Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Трансплантация сердца: настоящее и будущее

расслоения доводили до овального окна межпредсер-

дной перегородки. Затем изнутри рассекали на этом

уровне заднюю стенку правого предсердия. После

окончания анастомоза между левыми предсердиями

донора и реципиента анастомозировали края разреза

нижней полой вены донора с краями разреза «мостика»

между полыми венами реципиента. В конце операции

накладывали анастомозы между аортами и легочными

артериями донора и реципиента.

В настоящее время мы упростили технику операции,

устранив этап формирования «мостика» между полы-

ми венами реципиента. Для этого сшиваем латераль-

ный край разреза нижней полой вены донора с задней

стенкой правого предсердия реципиента анастомозом

«конец в бок» латеральнее его овальной ямки, по той

же линии, где производили разрез в первоначальном

варианте. Противоположный край разреза нижней

полой вены сшиваем с краем правого предсердия реци-

пиента, после удаления излишков его тканей. Отказ

от формирования «мостика» между полыми венами

реципиента позволил упростить операцию и ускорить

время ее выполнения.

При выполнении пересадки сердца по данной мето-

дике отпадает необходимость создания отдельных цир-

кулярных анастомозов между нижними и верхними

полыми венами донора и реципиента. Частота дисфун-

кции синусового узла, трикуспидальной регургитации

при данной методике достоверно не отличается от

результатов при кава-кавальной методике ТС.

Месячная летальность после ТС составила 31,6%.

Основными причинами ееявлялись нарушения насосной

функции трансплантата (тотальная или правожелудоч-

ковая недостаточность) и инфекционные осложнения.

Использование с 1996 г. ингаляционного оксида

азота позволило полностью исключить летальность

от правожелудочковой недостаточности, а приме-

нение нового поколения антибактериальных и проти-

вовирусных препаратов значительно снизить частоту

инфекционных осложнений.

Посттрансплантационная иммуносупрессивная

терапия включает циклоспорин А, азатиоприн и метил-

преднизолон. С 1998 г. начато использование новой

схемы трехкомпонентной терапии— циклоспорин А,

метилпреднизолон и селл-септ. В настоящее время

циклоспорин А постепенно заменяется на Програф

(FK506). —

При использовании циклоспорина А нередко отме-

чаются артериальная гипертензия, нефро- и гепатоток-

сичность. Сочетание с кетоканозолом (низорал) позво-

лило снизить дозу принимаемого циклоспорина А на

70%, что в 90% случаев предупреждает его нефро- и

гепатотоксический эффект, не снижая при этом концен-

трацию иммуносупрессора в крови.

После ТС с целью диагностики острого отторжения

трансплантата необходимо выполнение эндомиокар-

диальной биопсии. В первый месяц после ТС— ежене-

дельно, во второй месяц — один раз в две недели, далее

в течение первых двух лет — один раз в два-три меся-

ца. С третьего года — один раз в полгода. Всего после

ТС в НИИТ и ИО МЗ РФ выполнено более 1300 биопсий.

Только в б% наблюдений при этом выявили умеренное

или тяжелое острое отторжение. Стероидо-резистен-

тное (персистирующее) клеточное острое отторжение

наблюдали у 3 больных. Положительный эффект был

достигнут в результате лечения антитимоцитарным гло-

булином и метотрексатом.

При гуморальном (сосудистом) отторжении с нару-

шением функции трансплантата, диагностированном

у 2 реципиентов, лечебный эффект обеспечили соче-

тания гормональной пульс-терапии с 5—7 сеансами

плазмафереза.

После ТС из клиники выписали 74 пациента. Анализ

отдаленных результатов ТС, выполненных более 10 лет

тому назад, показал, что выживаемость более 1 года соста-

вила 84,6%, более 5 лет — 69,2% и более 10 лет — 24%.

Степень недостаточности кровообращения в тече-

ние первого и последующих годов наблюдения после

ТС у 86% пациентов соответствует 0—1 функцио-

нальному классу NYHA. Снижение толерантности к

физической нагрузке, соответствующее II—III функ-

циональному классу NYHA, отмечали только у больных

с посттранспланционным поражением коронарных

артерий.

При анализе особенностей восстановления функции

синусового узла трансплантированного сердца выделе-

ны пять вариантов: нормальную функцию наблюдали у

71,7% пациентов, транзиторную дисфункцию — у 14,3%,

персистирующую — у 5,4%, полное отсутствие функ-

ции — у 8,6%. У 71,7% больных восстановился сину-

совый ритм с частотой сокращений более 90 в минуту.

Частота сокращений пересаженного денервированного

сердца превышала частоту сокращений иннервирован-

ного органа в среднем на 25%.

Развитие дисфункции синусового узла связано,

вероятно, с травмированием его во время операции

в процессе анастомозирования правого предсердия

донорского сердца с остатком предсердия реципиента.

При использовании кава-кавальной и модифицирован-

ной методики ТС этой проблемы практически не возни-

кает. Она достаточно значима после ТС по атриальной

методике. Почти у 14% пациентов возникает необходи-

мость в имплантации постоянного водителя ритма либо

Сердечно-сосудистая хирургия

в ближайшем, либо в отдаленном посттрансплантаци-

онных периодах.

При анализе электрокардиограммы у 75% реципи-

ентов выявили частичную и полную блокаду правой

ножки пучка Гиса. Причины ее развития остаются пока

неясными. Наблюдаемые желудочковые и наджелудоч-

ковые нарушения ритма легко поддавались терапии и

не влияли на прогноз после ТС.

Мониторинг гемодинамики пересаженного сердца в

постреанимационном (госпитальном) и отдаленном (пост-

госпитальном) периодах в покое при синусовом ритме и

отсутствии острого отторжения трансплантата показал,

что денервация трансплантированного сердца оказывает

незначительный эффект на гемодинамические показате-

ли донорского сердца в покое. После периода гемоди-

намической нестабильности в непосредственном пост-

трансплантационном периоде насосная функция сердца

достигает нормальных или субнормальных значений уже

через 2—3 недели после ТС.

