Смирнов А.Г. Психофизиологические особенности адаптации в системе мать-дитя при нормальной и неблагоприятно протекающей беременности
Подождите немного. Документ загружается.
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
СМИРНОВ
Анатолий Григорьевич
Психофизиологические особенности адаптации в системе
“мать-дитя” при нормальной и неблагоприятно
протекающей беременности
19.00.02 - психофизиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора биологических наук.
Санкт-Петербург
2009
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
Санкт-Петербургский государственный университет
на кафедре высшей нервной деятельности и психофизиологии биолого-почвенного
факультета
Научный консультант: академик РАО, доктор биологических наук, профессор
Александр Сергеевич Батуев
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук, профессор
Валентина Александровна Илюхина
доктор биологических наук, профессор
Николай Борисович Суворов
доктор биологических наук, профессор
Михаил Михайлович Богословский
Ведущее учреждение – Институт физиологии им. И.П.Павлова РАН
Защита диссертации состоится «___» ___________ 2009г.
в ____ часов
на заседании Совета Д.212.232.10 по защите докторских и кандидатских
диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по
адресу: 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9, ауд. 90.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. А.М.Горького
Санкт-Петербургского государственного университета.
Автореферат разослан «___» ______________ 2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор биологических наук,
профессор
И.П.Алексеев
3
Общая характеристика работы.
Актуальность исследования. В 90-е годы прошлого века рождаемость в России
существенно понизилась, вследствие чего значительно ослабли семейные узы, так как именно
ребенок создает те условия, которые способствуют формированию семейного счастья
(Гармашева Н.Л. и др., 1996; Bobak I.M., Jensen M.D., 1991). Однако и до настоящего времени
сохраняются сложившиеся неблагоприятные тенденции сокращения рождаемости, которые
также оцениваются и репродуктивными потерями (Балыгин М.М., 2001; Корсунский А.А.,
2001), обусловленными состоянием здоровья женщин во время беременности (Пуртов И.И. и
др., 2001). Практически в 50% случаев беременность сопровождают различные виды
патологии, а в 5 из 100 случаев она заканчивается самопроизвольными абортами
(Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Бэбсон С.Г и др., 1979; Баранов А.А., 1999;
Абрамченко В.В., 2001). Причин такого положения дел много (Исаев Д.С., Надирова К.И.,
1998), но наиболее распространенными можно считать снижение уровня здоровья, что влечет
истощение ресурсов адаптации, а также психологическая неподготовленность женщин к
материнству (Филиппова Г.Г., 2002). В этой связи, прогнозирование риска неблагоприятного
протекания беременности является одной из актуальнейших практических задач для принятия
эффективных профилактических мер с целью сохранения здоровья, как будущей мамы, так и
ее ребенка (Барашнев Ю.И., 2001).
Анализ особенностей центральной регуляции репродуктивной функции у женщин при
беременности в норме и при осложненных формах ее протекания и дает возможность выявить
показатели такого риска, так как именно центральная регуляция обеспечивает
взаимодействие между различными системами организма женщины при адаптации к
беременности. В данном случае речь идет, прежде всего, о гипоталамо-гипофизарных
структурах, так как именно они в этот период испытывают наибольшую дополнительную
нагрузку в своей работе (Molith M.E., 1998; Atallah D. et al., 1999; Jan M., Destrieux C., 2000).
Любые отклонения от нормального функционирования этих структур могут вызвать
нарушения в обеспечении адекватного гормонального, иммунного и гомеостатического
статуса организма женщины в этот период (Egliston K.A. et al., 2007). Косвенную оценку
таких функциональных изменений их активности можно осуществить при анализе ЭЭГ
(Латаш Л.П., 1968; Болдырева Г.Н., 2000), которая в достаточной мере чувствительна к
функциональному состоянию головного мозга (Данилова Н.Н., 1985; Ozaki H., Suzuki H.,
1987; Johannisson T., Nilsson H., 1996). Дисфункция гипоталамо-гипофизарных структур
может привести к срыву адаптации в
этот период, вплоть до прерывания беременности
(Гращенков Н.И., 1964). Но, даже если фатального исхода и не произойдет, то гормональные
изменения, обусловленные постоянным дополнительным стрессом (Glitz D.A., Balon R., 1996;
4
Weinstock M., 1997), также могут существенно сказаться на психофизиологическом развитии
будущего ребенка (Low J.A. et al., 1984; Kofman O., 2002; Huizink A.C. et al., 2003; 2004; Van
den Bergh B.R.H. et al., 2005). В этих случаях очень важным моментом является оценка
функционального состояния плода (Johnson T.B. et al., 1990; Watanabe T. et al., 1992), и, в
частности, его сердечно сосудистой системы. Поэтому именно комплексное
обследование, с учетом психофизиологических показателей функционального
состояния организма беременной женщины и показателей сердечной деятельности
плода может дать адекватную оценку жизнеспособности системы «мать-дитя».
