Сергеев М.М., Ланцов А.А., Воронкин В.Ф. Руководство по поликлинической оториноларингологии

Подождите немного. Документ загружается.

Из существующих теорий слуха не утратила своего значения опубли-

кованная более 100 лет назад «резонансная теория» Гельмгольца, основанная

на положении о резонансе как физической основе восприятия слухового

сигнала. Согласно представлениям Гельмгольца основная мембрана,

состоящая из отдельных струн, коротких, туго натянутых у основания

улитки, и длинных, менее натянутых у ее верхушки, по разному реагирует на

звуки различной частоты: высокочастотные колебания воспринимаются у

основания, а низкочастотные - у верхушки улитки. Следовательно,

первичный анализ звука осуществляется в улитке.

Однако, появившиеся в последующем данные, касавшиеся механизма

функции внутреннего уха, не могли быть полностью объяснены выше на-

званной теорией. Хотя сам факт пространственной локализации звуковых

частот а основной мембране был неоднократно подтвержден эксперимен-

тальными исследованиями и клиническими наблюдениями.

Многие положения объясняет «гидродинамическая теория» Бекеши.

Современные представления о структуре основной мембраны исключают ее

высокую механическую избирательность Бекеши представил гидродинами-

ческий путь распространения колебаний основной мембраны с расположен-

ным на ней спиральный (Кортиевым) органом. Колебательные движения пе-

рилимфы вызывают деформацию стенок улиткового хода в виде бегущей

волны. Чем выше звук, тем короче расстояние, которое пробегает бегущая по

основной мембране волне с максимальным ее изгибом на ограниченной пло-

щади, зависящей от частоты звуковых колебаний.

Рис 22. Деформация основ-

ной мембраны улиткового

протока в виде бегущей вол-

ны (по Бекеши)

Слуховой анализатор разделяют на звукопроводящий и звуковоспри-

нимающий аппараты. В свою очередь звуковые волны доходят до улитки

воздушным и костным путем. Основным в норме является воздушное звуко-

проведение, к элементам которого следует отнести ушную раковину, наруж-

ный слуховой проход, барабанную перепонку и цепь слуховых косточек,

жидкие среды обеих лестниц улитки, вторичную барабанную перепонку. В

костном звукопроведении различают компрессионный и иннерционные ти-

пы.

Звуковоспринимающий аппарат начинается от нейроэпителиальных

клеток спирального органа, далее следуют волокна слухового нерва и закан-

чивается он в слуховой зоне коры головного мозга.

Рис.23. Схема звуко-

проводящего и звуко-

воспринимающего ап-

парата (по

В.Ф.Ундрицу)

Вестибулярный анализатор является органом равновесия и контролирует

положение тела в пространстве. Его адекватными раздражителями являются

угловые и прямолинейные ускорения и гравитационное поле земли.

Под воздействием угловых ускорений происходит смещение эндолим-

фы в перепончатых полукружных каналах, что вызывает раздражение ампу-

лярных рецепторов.

Реакция рецепторов отолитового аппарата наблюдается под воздейст-

вием прямолинейный ускорений,действий земного притяжения при измене-

нии положения головы.

Значение отолитового аппарата для жиднедеятельности организма

очень велико, т.к. от него идут постоянные импульсы, регулирующие поло-

жение головы в пространстве и обеспечивающие нормальный тонус мускула-

туры тела, чем обеспечивается нормальная поза человека.

Давление отолитов на волоски нейроэпителиальных клеток увеличива-

ется при подъеме уменьшается - возникает гипертонус разгибателей. На на-

клоны головы кпереди или кзади реагируют отолиты утрикулюса. Наклоны

головы к правому или левому плечу вызывают реакцию отолитов саккулюса.,

что позволяет длительное время сохранять позу при выполнении различных

видов работы или во время отдыха.

Оба лабиринта образуют функциональную пару. Поэтому важно их

функциональное взаимодействие. Асимметрия функционирования лабирин-

тов, вызванная различными причинами (заболевание, надпороговое раздра-

жение адекватного раздражителя, кумуляция порогового раздражения) может

привести к появлению целого комплекса симптомов вестибулярной дис-

функции. Их появление объясняется многообразием рефлекторных связей

вестибулярного анализатора. В связи с этим можно выделить 3 группы реак-

ции.

1.Вестибуло-сенсорные реакции, выражающиеся в ощущении голово-

кружения. Этот симптом - наиболее специфичен при поражении любого зве-

на вестибулярного анализатора (от рецептора до коркового представительст-

ва). При этом возникают ощущения движения собственного тела в простран-

стве. Головокружения носят вращательный характер, являются систематизи-

рованными,т.е. пациент может указать, в какую сторону происходит враще-

ние. Истинное вестибулярное головокружение, как правило, сопровождается

другими проявлениями.