Венозную гипертензию легкой степени (до 15 мм рт. ст.)

наблюдали у 15% реципиентов в течение первого года

после ТС, умеренную (до 20 мм рт. ст.) — только в течение

первых двух месяцев у 5% больных и тяжелую (более

20 мм рт. ст.) исключительно интраоперационно и в ран-

нем посттрансплантационном периоде. Тяжелая венозная

гипертензия была обратимой при использовании инотроп-

ных препаратов в сочетании с вазодилататорами либо при

механической поддержке правого желудочка пересажен-

ного сердца. Причинами развития венозной гипертензии

являются трикуспидальная регургитация, предшествую-

щая легочная гипертензия, гиперволемия, замедленная

адаптация правого желудочка пересаженного сердца.

В первый месяц после ТС артериальную гипертензию

наблюдали у 62% больных. Посттрансплантационная

артериальная гипертензия обусловлена вазоконстрик-

торным эффектом циклоспорина А, который, увеличи-

вая продукцию тромбоксана, снижает уровень проста-

циклина, одновременно активирует ренин-ангиотензи-

новую систему и повышает концентрацию норадрена-

лина, а также гиперволемию в результате применения

стероидных гормонов.

Для предупреждения артериальной гипертензии,

гиперфункции и гипертрофии пересаженного сердца

необходим контроль концентрации циклоспорина А и

индивидуальный подбор гипотензивных препаратов.

Лучшие результаты получены от использования анта-

гонистов кальция (нифедипин и др.) или ингибиторов

ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл,

эналаприл и др.).

Результаты нагрузочных тестов показали, что

денервированный трансплантат способен адаптиро-

ваться к нагрузке и обеспечивает адекватный кровоток

в организме. Вместе с тем, в отличие от иннервиро-

ванного сердца, денервированное сердце увеличивает

минутный объем кровообращения прежде всего за

счет прироста ударного объема на фоне увеличения

венозного возврата с вторичным повышением частоты

сокращений.

Длительное выживание после ТС лимитировано

болезнью коронарных артерий пересаженного сер-

дца (основная причина), инфекционными осложне-

ниями и острым отторжением трансплантата.

С целью ранней диагностики болезни коронарных

артерий у 53 реципиентов выполнили 172 рентгенокон-

трастные коронароангиографии. Частота поражения

коронарных артерий в сроки до 5 лет составила 15%, от

5 до 14 лет — 43,8%.

По международной классификации выделяют 3 типа

поражения коронарных артерий пересаженного сердца

{рис. 2): тип А — дискретные или тубулярные стенозы;

тип В — диффузные концентрические стенозы средних

и дистальных отделов сосудов (подтип В

— резкое

концентрическое стенозирование, подтип В

— плавное

концентрическое стенозирование) и тип С— дисталь-

ное поражение мелких ветвей.

По нашим данным, в венечных сосудах первого поряд-

ка поражение типа А встречается в 69,4% наблюдений,

типов В и С — в 12%; в артериях второго порядка,

соответственно — в 30,6% и 32%. Для артерий третьего

порядка тип А не характерен, а поражение типов В и С

выявляется в 56% наблюдений. Окклюзии венечных сосу-

дов выявляют в 19,7% случаев от всех поражений. В 50%

наблюдений они локализуются в проксимальных сегмен-

тах, в 18% — в средних и в 32% — в дистальных.

Возможны 2 варианта клинического течения болезни

коронарныхартерий пересаженного сердца: быстро про-

грессирующий (до 6 месяцев) наблюдают у 25% больных

Рис. 2. Международная классификация поражения коронар-

ных артерий пересаженного сердца

Тронспламтоция сердца: настоящее и будущее

и медленно прогрессирующий (несколько лет) — у 75%.

Первый вариант протекает с клиникой острой декомпен-

сации сердечной деятельности; второй — с постепен-

ным нарастанием явлений сердечной недостаточности и

ухудшением состояния реципиентов.

Патогенез гиперплазии интимы сосудов при болез-

ни коронарных артерий до конца не ясен. К факторам

риска относят предтрансплантационную ишемическую

болезнь сердца, ранние (до 3 месяцев) острые кризы

отторжения трансплантата, повышенное отложение

иммунноглобулинов, СЗ-фракции комплемента и фиб-

рина под сосудистым эндотелием (диагностируется в

биопсийном материале), повышение содержания обще-

го холестерина и триглицеридов в крови, нарушения

гемостаза, цитомегаловирусную инфекцию, артериаль-

ную посттрансплантационную гипертензию, побочные

эффекты стероидов.

Для профилактики болезни коронарных артерий

пересаженного сердца используют назначение дезагре-

гантов (препараты ацетилсалициловой кислоты), гипо-

липидемических, гипотензивных и противовирусных

лекарственных средств. С целью ранней диагностики

болезни коронарных артерий трансплантата необходи-

мо ежегодное проведение коронароангиографических

исследований. Показанием для проведения внеплано-

вой ангиографии являются результаты радиоизотоп-

ных исследований и велоэргометрических нагрузочных

проб.

Современной лечебной мерой служит транслюми-

нальная баллонная коронароангиопластика. Несмотря

на паллиативность данной процедуры, она позволяет

восстановить коронарный кровоток и продлить нор-

мальную функцию трансплантата. В НИИТ и ИО 8 боль-

ным с поражением коронарных артерий типа А выпол-

нено 16 транслюминальных баллонных коронароангио-

пластик с постановкой покрытого сиролимусом стента в

переднюю межжелудочковую артерию в пяти случаях.

К сожалению, часто возникает необходимость повтор-

ных вмешательств в связи с рестенозами коронарных

артерий. У 4 реципиентов через 4—30 месяцев после

выполнения первой процедуры проведены повторные

баллонные коронароангиопластики.