Цель исследования. Цель данной работы – на основе использования
психофизиологического подхода исследовать особенности нарушений регуляторных функций
центральной нервной системы, определяющих характер адаптации в организме женщины при
разных типах неблагоприятного протекания беременности.
Задачи, вытекающие из поставленной цели: 1.Разработать схему проведения
нейрофизиологических и психологических исследований и анализа полученных данных у
беременных женщин.
2.Исследовать особенности регуляторных функций центральной нервной системы у
беременных женщин группы контроля с минимальным риском неблагоприятного протекания
беременности.
3.Исследовать особенности регуляторных функций центральной нервной системы у
беременных женщин с угрозой прерывания беременности.
4.Изучить особенности нарушений регуляторных функций центральной нервной
системы в группе беременных женщин с преждевременными родами.
5.Исследовать особенности нарушений регуляторных функций центральной нервной
системы в группе беременных женщин с потерей плода.
6.Выявить особенности изменений функционального состояния головного мозга у
женщин в разных триместрах при беременности и после родов, а также провести
сравнительную оценку функционального состояния головного мозга повторнорожающих
беременных женщин в сравнении с первородящими.
7.Исследовать влияние изменения функционального состояния организма беременной
женщины на сердечную деятельность плода.
Основные положения, выносимые на защиту: 1.При нормальной адаптации в
системе «мать-дитя» гестационная доминанта характеризуется незначительными
функциональными изменениями состояния головного мозга на протяжении всей
беременности и после родов. Эффективность адаптационно-компенсаторных процессов при
5
легких формах неблагоприятного протекания беременности определяется выраженностью
снижения уровня бодрствования с соответствующим проявлением в картине ЭЭГ активности.
2.При осложненных формах протекания беременности устойчивость гестационной
доминанты зависит от адаптационных возможностей центральных регулирующих ее
структур, нарушения в работе которых проявляется гормональными, иммунными или
обменными изменениями в организме женщины, а также высоким уровнем тревожности и
низкоамплитудным типом ЭЭГ у одной группы женщин, либо повышенным или средним
уровнем тревожности и наличием высокоамплитудного, значительно представленного в
передних областях альфа-ритма, склонного к пароксизмальности - у другой группы.
3.Тяжелые формы неблагоприятного протекания беременности, свойственные
преждевременным родам или репродуктивным потерям, характеризуются предельным
напряжением адаптационных механизмов, часто в сопровождении заболеваний
соматического характера, в результате чего происходит срыв адаптации, а формирующаяся
гестационая доминанта слабо выражена и неустойчивая, что приводит к нежизнеспособности
системы «мать-дитя».
4.Состояние сердечнососудистой системы плода резистентно к функциональным
изменениям в организме беременной женщины, вызванных проведением
гипервентиляционной нагрузки, но чувствительно к постоянной гипоксии, обусловленной
анемией матери.
Научная новизна исследования. Впервые на разных группах беременных женщин
выявлена связь функционального состояния головного мозга с типами неблагоприятного
протекания гестационного процесса: с низким риском осложнений при беременности
(контрольная группа), с угрозой прерывания беременности, с преждевременными родами и с
репродуктивными потерями.
Впервые показано наличие разных форм адаптации к гестационному процессу,
которые существенно зависят от уровня здоровья женщины и которые лежат в основе
появления разных типов неблагоприятного протекания беременности.
Впервые установлена динамика функционального состояния головного мозга на
протяжении всей беременности и спустя полгода после ее завершения, а также осуществлена
сравнительная оценка его функционального состояния у первобеременных первородящих
женщин в сравнении с повторнородящими и
у повторнобеременных женщин с не
состоявшейся первой беременностью в сравнении с повторнородящими.
