Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Современные тенденции развития нордиохирургии

наиболее широко применяются три вида кардиоплегии.

Два из них представляют собой кристаллоидные рас-

творы: это раствор Святого Томаса и внутриклеточный

раствор Бредшнайдера. Раствор Св. Томаса вводится

каждые 20 минут. Раствор Бредшнайдера (торговая

марка «Кустодиол») при введении 40 мл/кг массы

тела больного позволяет не повторять его введение

вплоть до 3 часов. Существенным прогрессом явилось

использование кровяной кардиоплегии. Считается, что

преимуществами кровяной кардиоплегии являются:

большее содержание кислорода в растворе, лучшая

буферная способность эмизадола гистидина кровяных

белков, снижение стимулирующих повреждений эрит-

роцитов свободными радикалами во время реперфу-

зии, улучшение микрососудистого кровотока вторично

к реологическим эффектам снижения коронарного

сосудистого сопротивления и отека. Кроме того, кро-

вяная кардиоплегия улучшает миокардиальную инфра-

структуру, уровень АТФ, экстракцию кислорода.

Несмотря на то что рандомизированными исследо-

ваниями не удалось установить улучшение исходов в

результате применения кровяной кардиоплегии, тем

не менее более 70% хирургов, оперирующих больных

коронарного профиля, используют этот метод карди-

оплегии. Почти единодушным является мнение о том,

что повреждение миокарда обусловлено не столько

продолжительностью пережатия аорты, сколько эффек-

тивностью кардиоплегии. Комбинированное исполь-

зование защиты миокарда при операциях на открытом

сердце позволяет сделать операцию очень прецизи-

онно, поскольку нет необходимости прерываться на

введение кардиоплегика каждые 20 минут. Это сокра-

щает общее время искусственного кровообращения.

Дополнительными защитными методами для миокарда

являются прекондиционирование миокарда, лейкоци-

тарные фильтры, «уборщики» свободных радикалов

кислорода, стимулирующие эндотелиальные агенты

и молекулярные факторы. Современный уровень кар-

диоплегии и экспериментальные наработки, а также

разработки, находящиеся в стадии клинических испы-

таний, свидетельствуют о том, что в ближайшее время

безопасность защиты миокарда еще более повысится,

что снизит остроту ишемических и реперфузионных

повреждений. Проведение анестезии, искусственного

кровообращения, кардиоплегии и послеоперационно-

го периода у детей, особенно у новорожденных и детей

1-го года жизни, имеет очень много особенностей и

относится к новейшим разделам клинической хирур-

гии.

Анестезиологическое пособие у детей принципи-

ально проводится по тем же схемам, что и у взрослых.

Используются ингаляционные анестетики и наркотики.

Применяются мышечные релаксанты. Особое внимание

уделяется искусственной вентиляции и расположе-

нию интубационной трубки. Очень важно соблюсти

правильный размер трубки, чтобы избежать проду-

вания, которое определяется давлением воздуха при

повышении давления на вдохе более 20 см водного

столба. Особенно важно уделять внимание времени

экстубации пациента, что зависит от типа операции,

длительности нахождения в послеоперационном пери-

оде и многих других конкретных обстоятельств. Многие

авторы добиваются экстубации пациента даже в опе-

рационной после таких операций, как закрытие ДМПП,

ДМЖП, после устранения очагов аритмий. С другой

стороны, при некоторых операциях пациенты ведутся

в режиме отсроченного ушивания грудины. Затяжной

период искусственной вентиляции требует особен-

но внимательного отношения к экстубации больного.

Наряду с общими принципами проведения анестезии у

детей имеются особенности ее проведения у пациентов

с большими артериовенозными сбросами, т.е. сбросом

слева направо, у больных со сбросом справа налево

при фиксированной обструкции или при динамической

обструкции, у пациентов странспозицией крупных сосу-

дов, при синдроме гипоплазии левого сердца, у боль-

ных, подвергающихся процедуре Фонтена, при общем

артериальном стволе, а также при наличии легочной

гипертензии. Немаловажным фактором в исходе опера-

тивного лечения является послеоперационная аналге-

зия у детей. Очень трудно бывает дифференцировать

у ребенка ситуацию с беспокойством, обусловленным

тем, что ему мешает интубационная трубка или у него

реально что-то болит. В свою очередь это может серь-

езно отражаться на гемодинамике и приводить к гипок-

сии. Лечение послеоперационной боли часто начинают

в операционной, и для детей старше 6 месяцев может

использоваться весь набор аналгетиков, который при-

меняют у более старших детей, и у взрослых. Поэтому

очень важен контакт между хирургом и анестезиологом

для проведения'правильной аналгезии в послеопераци-

онном периоде.