В отдаленные сроки после ТС причиной леталь-

ности пациентов являются инфекционные вирус-

ные гепатиты (В, С, сочетание В и С). Динамический

анализ маркеров гепатита у непривитых реципиентов

выявил прогрессирующее инфицирование гепатотроп-

ными вирусами: на первом году число инфицированных

составляет 22,3%, а к 10 годам — 80%.

Одним из путей профилактики инфицирования

вирусом гепатита В представляется плановая вакцина-

ция реципиентов, стоящих в листе ожидания, которую

выполняем с 1998 г. (вакцина Энджерикс В).

Гибель больных от острого отторжения переса-

женного сердца при несвоевременной диагностике и

лечении возможна как в первый год, так и в отдаленные

сроки после ТС.

Увеличение продолжительности жизни пациентов с

пересаженным сердцем выявило новую проблему — рост

числа злокачественных новообразований в этой популя-

ции больных. Онкологические заболевания диагности-

руют, как правило, у пациентов, живущих после ТС более

10 лет. Среди наших реципиентов базалиому кожи выявили

в наблюдениях на 10-м и 12-м годах после ТС; перифери-

ческую аденокарциному легкого — в 1 случае на 11 году

после ТС; неоперабельный рак прямой кишки с метастаза-

ми в печень в 1 случае — через 12 лет после ТС.

Важной проблемой является необходимостьэкстра-

кардиальных хирургических операций в ближайшие и

отдаленные сроки после ТС. У реципиентов выполняли

различные внесердечные операции в условиях общей

анестезии: ушивание прободной язвы желудка, панк-

реатотомию с дренированием общего желчного прото-

ка по поводу острого панкретатита, холецистэктомию,

резекцию нижней доли левого легкого по поводу

аденокарциномы с метастазами в лимфоузлы сре-

достения, бифуркационное протезирование брюшной

аорты, удаление варикозно расширенных вен нижних

конечностей, имплантации искусственных хрустали-

ков глаза и др. У 2 пациенток с пересаженным сердцем

в сроки от 8 до 24 нед выполняли прерывание бере-

менности. Результаты хирургических вмешательств у

пациентов с пересаженным сердцем не отличаются от

таковых в обычной популяции больных.

Результаты первых 100 ТС в НИИТ и ИО МЗ РФ вполне

соответствуют международным данным.

Для оказания своевременной и радикальной помощи

пациентам с конечной стадией застойной сердечной

недостаточности и обеспечения длительного выживания

после ТС необходимо решение следующих проблем:

• дефицит донорских органов;

• создание имплантируемых систем для длительно-

го вспомогательного кровообращения или полной

замены сердца;

• изучение патогенеза и разработка методов про-

филактики болезни коронарных артерий переса-

женного сердца;

• разработка эффективных мер профилактики

вирусной инфекции и злокачественных новооб-

разований;

• внедрение новых более совершенных иммунно-

супрессантов.

Сердечно-сосудистая хирургия

Литература

1. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Казаков Э.Н. и др.

Трансплантация сердца. Первый клинический опыт /

Грудная хирургия, 1988, 4, с. 5—П.

2. Шумаков В.И. Рациональные детали техники пересадки

сердца / Грудная хирургия, 1989, 4, с. 13—17.

3. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Семеновский (иниц.) и др.

Хроническое отторжение пересаженного сердца / Грудная

и сердечно-сосудистая хирургия, 1991,1, с. 18—21.

4. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Кормер А.Я. и др. Гемодинамика

малого круга кровообращения до и после трансплантации

сердца при дилатационной кардиомиопатии / Грудная и

сердечно-сосудистая хирургия, 1993,6, с. 4—7.

5. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Кормер А.Я. Терапия прогрес-

сирующей сердечной недостаточности перед трансплан-

тацией сердца / Клиническая фармакология и терапия,

1993, 4, с. 26—30.

6. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Кормер А.Я. и др. Транс-

плантация сердца. Глава «Частная трансплантология».

Трансплантология. Руководство (под ред. В.И. Шумакова)

М.: Медицина, Тула «РепрониксЛтд», 1995, с. 212 238

7. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Селезнева Е.А. и.до

Электрофизиологические исследования после орто-

топической трансплантации сердца / Кардиология

1995, 2, с. 28—31.

8. Шумаков В.И., Кормер А.Я., Казаков Э.Н. и др. Клиническая

физиология пересаженного сердца. Глава: Очерки по ф

зиологическим проблемам трансплантологии и применения

искусственных органов (под ред. В. И. Шумакова), Тула

«Репроникс Лтд», 1998, с. 9—33.

9. Шумаков В.И. Модификация хирургической техники

ортотопической трансплантации сердца / Вестник

трансплантологии и искусственных органов, 2000, 3

с. 3—5.

10. Шумаков В.И., Остроумов Е.Н., Кормер А.Я. и др. Общая и

региональная функция миокарда левого и правого желу-

дочков при стенозирующем поражении коронарных арте-

рий пересаженного сердца / Вестник трансплантологии

и искусственных органов. 2001, 2, с. 15—20.

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ

И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Р. К. Джорджикия

В современной кардиохирургии большое внима-

ние уделяется не только адекватной коррекции пато-

логического процесса, но и уменьшению травматич-

ности оперативного вмешательства, что способствуют

предупреждению послеоперационных осложнений,

сокращению сроков пребывания в стационаре, быстрой

реабилитации больных, достижению хорошего косме-

тического эффекта. Сложности оперативного лечения

в кардиохирургии во многом обусловлены значитель-

ной травматичностью оперативных доступов (в основ-

ном используется продольная тотальная стернотомия),

необходимостью применения искусственного крово-

обращения (ИК) и связанными с ним последствиями

(нарушения гомеостаза, гемостаза и т.д.) и другими

факторами.

