Стекольщиков Л.В. Организация здравоохранения и экономика. Лекции

Подождите немного. Документ загружается.

9. Социальная гигиена (медицина) и организация здраво-

охранения: учеб. руководство / Ю.П. Лисицын, Н.В. Полуши-

на, К.А. Отдельнова и др.; под ред. Ю.П. Лисицына. М., 1999.

С. 618-693.

10. Учебно-методический комплекс по экономике здраво-

охранения: учеб. пособие / Е.Ю. Филичкина, А.М. Мусалян,

Т.А. Андрианова; под. ред. Н.Х. Филичкиной. М., 1995. 138

с.

ТЕМА 6. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТНОШЕНИЙ СОБ-

СТВЕННОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

План:

1. Понятие «собственность» в здравоохранении.

2. Особенности рынка услуг в здравоохранении.

3. Ценообразование в здравоохранении.

4. Ценообразование на услуги стационаров.

5. Платные медицинские услуги.

Понятие «собственность» в здравоохранении

Экономика в России сегодня носит переходный харак-

тер, – рыночные отношения в здравоохранении тоже име-

ют переходный характер и свои особенности.

С одной стороны, большинство медицинских услуг

имеют товарную природу, то есть может быть продано и

куплено, с другой – социальная значимость отрасли объек-

тивно ограничивает рыночные отношения в здравоохране-

нии, делает существенной роль государства. Роль государ-

ства усиливается и в связи с тем, что национальная без-

опасность страны прямо связана с состоянием здоровья на-

селения, к тому же масштаб проблемы охраны здоровья

диктует необходимость концентрации усилий по её реше-

нию, что делает необходимым государственное регулиро-

вание и финансирование отрасли.

Однако всё это отнюдь не подавляет экономических

начал в развитии отрасли, а мировой опыт свидетельствует

о необходимости и возможности перехода к экономиче-

ским методам организации системы здравоохранения. Та-

кая организация связана с реформированием отношений

собственности, поскольку в системе экономических отно-

шений, которые складываются в здравоохранении, как и в

любой другой сфере экономики, главную роль играет кате-

гория собственности.

Прежде чем характеризовать специфику отношений

собственности в здравоохранении, необходимо определить

это понятие, и также выявить объективные основы, кото-

рые делают необходимым переход к многообразию форм

собственности в здравоохранении.

165

164

Одно из определений понятие «собственность» таково:

«Собственность – это экономическое отношение к

средствам производства и продуктам труда как к своим».

Иначе говоря, это отношения (Н.Г. Шамшурина, 2001):

1) присвоения средств и продуктов производства в лю-

бой сфере деятельности;

2) хозяйственного использования (основных средств,

материалов, медикаментов, финансов и т. д.);

3) экономической реализации собственности, то есть

получение от неё доходов.

В соответствии с п.1 ст.212 ГК РФ «в РФ признаются

частная, государственная, муниципальная и иные формы

собственности». Права всех собственников защищаются

равным образом, и к этим правам относятся: право владе-

ния, пользования и распоряжения своим имуществом.

И, как видно из определений, экономическая трактов-

ка отношений собственности отличается от юридической.

Это происходит хотя бы потому, что юридической трактов-

ке отсутствует понятие “присвоение”. Экономисты подчёр-

кивают не только право пользования собственностью, но

предполагают именно хозяйское, рациональное её исполь-

зование. Также важен механизм реализации права соб-

ственности, без него право собственности выглядит декла-

ративно.

Многообразие форм собственности является условием

становления новой системы экономических отношений в

здравоохранении. Этот процесс неразрывно связан с глу-

бинными преобразованиями, происходящими в социаль-

но-экономической жизни страны, с возникновением в

стране новых субъектов хозяйствования в результате

структурной перестройки производства, в том числе здра-

воохранения, возрождением малого бизнеса, индивиду-

альной предпринимательской деятельности. Рост числа

форм собственности также обусловлен ростом многообра-

зия экономических интересов и необходимостью использо-

вания всех эффективных форм хозяйственной деятельно-

сти, утверждения экономической демократии.