Еще более отличительным, чем анестезия, в детском

возрасте является искусственное кровообращение.

В числе этих отличий можно назвать меньший объем

циркулирующей крови, более высокий уровень пот-

ребления кислорода, высокую реактивность легочного

сосудистого русла, наличие сердечных и внесердечных

шунтов, меняющую терморегуляцию, малую толерант-

ность к микроэмболиям. У детей чаще, чем у взрослых,

применяется метод глубокой гипотермии и останов-

ка кровообращения. К такой методике прибегают при

Сердечно-сосудистая хирургия

выполнении особо сложных операций, когда необходи-

мо иметь доступ к частям сердца, скрываемым канюля-

ми. Перед остановкой искусственного кровообращения

их можно изъять и выполнить коррекцию, а затем,

установив их в прежнее место, восстановить кровоток и

закончить операцию.

В целом методика проведения искусственного кро-

вообращения у детей, втом числе у новорожденных,

достаточно хорошо отработана. Объемные скорости

перфузии зависят от веса пациента: при весе менее

3 кг они составляют 150—200 мл/кг/мин, при весе

3—10 кг— 125—175, при весе 10—15 кг— 120—150,

при весе 15—30 кг— 100—120, при весе 30—50 кг —

75—100 мл/кг/мин.

Кардиоплегия, так же как у взрослых, в большинс-

тве случаев проводится через иглу в корне аорты

после ее пережатия. При наличии перерыва дуги аорты

или гипоплазии левого сердца, когда аорта очень

мала, можно выполнить ретроградную кардиоплегию.

Считается, как и у взрослых, что кровяная кардиоплегия

предпочтительнее, чем кристаллоидная, особенно если

период окклюзии превышает 1 час. Кардиоплегические

растворы должны иметь концентрацию кальция ниже

его концентрации в плазме. Калий остается основным

элементом остановки сердца. Добавление магнезии

в кровяную кардиоплегию улучшает функциональное

выздоровление миокарда.

Существенной проблемой остается наличие оста-

точного воздуха в полостях сердца, особенно в левом

желудочке, определяемое с помощью внутрипищевод-

ной эхокардиографии у маленьких детей. Рядом авторов

доказано, что остающийся воздух не попадает в мозг,

а попадает в правую коронарную артерию и часто при-

водит к фатальным исходам. Позиция Тренделенбурга

не cnacaey от этого. По мнению большинства хирургов,

обязательным является вывихивание сердца в рану

и пункция левого желудочка при активном раздува-

нии легких ручным методом. Во избежание воздушной

эмболии предлагается целый ряд пособий, к которым

относятся применение финилапенефина, реперфузии

сердца с высокими скоростями и с высоким перфузион-

ным давлением.

После операции на открытом сердце у детей, осо-

бенно у маленьких, нередко отмечается аккумуляция

общей воды тела. Отек распространяется не только на

периферию, но и в витальные сферы, такие как мозг,

сердце, легкие. Максимальное уменьшение первично-

го объема заполнения позволяет частично избежать

этого. Предлагаются различные методы для удаления

излишков жидкости и снижения отека, такие как:

перитонеальный диализ, усиленный диурез, ультра-

фильтрация во время искусственного кровообращения

и после его окончания. Модифицированная ультра-

фильтрация проводится немедленно после останов-

ки искусственного кровообращения. Обычно кровь

забирают из аортальной канюли, направляют через

гемофильтр и затем возвращают в оксигенированном

состоянии и гемоконцентрированной в канюлю пра-

вого предсердия. Было установлено, что и обычная,

и модифицированная ультрафильтрации забирают из

системы кровообращения воспалительные медиаторы.

Однако модифицированная ультрафильтрация явля-

ется более эффективной в аспекте гемоконцентрации

крови пациента и в улучшении нагнетательной функ-

ции желудочков. К сказанному следует добавить, что

операции с искусственным кровообращением, осо-

бенно у новорожденных и детей первого года жизни,

должны проводиться в центрах, специализирующихся

на лечении инфантов с врожденными пороками сердца.

