Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

4.2. Методика удаления зубов

Рабочая часть прямого элеватора может иметь копьевидную форму, одна сторона глад-

кая, другая - выпуклая. Элеваторы с копьевидным рабочим концом называются штыковидными.

А если ручка инструмента расположена перпендикулярно по отношению к рабочей части

и соединительному стержню, то он называется "элеватором Леклюза" и предназначен для уда-

ления нижних зубов мудрости.

Угловой (боковой) элеватор. Рабочая часть изогнута по ребру и расположена под углом

около 120° к продольной оси элеватора. Одна поверхность щечки элеватора выпуклая, вторая -

слегка вогнутая с продольными насечками. Конец рабочей части истончен и закруглен (может

быть заострен или иметь зазубрины). Во время удаления корня зуба выпуклая часть рабочего

конца элеватора обращена к стенке лунки, а вогнутая - к удаляемому корню. Вогнутая поверх-

ность щечки элеватора может быть обращена влево (к себе) или вправо (от себя).

® Положение врача и больного

При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле в сидячем или полу-

сидячем положении, на операционном столе - в положении лежа.

В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется положение больного и врача.

При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откину-

той спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб нахо-

дился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди

от больного.

Удаляя нижние зубы кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник пе-

ремещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положении

или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локте-

вого сустава опущенной руки врача. При высоком росте больного и малом росте врача спинку

кресла следует откинуть кзади и расположить больного в полусидячем положении. С помощью

подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения.

Удаляя нижние правые большие и малые коренные зубы, врач находится справа и

несколько кзади от больного.

При удалении нижних фронтальных зубов положение врача изменяется - он стоит

справа и несколько впереди от больного.

Удаляя нижние левые большие и малые коренные зубы врач располагается слева и

несколько впереди от больного.

Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее бла-

гоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или

корней. Неправильный выбор положения больного и врача могут привести к ошибкам, ко-

торые заканчиваются различными осложнениями (незаконченное удаление зуба, вывих нижней

челюсти и др.).

® Способы фиксации щипцов в руке врача

Первый способ. Щипцы держат так, чтобы большой палец располагался с одной стороны

ниже замка и охватывал одну ручку, а все остальные пальцы расположены с противоположной

стороны щипцов, из них второй и третий палец обхватывают щипцы снаружи, а четвертый и пя-

тый находятся в промежутке между ручками (рис. 4.2.7).

Первый палец неподвижно удерживает щипцы, второй и третий пальцы сжимают и фик-

Рис. 4.2.7. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по ребру.

Рис. 4.2.8. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по ребру.

143

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

сируют их. Другая ручка щипцов может быть отодвинута путем разгибания четвертого и пятого

пальцев. В дальнейшем, при сжимании (фиксации) щипцов четвертый и пятый пальцы выводят

из промежутка между ручками (рис. 4.2.8) и используют их для обхватывания ручки снаружи

(т.е. четырьмя пальцами руки).

Второй способ. Большой палец обхватывает одну ручку, второй и третий находятся меж-

ду ручками, а четвертый и пятый обхватывают снаружи другую ручку. Выпрямляя третий палец,

раздвигаем щипцы, а сгибая четвертый и пятый - сжимаем их. После наложения щипцов на зуб

Рис. 4.2.9. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по плоскости.

Рис. 4.2.10. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по плоскости.

третий палец выводится из промежутка между ручками и помещают его на наружной стороне

одной из ручек, т.е. там, где находятся четвертый и пятый пальцы (рис. 4.2.9-4.2.10).

Рис. 4.2.11, 4.2.12. Способы фиксации щипцов, изогнутых по плоскости

(при использовании щипцов для удаления нижних зубов мудрости).

Рис. 4.2.13, 4.2.14. Способы фиксации щипцов.

Третий способ. Большой палец находится сверху на замке щипцов, а остальные (в раз-

ных вариантах) обхватывают ручки снизу, снаружи и изнутри (рис. 4.2.11-4.2.14).

Неправильное удержание щипцов во время удаления зубов приводит к соскальзыва-

нию щипцов, проталкиванию или выскальзыванию удаляемого зуба, повреждению зубов - анта-

гонистов и другим осложнениям.

144

4,2. Методика удаления зубов

<8> Приемы удаления зубов щипцами

Операцию удаления начинают с отделения круговой связки от шейки зуба. Отделять дес-

ну удобно при помощи гладилки или узкого распатора. Когда удаляемые зубы сильно разруше-

ны, то необходимо десну отделить от края альвеолы (синдесмотомия - отслаивание цирку-

лярной связки зуба). Это облегчает наложение щечек щипцов и дает возможность точнее ори-

ентироваться в отношении поперечного размера корня, а также сохраняет целостность слизи-

стой оболочки при извлечении зуба.

