Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)
Подождите немного. Документ загружается.
Российский государственный медицинский университет
Российская медицинская академия
последипломного образования
Острые кишечные инфекции у детей
(диагностика, классификация, лечение)
Пособие для врачей
г. Москва, 2003
22
Острые кишечные инфекции у детей
(диагностика, классификация, лечение)
Пособие для врачей «Острые кишечные инфекции у детей (ди
агностика, классификация, лечение). М., 2003. – с.
Авторы: В.Ф. Учайкин Академик РАМН, зав. кафедрой детских
инфекционных болезней РГМУ; А. А. Новокшонов профессор кафе
дры; Л.Н. Мазанкова профессор, зав. кафедрой детских инфекци
онных болезней РМАПО; Н.В. Соколова канд. мед. наук, асси
стент кафедры детских инфекционных болезней РГМУ.
В пособии для врачей обобщен клинический опыт и, с учетом сов
ременных достижений в изучении особенностей этиопатогенеза и
клинических проявлений острых кишечных инфекций (ОКИ) у де
тей, представлены их критерии диагностики в начальном периоде
заболевания на основании усовершенствованной авторами и адап
тированной на практического врачапедиатра классификации «ди
арейных» заболеваний ВОЗ. Предлагаемая авторами рабочая клас
сификация предусматривает разделение всех кишечных инфекций
в начальном периоде заболевания не по нозологическому (шигеллез,
сальмонеллез и др.), а по этиопатогенезу и первоначальному, едино
му для группы инфекций, «пусковому» механизму развития диареи
и инфекционного процесса в целом на: «инвазивные», «секретор
ные», «осмотические» и смешанные.
Новый подход к классификации острых кишечных инфекций у
детей по этиопатогенетическому принципу и впервые представ
ленные авторами клинические критерии диагностики каждого
типа ОКИ, патогенез диареи и рекомендуемая современная тера
певтическая тактика позволят широкому кругу врачейпедиат
ров, уже в начальном периоде заболевания (до получения результа
тов лабораторных исследований), строить рациональную, эффек
тивную и патогенетически обоснованную терапию как в амбула
торных условиях, так и в условиях стационара.
Рецензенты:
К. И. Григорьев – профессор кафедры педиатрии
с детскими инфекциями ФУВ Российского
государственного медицинского университета.
Н. А. Коровина – профессор, зав. кафедрой педиатрии
Российской медицинской академии последипломного
образования.
33
Пособие для врачей
ВВЕДЕНИЕ
Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа ин
фекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально
оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными
(шигеллы, сальмонеллы и др.) и условнопатогенными бактериями
(протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота, астро,
калици, группы Норфолка и др.) и простейшими (амеба гистоли
тика, криптоспоридии, балантидия коли и др.).
Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени зани
мают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста,
уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным
инфекциям. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1
1,2 млрд. «диарейных» заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно
умирают от кишечных инфекций и их осложнений.
Источником инфекции является человек и/или животные. Ве
дущий путь передачи для детей раннего возраста – контактнобы
товой, для детей старшего возраста – пищевой или водный. Воз
душнокапельным, трансмиссивным и парентеральным путем ки
шечные инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бакте
риемией (например, брюшной тиф, кампилобактериоз), возможно
внутриутробное инфицирование плода.
Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических
случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий
(холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии харак
терен летнеосенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей
– осеннезимний период года. В последние годы удельный вес ОКИ
вирусной этиологии у детей среди госпитализированных больных в
стационары г. Москвы составляет в зимний период года (январь
март) от 70% до 88,5%.
Входными воротами инфекции и органом «мишенью» является
желудочнокишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются
симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихо
радка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного ток
сикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, гиповолемический
или инфекционнотоксический шок и др.) и диарейным синдро
мом. Особенности клинических проявлений каждой нозологичес
кой формы ОКИ определяются, главным образом, наличием того
или иного набора ведущих («пусковых») факторов патогенности у
возбудителя инфекции (способность к инвазии, продукция экзо и
эндотоксинов, их тропизм действия и др.).
44
Острые кишечные инфекции у детей
(диагностика, классификация, лечение)
Клиническая классификация острых кишечных инфекций
у детей и критерии диагностики
В настоящее время принято классифицировать кишечные инфек
ции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании
лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозоло
гические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии
лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топичес
кой локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гаст
роэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается
на основании клиникоэпидемиологических данных, как «кишеч
ная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указа
нием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения
ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, оп
ределяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейроток
сикоз, инфекционнотоксический шок и др.).
Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей
патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ при исполь
зовании только «традиционных» лабораторных исследований (бакте
риологического и серологического) в 50–80% случаев остается нерас
познанной. Это связано, как с несовершенством бактериологической
лабораторной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ
у детей в последние годы вирусных и паразитарных кишечных ин
фекций, выявление которых многим практическим лабораториям не
доступно, а дифференциальная диагностика, изза однотипности
клинических проявлений, представляет определенные трудности для
практического врача, особенно в начальном периоде заболевания.
Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому прин
ципу (шигеллез и др.) и рекомендуемая терапевтическая тактика,
направленная на лечение конкретной нозологической формы (кото
рая устанавливается, как правило, по результатам лабораторных
исследований ретроспективно), в настоящее время не отвечает по
требностям практических врачейпедиатров. Для построения раци
ональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в на
чальном периоде заболевания (до получения результатов лаборатор
ных исследований), рекомендуется использовать классификацию
диарейных заболеваний ВОЗ, нами усовершенствованную, допол
ненную и адаптированную для практического врача.
В классификации представлен перечень возможных возбудите
лей, топика поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекци
онного токсикоза, которые могут иметь место при том или ином ти
55
Пособие для врачей
Òèï äèàðåè
è òîïè÷åñêèé äèàãíîç
Âîçáóäèòåëè
Êëèíè÷åñêèå
ñèíäðîìû
1. Èíâàçèâíûé:
(ýêñóäàòèâíàÿ äèàðåÿ)
ãàñòðèò
ýíòåðèò
ãàñòðîýíòåðèò
êîëèò
ýíòåðîêîëèò
ãàñòðîýíòåðîêîëèò
Øèãåëëû
Ñàëüìîíåëëû
Ýøåðèõèè (ÝÏÝ, ÝÈÝ)
Èåðñèíèè
Êàìïèëîáàêòåð
Êëîñòðèäèè
Êëåáñèåëëû
Ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà
Ñòàôèëîêîêê
Ýíòåðîáàêòåð, ïðîòåé è
äð. ÓÏÌ
Øèãåëëû
Ñàëüìîíåëëû
Ýíòåðîèíâàçèâíûå ýøåðèõèè
Íåêðîòîêñèí ïðîäóöèðóþùèå
øòàììû: êëîñòðèäèé,
êàìïèëîáàêòåðà, ïðîòåÿ,
ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êè
Ñèíäðîì
íåéðîòîêñèêîçà
(òîêñè÷åñêàÿ
ýíöåôàëîïàòèÿ)
Ñèíäðîì
äåãèäðàòàöèè
(òîêñèêîç
ñ ýêñèêîçîì)
Èíôåêöèîííî-
òîêñè÷åñêèé øîê
Òîêñèêî-
ñåïòè÷åñêèé
èëè òîêñèêî-
äèñòðîôè÷åñêèé
ñèíäðîì
äèñòàëüíûé êîëèò
«ãåìîêîëèò»
Ýíòåðîãåìîððàãè÷åñêèå
ýøåðèõèè è Øèãà-òîêñèí
ïðîäóöèðóþùèå øòàììû
øèãåëë, ñàëüìîíåëë,
èåðñèíèé è äð.
Ãåìîëèòèêî-
óðåìè÷åñêèé
ñèíäðîì
(Ãàññåðà)
2. Ñåêðåòîðíûé
(«âîäÿíèñòàÿ» äèàðåÿ
áåç ÿâëåíèé ìåòåîðèçìà)
ýíòåðèò
ãàñòðîýíòåðèò
Õîëåðíûå (Ýëü-Òîð, Áåíãàë),
ãàëîôèëüíûå, ÍÀÃ-âèáðèîíû
Ýíòåðîòîêñèãåííûå øòàììû:
ýøåðèõèé (ÝÒÝ)
êëåáñèåëë ïíåâìîíèÿ
êëîñòðèäèé
êàìïèëîáàêòåðà
ñàëüìîíåëë
èåðñèíèé
ñòàôèëîêîêêà
ïðîòååâ
ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êè
Ñèíäðîì
äåãèäðàòàöèè
(òîêñèêîç
ñ ýêñèêîçîì)
Îñìîòè÷åñêèé
(«âîäÿíèñòàÿ» äèàðåÿ ñ
ÿâëåíèÿìè ìåòåîðèçìà)
ýíòåðèò
ãàñòðîýíòåðèò
Ðîòàâèðóñû,
àñòðî-, êàëèöè-, òîðî- è
âèðóñû ãðóïïû Íîðôîëêà
Ðåñïèðàòîðíî-êèøå÷íûå -
êîðîíà-, àäåíî- è ðåîâèðóñû
Ñèíäðîì
äåãèäðàòàöèè
(òîêñèêîç
ñ ýêñèêîçîì)
3. Ñìåøàííûé òèï
(èíâàçèâíî-cåêðåòîðíûé,
èíâàçèâíî-îñìîòè÷åñêèé)
Áàêòåðèàëüíî-áàêòåðèàëüíàÿ
èëè âèðóñíî-áàêòåðèàëüíàÿ
ìèêñò-èíôåêöèÿ
Âîçìîæíî
ðàçâèòèå ëþáîãî
êëèíè÷åñêîãî
ñèíäðîìà
Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи
66
Острые кишечные инфекции у детей
(диагностика, классификация, лечение)
пе диареи (ОКИ). Тип диареи (ОКИ) и топика поражения ЖКТ (эн
терит, колит и др.) определяются, главным образом, наличием оди
наковых факторов патогенности для группы возбудителей ОКИ
(способность к инвазии, тропизм, продукция экзотоксинов и др.) и
однотипного для всей группы ведущего «пускового» механизма и
патогенеза развития инфекционного процесса, что и является осно
вой новой рабочей классификации всех кишечных инфекций и по
строения патогенетически обоснованной терапии.