Минимизация первичного объема заполнения, моду-

ляция воспалительного ответа, использование новей-

ших технологий, улучшение методов перфузии — вот

небольшой перечень требований, необходимых для

улучшения результатов операции на открытом сердце

в раннем возрасте.

Врожденные пороки сердца

Почти 50% новорожденных с пороками умирают

в первый месяц жизни, если им не оказана надле-

жащая помощь. Еще 25% не доживают до года. Этим

диктуется исключительная актуальность правильного

организационного построения помощи новорожден-

ным с врожденными пороками сердца — от акушера

к детскому кардиологу и от детского кардиолога к

кардиохирургу — и необходимость наличия высо-

коспециализированных отделений кардиохирургии

для новорожденных и грудных детей. Кроме самой

фатальности ситуации с новорожденными и грудны-

ми детьми в аспекте невозможности пережить этот

возраст, существуют и особенности патофизиологии,

когда в результате самого порока в сердце или в лег-

ких очень рано формируются необратимые изменения,

приводящие к существенному снижению качества пос-

ледующего лечения.

В настоящее время можно выделить следующие

ключевые проблемы врожденных пороков сердца: это

хирургия новорожденных и грудных детей по тем нозо-

логическим формам, которые являются угрожаемыми

в раннем возрасте. Это пациенты со сложными врож-

денными пороками сердца, пережившие период ново-

рожденности и требующие сложной хирургической

Современные тенденции развития кардиохирургии

техники и выхаживания после операции. Это группа

пороков сердца, которая ни в каком возрасте не может

подлежать радикальной коррекции и относится к кате-

гории, при которой применима только гемодинамичес-

кая коррекция. Наконец, это довольно большая группа

пациентов с врожденными пороками, которые требуют

протезирования клапанов сердца.

К числу критических состояний в периоде новорож-

денное™ относятся транспозиция крупных сосудов,

общий артериальный ствол, тотальный аномальный дре-

наж легочных вен, большинство форм тетрады Фалло,

двойного отхождения сосудов от правого желудочка,

коарктации аорты. Но самыми неотложными наряду

с транспозицией крупных сосудов являются синдром

гипоплазии левого сердца, критический стеноз аорты,

критический стеноз легочной артерии, некоторые слу-

чаи коарктации аорты, сочетающиеся с открытым арте-

риальным протоком и дефектами межжелудочковой

перегородки. Даже, казалось бы, относительно про-

стые пороки, как большой дефект межжелудочковой

перегородки, общий атриовентрикулярный канал, при

определенном стечении обстоятельств также требуют

коррекции порока в самом раннем возрасте.

Транспозиция крупных сосудов — заболевание,

характеризующееся тем, что аорта отходит от правого

желудочка, а легочная артерия от левого желудочка.

Пациентбыстро декомпенсируется, поскольку Баталов

проток может закрыться в ближайшие часы или дни

после рождения, а имеющегося дефекта овального

окна недостаточно для смешения крови. Современная

детская кардиология эффективно поддерживает кро-

воток по Боталлову протоку, применяя простагландин

Е. Одновременно с этим при такой необходимости

выполняется процедура разрыва межпредсердной

перегородки. Еще совсем недавно она выполнялась

в рентгенохирургическом кабинете под названием

процедура Рашкинда. С появлением эхокардиографии

и особенно внутрипищеводного метода стало воз-

можным выполнение процедуры Рашкинда под уль-

тразвуковым контролем. Исторически первыми мето-

дами коррекции этого грозного заболевания были

операции Мастерда и Сенинга, предусматривающие

внутрипредсердные переключения потоков крови.

Отрицательным элементом этих операций было то, что

правый желудочек со временем переставал справ-

ляться с функцией системного желудочка. Кроме

того, внутрипредсердные вмешательства приводили

к появлению тяжелых аритмий, вплоть до аритмий с

внезапным смертельным исходом. В середине 1970-х

годов Жатене предложил операцию артериального

переключения желудочков при простой транспозиции

крупных сосудов. Во время операции, которая выпол-

няется в условиях искусственного кровообращения,

аорта и легочная артерия отсекаются от желудочков,

выкраиваются лоскуты с основанием коронарных

артерий. Затем аорта пришивается к левому желу-

дочку, т.е. сшивается с основанием легочной арте-

рии, и туда вшиваются коронарные сосуды, а этот

обновленный сосуд получает название неоаорты.