Впервые разработана и защищена патентом система регистрации трансабдоминальной ЭКГ
плода, особенностью которой является неинвазивность используемого метода.
6
Теоретическое значение. Результаты исследования показали, что беременность для
женщины сопровождается значительным напряжением в работе центральных регулирующих
ее протекание структур головного мозга, что неизбежно вызывает запуск общебиологических
механизмов адаптации к новому состоянию, в результате которой формируется
функциональная система, обеспечивающая нормальное протекание беременности. Такая
система, работающая по принципу доминанты, сохраняет адекватность регуляции
последовательной смены фаз гестационного процесса в соответствии с ростом и развитием
плода, обеспечивая, таким образом, жизнеспособность системы «мать-дитя». При
неблагоприятно протекающей беременности возникают нарушения в нормальном
функционировании различных систем организма женщины, которые ослабляют
адаптационные процессы, в результате чего гестационная доминанта формируется
неустойчивой и ослабленной. В тяжелых случаях, когда возникает угроза для жизни матери,
происходит срыв адаптации (дезадаптация), что приводит к удалению дестабилизирующего
элемента, т.е. плода, в результате чего происходит прерывание беременности. Исследования
механизмов формирования таких функциональных систем при нормальной и неблагоприятно
протекающей беременности имеет фундаментальное значение в понимании
общебиологических закономерностей центральной регуляции репродуктивной функции
женщины, так как формирование гестационной доминанты в данной работе впервые
рассматривается с точки зрения психофизиологических особенностей протекания
адаптационных процессов при осложненных формах беременности.
В конечном итоге, адаптация к беременности формирует структурный след в той
регулирующей системе, которая испытывала наибольшее напряжение при обеспечении
жизнеспособности системы «мать-дитя». И в этом плане результаты данного исследования,
проливают свет на понимание механизмов появления повторной неудачной беременности,
которая может быть обусловлена появлением следов в центральной нервной системе,
оставленных неустойчивой и незавершенной гестационной доминантой.
Исследование степени влияния организма беременной женщины как внешней среды на
состояние сердечно-сосудистой системы плода, также является фундаментальным
показателем функциональных взаимоотношений в системе «мать-дитя».
Практическая значимость работы. Разработанная система анализа ЭЭГ при
неблагоприятно протекающей беременности позволяют отчетливо разделить женщин с
высокой степенью риска неблагоприятного протекания беременности как минимум на две
группы, различающиеся механизмами центральной адаптации. Эти группы различаются
типом ЭЭГ, который определяется показателями степени выраженности, особенностями
пространственного распределения, устойчивости и склонности к синхронизации как
7
фонового альфа-ритма, так и при использовании гипервентиляционной нагрузки. Такое
разделение на группы дает возможность более эффективно и индивидуализировано
проводить профилактические мероприятия с целью обеспечения нормального развития плода.
И чем раньше такое обследование будет проведено, тем на более ранних сроках можно будет
осуществлять такие мероприятия. В настоящее время результаты комплексного обследования
беременных женщин, включающее регистрацию ЭЭГ, психологическое тестирование и
регистрацию ЭКГ плода, дают возможность в школах молодой мамы, в роддомах или в
женских консультациях проводить целенаправленные и индивидуализированные занятия с
целью уменьшения риска невынашивания ребенка и эффективной подготовки к родам. Такое
комплексное обследование внедрено в практику работы школы материнства при женской
консультации №31 Невского района. Разработаны программы ведения таких исследований и
занятий.
Неинвазивная трансабдоминальная регистрация ЭКГ плода имеет огромное
практическое значение для текущей оценки состояния сердечно-сосудистой системы плода в
третьем триместре, так как это позволяет рано выявить дисфункции в работе его сердца и
своевременно провести необходимые лечебные мероприятия.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на: 17
Международном конгрессе Международного общества пренатальной и перинатальной
психологии и медицины (ISPPM) (Москва, 2007); 3 и 4 Международном Междисциплинарном
Конгрессе по нейронауке для медицины (Судак, 2007, 2008); 17-th World Congress of
Neurology (London, 2001); Международной конференции Института возрастной физиологии
РАО (Москва, 2000); на 6, 9, 10, 12, 13, 14 и 15 Международной конференции по детству, (С-
Петербург, 1999, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007 и 2008); 3 Международном Конгрессе по
перинатальной психологии и психотерапии (С-Петербург, 2008); 3 Международной научно-
практической инновационной конференции (С.Петербург, 2007); 20 съезде Физиологического
общества (Москва, 2007); Международной межвузовской конференции по психологии (С-
Петербург, 2001); 4 и 5 Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной
психологии с международным участием (Москва, 2003, 2005); 5 Российской конференции с
международным участием по перинатальной психологии и психотерапии (С.-Петербург,
2001); и на 16 всероссийских, региональных и городских конференциях по здоровью, охране
материнства, акушерству, перинатологии, неонатологии и психологии.
