Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

При смыкании зубных рядов нижние передние зубы скользят по наклон-

ной плоскости, вследствие чего перемещаются вестибулярно соответст-

вующие зубы верхней челюсти; нижние передние зубы наклоняются

орально при наличии трем, а при принужденном прикусе перемещается

дистально и нижняя челюсть. Обычно эти коронки применяют при небном

наклоне верхних передних зубов или для устранения глубокого обратного

резцового перекрытия. Они могут быть использованы также при лечении

перекрестного прикуса, связанного со смещением нижней челюсти в сто-

рону. В этом случае коронки фиксируются на боковых зубах.

2. Направляющая коронка Катца с небной наклонной плоскостью. Она

представляет собой металлическую коронку (фиксируемую на резцы

верхней челюсти) с припаянной к ее небной поверхности наклонной плос-

кости и проволочных петель, которые охватывают соседние зубы с вестибу-

лярной стороны. При смыкании зубных рядов резцы верхней челюсти

наклоняются орально, а нижней - отклоняются в губную сторону. Кроме

того, частично перестраивается альвеолярная часть в вертикальном направ-

лении в области верхних и нижних передних зубов. Эти коронки приме-

няются при веерообразном расположении верхних передних резцов в

сочетании с глубоким прикусом.

3. Каппа Шварца (рис.189г) - это пластмассовая каппа с наклонной

плоскостью, которая покрывает переднюю группу нижних зубов и фикси-

руется при помощи цемента. Она применяется при небном наклоне верх-

них передних зубов и при мезиальной окклюзии с достаточным обратным

резцовым перекрытием (в противном случае возможно возникновение

открытого прикуса). Принцип действия каппы сходен с действием направ-

ляющих коронок Катца с проволочной петлей. Некоторые авторы реко-

мендуют, чтобы наклонная плоскость касалась не только небных поверх-

ностей передних зубов, но и доходила или прилегала к альвеолярной части

нижней челюсти. Это, по их мнению, способствует перемещению передних

верхних зубов и альвеолярной части в вестибулярную сторону, Коронка

Катца, каппа Шварца, аппарат Брюкля противопоказаны при глубоком

прикусе и сагиттальной межрезцовой щели.

Съемные аппараты функционального действия. К ним относятся:

1. Каппа с наклонной плоскостью Бынина (рис. 190). Она изготовля-

ется из пластмассы и покрывает весь нижний зубной ряд; в области пе-

редних зубов располагается наклонная плоскость. Показания к примене-

нию этого аппарата и принцип его действия такие, как и каппы Шварца

(только в данном случае нижние передние зубы почти не наклоняются

орально). В процессе лечения, когда боковые зубы начинают касаться

каппы, жевательные ее поверхности сошлифовывают, что обеспечивает

повторное разобщение прикуса и продолжение действия аппарата.

Рис. 190. Съемные аппараты функционального действия: а - каппа Бынина; б -

накусочная пластинка Катца.

2. Пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью для ле-

чения дистального прикуса.

3. Пластинки на верхнюю челюсть с накусочной площадкой в облас-

ти передних зубов для устранения глубокого прикуса или в области боко-

вых зубов для лечения открытого прикуса.

4. Пластинки для верхней челюсти, сочетающие наклонную плоско-

стью и накусочную площадку в переднем участке.

5. Накусочная пластинка Катца (рис.190), которая применяется для

лечения дистальной окклюзии и глубокого прикуса. Особенностью ее

конструкции являются перекидные крючки, перегибающиеся через режу-

щий край передних зубов на губную их поверхность и наклонная плос-

Рис. 191. Аппарат Брюкля (а) и его модификация Туробовой (б).

кость. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части неба

и шейкам передних зубов. При накусывании перестраивается передний

участок верхней и нижней челюстей (зубы укорачиваются, а верхние еще

наклоняются в небную сторону). В боковых участках происходит верти-

кальный их рост вследствие разобщения прикуса. Кроме того, в момент

смыкания нижние передние зубы скользят по наклонной плоскости и

одновременно перемещается вперед нижняя челюсть.