Легочная артерия пришивается на место бывшего

остатка аорты, а образовавшийся дефект (от выреза-

ния коронарных сосудов) закрывается аутоперикар-

дом. Сопутствующие пороки (дефект межпредсерд-

ной перегородки или дефект межжелудочковой пере-

городки) устраняются до основного этапа операции.

Критическим в этой операции является правильное

расположение новых устьев коронарных сосудов.

В настоящее время ведущие клиники мира распола-

гают большим опытом анатомической коррекции транс-

позиции крупных сосудов. Летальность существенно

зависит от сроков выполнения операций и колеблется в

разных клиниках от 2 до 12%.

Синдром гипоплазии левого сердца — это анато-

мическое понятие врожденного порока сердца с глав-

ным признаком в виде выраженной гипоплазии или

отсутствия левого желудочка и гипоплазии восходящей

аорты. В результате этого системное кровообращение

зависит от проходимости открытого артериального про-

тока и поступления крови из легочных и системных

вен в правое предсердие и в правый желудочек. Без

хирургической помощи этот порок является абсолют-

но летальным, и в первую неделю жизни погибают

25% детей. В настоящее время для лечения порока

предлагаются два альтернативных пособия: реконс-

труктивная хирургия, направленная на использование

процедуры Фонтена, которая применяется уже более

20 лет, и пересадка сердца. Трансплантация сердца

имеет преимущество в том отношении, что она полно-

стью заменяет редуцированный объем сердца на 4-

камерное сердце путем одноэтапной операции. Однако

отсутствие донорских сердец, ограниченность времени

нахождения на листе ожидания, а также необходимость

пожизненной иммунносупрессивной терапии не позво-

ляет считать даже эту операцию «золотым» стандартом.

Реконструктивная хирургия предполагает выполнение

трехэтапной операции. Паллиативная операция на пер-

вом этапе (в условиях искусственного кровообращения)

предусматривает иссечение первичной перегородки для

создания максимально возможного сообщения между

обоими предсердиями, перевязку открытого артериаль-

ного протока и его рассечение, рассечение легочной

артерии проксимальнее правой ветви и ушивание дис-

Сердечно-сосудистая хирургия

тального конца заплатой, рассечение аорты от уровня

проксимального сегмента легочной артерии вверху до

ОАП и ниже на 1—2 см и создание единой восходящей

аорты, аортальной дуги и грудной аорты путем анасто-

моза между проксимальной легочной артерией и аортой

на обозначенном расстоянии. Основная задача, которая

ставится на этом этапе в связи с очень тонкой аортой,

добиться, чтобы не пострадал коронарный кровоток.

Легочный кровоток осуществляется через сосудистый

протез между системным кровотоком и легочной арте-

рией (анастомоз Блелока).

Вторым этапом в возрасте от 18 до 24 месяцев

выполняется операция Геми-Фонтена (в условиях искус-

ственного кровообращения). После начала искусствен-

ного кровообращения созданный системно-легочный

анастомоз пережимается, больного охлаждают, пере-

жимают аорту и вызывают кардиоплегическую оста-

новку сердца. Соединение между легочными артериями

рассекается, и создается соустье между верхней полой

веной и правой легочной артерией. Образовавшийся

дефект закрывается биологической тканью с переходом

на правое предсердие. Через б—12 месяцев после про-

цедуры Геми-Фонтена выполняется полная гемодинами-

ческая коррекция для завершения операции Фонтена.

Этот период дает возможность единственному желу-

дочку ремоделироваться под воздействием операции

Геми-Фонтена. Таким образом, завершение операции

Фонтена следует предпринимать, когда соотношение

массы желудочка начинает соответствовать объему.

Операция выполняется в условиях искусственного кро-

вообращения. Создается соустье между нижней полой

веной и левой легочной артерией.