2.Вестибуло-соматические реакции: спонтанный нистагм, нарушение

равновесия тела в положении стоя и при ходьбе.

При действии адекватного раздражителя (углового ускорения) в том

полукружном канале, в плоскости которого происходит смещение эндолим-

фы относительно его стенок, происходит раздражение рецептора, что вызы-

вает соответствующие изменения в тонусе глазодвигательных мышц и всей

мускулатуры тела. Глазные яблоки медленно смещаются в сторону гиперто-

нуса мускулатуры, а затем делают быстрый поворот в противоположном на-

правлении (нистагм). Происхождение этого поворота связывают с деятельно-

стью кортикальных центров мозга.

Нистагм - непроизвольное, ритмичное, содружественное подергивание

глазных яблок, в котором различают два компонента - быстрый и медленный.

Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.

В результате экспериментов Эвальда на полукружных каналах голубей

сделан 3 основных закона, смысл которых состоит в следующем:

1)движение головы и глаз происходит в плоскости раздражаемого по-

лукружного канала и совпадает с током эндолимфы:

2) в горизонтальном канале движение эндолимфы в сторону ампулы

вызывает более сильную реакцию, чем в обратном направлении:

3) в вертикальных каналах - закономерность обратная.

Применительно к вращению относятся 2 закона, названные

В.И.Волчеком «железными»:

1. Плоскость нистагма всегда совпадает с плоскостью вращения:

2. Медленный компонент нистагма направлен в сторону движения эн-

долимфы (направление нистагма условно обозначается по его быст-

рому компоненту). Второй закон может быть сформулирован сле-

дующим образом: нистагм всегда направлен в сторону, противопо-

ложную движению эндолимфы.

Различают 3 степени нистагма:

1 ст. - появление нистагма при взгляде в сторону быстрого компонен-

та

2 ст. - продолжение нистагма при взгляде прямо.

3 ст. - сохранение нистагма при взгляде в сторону медленного компо-

нента.

Для характеристики вестибулярного нистагма анализируют также: 1)

направление (вправо, влево, вверх, вниз): 2) плоскость (горизонтальный, ро-

таторный, вертикальный): 3) амплитуду (мелко-, средне- и крупноколибер-

ный): 4) быстроту (вялый, живой).

Под статокинетической устойчивостью имеется ввиду нормальная ко-

ординация движений, статическое равновесие при пассивных перемещениях

и адекватное положение тела при активных перемещениях в пространстве.

В условиях асинхронной функции лабиринтов, вызванной раздражени-

ем одного из них или его угнетением, изменяется тонус поперечно-полосатой

мускулатуры тела и конечностей. При раздражении левого лабиринта (нис-

тагм направлен влево) отмечается гипертонус мышц, обеспечивающих дви-

жение туловища, рук и ног вправо (отклонение или падение вправо). Подоб-

ное состояние правого лабиринта вызовет отклонение туловища влево.

Угнетение одного из лабиринтов приведет к тому, что нормально

функционирующий лабиринт при отсутствии антагониста вызовет гиперто-

нус мышц противоположный стороны.

Можно констатировать, что отклонение тела или падение всегда про-

исходит в сторону, противоположную нистагму (т.е. в сторону меленного

компонента).

Вестибуло-вегетативные реакции весьма разнообразны и наблюдаются

со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, сек-

реторный и эндокринных органов. Проявлениями этих реакций будут тошно-

та, рвота, падение АД, изменения пульса, дыхания и потоотделения, блед-

ность или гиперемия кожных покровов.

Имеются указания на то, что стимуляция вестибулярного аппарата ма-

лыми дозами адекватного раздражителя положительно влияет на иммунитет

к различным инфекционным заболеваниям.

Г л а в а 7. Возрастные анатомо-физиологические особенности ЛОР органов.

У новорожденного и грудного ребенка основные элементы носа уже

оформились, но степень их развития и взаимосвязь такова, что обусловлива-

ют значительную узость носовых ходов. Это является одной из существен-

ных причин тяжелых дыхательных нарушений при катаре носа у новорож-

денных и грудных детей.

Нарушение дыхания, наступившее из-за непроходимости носовых хо-

дов, усугубляется трудностями дыхания через рот, т.к. у грудных детей верх-

няя граница гортани расположена выше, чем у взрослых. Надгортанник, на-

ходясь на пути воздушного потока, вдыхаемого через рот, затрудняет его

проникновение вглубь. В результате младенец не может дышать и пить одно-

временно. Следствием нарушения дыхания является ухудшение питания.