Возможность реализации многообразия экономиче-

ских интересов различных собственников способствует

экономическому росту. Результатом экономического роста

являются накопления и рост внутреннего валового продук-

та (ВВП), которые идут в новые инвестиции в социальную

сферу, в том числе в здравоохранение. Таким образом, воз-

никает социальная ответственность граждан за результаты

экономического развития. Она предполагает, в частности,

достижение оптимального уровня соотношения затрат на

социальные цели (имеются в виду затраты, которые осуще-

ствляет государство, непосредственно граждане из своих

доходов и предприниматели). Для здравоохранения это

означает, например, участие населения в оплате меди-

цинской помощи (так называемые соплатежи населения).

Наличие у граждан собственности является и условием

социальной устойчивости, поскольку они становятся

способны обеспечивать условия для собственной жизни и

им есть что терять.

Социальная ответственность и социальная устойчи-

вость – два основных признака социально ориентирован-

ной экономики, создание которой и является конечной це-

лью преобразований в стране.

В сегодняшнем отечественном здравоохранении мож-

но наблюдать следующие виды собственности: государ-

ственную (ЛПУ федерального назначения), муниципаль-

ную (городские и районные больницы и поликлиники,

ФАП и т.д.), коллективно – долевую (медицинские коопе-

ративы, медико-производственные объединения,

арендные ЛПУ); смешанную (совместные предприятия,

АО), частную (частные кабинеты, клиники, индивидуаль-

ная практика).

Таким образом, все названные формы собственности

создают одно из условий развития предпринимательства в

здравоохранении.

Предпринимательство – это система ведения дела,

совокупность деловых отношений в обществе, выгодное

дело. В предпринимательстве выделяют три главных

компонента: производство продукции и услуг, коммерция,

коммерческое посредничество. Основу предприниматель-

ства составляет многообразие видов собственности на

средства производства.

167

Условиями для предпринимательства (бизнеса) яв-

ляются следующие (Н.Г. Шамшурина, 2001):

– свобода хозяйственной деятельности (особенно в ис-

пользовании имущества);

– свобода в выборе того, что и как производить, у кого

покупать и кому продавать;

– свобода в назначении цен;

– свобода в распоряжении прибылью после уплаты на-

логов.

Однако эти свободы применительно к здравоохране-

нию могут быть ограничены соображениями морально-

этического порядка, социального партнёрства, противоре-

чиями между сутью деятельности учреждений здравоохра-

нения и рыночными условиями (правилами).

Ограничениями сферы действия бизнеса в здравоохра-

нении являются следующие (Н.Г. Шамшурина, 2001):

1) противоречие между источниками финансирования

и свободой использования средств учреждениями здраво-

охранения;

2) трудность определения конечных результатов в сто-

имостных показателях;

3) отсутствие “рыночной самонастройки” пациента;

4) «коллективный характер» потребления некоторых

медицинских услуг (например, при угрозе эпидемии грип-

па и других инфекций);

5) низкая покупательная способность населения, что

определяет спрос на медицинские услуги;

6) социальная значимость здравоохранения как от-

расли национального хозяйства, требующей вмешатель-

ства государства;

7) тяжёлая налоговая система, ограничивающая

предложение медицинских услуг со стороны организаций

здравоохранения;

8) существующая система бухгалтерской отчётности,

не приспособленная к отражению коммерческой деятель-

ности.

Однако следует отметить, что большинство меди-

цинских услуг имеет коммерческую природу, поэтому пред-

принимательство в здравоохранении, имеет организацион-

но-правовые формы, разрешённые законодательством РФ,

и продолжает развиваться.

В соответствии с ГК РФ, действующим с 01.01.95, пред-

принимательством могут заниматься как физические, так

и юридические лица. Ст. 18 ГК РФ гласит, что граждане

вправе заниматься предпринимательской деятельностью

как индивидуальные предприниматели, в том числе без

образования юридического лица (ст. 23 ГК РФ). Это касает-

ся частнопрактикующего врача и медицинской сестры,

оказывающих медицинскую помощь частным образом. Ст.