Аппараты комбинированного действия

Аппарат Брюкля (рис. 191) состоит из съемной пластинки на нижнюю

челюсть с наклонной плоскостью в переднем участке, вестибулярной дуги

и кламмеров. Во время смыкания зубных рядов верхние передние зубы

небными поверхностями касаются наклонной плоскости и отклоняются

лабиально, нижняя челюсть при принужденном прикусе смещается дис-

тально; вследствие активирования вестибулярной дуги наклоняются

орально нижние передние зубы (наклонная плоскость с язычной стороны

и у режущего края не должна прилегать к ним). Зубные ряды в боковых

участках разобщены. Этот аппарат рекомендуют применять в любом воз-

расте при небном наклоне передних зубов верхней челюсти и принуж-

денной прогнатии, когда имеется веерообразное вестибулярное отклоне-

ние нижних передних зубов. При сужении боковых участков нижнего зуб-

ного ряда полезно аппарат Брюкля сочетать с винтом (И.И.Ужумецкене).

Рис. 192. Активаторы: а - Андерсена-Гойпла; б - Петрика; в - Кламмта.

Аналогичный аппарат может быть применен и на верхнюю челюсть,

для лечения верхней прогнатии у детей. У взрослых он показан лишь при

дистальном положении нижней челюсти. В аппарат можно ввести винт

для расширения верхней челюсти.

К комбинированным аппаратам относятся также активаторы и регу-

ляторы функции.

Обычно активаторы состоят из верхней и нижней пластинок, соеди-

ненных между собой базисным материалом или проволокой. К ним может

добавляться вестибулярная дуга, пружины, винт (рис.192). В пластинках,

прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных частей, имеется

ложе для небных и язычных поверхностей верхних и нижних зубов, в ко-

торое входят зубы при смыкании челюстей. Рекомендуют устанавливать

нижнюю челюсть почти в прямом соотношении к верхней. В процессе ле-

чения зубов ложе вышлифовывается соответственно направлению пере-

мещения зубов. В зависимости от клинической картины и цели лечения

зубные ряды обеих челюстей могут быть разобщены (происходит рост в

вертикальном направлении) или их жевательные поверхности касаются

накусочной площадки. Действие таких аппаратов основано на сокращении

жевательной и мимической мускулатуры и силы действия механических

элементов. При смыкании челюстей зубы подвергаются определенной

нагрузке, что стимулирует тканевую перестройку.

Активаторы применяли в основном ночью. В настоящее время ими

рекомендуют пользоваться ночью и днем (как можно больше), так как

активность мышц более выражена днем и после приема пищи, чем ночью.

В последнее время получил признание так называемый эластический

активатор Кламмта (рис.1926). Он почти полностью состоит из вестибу-

лярных дуг и пружин, за исключением тонких небных пластмассовых плас-

тинок (толщиной 1.2 мм), которые начинаются от клыков и заканчиваются

У последнего моляра. Эти небные пластинки могут иметь направляющие

поверхности или быть без них. По необходимости можно вводить допол-

нительные проволочные элементы, пелоты или модифицировать вестибу-

лярные дуги. Действие аппарата осуществляется при движениях языка и

нижней челюсти. Автор рекомендует изготовлять этот аппарат в раннем

Детском возрасте и пользоваться им целый день и ночь.

К недостаткам активаторов следует отнести их медленное действие,

что почти исключает возможность применения активаторов у юношей и у

взрослых. Кроме того, при резко выраженных аномалиях не всегда до-

стигается желаемый эффект, что вызывает необходимость сочетать акти-

ваторы с другими аппаратами.

Заслуживает внимания метод лечения зубочелюстных аномалий,

предложенный Френкелем. Он рассматривает нарушения функции жева-

ия, глотания, дыхания, речи, а также изменение тонуса мышц околоро-

товой области, затылка и шеи как первую причину возникновения зубо-

челюстных аномалий. Особенно вредными считает длительное затруд-

нение носового дыхания и привычку держать рот открытым.

Рис. 193. Регулятор функции Френкеля.

Аппараты, предложенные Френкелем, названы им регуляторами

функции (рис.193). В отличие от большинства других ортодонтических

аппаратов они почти не являются источником механического воздействия

на зубные ряды, а способствуют нормализации функции и правильному

формированию зубных рядов и прикуса. Это съемный двухчелюстной ап-

парат, основными частями которого являются боковые щиты и вестибу-

лярные пелоты. первые освобождают боковые участки зубных рядов от

давления щек и стимулируют рост челюстей и их апикального базиса в

трансверзальном направлении. Вестибулярные пелоты исключают давле-

ние губ на зубные ряды (особенно при вредных привычках) и стимулируют

функциональную активность круговой мышцы рта и рост апикального

базиса верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении. Части

аппарата скрепляют металлическими дугами из упругой проволоки. В за-

висимости от клинической картины зубные ряды могут быть разобщены

или их жевательные поверхности касаются накусочной площадки; боко-

вые щиты прилегают к вестибулярной поверхности зубов или отстоят от

них. Автором предложены три типа таких аппаратов: 1 и 2 типы - для ле-

чения дистального прикуса; 3 тип - для устранения нижней прогнатии.