В коронарной хирургии эти трудности преодолева-

ют путем широкого распространения эндоваскулярных

методов лечения (ангиопластика и стентирование), при-

менения операций на работающем сердце с помощью

различных стабилизаторов и интраоперационных посо-

бий. Все это позволяет исключить ИК и связанные с ним

проблемы.

В хирургии врожденных пороков сердца в основном

при септальных дефектах (в большинстве случаев —

ДМПП) в последние годы также стали применять эндо-

васкулярные методы закрытия дефектов с помощью

специальных устройств (Amplatzer), которые не требуют

ИК и резко сокращают сроки лечения больных. Вместе

с тем в лечении приобретенных и ряда врожденных

пороков сердца отказаться от применения ИК в насто-

ящее время невозможно. Поэтому на пути к улучшению

результатов лечения, наряду с совершенствованием

методов хирургической коррекции пороков, защиты

миокарда, ИК и других факторов важное значение

приобретает уменьшение травматичности оперативного

доступа.

В настоящее время оперативные методы, применя-

емые для лечения врожденных и приобретенных поро-

ков сердца, использующие небольшие хирургические

доступы, традиционные и/или специальную технику и

инструменты, направленные на уменьшение травматич-

ности операций и ускорение реабилитации больных,

стали называть минимально инвазивной кардиохирур-

гией. В отношении ИБС минимально инвазивной хирур-

гией (МИХ) считают операции на работающем сердце

(без ИК) из продольной стернотомии или правосторон-

ней торакотомии.

Первые публикации о применении минимально

инвазивной техники в хирургическом лечении при-

обретенных пороков сердца появились в 1996 году.

D.M. Cosgrove и J.F. Sabik (1996), J.L. Navia и D.M. Со-

sgrove (1996) сообщили об успешных операциях на

аортальном и митральном клапанах из небольшо-

го правостороннего парастернального доступа.

В 1996 г. D.S. Schwarts с соавт. привели данные экспери-

ментального исследования, в котором подключение ИК

осуществлялось через бедренные сосуды, применялись

окклюзия аорты эндоаортальным баллоном и антеград-

ная кардиоплегия. Было показано, что данная методика

также эффективна, как и традиционная. M.F. Pompili с

соавт. (1996) в эксперименте использовали подобную

технику, малые (портовые) доступы и видеоподдержку

для протезирования и пластики митрального клапана.

Впоследствии такой способ оперативного вмешатель-

ства был назван «port-access» техникой. В дальнейшем

она стала применяться в клинике для коррекции врож-

денных и приобретенных пороков сердца, ишемической

болезни сердца.

Ключевым моментом в МИХ-пороков сердца служит

выбор адекватного оперативного доступа и определе-

ние критериев для такого выбора. В наиболее ранних

исследованиях J. Navia и D. Cosgrove (1996) для опера-

ций на митральном клапане применяли правосторон-

нюю парастернальную торакотомию от нижнего края

II ребра до верхнего края V ребра с резекцией III—

IV реберных хрящей. Этот доступ требует перевязки

правой внутренней грудной артерии и подключения ИК

через бедренные сосуды. Кроме того, имеются затруд-

нения при необходимости расширения доступа. По мере

накопления опыта выявилось, что при парастернальном

доступе после резекции хрящей ребер у ряда больных

наблюдается парадоксальная пульсация в области вме-

шательства. Поэтому в последующих исследованиях

А.Н. Gillinov и D.M. Cosgrove (1999) стали использовать

верхнюю парциальную стернотомию и транссептальный

доступ к митральному клапану. Авторы сообщили о

Сердечно-сосудистая хирургия

462 операциях с использованием данного доступа с

0,2% летальностью, подчеркивая хорошую экспозицию

МК, минимальные осложнения со стороны раны, умень-

шение гемотрансфузий и превосходный косметический

эффект.

W. Konertz с соавт. (1996) предложили верхнюю

частичную стернотомию для операций на митральном и

аортальном клапанах. Разрез грудины производили по

средней линии от верхнего края грудины до IV межре-

берья с пересечением поперечно вправо (L-образный).

Инвертированную L-образную стернотомию применяли

J.E. Rodrigues с соавт. (1996, 1998), R.K. Tarn с соавт.

(1997), J. Kobayashi с соавт. (1998). Авторы использова-

ли стандартное подключение ИК и пришли к выводу, что

данный доступ безопасен и, при необходимости, может

быть переведен в традиционный стернотомный доступ.

U.R. Nair и D. Sharpe (1997) для подхода к митраль-

ному клапану предложили ограниченную стернотомию,

начинающуюся со II межреберья справа к середи-

не грудины, а затем охватывающую нижние ее 2/3.

Данный доступ позволяет традиционно подключать

ИК, а, в случае необходимости — выполнить полную

стернотомию. Кроме того, он сохраняет обе внутренние

грудные артерии, грудинноключичный сустав и верх-

нюю треть грудины.

R.3. Moreno-Cabral (1997), D. Doty с соавт. (1998)

выполняли операции при приобретенных заболеваниях

сердца из Т-образной нижней стернотомии. Кожный

разрез, длиной 10 см, проходил от III межреберья до

мечевидного отростка. Грудина пересекалась попереч-

но на уровне II или III межреберья, а затем продольно

по средней линии с мечевидным отростком. Интактной

оставалась верхняя половина грудины. Подключение

артериальной магистрали можно было производить как

через аорту, так и через бедренную артерию.

Н. Kasegawa (1998) применил правостороннюю

парциальную стернотомию по типу «открытой двери»

(open-door) у 40 больных с митральным пороком. При

этом доступе рассекается правая половина грудины на

уровне II межреберья, затем выполняется продольная

срединная стернотомия до мечевидного отростка и

вновь вправо поперечно пересекается грудина.