Удаление зуба проводится щипцами и состоит из нескольких последовательных приемов:

1) наложение щипцов;

2) продвижение щечек щипцов;

3) смыкание щипцов (фиксация);

4) вывихивание зуба (люксация или ротация);

5) извлечение зуба из лунки (тракция).

Наложение щипцов. Держа щипцы в руке одним из ранее названных способов, раскры-

вают щечки их так, чтобы коронка зуба или корень могли поместиться между ними. Одна щечка

щипцов накладывается с язычной (нёбной), другая - с щечной стороны зуба. Ось щипцов долж-

на совпадать с осью зуба. Несовпадение оси щипцов и зуба ведет к перелому корня или травме

соседнего зуба.

Продвижение щечек щипцов. Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки под

десну. На нижней челюсти это обеспечивается за счет давления большим пальцем левой руки

на область замка щипцов, на верхней - за счет давления на ручки щипцов. Щечки продвигают

до ощущения плотного обхвата зуба. Если коронка зуба разрушена, то щечки щипцов продви-

гают так, чтобы они обхватили края стенки лунки (альвеолы). При удалении зуба эти участки

альвеолярного края обламываются, т.е. происходит субпериостальная резекция краев лунки.

Смыкание щипцов. Первые два приема выполняют при неполностью сомкнутых щипцах,

Затем их ручки плотно сжимают, чтобы хорошо фиксировать удаляемый зуб или его корень.

Щипцы следует сжимать с такой силой, чтобы не раздавить коронку или корень зуба.

Плотное смыкание щипцов как бы объединяет в одно целое зуб и щипцы. При движении

щипцов зуб смещается. Слабая фиксация щипцов не позволяет удалить зуб, а сильная приво-

дит к раздавливанию коронки или корня зуба.

Вывихивание зуба. При вывихивании зуба разрывается периодонт, который связывает

зуб со стенкой альвеолы. Во время вывихивания врач раскачивает (люксация) зуб в щечную и

язычную (нёбную) стороны или осуществляет вращение (ротацию) зуба вокруг оси на 25-30°

то в одну, то в другую сторону. Эти движения следует проводить постепенно увеличивая ам-

плитуду колебаний. При таких движениях стенки лунки смещаются и надламываются, т.е. раз-

двигаются стенки альвеолы.

Первое раскачивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления. На

верхней челюсти первое движение делают кнаружи, а затем вовнутрь. Кроме того случая, ко-

гда удаляют шестой зуб. Наружная стенка в области шестого верхнего зуба утолщена за счет

скуло-альвеолярного гребня, поэтому удаляя этот зуб первое движение делают вовнутрь.

На нижней челюсти наружная сторона стенок лунок в области второго и третьего мо-

ляров более толстая. Поэтому первое вывихивающее движение делают в язычную сторону.

При удалении первого моляра, премоляров, клыка и резцов на нижней челюсти пер-

вое раскачивающее движение делают кнаружи.

Вращательные движения можно проводить в области зубов, имеющих один корень, при-

ближающийся по форме к конусу. Эти движения целесообразны при удалении резцов, клыков и

премоляров на обеих челюстях и при удалении разъединенных корней верхних многокорневых

зубов. Осторожность нужно проявлять проводя вращательные движения при удалении нижних

резцов, т.к. их корни сплюснуты по бокам.

Однако проводя только вращательные движения не всегда удается удалить зуб или ко-

рень. Поэтому вращательные движения следует сочетать с раскачивающими (т.е. ротацию с

люксацией).

Извлечение зуба из лунки (тракция). Является заключительным этапом в операции

удаления зуба. После полного отделения корня зуба от удерживающих связок проводят его из-

влечение. Зуб извлекают плавно, без рывков, чаще наружу, реже вовнутрь. Вверх или вниз, в

зависимости от расположения зуба на нижней или верхней челюсти.

При чрезмерном усилии врача в момент извлечения зуба щипцы могут с силой ударить по

зубам противоположной челюсти, повредив их или же слизистую оболочку.

Удаление зуба завершают сближением краев послеоперационной раны путем сдавления

их пальцами правой руки, т.е. врач производит репозицию фрактуированных краев альвео-

лярного отростка челюсти. Это способствует уменьшению степени зияния послеоперационной

145

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

Третий моляр (зуб мудрости) имеет один, два, три и более корней, которые чаще срастаются,

реже расходятся в стороны, могут быть искривлены. Коронка зубов мудрости обычно развита

слабее, чем у других моляров и часто смещена в щечную сторону.

