электролитными нарушениями, недостатком

витаминов группы В и т.п. Большинство вторичных деменций при

диагностике основной причины дементного синдрома оказываются

обратимыми после правильной терапии. Понятно, само сабой, что здесь

речь идет не об истинной деменции, а о псевдодеменции. Именно такие

психотические состояния при правильном лечении соматического

заболевания или хотя бы при улучшении соматического здоровья

старого человека могут полностью исчезнуть и когнитивные

способности заметно улучшаются.

Наиболее ярким выражением вторичных деменций является

мультинфарктная деменция. В прошлом любая деменция,

развивающаяся в пожилом и старческом возрасте, связывалась с

возрастными сосудистыми изменениями и диагностировалась как

“атеросклеротическая деменция”, “сосудистая деменция”,

“артериопатичная деменция”. Однако, как показали исследования,

прогрессивное поражение церебральных артерий склерозом не ведет к

их стенозу и не вызывает психических нарушений, поэтому название

“церебральный артериосклероз” неправильное и неточное. В тех

случаях, когда деменция обусловлена сосудистым заболеванием, речь

идет о возникновении многочисленных маленьких и больших

церебральных инфарктов в мозге.

Статистические данные о распространении мультинфарктной

деменции очень противоречивы и варьируют от 8 до 29% всех

деменций. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Некоторые авторы

считают, что у мужчин есть генетическая предрасположенность к

мультинфарктной деменции.

Этот вид деменции характеризует аффективная лабильность,

психическая астения (слабость), очаговая неврологическая

симптоматика, тесная связь с гипертонией, постепенный, как бы

ступенчатообразный упадок интеллектуальных функций.

Деменция, обусловленная депрессией. Общие черты, которые

характеризуют деменцию и депрессию, часто ведут к диагностическим

затруднениям. Достаточно часто депрессивное расстройство - часть от

органической деменции. Когнитивные нарушения в свою очередь могут

быть частью депрессии функционального характера. Этот синдром,

известный как депрессивная псевдодеменция, очень опасен не только

из-за трудности в диагностике, но прежде всего потому, что отклоняет

внимание от реального, хотя и временного ухудшения когнитивных

способностей. Опыт показывает, что депрессивная псевдодеменция так

же истинна, как все вторичные деменции. Частота, с которой появляется

депрессивная псевдодеменция, варьирует от 1 до 20%.

При правильной оценке заболевания и ответственном

клиническом исследовании депрессию всегда можно отличить от

деменции. Но даже “идеальные депрессивные больные” показывают

тенденцию к когнитивным дисфункциям. При исследовании их

интеллектуального коэффициента (IQ) у них обнаруживается

вербальный дефицит, в то время как результаты кратковременной

памяти доказывают, что больные запоминают заданный материал

сравнительно легко, но воспроизводят его ошибочно. Такие больные

старики обыкновенно склонны говорить “не знаю” и выглядят во время

исследования подавленными, хотя общее нарушение памяти у них

незначительное. И наоборот, больные старые люди с органической

деменцией не осознают своей интеллектуальной неполноценности. Они

всячески стараются ее отречь и скрыть, в прошлом у них не

обнаруживаются депрессивные эпизоды. При тестах для определения IQ

практические результаты хуже вербальных, заучивание нового

материала затруднено, а часто вообще невозможно. Эти больные

предпочитают ответить неправильно на вопрос, чем сказать “не знаю”.

Во время исследования они не бывают подавленными.

Деменция, обусловленная лекарственной интоксикацией

Точная частота этого рода деменций у старых людей, все еще не

установлена, но она так часто обнаруживается при неправильно

назначенных или передозированных лекарствах, что последние по праву

считаются одной из основных причин вторичных деменций пожилого и

старческого возраста. Это в большей степени обуславливается

уменьшенной фармакинетикой (выведением лекарств из организма) и

увеличением потребления лекарств в старческом возрасте. Все

лекарства могут вызвать интоксикации. Граница между

терапевтической и токсической дозой у большинства лекарств очень

минимальна. И хотя всякое лекарство может потенциально вызвать

когнитивные нарушения, все же существует несколько групп, которые

особенно опасны в этом отношении.

Сегодня почти все врачи широко назначают транквилизаторы, не

зная их действия на организм. Нередко пожилые и старые люди

принимают эти лекарства в течении многих лет, становятся зависимыми

от них, по существу, у них развивается наркотическая зависимость.

Между тем эффективное использование этих психотропных средств

требует хорошего знания их полупериода распада в человеческом

организме, чтобы избежать аккумулирующего (накопительного)

эффекта.

При продолжительном лечении препаратами дигиталиса,

антигипертензивными и антиаритмичными средствами отмечаются

частые изменения в интеллектуальной деятельности людей.