24 ГК РФ подчёркивает, что такие лица отвечают по обяза-

тельствам всем своим имуществом. Деятельность юриди-

ческих лиц в области предпринимательства регулируют ст.

48-123 ГК РФ. Все юридические лица делятся на коммерче-

ские и некоммерческие организации. Коммерческие орга-

низации могут быть представлены (ст. 48-115 ГК РФ)

(Н.Г. Шамшурина 2001):

1) хозяйственными товариществами (ХТ). Это может

быть полное ХТ и ХТ на вере (коммандитное);

2) хозяйственными обществами (ХО). Это может быть

акционерное общество (АО открытое и закрытое), ХО с

ограниченной ответственностью (ООО), ХО с дополни-

тельной ответственностью;

3) производственными кооперативами, в том числе

медицинскими кооперативами;

4) государственными и муниципальными унитарны-

ми предприятиями на праве хозяйственного ведения

(ЛПУ, поликлиники, диспансеры и т. д.) и на праве опера-

тивного управления (федеральное казённое предприятие).

Некоммерческие организации объединяют (ст. 116-123

ГК РФ): учреждения, фонды, ассоциации и союзы, обще-

ственные и религиозные организации, потребительские

кооперативы.

Такое многообразие организационно-правовых форм

предпринимательства в здравоохранении связано с много-

образием форм собственности. Появление новых видов

собственности приводит к постепенному сокращению му-

ниципальных учреждений и расширению сети частнопрак-

тикующих врачей и врачебных практик, новых финансо-

вых взаимоотношений между страховыми медицинскими

организациями, бюджетом и лечебными учреждениями.

Структура лицензированных лечебных учреждений, рабо-

тающих в системе ОМС, распределенных по критерию соб-

ственности, на начало XXI в. выглядит следующим об-

разом (Н.Г.Шамшурина, 2001),%: муниципальная соб-

ственность−70,8, частная −22,4 и государственная −6,8.

Если на основе такого критерия, как форма собствен-

ности, сгруппировать организационно-правовые формы

предпринимательства в России, то получается следующая

схема (Н.Г.Шамшурина, 2001) (рис.2):

Рис. 2. Соотношение между формами собственности и организаци-

онно-правовыми формами предпринимательства

Из всех представленных организационно-правовых

форм предпринимательства в России наибольшее распро-

странение получила такая, как ЛПУ, оказывающее, кроме

того, условно говоря, бесплатные медицинские услуги и в

том числе и услуги на платной основе. Охарактеризуем эту

форму более подробно.

Такое лечебное учреждение имеет следующие харак-

терные черты (Н.Г.Шамшурина, 2001):

– это некоммерческая организация;

– собственность – государственная и муниципальная;

– имеет право на предпринимательную медицинскую

деятельность в виде платных услуг;

– цены на платные медицинские услуги регулируются

со стороны государства;

– более жесткий, чем в коммерческих структурах в

здравоохранении, контроль государства в лице органов

управления здравоохранением за ценами, за расходовани-

ем финансовых средств;

– имеет, как правило, два основных источника финан-

сирования деятельности: бюджетные средства и средства

обязательного медицинского страхования. Дополнитель-

ным источником могут стать доходы от платных меди-

цинских услуг;

– противоречием является недофинансирование со

стороны государства, но при этом отсутствие налоговых

льгот для платной медицинской деятельности, что обуслов-

ливает более жесткие условия конкуренции с коммерчески-

ми структурами.

Последний тезис требует пояснения. Дело в том, что

коммерческие структуры в здравоохранении (медицинские

кооперативы, ООО, АО и т. п.) пользуются экономической

свободой в ценообразовании, в распоряжении прибылью.