Несмотря на значительный опыт, накопленный

несколькими клиниками США и Европы, летальность

остается высокой — 27% госпитальная и 10% в отда-

ленные сроки. У детей, планировавшихся на операцию

трансплантации сердца, есть проблемы в периоде

листа ожидания. Так, из 69 детей, планировавшихся на

трансплантацию, 24 умерли, не дождавшись донорских

сердец. В результате трансплантации 28 пациентов

выжили и 12 умерли. Таким образом, можно ска-

зать, что лечение синдрома гипоплазии левого сердца,

начало которому было положено почти 20 лет назад,

имеет очевидный прогресс. Совершенно очевидно,

что накопленный в настоящее время опыт позволяет

надеяться, что хирургическая техника для этого слож-

ного порока будет оптимизирована, летальность будет

уменьшаться, а отдаленные результаты улучшаться.

Несомненно, что определенную роль в улучшении

результатов должна сыграть и организация службы

трансплантации сердца.

Приобретенные пороки сердца

Особенности семиотики, клиники и диагностики

патологии аортального, митрального, трикуспидаль-

ного клапанов и сочетанного их поражения изучаются

на протяжении нескольких десятков лет очень интен-

сивно в связи с возможностями, которые открывают

для врача и пациента хирургические методы лечения.

Невиданный прогресс в топической диагностике кла-

панной патологии сердца отмечен после внедрения в

клиническую практику эхокардиографических методов

исследования, особенно в режиме трехмерного отоб-

ражения. Сейчас с внедрением в клиническую практи-

ку режима четырехмерного отображения (четвертый

режим — время) кардиолог может более детально,

чем хирург непосредственно в операционном поле

разобрать структуры клапанного аппарата и взаимо-

отношение анатомических структур стеноза или недо-

статочности. Это и понятно, поскольку хирург работает

в условиях остановленного сердца из одного доступа,

а кардиолог, обследующий больного, видит сокращаю-

щееся, т.е. наполняющееся и опорожняющееся сердце

и имеет возможность изучать интересующий его клапан

с разных сторон в реальном масштабе времени. Таким

образом,диагностическая точность у больных с клапан-

ной патологией определяется квалификацией врача,

обследующего больного, поскольку все современные

эхокардиографы обладают достаточным набором мате-

матических моделей, необходимых для исследования

анатомии структур сердца, особенностей патофизиоло-

гии состояния миокарда и изменения этого состояния

под воздействием лекарственных проб или физической

нагрузки.

Аортальные пороки сердца

Наличие симптомов умеренного или выраженного

аортального стеноза является показанием для протези-

рования аортального клапана. Показанием к операции

являются и случаи асимптомной болезни с выраженным

аортальным стенозом, у которых существует повышен-

ный риск желудочковой эктопии и внезапной смерти.

Состояние большинства больных, у которых имеется

выраженный аортальный стеноз и дисфункция лево-

го желудочка, существенно улучшается после замены

клапана. У пациентов с резким аортальным стенозом,

застойной сердечной недостаточностью и выражен-

ным повреждением сократимости левого желудочка

операция также улучшает состояние, что обусловлено

повышением фракции выброса и улучшением гемоди-

намики. Таким образом, показанием к протезированию

Современные тенденции развития кардиохирургии

аортального клапана при его стенозе являются застой-

ная сердечная недостаточность, стенокардия, синкопа.

При катеризации градиент давления у них превышает

50 мм рт. ст., а площадь аортального клапана составляет

менее 0,75 см\ У больных без симптоматики показанием

к операции служат тяжесть гемодинамических проявле-

ний: прогрессирующее увеличение левого желудочка и

уменьшение его сократимости. Оптимальное время для

хирургического лечения больных с аортальной регур-

гитацией по-прежнему вызывает некоторые споры.

Операция показана однозначно пациентам с выражен-

ной симптоматикой. Пациенты, находящиеся в III и IV

функциональных классах, должны быть оперированы

немедленно. Обычно для больных, у которых нет клини-

ческих проявлений, рекомендацией к хирургическому

лечению является начало дисфункции левого желудоч-

ка в состоянии покоя.