Регуляторы функции могут быть дополнены отдельными активными

элементами (винтами, пружинами), когда есть необходимость ускорить

перемещение отдельных зубов. Такие аппараты изготовляют непосред-

ственно на моделях из быстротвердеющей пластмассы после установле-

ния обеих челюстей встык с некоторым сагиттальным расхождением (в

зависимости от вида аномалии, соотношения элементов височно-нижне-

челюстного сустава).

Лечение аппаратами сочетается с активной миотерапией и постоян-

ным наблюдением за положением губ и языка. С помощью этих аппаратов

аномалии устраняются путем воздействия не на зубные ряды и через них

на челюсти и функцию мышц, а наоборот, на мышцы и через них на челюсти

444

зубные ряды. Применение данного метода эффективно в детском возрасте,

когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно

апикального базиса.

Имеются также аппараты, являющиеся сочетанием внеротовых с

нутриротовыми. Такие аппараты используют чаще всего при лечении

верхней прогнатии.

А.М.Шварц описал аппараты, назвав их двойными пластинками. Это

две активные пластинки на верхнюю и нижнюю челюсти с вестибулярной

дугой, кламмерами, пружинами или винтами и направляющими поверхно-

стями из пластмассы или проволоки, при помощи которых нижняя челюсть

устанавливается в нужное положение. Автором предложены два типа та-

ких аппаратов: для лечения дистального прикуса и нижней прогнатии.

Больные пользуются этими аппаратами днем и ночью.

Внеротовые аппараты. К ним относятся:

1. Наружная повязка с подбородочной пращой. Направление рези-

новой тяги подбородочной пращи может быть косым (при лечении мези-

альной окклюзии) или вертикальным (при лечении открытого прикуса).

2. Наружная давящая повязка в области верхней челюсти (при лечении

верхней прогнатии), точкой опоры которой является затылочная часть

головы.

Выбор ортодонтического аппарата для лечения различных зубочелю-

стных аномалий проводят с учетом возраста больного и выраженности

аномалии. Нередко возникает необходимость модифицировать конструк-

цию того или иного аппарата. Один и тот же вид аномалии можно выле-

чить несколькими аппаратами, однако всегда следует пользоваться самой

щадящей и самой эффективной методикой. В период молочного и раннего

сменного прикуса показана в основном съемная аппаратура. При позднем

сменном прикусе и постоянном можно пользоваться также несъемными

аппаратами механического действия, особенно при ярко выраженных

аномалиях. Некоторые авторы отмечают, что не так важен тип применя-

емого аппарата, как умелое (разумное) его использование.

Тканевые реактивные изменения в зубочелюстной системе

при ортодонтическом лечении аномалий

Ортодонтический метод лечения зубочелюстных аномалий заключа-

ется в перемещении отдельных зубов, расширении зубных рядов, изме-

нении положения нижней челюсти и др. Это достигается с помощью спе-

циальных ортодонтических аппаратов. В ответ на их действие возникают

Реактивные тканевые изменения в пародонте перемещаемых зубов; в

Небном шве при расширении зубных рядов; в суставе и мышцах (при ме-

зиальном или дистальном сдвиге нижней челюсти, при изменении меж-

^ьвеолярной высоты и глубины резцового перекрытия).

Наиболее подробно изучены реактивные изменения пародонта под

влиянием воздействия различных ортодонтических аппаратов. Вначале

рассмотрим тканевые изменения при горизонтальном перемещении зуба.

Сила, приложенная к зубу для его перемещения, действует по-разному на

противоположные стенки альвеолы. Сторону, в которую смещается корень

зуба, создавая здесь повышенное давление, принято называть зоной давле-

ния. Противоположную сторону, где имеет место натяжение периодонталь-

ных волокон называют зоной натяжения.

Многочисленными исследованиями было установлено, что на стороне

повышенного давления имеет место резорбция кости альвеолы, а на стороне

натяжения ее аппозиционный рост.