Наружная стенка альвеолярного отростка в области второго и третьего моляров тоньше,

чем нёбная. В области первого моляра наружная стенка утолщена за счет скуло-альвеолярного

гребня верхнечелюстной кости.

Положение врача такое же, как при удалении верхних малых коренных зубов. Первый и

второй моляры удаляют коронковыми S- образными щипцами с шипами. Щечка с шипом на-

кладывается на наружную сторону зуба, при этом шип входит в промежуток между щечными

корнями, другая щечка охватывает область нёбного корня.

При удалении первого верхнего большого коренного зуба первое вывихивающее (раска-

чивающее) движение следует делать в нёбную сторону, при удалении второго и третьего - в

щечную сторону. Удаляя верхний зуб мудрости необходимо пользоваться S- образными щип-

цами для верхних зубов мудрости.

Если коронковая часть первого моляра разрушена, при прочной межкорневой перегород-

ке необходимо разделить последнюю при помощи прямого элеватора или бора. Затем корни

удаляются прямым элеватором или штыковидными щипцами (вращающими движениями

каждый в отдельности). Иногда приходится разъединять корни при помощи долота и молотка,

что по нашему мнению должно использоваться крайне редко.

При помощи прямого элеватора, вводя щечку его рабочей части вогнутостью к удаляе-

мому корню, а выпуклостью к соседнему зубу, проводят удаление разрушенного второго или

третьего большого коренного зуба.

<8> Удаление отдельных зубов и корней на нижней челюсти

Удаление нижних резцов Нижние резцы имеют по одному корню. Последний тонкий,

сплющен с боков, на поперечном сечении имеет форму овала. Толщина наружной стенки аль-

веолы в области этих зубов тоньше, чем с язычной.

Врач при удалении нижних резцов, становится впереди больного с правой стороны крес-

ла. Нижняя челюсть больного располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки вра-

ча. Большой палец укладывают на альвеолярный отросток в области удаляемого зуба с наруж-

ной стороны, одновременно отодвигая нижнюю губу, указательный палец - с язычной стороны в

области удаляемого зуба, а остальными пальцами и ладонью обхватывают подбородок и удер-

живают нижнюю челюсть. Некоторые врачи при удалении нижних резцов указательный палец

левой руки укладывают на наружную стенку альвеолярного отростка и оттягивают нижнюю губу,

большой палец - с язычной стороны в области удаляемого зуба, а средний палец на подборо-

док, придерживая нижнюю челюсть.

Для удаления используют клювовидные щипцы с узкими (тонкими) щечками, которые

имеют форму желобка с полукруглым концом. Щипцы накладывают на преддверную и язычную

поверхности резца или корень. Применение клювовидных щипцов с широкими щечками может

привести к повреждению соседних зубов. Путем давления большого пальца левой руки можно

продвинуть щечки щипцов.

Вывихивание (раскачивание) резца или корня производят сначала в наружную, а затем во

внутреннюю сторону. Вращательные движения можно проводить лишь небольшие, так как ко-

рень резцов тонкий и сплющен с боков. Поэтому вращательные движения в большем объеме

могут привести к поломке корня резца. Корни боковых резцов можно удалять прямым элева-

тором, вводя рабочую часть между корнем и лункой со стороны клыка.

Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба имеет конусовидную форму, округлых

очертаний, шире и длиннее, чем у резцов. Корень может быть сдавлен с боков или иногда рас-

щеплен в нижнем его отделе. Верхушка корня может быть искривлена. Клык расположен ближе

к наружной стенке альвеолярного отростка, чем к внутренней (язычной).

Врач при удалении клыка располагается так же, как и при удалении резцов, аналогичным

образом размещает пальцы левой руки. При удалении левого клыка больной поворачивает го-

лову несколько вправо, а при удалении правого - влево.

При удалении нижнего клыка и его корня пользуются клювовидными щипцами, но

имеющими более широкие щечки по сравнению с щипцами для удаления нижних резцов. Клык

раскачивают в наружную, а затем во внутреннюю сторону. Можно проводить и вращательные

движения. Извлекают зуб или корень из лунки вверх и кнаружи.

Удалять корень клыка при помощи прямого элеватора опасно из-за его большой длины и

массивных размеров, что может привести к вывихиванию соседнего (менее массивного) зуба.

Удаление нижних малых коренных зубов Премоляры имеют один корень, который бо-

лее тонкий, чем у нижнего клыка, а на поперечном сечении - округлых очертаний. Иногда корень

148

4.3. Особенности удаления отдельных групп зубов

нижних премоляров сплющен или расщеплен на два корня (щечный и язычный). Альвеолярный

отросток лунок с щечной и язычной сторон почти одинаковой толщины.