Бюджетные же лечебные учреждения напрямую подчиня-

Организационно-правовые формы

предпринимательства в здравоохранении России

Формы собственности

Организационно правовые фор-

мы предпринимательства

Частная собственность

Частнопрактикующий врач,

медсестра

Коллективно-долевая

собственность

Общество с ограниченной ответ-

ственностью: акционерное об-

щество, медицинский коопера-

тив

Государственная и му-

ниципальная собствен-

ность

Смешанная форма (со-

четание, например, го-

сударственной и част-

ной иностранной )

Лечебные учреждения, оказыва-

ющие в том числе платные ме-

дицинские услуги

Совместное предприятие, кото-

рое может выступать в

организационно-правовой фор-

ме – ООО, АО и т.п.

ются органам управления здравоохранением, которые, же-

лая сделать медицинскую помощь доступной всем, зани-

жают цены на платные услуги, не разрешают свободно ис-

пользовать доходы, жестко контролируют другую финан-

сово-хозяйственную деятельность. Всё это ставит в нерав-

ные конкурентные условия большинство муниципальных

ЛПУ и платные лечебные учреждения. Для выравнивания

конкурентных условий в пределах возможного должны

быть налоговые льготы для муниципальных ЛПУ в услови-

ях недофинансирования со стороны государства.

Профессиональная деятельность медицинского работ-

ника как частнопрактикующего лица кроме Гражданского

кодекса РФ регулируется также законодательными актами:

1. Федеральным законом от 16.09.98 №158-Ф3

«О лицензировании отдельных видов деятельности», гл.3.

2. Федеральным законом от 12.05.95 №88 Ф-3 «О госу-

дарственной поддержке малого предпринимательства в

Российской Федерации», в котором сказано, что «под субъ-

ектом малого предпринимательства понимаются также

физические лица, занимающиеся предпринимательской

деятельностью без образования юридического лица».

3. Федеральным законом от 14.01.98 № 14-Ф3 «Об об-

ществах с ограниченной ответственностью», так как эта ор-

ганизационно-правовая форма получила определенное

распространение в здравоохранении и вышестоящие орга-

ны здравоохранения признавали её приемлемой.

4. Федеральным законом от 24.06.98 № 115-Ф3 «Об

особенностях правового положения акционерных обществ

работников (народных предприятий)».

5. Федеральным законом от 10.12.97 №6-Ф3 «О несо-

стоятельности (банкротстве)».

Частопрактикующий врач может организовать свою

деятельность и на базе аренды собственности, принадле-

жащей любой из ранее перечисленных организационно-

правовых форм предпринимательства.

Для углубления понимания рассматриваемого вопроса

проведем сравнительную характеристику общих черт и

различий основных организационо-правовых форм пред-

принимательства, сложившихся в отечественном здраво-

охранении. Основные характеристики приведены в табл.3

и 4 (Н.Г.Шамшурина, 2001). Наиболее распространенной

организационно-правовой формой предпринимательства в

Российской Федерации на сегодняшний день является та-

кая переходная форма, как государственное или муници-

пальное лечебное учреждение, оказывающее и платные

медицинские услуги. Если ориентироваться на мировой

опыт, то нужно отметить, что в рыночной экономике раз-

вита преимущественно акционерная форма предпринима-

тельства, в том числе и в здравоохранении.

Например, в США больницы, как правило, называются

корпорациями. В нашей стране ярким примером акцио-

нерного общества является ЗАО МНТК «Микрохирургия

глаза».

Таблица 3

Преимущества и недостатки индивидуального и коллективного

предпринимательства

Индивидуальное пред-

принимательство: частно-

практикующий врач и др.

Коллективное предпри-

нимательство: хозяйственные

товарищества, хозяйственные

общества, медицинские коо-

перативы

Преимущества

1. Легко организовать,

без помощи юрис-

консульта

2. Значительная свобода

экономических дей-

ствий

3. Сильный интерес не-

посредственной лич-

ной выгоды

4. Гонорарный принцип

5. Возможность привле-

кать наемных работ-

ников

1. Высокая специализа-

ция в управлении

2. Оборот значительных

финансовых ресурсов

3. Коммерческий риск

распределяется между

владельцами капитала

4. Неограниченность в

привлечении капита-

ла

5. Преимущества круп-

ного производства,

экономия на масштабе

производства услуг

Недостатки

1. Скромные финансы

не обеспечивают

устойчивость на рын-

ке.