Клиническая классификация предусматривает разделение всех
ОКИ на группы по «пусковому» механизму и патогенезу развития ди
ареи и инфекционного процесса на «инвазивные», «секреторные»,
«осмотические» и смешанные. В основе этиопатогенеза и пускового
механизма диареи и инфекционного процесса при ОКИ бактериаль
ной этиологии «инвазивного» типа лежит воспалительный процесс в
любом отделе ЖКТ и эндотоксикоз (токсемия), «секреторного» типа –
гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами эн
теротоксина и дегидратация, «осмотического» – дисахаридазная (в ос
новном, лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метео
ризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электро
литов в кишечнике, «смешанный» тип диареи имеет место, как прави
ло, при микстинфекции (бактериально или вируснобактериальной).
Адгезия и колонизация эпителия
Продукция
токсинов
Инвазия
эпителиоциты,
в кровь
в
Диарейный
синдром
Воспалительный
процесс
в кишечнике
Бактериемия
Эндотоксикозтоксемия
Токсикоз
с эксикозом
(дегидратация)
Нейротоксикоз
(токсическая
энцефалопатия)
ИТШ, синдром,
ДВС&синдром,
ГУС и др.
Токсико&
септический
синдром
(сепсис)
Схема патогенеза и пусковые механизмы ОКИ
«инвазивного» типа
77
Пособие для врачей
Патогенез
Адгезия, колонизация и инвазия
бактериальных агентов в эпителий
кишечника с развитием воспали
тельного процесса.
Нарушение всасывания воды и
электролитов из просвета кишеч
ника в результате:
усиления перистальтики и быст
рой эвакуации химуса;
гиперосмолярности, за счет про
дуктов воспаления и нарушен
ного пищеварения (белка и угле
водов).
Повышение экссудации воды и
электролитов через поврежденную
воспалительным процессом слизи
стую кишечника. Наличие эрозивно
го или язвеннонекротического про
цесса в кишечнике с повышением чув
ствительности рецепторов и паретиче
ским состоянием сфинктеров прямой
кишки при дистальном колите
Критерии диагностики
1. Наличие клиникоэпидемиологи
ческих данных, характерных для но
зологических форм ОКИ, возбудите
ли которых обладают инвазивностью
(сальмонеллеза, иерсиниоза, шигел
лезов и др.).
2. Вовлечение в патологический про
цесс любого отдела ЖКТ (энтерит, ко
лит, энтероколит, гастроэнтероколит).
3. Гематологические (лейкоцитоз,
нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг,
ускоренная СОЭ) и копрологические
(лейкоциты, эритроциты, слизь) при
знаки воспалительного процесса.
4. При среднетяжелых и тяжелых
формах – наличие любого клиничес
кого варианта инфекционного токси
коза (нейротоксикоз, токсикоз с экси
козом, ИТШ и др.)
Определение типа диареи может опосредованно указывать не толь
ко на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифферен
цированно подходить к построению первоначальной терапевтической
тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной
инфекции. В настоящее время многочисленными исследованиями ус
тановлено, что один и тот же возбудитель ОКИ, перечень которых
представлен в классификации (например, сальмонеллы, кампилоба
ктер, стафилококк, клостридии и др.), может вызывать в одних слу
чаях «инвазивный» тип диареи с развитием воспалительного процес
са в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий,
способными продуцировать энтеротоксины – «секреторный» или
«смешанный» тип диареи. При построении терапевтической тактики
при ОКИ следует также учитывать, что «осмотический» компонент
(бродильный процесс в кишечнике) может развиться в динамике за
болевания и при «инвазивном» типе диареи за счет ферментативной
недостаточности в результате воспалительного процесса или недоста
точности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Та
Патогенез диареи и критерии
диагностики ОКИ «инвазивного» типа
88
Острые кишечные инфекции у детей
(диагностика, классификация, лечение)
ким образом, традиционно используемый в клинической практике
только нозологический подход к построению терапевтической такти
ки в начальном периоде ОКИ следует считать не всегда оправданным.