Рис. 4.3.4. Удаление щипцами правых

нижних премоляров.

Врач при удалении правых нижних малых

коренных зубов находится справа и немного

позади больного. Левой рукой врач

обхватывает голову больного, в полость рта

вводит большой палец правой руки с язычной

стороны альве-олярного отростка и отодвигает

язык в области удаляемого зуба, а

указательный палец - с преддверной стороны

оттягивает угол рта, остальными пальцами

обхватывает тело нижней челюсти (ментальный

его отдел) с наружной стороны (рис. 4.3.4).

При удалении левых нижних малых коренных зубов, врач находится справа и несколько

впереди больного и поворачивает его голову к себе. Указательным пальцем правой руки врач

отодвигает щеку, средним пальцем - язык, большим пальцем придерживают нижнюю челюсть

за подбородок со стороны удаляемого зуба, а безымянным пальцем и мизинцем - нижнюю че-

люсть в области резцов и премоляров с противоположной стороны.

Рис. 4.3.5. Удаление нижних премоляров

прямым элеватором.

Для удаления нижних малых коренных

зубов и их корней используют клювовидные

корневые и коронковые (без шипов) щипцы

с широкими щечками. Одна щечка щипцов

накладывается с преддверной, а другая - с

язычной стороны удаляемого зуба. Выви-

хивающие движения производят в щечную и

язычную сторону, осторожно увеличивая их

размах. В конце вывихивания можно делать

вращающие зуб движения.

Относительная толщина альвеолярного отростка с обеих сторон премоляра значительно

усложняет удаление щипцами зубов с полностью разрушенной коронковой частью. Для этих целей

используют прямой элеватор, вводя рабочую часть элеватора в участок между разрушенным и

рядом стоящим зубом (рис. 4.3.5).

Удаление нижних больших коренных зубов. Первый и второй моляры имеют по два

корня: медиальный (более мощный) и дистальный. Третий моляр (зуб мудрости) часто имеет

сросшиеся между собой корни, однако, корни этого зуба могут быть не сращены, искривлены, с

гиперцементозом.

Стенки лунок этих зубов толстые и

плотные. У первого моляра наружная и внут-

ренняя лунки одинаковой толщины, у второго и

третьего моляра - наружная стенка толще за

счет утолщения челюсти в области наружной

косой линии, а язычная стенка более тонкая.

Рис. 4.3.6. Удаление левого нижнего зуба

мудрости щипцами, изогнутыми по

плоскости.

149

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

При удалении правых нижних больших коренных зубов врач становится справа и сзади от

больного. Левой рукой врач обхва-тывает голову больного. Большой палец ле-вой руки обхва-

тывает альвеолярный отросток с язычной стороны и отодвигает язык, указательный - альвео-

лярный отросток со стороны щеки и отодвигаем щеку, остальны-ми пальцами обхватываем че-

люсть снаружи.

При удалении левых нижних больших коренных зубов врач находится слева от больного

и впереди его. При применении щипцов, изогнутых по плоскости, для удаления левого зуба

мудрости врач может находиться справа и впереди больного (рис. 4.3.6). Пальцы можно укла-

дывать так же, как и при удалении левых нижних малых коренных зубов. Некоторые врачи ука-

зательный палец левой руки вводят с язычной стороны альвеолярного отростка, большой - с

щечной стороны (отодвигая им щеку), а остальными пальцами следует обхватить тело нижней

челюсти (рис. 4.3.7).

Рис. 4.3.7. Удаление левого нижнего

моляра при помощи щипцов.

Для удаления больших коренных зубов

используют клювовидные щипцы с широки-

ми щечками и шипами, которые входят между

корнями. При удалении зубов мудрости, осо-

бенно при недостаточном открывании рта,

применяются щипцы, изогнутые по плос-

кости или прямые элеваторы.

Раскачивающие движения осущест-

вляют в зависимости от толщины стенок лунки

удаляемого зуба. При удалении шестого зуба

первые движения делают в щечную сторону, а затем в язычную. При удалении седьмого и вось-

мого зубов - сначала в язычную, а затем в щечную сторону. Расшатывающие движения осуще-

ствляем плавно, без рывков, чтобы не сломать корень зуба. Вращательные движения не ис-

пользуются.

Удаляя корни нижних моляров можно применять как клювовидные смыкающиеся щип-

цы, так и прямые элеваторы (рис. 4.3.8). Если один из корней удален, то в его лунку вводят

боковой элеватор, вогнутой частью обращенный в сторону межкорневой перегородки (неуда-

ленного корня), а выпуклой частью опирается о стенку альвеолы удаленного корня. После уда-

ления межкорневой перегородки удается боковым (угловым) элеватором вывихнуть неуда-

ленный корень зуба.