Таким образом, показанием к операции протезиро-

вания аортального клапана при регургитации в этом

клапане у асимптоматичных больных является постоян-

ная или повторяющаяся дисфункция левого желудочка,

У больных, находящихся на грани асимптомного состоя-

ния или минимального проявления болезни, рекоменду-

ется выполнение операции при проявлении дисфункции

левого желудочка в покое. У симптоматичных больных

показанием к операции является III—IV функциональ-

ные классы, выраженная дилатация левого желудочка

(прогрессивное увеличение конечно-систолического и

конечно-диастолического размеров), быстрая депрес-

сия фракционного укорочения (менее 29%), прогрес-

сивное изменение в размерах левого желудочка (конеч-

но-систолический размер более 55 мм, конечно-диа-

столический размер более 80 мм, фракция выброса в

покое менее 50%), конечно-систолический объем более

300 мл. Комбинация стеноза и недостаточности также

является частой ситуацией у больных с поражениями

этого клапана. Показание к операции базируется на

том, преобладает ли стеноз или регургитация. Чаще

наблюдается выраженный стеноз с небольшой регур-

гитацией. Решение об операции принимается на осно-

вании вышеизложенных показаний для стеноза или

недостаточности клапана.

Для замещения аортального клапана хирурги распо-

лагают в настоящее время широчайшим выбором био-

логических и механических клапанов сердца, аллограф-

тов и аутографтов. Все большее распространение в

хирургической практике получают бескаркасные кла-

паны, которые по своим физиологическим свойствам

мало отличаются от естественных клапанов пациента.

Хирургическая техника замещения аортального клапа-

на механическими протезами и биологическими клапа-

нами на опорном кольце подробно описана в руководс-

твах по хирургии сердца. Имплантация бескаркасных

протезов относится к новым разделам кардиохирургии,

в техническом отношении требует строгого соблюдения

соотношения размеров резецируемого и имплантируе-

мого клапанов, очень хорошей визуализации и сохране-

ния анатомического соотношения синусов неоклапана и

устьев коронарных артерий. С учетом достаточно высо-

кой сложности этих операций бескаркасные протезы

для аортальной позиции пока используются, в основ-

ном, в клиниках, располагающих очень большим опытом

операций на открытом сердце.

Серьезной проблемой патологии аортальных кла-

панов являются случаи с так называемым узким фиб-

розным кольцом. Принципиально у таких больных

могут быть использованы две методики расширения

корня аорты: операция Никса—Манукяна предполагает

задний доступ, а операция Кона и соавторов— пере-

дний. В обоих случаях в формируемый дефект вши-

вается синтетическая заплата, к которой крепят швы

имплантируемого клапана. Несмотря на преимущест-

во этих физиологических операций, многочисленными

исследованиями было доказано, что малый размер

клапана не влияет на качество и продолжительность

жизни, несмотря на то что при малых аортальных

клапанах сохраняется более высокий транспротезный

градиент. Поэтому большинство хирургов продолжают

делать простые операции протезирования клапана без

расширения корня аорты.

К достижениям последнего времени следует отнес-

ти операции одномоментной коррекции аортальной

недостаточности с поражением восходящей аорты

и ее дуги. Такая операция выполняется при расслаива-

ющихся аневризмах, имеющих различный генез. Очень

часто в основе заболевания лежит синдром Марфана.

При операциях используют клапаносодержащие сосу-

ды, так называемые кондуиты. Операция выполняется

в условиях типичного искусственного кровообращения:

резецируют аортальный клапан и имплантируют конду-

ит от корня аорты до здоровых участков восходящего ее

отдела с реимплантацией устьев коронарных артерий

в этот кондуит. Если расслоение распространяется на

дугу аорты и возникает необходимость реимплантации

сосудов, питающих головной мозг в кондуит, то такую

операцию выполняют с остановкой кровообращения

на том этапе, когда необходима резекция дуги аорты.

Современные методы лечения патологии клапана аорты

и поражения ее дуги часто не ограничиваются только

этим. В значительном проценте случаев у пациентов

одновременно с вышеназванными поражениями сущес-

твует и поражение коронарных сосудов. В редких слу-

Сердечно-сосудистая хирургия

чаях эта патология может сочетаться с постинфарктной

аневризмой сердца и ишемической дисфункцией мит-

рального клапана. В литературе приводится описание

успешных исходов таких операций в клиниках, распо-

лагающих опытом лечения расслаивающих аневризм,

с одной стороны, и коронарной болезни — с другой.