L.G. Svensson и R.S. D'Agostino (1998) для выполне-

ния МИХ-операций применяли J/j разрезы. «J разрез»

грудины начинается от правого I межреберья, затем

продольно вниз по средней линии и вновь отклоня-

ется вправо на уровне IV или V межреберья. Данный

доступ авторы применяли для протезирования аорталь-

ного и митрального клапанов, вмешательства на вос-

ходящей аорте, а также для закрытия ДМПП. «J досту-

пом» авторы назвали разрез грудины от рукоятки до

III правого межреберья и использовали при синдроме

Марфана. Авторы отмечали относительную универсаль-

ность доступа. /

М. Massetti с соавт. (1998, 1999) предложили еле- :

дующий МИХ-доступ: кожный разрез длиной 6—9 см i

при вмешательстве на митральном клапане выполняют

в промежутке от III до V межреберья, при манипуляци-

ях на аортальном клапане — от II до IV межреберья.

Затем мягкие ткани, покрывающие грудину, мобилизуют

и производят субтотальную стернотомию (рассекают

рукоятку и тело грудины при сохранении мечевидного

отростка). ИК подключают стандартно. Для облегчения

мобилизации тканей авторы предложили специальный

адаптированный ретрактор. H.Y. Karagoz с соавт. (1999)

показали, что для коррекции пороков атриовентрику-

лярных клапанов может использоваться субксифоид-

ный доступ.

При коррекции пороков митрального клапана по

«Port-access» технике или модификациях данного

метода (трансторакальное пережатие аорты и др.)

в качестве оперативного доступа используют пра-

востороннюю переднюю или боковую торакотомию

в IV межреберье. Длина кожного разреза составляет

от 5 до 8 см (Farm J.I. et al., 1997; Reichenspurner H.

et al., 2000 и др.).

Хирургическим доступам к аортальному клапану, их

преимуществам и недостаткам посвящены ряд исследо-

ваний. D.M. Cosgrove и J.F. Sabik (1996) сначала приме-

няли правый парастернальный доступ, преимущества

и недостатки которого были описаны выше. Другие

хирурги (Cosgrove D.M., Sabik J.F., 1996; Cuenca J. et al.,

1998; Bridgewater B. et al.,1998; Yakub M.A. et al., 1999)

в качестве доступа к аортальному клапану применя-

ли поперечную стернотомию во II межреберье. Если

D.M. Cosgrove использовал бедренную канюляцию арте-

рии и вены, то J. Cuenca с соавт. (1998) применяли попе-

речный доступ у 23 больных со стандартным подклю-

чением ИК с хорошими результатами. Авторы считают,

что данная методика является более простой и, вместе

с тем, менее агрессивной процедурой. Y. Fujimura с

соавт. (1998) для коррекции пороков АК предложили

J-образную стернотомию со стандартным подключе-

нием ИК. F.F. Sardari с соавт. (1997), М.В. Izzat с соавт.

(1998) описали верхнюю перевернутую Т-образную

министернотомию для операций на аортальном клапа-

не. Шестисантиметровый кожный разрез начинают на

2 пальца ниже вырезки грудину и продолжают до уров-

ня IV ребра. Затем грудину пересекают поперечно в III

межреберье. ИК подключают стандартно.

Y-S. Chang с соавт. (1999) предложили «I» мини-

стернотомию для протезирования АК. Разрез длиной

Минимально инвазивная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца

8—10 см выполняли вертикально в промежутке между

II и V межреберьем. Грудину рассекали по средней

линии в указанном промежутке, а затем поперечно как в

проксимальной, так и дистальной части. ИК подключали

стандартно. Авторы заключают, что «1»-доступ создает

хорошую экспозицию.

A. Aris с соавт. (1999) описали реверсированную

«С»-министернотомию для хирургии АК. Разрез груди-

ны осуществляют между II и V межреберными проме-

жутками по средней линии и переводят вправо гори-

зонтально на уровне вышеуказанных межреберий.

Доступ обеспечивает стандартное подключение ИК и,

в случае необходимости, может быть преобразован в

традиционный.

Л.А. Бокерия с соавт. (1998) для коррекции пороков

аортального и митрального клапанов использовали

верхнюю L-образную министернотомию.

Таким образом, предложенные для коррекции при-

обретенных пороков сердца минимально инвазивные

доступы обеспечивают вмешательства либо на одном

из клапанов сердца, либо обладают свойством уни-

версальности. Тем не менее в ряде случаев возникают

трудности в выполнении операции и приходится при-

бегать к конверсии доступа. По данным A.M. Gillinov,

D.M. Cosgrove (1999), J.M. De Smet с соавт. (2001),

к конверсии приходится прибегать в 3—5% случаев.

В связи с этим отмечается важность изучения инди-

видуальных особенностей расположения сердца и

магистральных сосудов по отношению к передней

грудной стенке.

F.F. Sardari с соавт. (1997) для выбора места попе-

речного пересечения грудины при верхней Т-образной

стернотомии использовали ЧП Эхо-КГ. R. Yozu с соавт.

(1998) и М. Kitamura с соавт. (2002) указывали на

необходимость проведения перед минимально инва-

зивной операцией рентгенографии грудной клетки,

компьютерной томографии и ангиографии для выбо-

ра оптимального доступа. R. Ammar с соавт. (1998)

у 3-х больных с аортальным пороком для выявления

расположения фиброзного кольца аортального клапа-

на использовали спиральную компьютерную томогра-

фию (СКТ). После 30-реконструкции авторы выявляли

уровень расположения фиброзного кольца клапана на

передней грудной стенке. Во всех случаях была най-

дена высокая корреляция между СКТ и интраопераци-

онными данными. Л.А. Бокерия с соавт. (1999, 2003)

применили методику определения проекции АК, бра-

хиоцефального ствола, верхней и нижней полой вены

на передней грудной стенке с помощью спиральной

компьютерной томографии у пациентов с клапанной

патологией. Авторы показали высокую эффективность

методики для определения топики отделов сердца в

грудной клетке.