Рис. 4.3.8. Удаление нижнего моляра

прямым элеватором.

При удаленном медиальном корне левого

нижнего моляра или дистальном корне правого

нижнего моляра для удаления оставшегося

корня применяется боковой (угловой)

элеватор, вогнутая поверхность щечки

последнего обращена вправо (от себя), а при

удаленном дистальном корне левого нижнего моляра или медиальном корне правого нижнего

моляра - элеватор, вогнутая поверх-ность щечки которого обращена влево (к себе).

Удаление молочных зубов. Форма коронок молочных зубов напоминает таковую у

постоянных зубов, только размеры первых значительно меньше.

Последовательность отдельных приемов, предназначенных для удаления постоянных зу-

бов такая же, как и для удаления молочных. Следует учитывать малые размеры коронок мо-

лочных зубов, поэтому для удаления последних используются специальные щипцы, размеры

которых меньше, чем щипцов для удаления постоянных зубов.

При удалении верхних резцов проводят вывихивающие движения. Верхний клык имеет

более длинный корень, чем у резцов. Корень клыка подвергается рассасыванию позже других

150

4.3. Особенности удаления отдельных групп зубов

молочных зубов. Верхние резцы и клыки удаляются прямыми щипцами с узкими щечками

или штыковидными (байонетными ) щипцами со щечками средней ширины. Клык можно

удалять при помощи вращающих движений. При удалении верхних молочных моляров необхо-

димо учитывать возраст ребенка и степень рассасывания трех сильно расходящихся корней.

Для вывихивания этих зубов используют щипцы для верхних молочных моляров без шипов

на щечках или штыковидные (байонетные) щипцы с широкими щечками.

Нижние молочные резцы удаляются довольно легко, для вывихивания используют клю-

вовидные щипцы с узкими щечками. Нижний клык имеет мощный и длинный корень, доволь-

но прочно сидящий в кости. Для его удаления кроме вывихивающих движений применяют еще и

вращающие движения. Удаляя нижние молочные моляры используют несмыкающие клюво-

видные щипцы со щечками без шипов.

При удалении молочных моляров следует учитывать, что между его расходящимися кор-

нями находятся зачатки постоянных зубов. Поэтому следует избегать глубокого (высокого) на-

ложения браншей щипцов, чтобы не повредить (не удалить) зачатки постоянных зубов.

Корни молочных зубов рекомендуется удалять корневыми щипцами или элеваторами

по общепринятым правилам, постоянно помня, что при грубых манипуляциях можно повредить

зачатки постоянных зубов.

Атипичное удаление зубов. Атипичное удаление зуба - метод удаления зубов или кор-

ней при помощи долота и бора. Показан в тех случаях, когда удалить зуб или корень с исполь-

зованием щипцов и элеваторов не представляется возможным. Это чаще всего бывает при ре-

тенции или дистопии зубов, удалении полуретенированных или незаконченном удалении зубов.

Ретенированными называются зубы, которые чаще всего нормально сформированные,

но не прорезавшиеся в челюсти в силу тех, или иных причин (воспалительные процессы, опу-

холи, опухолеподобные образования и др.) в свои сроки прорезывания. Если же зуб не полно-

стью прорезался своей коронковой частью через слизистую оболочку в зубном ряду, то такой

зуб называют полуретенированным. Некоторые из ретенированных зубов могут иметь непра-

вильное место нахождения в челюсти (в области ветви нижней челюсти, в стенке верхнечелю-

стной пазухи и др.) - это называется дистопией (рис. 4.3.9, 4.3.10).

Рис. 4.3.9. Дистопия зуба мудрости в Рис. 4.3.10. Дистопия зуба мудрости в

передне-верхний отдел ветви нижней задне-нижний отдел ветви нижней

челюсти. челюсти.

Показания к удалению ретенированных и дистопированных зубов следующие:

• 1) удаляют зуб, если с его наличием связаны общие патологические проявления (головная

боль и др.);

• 2) показано удаление дистопированного или ретенированного зуба, который находится в

опухоли или опухолеподобном образовании;

• 3) показано удаление этих зубов при остеотомиях, если данные зубы проходят через линию

остеотомии.

Если зуб не вызывает общих и местных патологических проявлений, то его не удаляют.