В случаях когда необходимо определить роль передозированного

лекарства в развитии дементных проявлений у гериатричных больных,

наиболее целесообразно это лекарство отменить, чтобы проследить за

состоянием больного в течение нескольких недель.

Лечение и профилактика деменций старческого возраста

Важнейшая задача, которая стоит перед клиницистом, - раннее

распознавание деменции, т.е. ранняя диагностика. Но практически это

сделать очень трудно, зачастую больные попадают в поле зрения

геронтопсихиатров, когда деменция находится в стадии выраженных

клинических проявлений. Большая часть параклинических

исследований ненадежная, и часто точно такие же изменения

наблюдаются у психически здоровых старых людей.

Психологическое исследование дает возможность определить

степень деменции, но несет очень небольшую информацию для

дифференциальной диагностики. Кроме того, такое исследование у

старых людей должно проводиться очень внимательно, так как ни в

одном возрастном периоде результаты не зависят так от личности

исследователя, как у старых людей, от степени его компетенции,

добросовестности, терпения и, самое существенное, от его

доброжелательности к старому больному.

Большинство симптомов, сопровождающих деменцию, поддается

лечению, например, страх, ночные эпизоды спутанного сознания, психомоторное

возбуждение, параноидные (бредовые) и депрессивные нарушения.

Причины для беспокойства старого человека должны быть

выявлены и устранены. Обычно определить лечение должен психиатр,

но при отсутствии его и выраженном беспокойстве старого человека

лучше использовать галоперидол до 2 мг в сутки, более высокие дозы

могут оказаться токсичными. Наиболее предпочтителен сонапакс

(тиоридазин, меллерил), который имеет антистрессовый,

успокаивающий и антидепрессивный эффект - до 50 мг в сутки. В

тяжелых случаях комбинация 1,5 - 2 мг галоперидола и 15 - 20 мг

сонапакса дает более быстрый лечебный эффект.

Самым тяжелым симптомом деменции является бродяжничество,

которое наиболее трудно поддается лечению. Причины такого

поведения дементных стариков до сих пор не изучены. В таких случаях

необходимо постоянное наблюдение за больными в домашних

условиях. Порою приходится фиксировать больного, например,

привязывать к стулу, к креслу, кровати. При невозможности удерживать

дементного старого человека дома его следует госпитализировать в

психиатрическую больницу или поместить в специальный интернат для

больных с хроническими психическими заболеваниями.

В настоящее время для лечения интеллектуально-мнестических

расстройств в старческом возрасте широко применяют различные

психостимуляторы, в частности, ноотропил, парацетам, кавинтон и т.п.

Эти препараты оказывают положительное влияние лишь при

сосудистых поражениях с явлениями гипоксии и на ранних стадиях

деменции. На поздних этапах первичных деменций и мультинфарктной

деменции они противопоказаны.

Первичная профилактика деменций состоит в отстранении от

факторов, усиливающих или изменяющих процессы физиологического

старения, т.е. они являются общими для всей медицины.

Вторичная профилактика означает раннее выявление и

правильное лечение.

Однако для большинства деменций, особенно для первичных, т.е.

атрофически-дегенеративных, важной является так называемая

третичная профилактика - облегчение и уменьшение последствий

заболевания. Этот вид профилактики состоит прежде всего в

формировании положительного отношения к старому человеку с

дементными проявлениями и использовании всевозможных способов

лечения.

Сейчас большая часть дементных стариков живет дома, а

основные заботы о них принимают близкие. В связи с этим в семействах

возникает много проблем. Эти люди испытывают большие трудности и

эмоциональное напряжение. Описаны различные по степени

выраженности депрессии и невротические состояния у родственников,

которые нуждаются в психиатрической помощи. Одна из причин-

отсутствие самых элементарных знаний в обслуживании дементного

старого человека и правильного понимания его психического поведения

и интеллектуально-памятовых нарушений.

Другая причина в том, что внебольничная геронтопсихиатрическая

помощь не отвечает нуждам и потребностям населения. Только в

некоторых странах существует система для подготовки

квалифицированных кадров по геронтопсихиатрическому

обслуживанию.

Функциональные психические расстройства

у пожилых и старых людей

Эти психические расстройства характеризуются отсутствием

признаков деменции, у старых людей оказываются сохранными

интеллектуально-мнестические функции. Психические расстройства

этого регистра обыкновенно начинаются в молодом или зрелом возрасте

и с ними больные доживают до пожилого, старческого возраста и даже

до самого преклонного возраста. Это так называемые эндогенные

психозы - шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, различные

психоневрозы. Однако имеются и психические расстройства, которые

впервые возникают в пожилом и старческом возрасте.