При выполнении операций на атриовентрикуляр-

ных клапанах по «Port-access» технике в подавляющем

большинстве случаев используется правосторонняя

передняя торакотомия в IV межреберье. Естественно,

что индивидуальные особенности расположения серд-

ца и магистральных сосудов по отношению к передней

грудной стенке и у данной категории больных также

должны учитываться.

Для уменьшения параметров оперативного доступа

и, следовательно, операционной травмы, а также пол-

ноценного осуществления основного этапа операции

важное значение приобретают способы подключения

ИК, проведение кардиоплегии в условиях ограниченно-

го доступа. В настоящее время можно выделить следу-

ющие варианты подключения ИК:

• Стандартное подключение — через восходящую

аорту и правое предсердие (Бокерия Л.А. и соавт.,

1998; Cosgrove D.M. et at., 1998; El-Bishry A.S. et at.,

2001; Besogyul Y. et at., 2002).

• Подключение артериальной магистрали через

бедренную артерию, а венозных - через правое

предсердие (Joshi S.V. et Motwani R.A., 2001).

• Подключение артериальной и венозной магистра-

лей через бедренные сосуды, проведение опера-

ции при глубокой гипотермии на фибриллирую-

щем сердце без пережатия аорты (Tsai F.C. et at.,

1996; Vleissis A.A. et Boiling S.F., 1998 и др.).

• Подключение артериальной и венозной магис-

тралей через бедренные сосуды, декомпрессия

левых отделов сердца через дренаж правой вер-

хней легочной вены, пережатие аорты зажимом

и ретроградная кардиоплегия (Cohn L.H. 1998;

Loulment D.F. et al., 1998 и др.).

• Применение «Port-access» системы: подключе-

ние артериальной магистрали Y-образной каню-

лей через бедренную артерию, венозной магис-

трали через бедренную вену для дренирования

правого предсердия; применяется специальный

эндоаортальный баллон-катетер (Endoclamp;

Heartport Inc, Redwood City, CA), позволяющий

осуществить окклюзию восходящей аорты, кар-

диоплегию, а после завершения основного этапа

операции — деэмболизацию камер сердца. Для

дренирования легочной артерии отдельный кате-

тер проводят через внутреннюю яремную вену.

Нахождение катетеров, адекватность окклюзии

контролируют с помощью ЧП Эхо-КГ (Stevens O.H.

et al., 1996; Schwartz D.S. et al., 1997; Cotvin S.B.

et at., 1998; Reichenspurner H. et al., 2000 и др.).

Сердечно-сосудистая хирургия

т Эндоваскулярное подключение ИК с транстора-

кальным пережатием аорты специальным зажи-

мом (Chitwood) и анте- или ретроградной кардио-

плегией (Chitwood W.R. et al., 1997; Onnasch J.F. et

al., 2002; Trehan N. et al., 2002 и др.).

Трансторакальный зажим (sliding-rod-design clamp,

Scanlan International, Inc., Minneapolis, MN) вводят

через отдельный прокол во II—III межреберье по

среднеключичной линии. Под контролем зрения или

эндоскопа данным зажимом осуществляют пережа-

тие восходящей аорты. Подобная техника позволяет

использовать антеградную кардиоллегию через корень

аорты. Возможно и применение ретроградной карди-

оплегии с помощью катетера, установленного в коро-

нарный синус, под контролем ЧП Эхо КГ.

При выполнении МИХ-операций под непосредствен-

ным контролем зрения и стандартным подключением

ИК используют, как правило, различные виды мини-

стернотомных доступов, длина которых колеблется от

10 до 12 см. Эндоваскулярное подключение ИК позволя-

ет уменьшить оперативный доступ. Длина кожного раз-

реза при данной технике колеблется от 6 до 8 см. При

применении «Port-access» системы оперативный доступ

может быть сокращен до минимума (до 4—б см).

Для улучшения визуализации интракардиальных

структур в условиях ограниченного доступа, парал-

лельно с эндоваскулярным подключением ИК, многие

авторы стали применять эндовидеосистемы (Tsai F.C.

et al., 1996; Carpenter A. et al., 1996; Chitwood

W.R. Jr. et al., 1997 и др.). Вначале использовали

двухмерные или трехмерные системы визуализа-

ции (торакоскопы). Затем Mohr F.W. с соавт. (1999)

и Reichenspurner H. с соавт. (2000) стали приме-

нять роботизированную систему, управляемую голо-

сом — AES0P-3000 (Automated Endoscope System for

Optimal Positioning — Computer Motion Inc, Goleta,

CA). В настоящее время для улучшения визуализации

и экспозиции при выполнении операций на клапанах

сердца внедряют роботизированные системы типа

«da Vinci» (Nifong L.W. et al., 2001, 2004; Onnasch J.F.

et al., 2002 и др.) или «Zeus» (Gundry S.R. et al., 2001;

Menkis A.H. et al., 2001).

В условиях ограниченного доступа важное значение

приобретают мероприятия, направленные на удаление

воздушных пузырьков из камер сердца, т.к. традицион-

ные методы деэмболизации часто становятся затруд-

нительными (Скопин И.И. и соавт., 2001, Webb W.R. et

al, 1997, Tokunaga S.T. et al., 2001 и др.). Поэтому для

надежной деаэрации полостей сердца применяют пода-

чу углекислого газа в полость раны во время внутрисер-

дечного этапа операции, а за эффективностью удаления

газа наблюдают с помощью интраоперационной ЧП

Эхо-КГ.

При проведении МИХ клапанов сердца, как правило,

применяют общепринятую для данного учреждения

анестезию. Вместе с тем ряд авторов отмечают необ-

ходимость применения таких методов, при которых

наряду с адекватным обезболиванием можно было бы

достигнуть раннего выхода больных из наркоза, исполь-

зовать раннюю экстубацию пациентов с последующей

активизацией в палате интенсивной терапии и сокра-

щением сроков пребывания в данной палате (Pawlow-

ski J. et al., 1997; Blanc P. et al., 1999; Marianeschi S.M.

et al., 2000 и др.).