Атипичное удаление зуба является более трудоемким оперативным вмешательством,

чем обычное удаление зубов. Поэтому его следует выполнять с помощью ассистента (помощ-

ника). Обработку рук хирурга и операционного поля проводят по общепринятым в хирургии ме-

тодам. Операцию следует проводить в полулежачем или лежачем положении больного, голова

больного должна быть повернута в сторону хирурга (при атипичном удалении зуба мудрости

151

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

слева) или в противоположную сторону (при атипичном удалении зубов справа). Обезболива-

ние проводят в зависимости от расположения удаляемого зуба. Помощник при помощи тупого

крючка оттягивает щеку и губу, создавая тем самым свободный доступ к операционному полю.

При атипичном удалении зубов на нижней челюсти рекомендуется делать угловой раз-

рез (если операция проводится в области больших коренных зубов) или трапециевидный (в

ментальном отделе). Разрез слизистой оболочки делают через всю толщу тканей (до кости).

Горизонтальное направление разреза проводят по альвеолярному гребню (при отсутствии зуба

в зубном ряду) или по десневому краю. Вертикальный разрез делают от впередистоящего зуба

(при трапециевидном - также и от позади стоящего зуба) до переходной складки. При помощи

распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от альвеолярного края по направлению

к переходной складке. Особую осторожность следует проявлять при отслойке слизисто- надко-

стничного лоскута в ментальном отделе, т.к. здесь имеется подбородочное отверстие нижней

челюсти, через которое выходит нервно-сосудистый пучок. Травмирование последнего вызыва-

ет как кровотечение, так и развитие посттравматического неврита. Поэтому лоскут необходи-

мо отслаивать только до ментального отверстия. Тупым крючком удерживают отслоенный

слизисто- надкостничный лоскут.

При помощи долота производят удаление наружной стенки альвеолярного отростка в

проекции непрорезавшегося зуба или неудаленного корня. Для этих целей можно использовать

бормашину. Шаровидным бором просверливают ряд отверстий, которые соединяют между

собой фиссурным бором, долотом или прямым элеватором удаляют наружную костную стенку.

Бором можно распилить корни зубов для того, чтобы в дальнейшем удалить их по отдельности.

Вначале обнажается лишь небольшой участок зуба или корня. В дальнейшем нужно освободить

большую часть ретенированного зуба или неудаленного корня, лишь после этого следует про-

водить попытки удаления при помощи элеватора (рычагообразными движениями вывихивают

зуб или корень). В некоторых случаях удалить верхушку корня зуба возможно при помощи гла-

дилки или инструмента для снятия зубных отложений. Кусачками и острой костной лож-

кой сглаживаем острые костные края, удаляем костные осколки и грануляционную ткань. Если

коронковая часть ретенированного зуба повернута в щечную, язычную сторону или зуб распо-

ложен горизонтально, в медиально-косом или дистально-косом положении, то при обнажении

из кости коронковой его части возможно полное ее отпиливание бормашиной или частичное

удаление для беспрепятственного вывиха в вертикальном или горизонтальном направлении

оставшейся части непрорезавшегося зуба. То есть, удаление ретенированного зуба воз-

можно по частям.

Послеоперационную костную рану необходимо промыть перекисью водорода для уда-

ления мелких осколков. Слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место. Если не удает-

ся полностью закрыть костную рану в области альвеолярного края, то необходимо мобилизо-

вать слизисто-надкостничный лоскут (т.е. горизонтально рассечь надкостницу в области пе-

реходной складки). На послеоперационную рану накладывают швы из кетгута или шелка. Швы

из шелка снимают на 4-6 сутки.

Среди ретенированных зубов на верхней челюсти наиболее частыми являются клыки, зу-

бы мудрости и центральные резцы. При вестибулярной локализации непрорезавшегося зуба

отмечается некоторое вздутие челюсти, а если зуб расположен с нёбной стороны, то костных

изменений может не отмечаться, но чаще будет выпячивание кости со стороны нёба. Располо-

жение ретенированного зуба определяет подход к нему при его удалении с вестибулярной сто-

роны челюсти или со стороны нёба.

В некоторых случаях выпячивание кости может отсутствовать как с вестибулярной, так и с

нёбной стороны, тогда доступ к зубу производят со стороны преддверия полости рта, т.к. он яв-

ляется наименее трудоемким и травматичным.

На верхней челюсти с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка производим

угловые (в области моляров и премоляров) или трапециевидные разрезы (во фронтальном от-

деле) слизистой оболочки. С небной стороны - дугообразные разрезы вдоль альвеолярного

края или Г- образный (угловой) разрез вдоль альвеолярного края и срединного нёбного шва.

Принципиальных отличий в атипичном удалении зуба на верхней и нижней челюсти нет.

При удалении непрорезавшихся и дистопированных зубов на верхней челюсти необходимо со-

блюдать особую осторожность для предупреждения перфорации слизистой оболочки, а также

проникновения зуба или его части в верхнечелюстную пазуху и полость носа.