Наиболее распространенными в старости являются депрессивные

расстройства, считается, что они сопутствуют старению. Грузинский

психиатр А. Зурабашвили писал, что депрессия является самой

распространенной антропотипической формой реакции человека, а как

общечеловеческий мотив она учащается с нарастанием возраста.

Подсчитано, что у 15 - 20 % всех старых людей имеются депрессивные

расстройства, требующие психиатрического наблюдения и лечения.

Известный советский геронтопсихиатр Н.Ф. Шахматов установил, что

соотношение депрессивной симптоматики в пожилом возрасте (60 - 64

года) и в старческом (80 лет и старше) составляет 1:3,3. Другой не менее

известный геронтопсихиатр Э.Я. Штернберг, напротив, считал, что

наиболее высокий процент депрессий наблюдается у людей в возрасте

60 - 69 лет - 32,2%, в то время как после 70 лет эти расстройства

обнаруживаются лишь в 8,8%. Однако английские психиатры

обнаружили, что уменьшение выявленных депрессий с возрастом

связано не с истинным их уменьшением, а с тем, что наличие депрессий

в глубокой старости либо вообще не замечают, либо оценивают как

возрастную норму. Многие старые люди считают депрессию

нормальным компонентом старости и поэтому не ищут помощи, а врачи

разделяют это мнение и не диагностируют депрессивное состояние. Не

будет преувеличением заявление о том, что подобное мнение

существует в отношении почти всех психических нарушений в старости

“все недомогания от старости, а не от болезни”. Такая точка зрения

представляется крайне опасной в деле улучшения медицинской помощи

для очень старых людей.

Вызывает большую тревогу и высокая частота суицидов

(самоубийств) в старческом возрасте. Склонность к самоубийствам

также возрастает: в возрасте старше 70 лет их количество в три раза

превышает самоубийства, совершенные в возрасте от 20 до 30 лет.

Среди причин смерти у лиц старше 65 лет суицид стоит на 17 месте.

11%0 американцев в возрасте 65 лет и старше заканчивают жизнь

самоубийством. Американский психиатр Шамоин считает, что

самоубийство возможно у всех старых людей, а не только у

депрессивных больных. По его мнению, каждый больной старческого

возраста должен быть обследован относительно пассивных и активных

идей о самоубийстве. Лиц с активными мыслями или идеями суицида и

определенными планами для их выполнения необходимо тотчас лечить

в условиях, исключающих его свершение.

Независимо от природы, депрессивным синдромам в старости

свойственны общие закономерности и особенности, которые в

значительной степени затрудняют их диагностику.

Так, в возрасте 50-65 лет характерны наличие тревоги,

внутреннего беспокойства, страх, тревожное возбуждение, диффузная

параноидность, т.е. неоформленные бредовые идеи, идеи

самообвинения, тревожные опасения, ипохондрические переживания.

Депрессиям собственно старческого возраста - 70 лет и более -

характерны другие особенности: апатия, недовольство, раздражение,

чувство незаслуженной обиды. Эти старческие депрессии не

сопровождаются депрессивной самооценкой и депрессивной оценкой

прошлого. Обыкновенно при мрачно-пессимистической оценке

настоящего, социального статуса, здоровья и материального положения

прошлое представляется в положительном свете. С возрастом все реже

наблюдаются идеи самообвинения, самоуничижения и чувство

нравственной виновности, а чаще высказываются соматические жалобы,

ипохондрические опасения, идеи материальной несостоятельности. Как

правило, такие старые люди обвиняют близких или обслуживающих их

лиц в недостаточном внимании, отсутствии сочувствия,

пренебрежительном отношении.

В старческом возрасте наблюдаются и мании - до 10%. Чаще всего

обнаруживается гневливая мания: мрачность, раздражительность,

враждебность и даже агрессивность на фоне повышенного настроения.

Нередко это состояние протекает в виде беззаботности, безразличия,

беспечности и бывает трудноотделимо от деменции.

Особый интерес представляют параноидные психозы с картиной

маломасштабного бреда преследования так называемого малого

размаха, который полностью исчерпывается бытовой тематикой. Такие

старые люди считают, что близкие им люди делают всяческие пакости с

целью избавления от присутствия старого человека в семье или в

коммунальной квартире. Подтверждение “морального притеснения” они

находят в самых безобидных поступках, словах, поведении

окружающих. Интеллект остается незатронутым, хотя обычно такие

параноидные психозы возникают у малограмотных, невысокого

интеллектуального уровня старых людей, но очень хорошо

приспособленных в обычной бытовой обстановке. Нейролептики могут

на какое-то время приглушить остроту психотического состояния, но

полного излечения не наблюдается.