Во время проведения анестезии и операции по

МИХ технике возникают дополнительные трудности,

связанные с установкой чреспищеводного датчика для

Эхо-КГ, установкой баллон-катетера в восходящей

аорте, катетеров в легочной артерии, коронарном сину-

се при «Port-access» технике (Blanc P. et al., 1999;

Kitamura M. et al., 2002 и др.).

В настоящее время наиболее распространенными

показаниями к использованию МИХ считают изолиро-

ванное поражение митрального и аортального клапа-

нов, миксому сердца, дефекты межпредсердной пере-

городки, аномальный дренаж правой верхней легочной

вены в правое предсердие в сочетании с дефектом

венозного синуса, пороки трикуспидального клапана,

сочетание митрального и трикуспидального пороков.

Минимально инвазивная

хирургия аортального клапана

Наиболее часто в качестве доступов используют

верхние гемистернотомические подходы: инверти-

рованную L-образную, J-образную или реже — верх-

нюю, перевернутую Т-образную министернотомию.

Применяются ретракторы малого размера. Перикард

рассекается продольно. Подключение ИК осущест-

вляют по схеме «аорта—ушко правого предсердия».

Выполнение основного этапа операции не отлича-

ется от общепринятой методики и не сопровожда-

ется трудностями. Дефибрилляцию осуществляют

малыми электродами или проводят чрескожно. Для

предупреждения воздушной эмболии используются

традиционные методы (выпускание крови из восхо-

дящей аорты, отсасывание из дренажа правой верх-

ней легочной вены и др.); в случае затруднений —

подача в рану углекислого газа со скоростью 2 л/мин.

Подшивание временных электродов ЭКС к миокарду,

дренирование полости перикарда и подстернального

Минимально инвазивная хирургия врожденны» и приобретенных пороков сердца

пространства предпочтительнее проводить до отклю-

чения ИК.

Минимально инвазивная

хирургия митрального клапана

и врожденных пороков сердца

Chitwood W.R. Jr. с соавт. (2003) выделяют 4 вариан-

та вмешательств.

1. Операции под непосредственным контролем зре-

ния (Direct-Vision).

2. Видеоассистированные операции (Video-

Assisted).

3. Операции с помощью видеосистем или робот-

ассистированные (Video-Directed and Robot-

Assisted).

4. Операции, выполняемые с помощью роботов

(Telemaniputation and Robotic).

Операции на МК, септальных дефектах под непо-

средственным контролем зрения выполняют из право-

сторонней миниторакотомии в IV межреберье; верхней

J-образной или нижней Т-образной министернотомии.

При традиционном подключении ИК длина кожного

разреза у взрослых может колебаться от 10 до 12 см.

При министернотомиях операция значительно не отли-

чается от традиционных методов.

Правостороннюю миниторакотомию обычно у взрос-

лых пациентов используют в сочетании с бедренным

подключением артериального и венозного магистра-

лей ИК, эндовидеоподдержкой. Длина кожного разре-

за сокращается до б—8 см. Для канюляции бедрен-

ной вены используют бикавальную канюлю Карпанть

(Medtronik), которую проводят в правое предсердие

и обе полые вены. Пережатие аорты осуществляют с

помощью трансторакального зажима, введенного через

отдельный порт в III межреберье. С этой целью мы при-

меняем управляемый аортальный зажим собственной

конструкции, который можно вводить как через порт,

так и непосредственно через рану. Кардиоплегия может

выполняться антеградно, через корень аорты.

При применении «Port-access» техники окклю-

зию аорты проводят эндоаортальным баллоном.

Кардиоплегию осуществляют антеградно (через корень

аорты, через зндоаортальный баллон) или ретроградно

через введенный в коронарный синус катетер. Доступ

к МК может проводиться как через правое, так и левое

предсердие. Основной этап операции (различные вари-

анты пластики, протезирование) выполняют под кон-

тролем зрения или с помощью эндовидеоподдержки,

используя при этом стандартные или модифициро-

ванные инструменты. Для профилактики воздушной

эмболии применяют подачу в рану углекислого газа со

скоростью 2 л/мин. Контроль за нахождением катете-

ров, деаэрацией, эффективностью коррекции порока

осуществляют с помощью ЧП Эхо-КГ. Дефибрилляцию

проводят с помощью малых электродов внутриперикар-

диально или, в случае неэффективности, чрескожно.

Подшивают электроды ЭКС до отключения ИК.

При проведении операций с помощью видеосис-

тем используют трехмерную систему визуализации,

управляемую голосом AESOP — 3000. Значительно

улучшается визуализация операционного поля, клапана

и подклапанных структур. Для выполнения операций

используют роботы «da Vinci» или «Zeus». При опера-

циях с помощью робототехники выполняют 4 см разрез

в IV межреберье справа по среднеключичной линии,

ИК подключают через бедренные сосуды. В верхний

угол раны устанавливают видеосистему, которая поз-

воляет наблюдать за операционным полем на расстоя-

нии. Окклюзию аорты проводят либо трансторакальным

зажимом, либо эндоаортальным баллоном. После про-

ведения кардиоплегии в III и VI межреберьях через

порты вводят манипуляторы робота. С их помощью,

находясь у консоля робота (дистанционно), хирург

выполняет основной этап операции.

Особенности ведения больных после МИХ приоб-

ретенных и врожденных пороков сердца в раннем

послеоперационном периоде, послеоперационные

осложнения, госпитальная летальность, длительность

пребывания больных в 0РИТ и стационаре проанализи-

рованы в ряде работ. Вусловиях нашей клиники в 2000—

2006 годы были выполнены более 350 МИХ-операций по

поводу ВПС и ППС с применением как министернотом-

ных доступов, так и правосторонней миниторакотомии

с подключением ИК через бедренные сосуды и эндови-

деоподдержкой. В данной группе больных наблюдались

уменьшение послеоперационного болевого синдрома,

кровопотери, сокращение сроков пребывания в палате

реанимации и стационаре, уменьшение послеопераци-

онных осложнений, сокращение сроков реабилитации

больных, хороший косметический эффект.