При горизонтальном перемещении зуба коронка вместе с частью корня

наклоняется в сторону действующей силы, а верхушечная часть его

движется в противоположном направлении (рис. 194). Наклон зуба проис-

ходит вокруг неподвижной точки оси вращения, положение которой за-

висит от многих условий, и в частности от длины корня и коронки, точки

приложения силы, анатомической особенности лунки зуба и др. Благодаря

этому образуется не две, а четыре зоны, где развертываются тканевые

преобразования: две зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3). В

зонах давления появляются остеокласты и происходит резорбция вну-

тренней стенки, что дает возможность зубу продвигаться в определенном

направлении. В зонах натяжения, наоборот, отмечается новое образова-

ние кости на внутренней стенке альвеолы, способствующей выравнива-

нию размеров расширенной периодонтальной щели.

а б в

Рис. 194. Схематическое изображение биомеханики горизонтального перемещения зубов

(по Калвелису): а - зуб в покое; б - при перемещении зуба образуются две зоны давления (I

и 4) и две зоны натяжения (2 и 3): в - в зонах давления возникла резорбция кости. А,Б и В -

линии, разделяющие зуб на три части.

В проявлении этих процессов во времени имеются некоторые особен-

ности. По данным Б.Готлиба и Б.Орбана через 48 часов после появления

нагрузки наступает образование новой кости на стороне натяжения.

Процесс резорбции на стороне давления возникает несколько позднее. Эту

закономерность подметил и Д.А.Калвелис. При действии больших сил

имеет место не только рассасывание альвеолярной кости, но и лакунарная

резорбция цемента и дентина.

Когда перемещение зуба закончено, и он фиксируется в новом по-

ложении (период ретенции), характер тканевых изменений становится

несколько иным. В зонах натяжения путем резорбции сглаживаются

остеофиты, образовавшиеся во время перемещения зуба, благодаря чему и

выравнивается внутренняя поверхность альвеолы, и периодонтальная щель

становится ровной. Поскольку рассасывание кости на стороне давления

происходит неравномерно, образовавшиеся лакуны в стенке альвеолы в

этот период заполняются новообразованной костью, а лакуны в цементе -

цементоподобной тканью. На стороне давления может также происходить

образование кости и на наружной поверхности альвеолы. Это напластова-

ние кости, по мнению Д.А.Калвелиса, носит компенсаторный характер.

Таким образом, в стадии ретенции, в одной и той же зоне рядом могут

иметь место и процессы резорбции, и процессы наслоения новой кости.

Тканевые изменения, которые наблюдаются при вертикальном пере-

мещении зуба, принципиально не отличаются от только что описанных.

При действии на зуб силы, погружающей его, явление резорбции наблю-

дается на дне альвеолы с распространением их и на боковые стенки лун-

ки (Х.А.Каламкаров, Д.А.Калвелис). При вытяжении зуба происходит по-

степенное выдвижение его из альвеолы. Образование новой кости про-

исходит на дне альвеолы, а также в области межкорковых перегородок и

вершины его. Результатом этого является так называемое зубоальвеоляр-

ное удлинение.

Тканевые преобразования при расширении верхней челюсти.

Ортодонтические аппараты, которыми производится расширение зубных

Дуг, в первую очередь воздействуют на опорные зубы, а через них на

срединный шов, который раскрывается. По данным Д.А.Калвелиса,

быстрое раскрытие небного шва у собак с помощью винтового аппарата

сопровождается разрывом соединительнотканных волокон шва и крово-

излияниями. Вследствие глубокого повреждения тканей при быстром рас-

крытии шва образование новой кости происходит нерегулярно и медленно,

после окостенения шов не приобретает нормального вида. После 10 -

Дневного медленного расширения шва пластинкой с пружинящими петлями

°о краям его обнаруживается интенсивное костеобразование и в последую-

щем раскрытый шов заполняется плотной костью, приобретая нормальные

очертания.

Х.А.Каламкаров установил, что при раскрытии небного шва имеет

место не только новообразование кости, но и перестройка направленности

трабекул кости твердого неба: они приобретают ориентировку, перпенди-

кулярную направлению небного шва.

Перестройка сустава при сагиттальных перемещениях нижней

челюсти. Тканевые изменения височно-нижнечелюстного сустава наиболее

демонстративны при сагиттальном смещении нижней челюсти.

Изменения сустава под влиянием выдвижения нижней челюсти изу-

чалось Брайтнером на обезьянах. В течение 82 дней нижняя челюсть под-

вергалась переднему смещению, и в конце опыта она оказалась выдви-

нутой вперед. Гистологические исследования показали, что перемещение

нижней челюсти сопровождалось перестройкой сустава, выражающейся в

резорбции передней стенки суставной впадины и передней части суставной

головки. На дорзальной поверхности суставной головки обнаружено обра-

зование кости. При медиальном смещении нижней челюсти тканевые изме-

нения в суставе были аналогичными, но топография их была противопо-

ложной первому опыту, резорбция кости наблюдалась надорзальной стенке

суставной впадины и головки, а образование ее имело место на мезиальной

поверхности суставной впадины.