Публикации: Общее количество публикаций – 133 работы, одно авторское
свидетельство и один патент. Из них по теме диссертации опубликовано 53 работы, в том
числе статей в журналах из списка ВАК – 9, статей в иных периодических изданиях - 9,
8
статей в сборниках материалов - 26, одна книга, одна глава в коллективной научной
монографии, тезисов докладов – 6 и один патент.
Исследования по теме диссертации были поддержаны и отражены в отчетах по
программам и грантам: «Научные исследования ВШ по технологии живых систем» (2000,
2002, 2003-2004); «Университеты России» № 015.10.01.81 (2000-2001); грант МО РФ № E 02-
6.0-63 (2002-2003); грант МО РФ по гуманитарным наукам № ГОО-1.7-272 (2001-2002); грант
РГНФ № 00-06-00241/а (2000-2002), № 03-06-00293/а (2003-2005), № 06-06-00408/а (2006-
2008).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного
текста. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы
исследования, 6 глав по результатам собственных исследований, обсуждения), заключения,
выводов и списка литературы, содержащего 556 источников (из них 253 отечественных и 303
зарубежных). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 92 рисунками.
Материалы и методы исследования.
В работе представлены результаты анализа экспериментальных данных, полученных
при обследовании 254 женщин. Средний возраст беременных в общей группе был
26.5±5.01 лет, что указывает на сравнительно не молодой контингент будущих мам. Тем не
менее, больше половины женщин были в возрасте от 20 до 27 лет (132 беременные, 52%).
Однако были три женщины, возраст которых при беременности составлял 41 - 42 года. Из
этих 254 беременных первородящими были 193 женщины (75.98%), повторнородящими – 44
(17.32%), у 14 (5.52%) женщин это была третьи роды и только у троих (1.18%)– четвертые и
больше.
Выделение типов риска неблагоприятного протекания беременности.
В качестве факторов риска неблагоприятного протекания беременности мы
использовали три критерия: 1 - наличие хотя бы один раз в течение беременности диагноза
«угроза прерывания беременности»; 2- преждевременные роды и 3-репродуктивные потери.
Понимая некоторую условность этих критериев, мы, тем не менее, взяли их за основу, так как
они являются результатом медицинского обследования, записаны в диагнозе и базируются на
объективных клинических анализах.
Первый критерий является наименее строгим, так как диагноз «угроза прерывания
беременности» исходно мог быть поставлен на основании субъективных со стороны
беременной женщины показателей: боли внизу живота, в области крестца и т.п. В наших
исследованиях такой диагноз был поставлен для 139 беременных (54.72%). Второй
критерий риска неблагоприятного протекания беременности основывался на таком диагнозе
как преждевременные роды, т.е. роды, которые произошли до 38-й недели включительно.
9
Таких женщин в обследованной группе было 29 женщин (11.42%). И третьим, наиболее
строгим критерием неблагоприятного протекания беременности, являлось наличие т.н.
«репродуктивных потерь», т.е. либо внутриутробной гибели плода, либо при родах или его
смерть наступила спустя некоторое время после родов и была обусловлена причинами,
связанными с течением беременности или развитием плода. Беременность закончилась
неудачно у 11 женщин (4.33%). Причем, диагноз «угроза» был поставлен только для пяти из
них, что указывает на относительную независимость указанных показателей.
Таким образом, неблагоприятное протекание беременности, когда учитывались все три
вышеуказанных критерия, отмечалось у 153 женщин (60.24%). Соответственно, у 14 женщин,
несмотря на то, что диагноза «угроза» не было, беременность была осложненной. Эти
беременные учитывались при анализе результатов в соответствующих разделах. С другой
стороны, была группа женщин (26), у которых присутствовал и диагноз «угроза» и у них
произошли преждевременные роды или репродуктивные потери. Учитывая то, что два
последних критерия являются более «сильными», было решено анализировать полученные
результаты ЭЭГ обследования в соответствующих разделах, оставив в первой группе тех
женщин, у которых был только диагноз «угроза» (113 женщин).