2. Нет возможности по-

лучить крупные кре-

диты

3. Необходимо прини-

мать решение не толь-

ко по профессиональ-

ным вопросам, но и по

техническим, кадро-

вым, заниматься

рекламой и т.д.

4. Ответственность по

обязательствам всем

своим имуществом

1. Значительные расходы на

организационное оформле-

ние.

2. Двойное налогообложение.

3. Функции собственника и

функции управленца разделе-

ны

С июля 1988 г. институт, возглавляемый академиком

С.Ф. Фёдоровым, перешёл на аренду. Условия были такие:

договор с Минздравом РСФСР на 30 лет, ежегодный взнос

в его бюджет 600 тыс. р. (это 3 % стоимости основных фон-

дов, располагающихся в Москве, без учёта филиалов). В

числе арендаторов 1280 человек (99.5% числа работаю-

щих), каждый работник, от санитарки до руководителя,

внёс пай 520 рублей (в ценах 1988 года). В результате все

члены объединения стали владельцами собственности.

Таблица 4

Общие черты и различия: общество с ограниченной

ответственностью и акционерное общество

Общество с ограниченной от-

ветственностью

Акционерное общество

Общие черты

1. Участниками общества

могут быть юридиче-

ские лица и граждане.

2. Участники общества

несут ответственность в

пределах их вкладов.

3. Уставной капитал фор-

мируется путем

объединения вкладов

участников.

4. Участник общества об-

ладает правом голоса,

получает часть прибы-

ли, а также часть иму-

щества общества в слу-

чае его ликвидации

или выхода из него

пропорционально его

вкладу в уставной

фонд.

5. Коллективная форма

предпринимательства

1.Учредителями могут быть

юридические лица и гражда-

не.

2.Участники общества несут

ответственность в пределах

их вкладов в виде пакета ак-

ций.

3.Уставной капитал формиру-

ется путем объединения вкла-

дов учредителей и участни-

ков.

4.Акционер обладает правом

голоса (при владении голосу-

ющими акциями), получает

часть прибыли в виде диви-

денда, а также часть имуще-

ства общества в случае его

ликвидации пропорциональ-

но числу акций, которым он

владеет.

5.Коллективная форма пред-

принимательства

Различия

1. Не выпускает акции

(письменное свиде-

тельство о внесении

вклада не относится к

категории ценных бу-

маг).

2. Несвободный порядок

передачи доли одного

участника другому,

для этого требуется со-

гласие всех участни-

1. Выпускает акции, которые

являются ценными бумагами.

2. В открытом АО свободный

порядок передач доли одного

участника другому или тре-

тьему лицу.

ков.

Окончание табл. 4

3. Фиксированный состав

участников.

4. ООО может выступать в

форме малого предприятия и

иметь льготы

3. Нефиксированный состав

участников.

4. АО, как правило, крупная

организационно–правовая

форма предпринимательства

В объединении была внедрена новая технология оф-

тальмологических операций (так называемый операцион-

ный конвейер «ромашка»), который предусматривает раз-

деление офтальмологической операции на пять этапов, ко-

торые последовательно, один за другим, выполняют

несколько хирургов. В результате резко повышалась

производительность труда (200-300 операций в день). В

условиях коллективной собственности на основе самофи-

нансирования был создан гибкий механизм оплаты труда,

учитывающий коэффициент трудового участия (КТУ) каж-

дого, а также создан фонд социальной защищенности мед-

персонала.

Началом предпринимательской деятельности является

поиск источника финансирования. В настоящее время

основным источником финансирования медицинских

учреждений является средства бюджета и обязательного

медицинского страхования. Вместе с тем всё большее вни-

мание уделяется третьему источнику – доходу от платной

медицинской деятельности. Как уже отмечалось, она и яв-

ляется основной формой предпринимательства ЛПУ в Рос-

сии. Однако важное значение придается развитию индиви-

дуальной предпринимательской деятельности частнопрак-

тикующего врача и медсестры, а также внедрению в прак-

тику таких организационно-правовых форм, как ОАО, АО

и медицинские кооперативы.