Осознание существующей взаимосвязи патологии

аортального клапана с сопутствующими вышеперечис-

ленными заболеваниями привело к тому, что в послед-

ние годы все чаще и чаще создаются функциональные

подразделения в ведущих центрах мира, объединяемые

термином «патология корня аорты». Такое отделение

создано и в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты хирургического лечения аортальных

пороков улучшались на протяжении последних лет, а в

связи с появлением бескаркасных протезов появилась

надежда на существенный прогресс в предстоящем

будущем. Госпитальная летальность при протезиро-

вании аортального клапана колеблется в районе 4%

(несколько выше около 5,5% при протезировании био-

протезами). Предикторами ранней летальности являют-

ся пожилой возраст, женский пол, повторная операция,

повышение конечно-диастолического и конечно-сис-

толического объемов, длительное искусственное кро-

вообращение и т.д. Однако в целом при правильном

определении показаний к операции с использованием,

например, двустворчатых протезов 5-летняя выживае-

мость составляет 94% и 10-летняя — 90%.

Госпитальная летальность при замещении аорталь-

ного клапана с восходящей аортой колеблется от 2,2

до 10% в наиболее успешных клиниках и составляет в

среднем 3—5%. Летальность ниже при анулоаорталь-

ной эктазии без расслоения, и у некоторых авторов

равна нулю. Наиболее частой причиной ранней смер-

ти является сердечная недостаточность. Существенно

хуже результаты хирургии при замещении корня аорты

и восходящей аорты при эндокардитах: она колеблется

от 33 до 50%.

Митральные пороки сердца

Показания и противопоказания к операциям на

митральном клапане за последние годы мало изменя-

лись. Можно лишь отметить тенденцию к выполнению

операций в периоде, предшествующем развитию таких

осложнений, как мерцательная аритмия, тромбоэмбо-

лия, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Исходя из того, что со времени проявления клинических

признаков у больных со стенозом митрального клапана

продолжительность жизни в течение 5 лет отмечает-

ся не более чем у 50% больных, в течение 10 лет— у

34% и у 14% в течение 20 лет, считается, что уже при

начальных проявлениях болезни пациент с митраль-

ным стенозом должен считаться кандидатом на опе-

рацию. Критической считается площадь митрального

клапана 1 см

. Профилактически операция митральной

комиссуротомии выполняется у женщин с асимптомным

течением болезни, но в случае, если они хотят иметь

беременность или на ранних этапах беременности.

При наличии в анамнезе тромбоэмболических эпизодов

следует также немедленно ставить вопрос о профилак-

тическом характере операции даже при минимальных

проявлениях болезни. Наконец, современный уровень

чреспищеводной эхокардиографии позволяет выявлять

даже небольшие тромбы в левом предсердии. В случае

неэффективного медикаментозного лечения этих тром-

бов следует выполнять операцию устранения митраль-

ного стеноза и тромба ушка левого предсердия или

левого предсердия. Больные с проявлениями митраль-

ной недостаточности направляются на операцию до

выраженных нарушений, до появления систолической

дисфункции левого желудочка. У больных с выражен-

ной митральной регургитацией операция показана при

увеличении размеров сердца или конечно-систоличес-

кого объема, даже в тех случаях, когда качество жизни

все еще остается удовлетворительным. Хирургическая

коррекция позволяет сохранить высокую сократимость

миокарда у больных с нормальной дооперационной

фракцией выброса и минимальной дилатацией желу-

дочка; с другой стороны, у пациентов с нарушенной

сократимостью миокарда до операции трудно ожидать

существенного улучшения функции левого желудочка

(рис. 1).

100

40-

20-

652

386 157 2з

100

40-

20-

272

, ,-#-, г

157 57 ~"~ ~*~ ~*

•— Все случаи ТМС

100

40-

20-

272

, ,-#-, г

. Сложные случаи ТМС

3 6 1

<- " 1 • •—1- i i г i i i г—,

5 Ю 15

Время (годы) 1

Рис. 1. Выживаемость больных после анатомической кор-

рекции транспозиции магистральных сосудов (ТМС)

в течение 15 лет

Факторами, влияющими на исход операции, явля-

ются пожилой возраст, более высокий функциональ-

ный класс, наличие застойной сердечной недоста-

точности, повторная операция и сохранение клапан-

ных структур. В пользу последнего говорит тот факт,

Современные тенденции развития кардиохирургии

что при реконструктивных операциях на митральном

клапане летальность ниже, чем при протезировании

митрального клапана. Все операции на митральном

клапане делят на реконструктивные и протезирова-

ние. В настоящее время существует скоординирован-

ное пособие реконструктивной хирургии митрально-

го клапана, касающееся реконструкции клапанного

кольца, створок митрального клапана, хордального

аппарата и папиллярных мышц. Различные формы

частичной резекции створок клапана используют-

ся весьма эффективно для восстановления запира-

тельной функции клапана. В этих случаях считается

обязательным использование аллопластики с приме-

нением опорного кольца соответствующего размера.