Слизистая оболочка полости носа покрыта реснитчатым цилиндриче-

ским эпителием, но у новорожденных и грудных детей активность ресничек

ниже, чем у старших детей и взрослых. Их паралич при воспалении наступа-

ет легче, что имеет существенное клиническое значение.

По мнению многих авторов, все околоносовые пазухи являются произ-

водными решетчатой кости. Начало их развития относится к 8-10 неделе эм-

брионального периода жизни, а к 12 неделе образуются щелевидные выпячи-

вания, уже отграниченные от носовой полости (рис. ).

Рис.24. Схема возрастного придаточных пазух носа ( по Torriginiani)

Решетчатый лабиринт к моменту рождения является наиболее сформирован-

ным, к 5-6 годам почти заканчивается формирование этой кости

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха у новорожденного представляет

собой углубление между наружной стенкой носа, глазницей и зачатками зу-

бов, имеет, хотя и не вполне выраженные верхнюю (глазничную), нижнюю,

внутреннюю, наружную и переднюю. После рождения пазуха медленно уве-

личивается. С 6-ти лет начинается ее интенсивный рост за счет альвеолярно-

го отростка в связи с освобождением от зубных зачатков. Полное развитие

гайморовой пазухи к 12-15 годам.

Рис.25. Развитие верхнечелюстной пазухи (по А.И.Фельдману и

С.Н.Вульфсону).

Лобная пазуха у новорожденных отсутствует, развивается в возрасте

около 3 лет у верхневнутреннего угла глазницы путем отшнуровывания от

передних решетчатых клеток, незначительно увеличивается до 7-9 летнего

возраста, достигая своего полного развития только к 19-25 годам.

Позже остальных появляется зачаток клиновидной пазухи. Пневмати-

зация этой пазухи начинается в 4-5 летнем возрасте. Своей конфигурации она

достигает к 12-14 годам, а к 20 годам заканчивается ее полное развитие, рас-

пространяясь в теле клиновидной кости.

Околоносовые пазухи, формируясь из различных отделов решетчатой

кости, представляют единое анатомо-топографическое и функциональное це-

лое. Являясь придатками носовой полости, пазухи в значительной мере вос-

полняют физиологические функции слизистой оболочки носа. Такая общ-

ность обусловлена единой системой кровообращения, лимфооттока и иннер-

вацией.

Таблица 4

РАЗВИТИЕ ПАРАНАЗАЛЬНЫХ СИНУСОВ

У ДЕТЕЙ

Околоно-

совые па-

зухи

Внутриутробный пе-

риод

После рождения

1-3 мес 4-9 мес Новоро-

жденный

Ранний

детский

возраст

Заверше-

ние раз-

вития

Решетча-

тый ла-

биринт

На месте

будущих

клеток

возвы-

шение

Появле-

ние кле-

точных

ячеек на 5

мес.

Наличие

сформи-

рованных

клеток

Даль-

нейшее

развитие,

почти

полное

формиро-

вание к 5-

6 годам

В 12-13

лет

Верхне-

челюст-

ная пазу-

ха

На 3

мес.возн

икнове-

ние за-

чатка

Посте-

пенный

дальней-

ший рост

Удли-

ненная

узкая

щель

Посте-

пенный

рост по-

сле про-

резыва-

ния мо-

лочных

зубов.

В 13-15

лет

Энергич-

ный рост

после

смены их

на посто-

янные

Лобная

пазуха

Нет В 4 мес

появляет-

ся носо-

лобное

углубле-

ние

Сохраня-

ется но-

солобное

углубле-

ние

В 3 года -

зачаток

пазухи. С

7-9 лет

медлен-

ный рост

В 15-19

лет

Основная

пазуха

Нет Нет Зачаток

пазухи

С 6-7 лет

медлен-

ный рост.

В 12 лет

достигает

конфигу-

рации

В 20 лет

Развитие зубов начинается на 9-10 месяце внутриутробной жизни. Раз-

личают молочные и постоянные зубы. Молочные зубы появляются в возрасте

6-8 месяцев жизни младенца, их прорезывание завершается на 2-3- году жиз-

ни. Если при рождении имеются резцы (чаще нижние), они подлежат удале-

нию, чтобы не травмировать грудь матери.

Смена молочных зубов на постоянные начинается на 6-7 году и завершается

в 14-15 лет. Прорезывание зубов «мудрости» наступает на 18-20 году жизни.

Зубная формула