Особенности рынка услуг здравоохранения

В системе здравоохранения рынок занимает особое ме-

сто как совокупность существующих и потенциальных по-

купателей товаров и потребителей медицинских услуг. В

научной литературе существуют разные определения рын-

ка:

1. Рынок – это институт (или механизм), сводя-

щий вместе покупателей (предъявителей спроса) и продав-

цов (поставщиков) товаров и услуг (Н.Г. Шамшурина,

2001).

2. Рынок – это совокупность существующих произ-

водителей услуг и товаров и потенциальных покупателей

(В.М. Алексеева, 2002).

Прежде чем выявить особенности рынка услуг здраво-

охранения, необходимо определить условия его формиро-

вания, которые зависят от специфических черт такого эле-

мента структуры общественного производства, как соци-

альный сектор. Социальный сектор – это комплекс от-

раслей хозяйства, выполняющих функции обслуживания

материальных и духовных потребностей населения, это со-

вокупность расходов на социальную помощь, социальное

страхование и социальные услуги (Н.Г. Шамшурина,

2001). Социальный сектор обладает рядом специфических

черт:

1. Обеспечивает социальные потребности общества,

создает условия жизнедеятельности человека.

2. В нем организуется обслуживание процесса по-

требления с целью удовлетворения спроса населения на

социальные услуги.

3. В социальном секторе производятся как материаль-

ные, так и нематериальные услуги, используются основные

средства, материальные и трудовые ресурсы, осуще-

ствляется инвестиционное обеспечение, и в этом смысле

социальный сектор можно рассматривать как произ-

водство, в котором социальные критерии являются опреде-

ляющими.

В социальный сектор включаются: здравоохранение,

физическая культура, социальное обеспечение, просвеще-

ние, культура и искусство, наука и научное обслуживание,

страховое обслуживание, управление, деятельность обще-

ственных организаций, другие виды деятельности, создаю-

щие благоприятные условия для жизни (туристический

сервис, бытовой сервис и т.п.).

Социальный сектор должен решать следующие задачи:

1. Как предпочтение потребителей превратить в цели,

предусматриваемые государством?

2. Какие блага поставлять на рынок?

3. Как их поставлять наиболее эффективно?

При решении этих задач социальный сектор выполня-

ет следующие функции:

─ распределение и обмен;

─ предоставление потребительских услуг;

─ охрана здоровья населения;

просвещение;─

─ управление;

─ охрана общественного порядка.

Все это относится к отрасли нематериального произ-

водства. Нематериальное производство – это сфера по-

требления сервисного труда, в которой в рамках экономи-

ческих отношений производятся как материальные това-

ры, так и нематериальные услуги, а также организуется об-

служивание процесса потребления социальных услуг (Н. Г.

Шамшурина, 2001).

Критериями отнесения той или иной отрасли к сфере

нематериального производства могут служить следующие:

1. Социальная направленность услуг: цель предостав-

ления услуг – удовлетворение социальной потребности че-

ловека.

2. Совпадение условий производства и потребления

услуг: потребитель может оценить полезность услуги толь-

ко после акта «производство потребление» и заранее не─

имеет возможности оценить её качество.

3. Возможность хранения и транспортировки: общим

критерием является невозможность хранения и транспор-

тировки услуг.

4. Связь услуги с её производителем: услуга не суще-

ствует отдельно от производителя, и в процессе её произ-

водства осуществляется личный контакт потребителя и

производителя.

5. Услуга социального сектора выступает как обще-

ственное или частное благо.

Все блага можно разделить на четыре основных вида

(Н.Г. Шамшурина, 2001): общественные коллективные

блага, чистые частные блага, чистые общественные блага,

общие блага.

Общественные коллективные блага низкая конку─ -

ренция, но высокая исключаемость; чистые частные блага

высокая конкуренция и высокая исключаемость; чистые─

общественные блага низкая конкуренция и низкая ис─ -

ключаемость; общие блага высокая конкуренция, но низ─ -

кая исключаемость.