Эта общая закономерность реактивной перестройки сустава при

выражении нижней челюсти была в последующем подтверждена другими

экспериментаторами (Э.Я.Варес и А.Г.Шубина; Х.А.Каламкаров; Г.Г.Наси-

булин). В клинике приспособление сустава к новым условиям изучались

как клиническими, так и параклиническими методами (Л.П.Григорьева;

А.С.Щербаков). Эти наблюдения позволили сделать два важных в прак-

тическом отношении вывода:

1. перестройка сустава возможна и эффективна лишь в детском

возрасте до того, как закончится формирование лицевого скелета. У взрос-

лых рассчитывать на полезную реакцию сустава при сагиттальных пере-

мещениях челюсти нельзя;

2. для перестройки сустава, в соответствии с новым положением

головки нижней челюсти, требуется значительное время. Если этого не

произойдет, наступит рецидив.

Нельзя забывать также, что изменение положения нижней челюсти, а

вместе с ней и ее головки вызывает изменение функции мышц, в част-

ности m.pterygoideus lateralis. Приспособление мышц к новым функцио-

нальным условиям также требует времени. У взрослых вынужденное по-

ложение нижней челюсти может вызвать нежелательные реакции, клини-

чески выявляемые в виде жалоб на боли, утомляемость мышц. Если при-

способление мышц к новым функциональным запросам не произойдет,

челюсть возвратится назад и наступит рецидив.

Об ортодонтическнх силах. Оппенгейм был первым, обратившим

внимание на опасность применения больших сил, так как они вызывают

448

повреждение тканей. Шварцем были поставлены опыты с применением

различных сил давления, а именно: 3 - 5 г, 17 - 20 г и 67 г на 1 см

Результаты опытов позволили ему разделить силы на 4 группы:

/ группа. Сила настолько мала и непродолжительна, что не вызывает

реакции пародонта.

2 группа. Сила меньше капиллярного давления, но способная вызвать

перестройку в тканях пародонта.

3 группа. Сила давления средняя, но больше, чем внутрикапиллярное

давление. Поэтому на стороне его может возникнуть ишемия с после-

дующим некрозом, следствием чего явится застойная резорбция стенки

лунки и корня вокруг области, испытывающей давление. Эта резорбция

клинически сопровождается явлением боли. Исход - функциональное и

анатомическое восстановление.

4 группа. Сила давления настолько велика, что на стороне ее действия

происходит механическое раздавливание ткани пародонта, в некоторых

случаях до соприкосновения зуба со стенкой лунки, резорбция стенки лунки

и лакунарная резорбция корня.

По Шварцу, сила давления от 3,5 до 20 г на 1 см

создает наиболее

благоприятные условия для ортодонтического перемещения зубов. Поэто-

му в практической работе, по его мнению, применяемые постоянно дей-

ствующие силы не должны превышать давление в капиллярах: при на-

клонном перемещении зуба нагрузка не должна быть больше 15 - 20 г на 1

см

, а при корпусном - 40 - 50 г. Большие силы могут привести к грубому

сдавливанию периодонта и возможному некрозу его.

Эти выводы, имевшие большое значение в развитии ортодонтических

методов лечения аномалий, в настоящее время нельзя принять безогово-

рочно. Дело в том, что в ортодонтии трудно говорить о конкретном изме-

рении величины применяемой силы, поскольку действие ее на пародонт

зависит от многих причин, и в частности от места ее приложения, ана-

томических особенностей зуба, его места в зубном ряду, структурных осо-

бенностей пародонта. Важно также и то, что тканевые преобразования во

многом зависят от реактивности организма.

Характер, интенсивность и глубина тканевых реакций является сум-

мацией двух факторов, а именно: реактивности пародонта, обусловлен-

ной общим состоянием здоровья, и характером, величиной и продолжи-

тельностью действующей силы. Не следует полагать, что скорость пере-

движения зуба зависит от величины силы. Наоборот, большие силы, вы-

зывающие сдавливание пародонта, могут задержать резорбцию костной

ткани вследствие нарушения нервной регуляции кровоснабжения, связан-

ных с давлением.

Д.А.Калвелис характер тканевых изменений и их тяжесть под дей-

ствием ортодонтических аппаратов делит на четыре степени.