Первое многоцентровое исследование, посвящен-

ное результатам применения «Port-access» техники

(Galloway А.С. et al., 1999), показало, что на 184 протези-

рования МК летальность составила 3,3%, на 137 пластик

МК — 1,5%. Авторы приходят к заключению, что МИХ

ППС может быть безопасной, с частотой осложнений и

летальности, аналогичной традиционным методам.

L.H. Conn (2001) приводит результаты МИХ-операций

у больных с изолированным митральным (п = 353) и аор-

Сердечно-сосудистая хирургия

тальным (п = 336) пороками по «смешанной» методике

подключения ИК. Автор приходит к выводу, что при дан-

ной технике послеоперационная летальность меньше

в группе с митральным пороком и одинакова при аор-

тальном пороке в сравнении со стандартной техникой.

Отмечаются более короткие сроки нахождения в ПИТ и

стационаре, уменьшение стоимости операции, меньшая

кровопотеря, уменьшение случаев фибрилляции пред-

сердий, более быстрый возврат к активной жизни.

J.F. Onnasch с соавт. (2002) проанализировали

5-летний опыт применения МИХ митрального клапана

у 449 больных со средним возрастом 59 лет. Вначале

авторы использовали «Port-access» технику. Однако

после значительного числа осложнений в начальной

серии исследований в дальнейшем стали применять

трансторакальное пережатие аорты (по Chitwood), кото-

рое упростило технику операции. Двум третям больных

выполнена пластика МК, остальным — протезирова-

ние. Неврологические осложнения в группе с транс-

торакальным пережатием (ТТП) аорты уменьшились по

сравнению с «Port-access» техникой, послеоперацион-

ная летальность составила соответственно 3,1 и 5,2%.

Стоимость операции была сопоставима с традиционной

в группе ТТП, в то время как в «Port-access» группе

она была дороже. Учитывая надежность МИХ митраль-

ного клапана, уменьшение осложнений, связанных со

стернотомией, как при первичных, так и повторных

операциях, авторы используют данную методику как

стандартный подход.

A. Grossi с соавт. (2002) в течение 6 лет, преиму-

щественно по «Port-access» технике (82,3%), проопе-

рировали 714 пациентов. Средний возраст больных

составил 58,3 года. Изолированное поражение МК имел

561 больной, у остальных были сочетанные пороки.

Госпитальная летальность при пластике МК составила

1,1% и при протезировании — 5,8%. Общая после-

операционная летальность была 4,2%. Среднее время

нахождения в ОРИТ составило 19 часов, в стационаре —

6 дней. Осложнения включали неврологический дефи-

цит (2,9%), диссекцию аорты (0,3%). Инфекционные

осложнения не наблюдались.

В 2002 году в клинике Кливленда доктором Cosgrove

D.M. выполнена работа, обобщающая результаты 607

минимально инвазивных вмешательств на аорталь-

ном клапане. Протезированию механическим или ксе-

нопротезо^ подверглись 76% больных, 24% операций

составили пластические вмешательства. Интересно, что

только в 1,7% наблюдений производили расширение

доступа до продольной стернотомии. Наиболее частой

причиной служило решение выполнить симультантную

операцию реваскуляризации. Время пережатия аорты и

ИК было сравнимо с таковыми при традиционных мето-

диках. В указанной клинике за такой же период были

прооперированы 1427 больных с поражением митраль-

ного клапана при помощи верхней гемистернотомии и

модифицированных перфузионных методик: 82% боль-

ных страдали дегенеративной формой порока в форме

недостаточности, 9% — ревматическим пороком с пре-

обладанием недостаточности. Практически все больные

подверглись пластическим операциям. Длительность ИК

и пережатия аорты в среднем составили 80 и 60 минут

соответственно. Эти показатели оказались меньше, чем

соответствующие значения при полной продольной

стернотомии. В этой группе больных отмечена меньшая

частота послеоперационных осложнений, смертности и

послеоперационного койко-дня.

А.Р. Kypson и W.R. Зг. Chitwood (2004) провели

50 операций пластики митрального клапана с помощью

роботизированной системы да Винчи. Авторы отмечают,

что с ростом опыта выполнения таких операций снижа-

ется их длительность, практически нет значимых пос-

леоперационных осложнений. В настоящее время идут

многоцентровые испытания этой роботизированной сис-

темы в хирургии митрального клапана. Промежуточные

результаты свидетельствуют об относительной без-

опасности и эффективности роботизированного метода

вмешательства на митральном клапане.

Таким образом, в настоящее время минимально инва-

зивная кардиохирургия приобретенных и врожденных

пороков сердца - реально существующая методика.

Она востребована, показана определенному кругу боль-

ных. Более широкое ее применение (особенно в России)

ограничивается необходимостью выбора нестандарт-

ных подходов, нового инструментария и оборудования,

в некоторых случаях консерватизмом хирургов и дру-

гими факторами. В распространении МИХ-технологий

большую роль должны сыграть развитие видеоэндоско-

пических трехмерных систем визуализации, разработка

новых инструментов, роботизированных манипулято-

ров, обучение кардиохирургов данной технологии.

Литература

1. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е., Макаренко В.Н.,

Седов И.Н. Спиральная компьютерная томография в опре-

делении показаний к минимально инвазивной хирургии

приобретенных пороков сердца/ Грудная и сердечно-сосу-

дистая хирургия, 1999, № 5, с. 34—37.

2. Бокерия Л.А., Джорджикия Р.К., Садыков А.Р. и др.

Актуальные вопросы минимально инвазивной хирургии

приобретенных пороков сердца / Грудная и сердечно-со-

судистая хирургия. 2003, /V? 4, с. 5—9.