Неисключаемы и неконкурентны именно обществен-

ные блага. К ним относятся: внутренняя безопасность, на-

циональная оборона. Трудно помешать кому-либо

воспользоваться этими благами. Дополнительные пользо-

ватели ничего не прибавят к экспуатационным расходам.

Более того, эти блага одинаково доступны для всех, поэто-

му пользователи не конкурируют между собой в получе-

нии данных благ. Точно также в здравоохранении проти-

воэпидемические мероприятия становятся достоянием

больших групп населения. Они выгодны как конкурентно-

му лицу, так и обществу в целом. Противоэпидемиологиче-

ские мероприятия – не исключаемые блага, так как люди

не могут быть исключены из сферы их потребления. Ими

можно пользоваться без прямой оплаты. Конечно,

большинство благ конкурентно в потреблении. Например,

когда мы получаем медикаменты, исключается возмож-

ность купить именно эти медикаменты ещё кем-нибудь.

Конкурентные товары и услуги распределяются среди

отдельных лиц. Тогда речь может идти о чистых частных

благах.

Возможны блага и с такими характеристиками: низкая

исключаемость, но высокая конкуренция, например, гри-

бы в лесу, рыба в реке. Это общие, но не общественные

блага. Здесь высокая конкуренция существует потому, что

этими благами может воспользоваться тот, кто пришёл за

ними первым. При рассмотрении особенностей данных

благ иногда используется термин «трагедия общих благ»,

поскольку при потреблении общих благ возникает пробле-

ма хищнического отношения к данному богатству обще-

ства, проблема небрежного отношения. Это, например, ка-

сается таких общих благ, как общественные парки, авто-

бусные остановки, уличные телефоны и чисто экономиче-

скими мерами эти проблемы не решаются.

Если благо обладает такими свойствами, как высокая

исключаемость, но низкая конкуренция, то речь идет об

общественном, коллективном благе. Такое благо потребля-

ется сообща, коллективно, но ограниченными группами

людей (концерт в консерватории, пользование библио-

теками, санитарно-просветительная работа).

Таким образом, социальная сфера есть сфера произ-

водства услуг (и сопутствующих товаров), являющихся

преимущественно общественными благами. Она удовле-

творяет не только индивидуальные, но и общественные по-

требности. Эти характеристики в полной мере относятся и

к здравоохранению.

Услуги, предоставляемые здравоохранением как обще-

ственные блага, обладают следующими свойствами:

─ ограниченность действия принципа исключаемости

из потребления, то есть отсутствие способа исключения

индивида из процесса пользования этими благами;

─ неделимость, то есть часто возникающей невозмож-

ностью предоставления этих благ отдельным лицам;

─ трудность нормирования;

─ трудность выражения в стоимостной (денежной)

форме;

─ число пользователей этих услуг превышает число

покупателей этих услуг.

Эти свойства присущи чистым общественным благам,

однако таких благ немного (национальная безопасность,

противоэпидемические мероприятия и т.п.). Большинство

же услуг социальной сферы обладают этими характеристи-

ками не полностью и имеют товарную природу, поэтому

возможно участие в предоставлении этих благ как государ-

ства, так и частично сектора с использованием рыночных

механизмов.

Таким образом, медицинская услуга - это благо, предо-

ставляемое в форме медицинской помощи определенного

вида и объёма и существующее в момент получения.

Медицинская услуга как товар нацелена на удовлетво-

рение социальных потребностей. Специфика её состоит в

том, что она не существует отдельно от производителя (ме-

дицинского работника), при этом производство данной

услуги и её потребление происходит одновременно. Меди-

цинские услуги могут относиться как к чистым обществен-

ным благам, так и к чистым частным благам, в зависимо-

сти от формы медицинской помощи.

Общим как для чистых общественных благ, так и для

чистых частных благ, предоставляемых здравоохранением,

является активная роль государства. Государство должно

осуществлять контроль за качеством медицинских услуг,

финансирование медицинской помощи при социально

значимых заболеваниях (туберкулёз, кожно-венерологиче-

ские, психические болезни и т. п.), сглаживание негатив-

ных рыночных последствий в негосударственном секторе

здравоохранения.