Кроме того, была определена группа женщин, у которых не было зафиксировано в
медкарте отклонений в протекании, как беременности, так и родов. Таких беременных в 1
триместре было 88, во втором – 53, а в третьем – 41. Из них только у 38 женщин не было
зафиксировано никаких нарушений в функциональном состоянии организма на протяжении
всей беременности и при родах. Эти беременные и составили основу группы женщин с
минимальным риском неблагоприятного протекания беременности, т.е. – группу контроля.
Общая структура проведения исследования и анализа результатов.
Регистрацию ЭЭГ у беременных женщин всегда проводили вне периода угрозы
преждевременных родов. Если же такого рода диагноз присутствовал, то регистрацию ЭЭГ
проводили спустя 3 дня после проведения процедуры лечения. Первым этапом исследования
было проведение психологического тестирования с целью определения уровня ситуативной и
личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину , а также самооценки своего состояния по
тесту САН. На втором этапе проводили ЭЭГ исследование. В большинстве случаев ее
регистрацию проводили в период с 13 по 28 неделю беременности. В силу специфики
функционального состояния беременных женщин (особенно в третьем триместре),
существовало значительное ограничение по времени как для установки электродов, так и в
длительности регистрации ЭЭГ. Это заставило нас существенно ограничить количество
регистрируемых электродов, упростить их установку и добиться того, чтобы все
обследование не длилось дольше 25 минут.
10
Регистрацию ЭЭГ осуществляли при помощи компьютера типа IBM. Частота
дискретизации для каждого канала равнялась 150 Гц. Полоса пропускания усилителей
находилась в диапазоне от 0.16 до 30 Гц. В качестве активных электродов использовали
золоченные мостиковые электроды, смоченные специальным электродным
высокопроводящим контактным гелем «Унимакс» фирмы Гельтек для ЭЭГ-исследований.
Электроды располагали в соответствии с системой 10-20: слева - F3, C3, P3, O1 и T3;
аналогично справа - F4, C4, P4, O2 и T4. ЭЭГ регистрировали монополярно, с ушным
референтным электродом раздельно для каждого полушария.
После установки электродов и проверки качества записи ЭЭГ, переходили к ее
компьютерной регистрации, которую осуществляли при закрытых глазах обследуемой в
несколько этапов. На первом – в течение 5-7с записывали калибровку, которая
использовалась для нормирования отсчетов АЦП в величину напряжения (в мкВ). Затем -
регистрировали фоновую ЭЭГ в течение 3 минут. На третьем этапе регистрировали ЭЭГ при
использовании функциональной нагрузки закрывания/открывания глаз. На четвертом –
записывали ЭЭГ при гипервентиляционной нагрузке по следующей схеме: 1 минута фоновой
записи, 3 минуты гипервентиляционной функциональной нагрузки и 1 минута после нее.
Учитывая то обстоятельство, что проведение ЭЭГ исследований беременных женщин
в подавляющем большинстве носит клинический характер (Новиков Ю.И., Палинка Г.К.,
1980; Айламазян Э.К. и др., 1991), а результаты противоречивы и неоднозначны в трактовке
(Непсонова Г.К., 1967; Keunen R.W. et al., 1997), на данном этапе было решено ограничиться
традиционными, устоявшимися и хорошо известными в научных публикациях методами
анализа: визуальным, спектральным, кросскорреляционным и когерентным.
Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента при нормальном
распределении результатов (например, результаты психологического тестирования), либо
различными непараметрическими методами анализа для связанных и несвязанных выборок.
Для вычисления различных статистических показателей использовали пакет статистических
программ SPSS-12.
Результаты исследования.
Психофизиологическая характеристика общей группы беременных женщин.
На подготовительном этапе с целью выделения особенностей психологического статуса
женщин при наличии угрозы прерывания беременности было проведено исследование с
использованием 16-факторного опросника Кеттелла. В результате, на группе из 37 женщин с
помощью факторного анализа было выявлено, что для беременных с угрозой
преждевременных родов характерны пониженная социабельность, склонность к быстрой
перемене настроения, меньшая потребность в общении, фиксированность на неудачах,