® Уход за раной после удаления зуба

После удаления зуба врачу следует проверить все ли части зуба удалены. Необходимо

острой хирургической ложкой удалить мелкие костные осколки, разросшиеся грануляции (об этом

свидетельствуют размягченные участки), сгладить острые костные края и сблизить края альвео-

152

4.3. Особенности удаления отдельных групп зубов

лы (репозиция фрактуированных краев лунки). Если при осмотре удаленного зуба или корня на

его верхушке обнаруживается извлеченная гранулема (в виде мешочка размером от нескольких

мм до 0,7-1,0 см), то выскабливание верхушечной части лунки проводить не нужно. В случае

острого процесса выскабливание лунки не показано. При обнаружении случайных поврежде-

ний десны (отслоений, ран и др.) необходимо наложить швы. После удаления зуба мягкие ткани

должны обязательно покрывать костные края гребня альвеолярного отростка. Когда этого

не происходит, то нужно выступающие участки кости скусить и рану зашить. При атипичном уда-

лении зубов послеоперационная рана обязательно зашивается. Острый гнойный воспалительный

процесс в периодонте и челюсти является противопоказанием к ушиванию лунки.

Обязательным условием благоприятного течения послеоперационного периода является

заполнение лунки кровяным сгустком, когда этого не происходит, то появление крови вызывают

путем кюретажа. Саму лунку после удаления зуба при нормальном послеоперационном тече-

нии не тампонируют. На лунку на 4-5 минут накладывают марлевый тампон и больной его при-

кусывает. Это делается для предупреждения попадания слюны в лунку и ее инфицирования,

прижатия отслоенной десны к краям альвеолярного отростка, для создания условий к образо-

ванию в лунке кровяного сгустка, а также с той целью, чтобы больной не сплевывал (в коридоре

или кабинете поликлиники, предоперационной и т.д.) слюну с кровью и поддерживалась чистота

в лечебном учреждении. Поэтому я не согласен с мнением Е.Я. Губайдулиной и соавт. (1981) и

Ю.И. Вернадского (1998) в том, что следует отказаться от наложения марлевого тампона на по-

стэкстракционную рану и придавливания его зубами-антагонистами. Правильно наложенный на

лунку и не удерживаемый длительно (более 7-10 мин) марлевый тампон не вызывает разви-

тия альвеолита, как утверждают авторы. Последний возникает по другим причинам, которые

будут нами рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства.

Небольшое кровотечение, которое возникает в результате разрыва сосудов десны или

периодонта, обычно останавливается через 4-5 минут после удаления зуба. Кровяной сгусток

необходим в лунке для защиты от проникновения в нее микроорганизмов, слюны, пищи. Если

по каким либо причинам не происходит образования в лунке кровяного сгустка, необходимо

рыхло ввести в лунку полоску йодоформной марли. Удаляют ее на 5-7 день, когда стенки лунки

покрываются грануляционной тканью.

Полоскать полость рта после удаления зубов не следует, чтобы сохранить в лунке кро-

вяной сгусток. После удаления зуба больному не рекомендуется в течение дня принимать

горячую и раздражающую пищу, тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим тру-

дом. После приема пищи возможны неинтенсивные и однократные антисептические ван-

ночки полости рта. Зубы рекомендуется чистить щеткой, при этом проявляя осторожность в

области послеоперационной раны.

® Заживление раны после удаления зуба

Постэкстракционная рана заживает вторичным натяжением. Эпителизация проходит в

двух- или трехнедельный срок. Однако заживление лунок в молодом возрасте происходит не-

сколько быстрее, чем в пожилом. Однокорневые зубы быстрее эпителизируются (16-18 дней),

чем многокорневые (19-23 сутки). При наличии воспаления в однокорневых зубах задержка эпи-

телизации наблюдается на 1 неделю, а во многокорневых зубах - на 2 недели позже. Задержка

эпителизации также имеет прямую зависимость от травматичности операции удаления зуба.

Чем тяжелее удаление, тем длительнее заживление.

На 3-4 день после удаления зуба начинается развитие грануляционной ткани, а к 14 дню

лунка полностью заполняется этой тканью.

Через две недели после операции на дне и на боковых стенках лунки появляются остео-

идные балочки, к концу первого месяца лунка начинает, а к 45 дню полностью заполняется мел-

копетлистой губчатой костной тканью.

К концу 3-го месяца новообразованная крупнопетлистая костная ткань выполняет всю

альвеолу. Только в области устья лунки образуется не кость, а грубоволокнистая ткань.