Необходимость государственного вмешательства в дея-

тельность отраслей здравоохранения обусловлена суще-

ствованием так называемых «внешних эффектов». Напри-

мер, внешний эффект от качественной медицинской помо-

щи проявляется в сокращении уровня общей заболеваемо-

сти населения, младенческой смертности, увеличении про-

должительности жизни и т. д. Этот эффект проявляется во

всех отраслях материального производства, предотвращая

экономический ущерб, который может возникнуть вслед-

ствие невыхода на работу по болезни, снижаются затраты

на медицинское обслуживание населения и т. п. Это поло-

жительный «внешний эффект».

Однако он может быть и отрицательным, связанным с

загрязнением окружающей среды, что потребует дополни-

тельных затрат на экологические программы, меди-

цинскую помощь вследствие увеличения заболеваемости.

Использование рыночных механизмов не решит этих

проблем, понадобится вмешательство государства, в том

числе законодательное и административное.

Иначе говоря, необходим контроль государства за эпи-

демиологической обстановкой, чистотой окружающей и

производственной среды, нужна санитарно-просветитель-

ная работа, пропаганда здорового образа жизни. Этим за-

нимается под прямым государственным контролем сектор

«общественного здравоохранения», включающий государ-

ственные органы (Департамент Госсанэпиднадзора), ве-

домственные организации и общественные (ассоциации

врачей) и т. п.

В функции государства также входят:

─ постоянный контроль за качеством медицинских

услуг;

─ формирование культуры медицинского обслужива-

ния;

─ использование государственной собственности для

осуществления гарантий бесплатной медицинской помо-

щи населению;

─ обеспечение прав как пациента, так и врача;

─ определение объёмов финансирования, соответ-

ствующих потребностям, объёму и структуре медицинской

помощи;

─ заключение договоров на выполнение государ-

ственного заказа и программ медицинской помощи насе-

лению;

─ осуществление мониторинга эффективности госу-

дарственных программ здравоохранения.

Как было указано, большинство медицинских услуг

имеют свойство товара, то есть могут покупаться и прода-

ваться, иметь цену, их может приобретать пациент за счёт

личных средств, они могут оплачиваться страховой компа-

нией или предприятием из фонда социального развития

коллектива. Всё это составляет объективную основу для

формирования рынка медицинских услуг и осуществления

рыночных отношений в здравоохранении.

Идеальные условия становления рыночных отноше-

ний в здравоохранении следующие (Н. Г. Шамшурина,

2001):

1) наличие и многообразие форм собственности и ви-

дов хозяйствования;

2) неограниченное число участников конкуренции,

равный свободный доступ на рынок и выход из

него;

3) равный доступ всех ЛПУ к имеющимся ресурсам;

4) наличие у каждого участника конкуренции полного

объёма рыночной информации (о спросе на меди-

цинские услуги, предложения на них и т. д.);

5) возможность регулирования, управления рыночны-

ми процессами.

Рынок услуг в здравоохранении можно структуриро-

вать по ряду признаков (Н. Г. Шамшурина, 2001):

1. По объекту «купли-продажи»:

─ медицинских услуг;

─ лекарственных средств;

─ медицинского оборудования;

─ научно-методических разработок, «ноу-хау» в обла-

сти здравоохранения и медицины;

─ труда медицинских работников.

2. По степени ограничения конкуренции:

─ монополистической конкуренции. Например, 25

фирм предлагают похожие, но неодинаковые услуги, каж-

дая фирма владеет небольшой долей рынка;

─ олигополистический (олигополия – относительно

малое число фирм (2-3) господствуют на рынке услуг);

─ монопольный (монополия – «один продаю», то есть

одно лечебное учреждение оказывает, как правило, уни-

кальные услуги);

─ монопсонический (монопсония – «один покупаю»,

то есть пациент своими низкими доходами заставляет сни-

жать цену, диктует цены рынку);