Острый период
Диетотерапия Ферментотерапия
Регидратационная
Симптоматическая
Этиотропная
Антибиотики
Химиопрепараты
Пробиотики
Энтеросорбенты
Иммуноглобулины
Бактериофаги
Антипиретики
Антидиарейные
Противорвотные
синдрома
Купирование
болевого
Посиндромная – купирование
неотложных состояний
(нейротоксикоз, ИТШ и др.)
Дезинтоксикационная
Энтеросорбенты:
энтеросгель
фильтрум
смекта
энтродез и др.
Основные направления комплексной терапии ОКИ
«инвазивного» типа
Тип диареи (ОКИ)
«Секреторная»
«Осмотическая»
Бактерии
Этиология
Вирусы
Адгезия и колонизация эпителия –
продукция энтеротоксина
Репликация в энтероциты –
дисахаридазнаянедостаточность
Гиперсекреция воды
и электролитов
Гиперосмолярность –
нарушение всасывания
Водянистая диарея
без явлений метеоризма
Водянистая диарея
с явлениями метеоризма
Дегидратация (токсикоз с эксикозом 1, 2, 3 степени)
Схема патогенеза и пусковые механизмы
«водянистых» диарей
99
Пособие для врачей
Патогенез
Гиперсекреция и нарушение всасы
вания воды и электролитов (хлора,
калия, натрия) энтероцитами в ре
зультате:
активации системы аденилатцик
лазы (цАМФ) под воздействием сек
реторных агентов (бактериальных
экзотоксинов, простагландинов, се
ротонина, кальцитонина и др. БАВ).
Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ «секреторного» типа
Критерии диагностики
1. Вовлечение в патологический про
цесс только тонкого отдела кишечника
(энтерит или гастроэнтерит) – «водяни
стая» диарея без явлений метеоризма.
2. Отсутствие гематологических, ко
прологических признаков воспаления
и патологических примесей в стуле.
3. Умеренная лихорадка или гипо
термия.
4. Быстро прогрессирующий токсикоз
с эксикозом, вплоть до развития гипо
волемического шока или «алгидного»
состояния при холере.
Острый период болезни
Регидратационная:
Оральная
Этиотропная:
Парентеральная
(инфузионная)
Антибактериальные
препараты
(по показаниям)
Антидиарейные:
Пробиотики
Энтеросорбенты
Ингибиторы секреции:
индометацин
препараты кальция
октреотид
(сандостатин)
и др.
Основные направления комплексной терапии ОКИ
«секреторного» типа диареи
1100
Острые кишечные инфекции у детей
(диагностика, классификация, лечение)
Патогенез
Гиперосмолярность химуса и наруше
ние реабсорбции воды и электролитов
из просвета кишечника в результате:
нарушения мембранного (пораже
ние патогенами энтероцитов) и поло
стного (дефицит панкреатических
ферментов) пищеварения с развити
ем дисахаридазной (гл. обр., лактаз
ной) недостаточности;
бактериального брожения углево
дов (метеоризм, усиление перисталь
тики кишечника и болевой синдром).
Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ «осмотического» типа
Критерии диагностики
1. Наличие клиникоэпидемиологи
ческих данных, характерных для
ОКИ вирусной этиологии (ротавирус
ной и др.).
2. Вовлечение в патологический про
цесс только тонкого отдела кишечни
ка (энтерит или гастроэнтерит) с явле
ниями метеоризма с 1х дней болезни.
3. Отсутствие гематологических и ко
прологических признаков воспаления.
4. Клинические проявления токсико
за с эксикозом 1, 2, 3 степени.
Острый период болезни
Регидрата&
ционная
Симптома&
тическая
Этиотропная
Купирование
Оральная
инфузионная
Противо&
рвотные
антидиарейные
Энтеро&
сорбенты
Дисахаридазной
недостаточности
(метеоризма)
Оральные иммуноглобулины
Иммуномодулятор Гепон
пробиотики
Низколактозная или
безлактозная диета
ферменты
Основные направления комплексной терапии ОКИ
«осмотического» типа