К концу 4-6 месяца, а при осложненном течении - к 8-10 месяцу, рентгенологически отли-

чить лунку от окружающей кости не удается. У пожилых людей и при наличии сопутствующих

заболеваний заживление постэкстракционных ран происходит медленнее.

4.4. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Все осложнения, которые могут возникнуть во время операции удаления зуба нужно разде-

лить на общие и местные. К числу общих осложнений следует отнести обморок, коллапс и шок.

Поскольку эти осложнения подробно рассмотрены в предыдущей главе настоящего руководства,

153

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

то нет необходимости в их повторении. Основным предметом, который нами будет здесь рас-

смотрен - это местные осложнения, которые возникают во время операции удаления зуба.

® Перелом удаляемого зуба или его корня

Перелом удаляемого зуба или его корня - наиболее частое осложнение. Может быть свя-

зано как со значительным разрушением зуба, так и с особенностями строения корня или окру-

жающей костной ткани. Предшествующие патологические процессы в периодонте могут приво-

дить к гиперцементозу, когда корень зуба прочно спаивается на некотором протяжении со стен-

кой альвеолы. Некоторые нарушения техники оперативного вмешательства также могут быть

причиной развития этого осложнения: недостаточное продвижение щечек щипцов, неправиль-

ный выбор щипцов, несоблюдение последовательности приемов удаления зуба, резкие движе-

ния при вывихивании зуба и др.

Если произошел перелом удаляемого зуба или его корня, то противопоказанием к завер-

шению операции в тот же день могут быть лишь общие осложнения (коллапс, шок, гипертони-

ческий криз, инфаркт, инсульт и др.) или профузное кровотечение. В остальных случаях опера-

цию следует продолжить сразу же, перейдя к атипичному удалению, которое ранее нами рас-

смотрено. Острый гнойный воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях в некото-

рых случаях может отсрочить завершение удаления на 3-4 дня.

® Перелом, вывих и удаление соседнего зуба

Перелом, вывих и удаление соседнего зуба возникает в результате использования щипцов

с более широкими щечками, чем коронка удаляемого зуба. Это наблюдается и при неправильном

использовании элеваторов для удаления зубов, например, если элеватором опираются на пятый

зуб при удалении шестого или на второй зуб при удалении третьего, то можно вывихнуть или по-

ломать менее прочный зуб. Данное осложнение следует отнести скорее к врачебным ошибкам.

В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (из-

готовление вкладок, коронок, штифтового зуба, удаление или реплантация зуба, укрепление

зуба шиной).

® Перелом нижней челюсти

Перелом нижней челюсти встречается редко и бывает связан с грубым проведением опе-

ративного вмешательства, чаще в области непрорезавшегося зуба мудрости, реже второго мо-

ляра. По нашим данным, встречается в 0,25% случаев всех переломов нижней челюсти. По

мнению М.М. Соловьева (1975), перелом нижней челюсти, как осложнение во время удаления

зуба мудрости, сомнителен, если нет патологических изменений в кости (если нет патологиче-

ских изменений в области удаляемого зуба), что подтверждается его исследованиями. Больные

могут обращаться к врачу с болями в области зуба после ранее нанесенной травмы (чаще бы-

товой), не придавая ей первостепенное значение или скрывая факт ее. В тех случаях, когда

врач перед удалением зуба не может сделать рентгенографическое исследование, то рекомен-

дуется проверить симптом "непрямой нагрузки" - наличие болей в области причинного зуба

при давлении на ментальный отдел нижней челюсти. Положительный симптом возникает при

нарушении целостности костной ткани челюсти, а при отсутствии перелома челюсти боли не

возникают при давлении на подбородок.

Развитию этого осложнения способствуют патологические процессы в теле нижней челюсти,

которые снижают ее прочность: разлитые формы одонтогенного остеомиелита, опухолеподобные об-

разования больших размеров, фолликулярные, радикулярные и эпидермоидные кисты, доброкачест-

венные и злокачественные опухоли (одонтомы, амелобластомы, остеосаркома, хондросаркома, рети-

кулосаркома и др.). Возрастная атрофия тела челюсти значительно снижает ее прочность.

Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции и фиксации от-

ломков назубными шинами или проведении остеосинтеза.

® Отлом участка альвеолярного отростка

Отлом участка альвеолярного отростка наблюдается как при врачебных ошибках, допус-

каемых во время удаления зуба (накладывании щечек щипцов на альвеолярный отросток, гру-

бое использование элеватора может привести к отлому язычной стенки альвеолы), так и в ре-

зультате патологического процесса в периодонте может происходить замещение его костной

тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы.

Если отломанная часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти сохраняет

связь с мягкими тканями, то ее репонируют и фиксируют шиной (металлической или пластмассо-

154