Весьма высок процент митральной недостаточности

из-за дисфункции хордального аппарата. При плас-

тических операциях используются укорочение хорд,

перемещение хорд или замещение их синтетическими

протезами. Интраоперационный контроль результатов

реконструктивной операции является очень важным.

Общепринятым считается удовлетворительный резуль-

тат с митральной регургитацией на 1+. В большинстве

случаев, правда, удается достигнуть полной замыка-

тельной функции митрального клапана. Если регурги-

тация превышает 2+, следует изыскать дополнитель-

ные возможности реконструкции или сделать про-

тезирование клапана. Примерно в 8% случаев при

реконструкции митрального клапана результаты быва-

ют неудовлетворительными и приходится выполнять

протезирование клапана. Госпитальная летальность

в большой серии наблюдений (более 3000 пациентов)

составила 3,4%. Несмотря на то что реконструктивные

операции по продолжительности занимают гораздо

больше времени, летальность после этих операций

существенно ниже. Клиники, располагающие много-

тысячными наблюдениями, демонстрируют преиму-

щество реконструктивных операций по сравнению

с протезированием клапанов почти в 3 раза. Так,

например, по данным Кливлендской клиники, леталь-

ность при реконструктивных операциях составила 4%,

а при протезировании — 11%. К сожалению, хирург не

всегда может выполнить реконструктивную операцию.

Особенно это относится к больным с ревматическими

пороками сердца. В нашей практике больных направ-

ляют на хирургическое лечение в таком запущенном

состоянии, когда о какой-либо подвижности створок

митрального клапана не приходится и думать, а каль-

циноз нередко является причиной нарушений внутри-

желудочковой проводимости. В этих случаях в арсе-

нале хирурга имеется большой выбор механических

и биологических клапанов. Биологические клапаны

предпочтительнее, поскольку они не требуют приме-

нения антикоагулянтов и наиболее часто применяются

у пожилых больных или у больных, проживающих в

очень отдаленных регионах, где затруднен контроль

антикоагулянтной терапии. Из механических клапа-

нов предпочтительнее использовать двустворчатые

клапаны. В настоящее время в нашей стране из двус-

творчатых клапанов применяются клапаны «МедИнж»,

«Роскардикс». На результаты протезирования мит-

рального клапана влияют многие факторы, такие

как сниженная сократительная функция миокарда

до операции, мультиорганное повреждение, наличие

тромбоэмболии в анамнезе, возраст. Ухудшает резуль-

таты сочетанное поражение митрального клапана и

коронарных сосудов. Госпитальная летальность при

протезировании митрального клапана колеблется от 5

до 9% в разных клиниках мира. В нашем Центре госпи-

тальная летальность при протезировании митрального

клапана составляет 4,4%, а при сочетанной операции с

аортокоронарным шунтированием 6,2—6,5%.

При реконструктивной операции выживаемость в

сроки от 13 до 15 лет составляет 91,7% (она ниже при

реконструкции митрального и трикуспидального клапа-

на — 88%). Повторной операции за этот период удалось

избежать 72,1%. Несмотря на появление регургитации,

относительно небольшой процент подвергается повтор-

ным операциям (3%), поскольку терапевтическое лече-

ние оказывается эффективным. Выживаемость после

протезирования митрального клапана существенно

ниже и к 10 годам составляет примерно 60%. Здесь,

однако, надо избегать заблуждения в том отношении,

что реконструктивная операция выполняется у боль-

ных с синусовым ритмом, а протезирование клапанов,—

как правило, при мерцательной аритмии (см. рис. 1).

Сохраняющаяся аритмия после протезирования кла-

пана является существенным отрицательным факто-

ром прогноза, поскольку является основной причиной

тромбоэмболии и внезапной смерти. Разработанная в

настоящее время операция «лабиринт», позволяющая

одновременно с протезированием митрального клапана

восстановить синусовый ритм в 100% случаев, сущест-

венно уменьшает риск тромбоэмболии в послеопераци-

онном периоде и удлиняет жизнь пациента. Имеющийся

мировой опыт в части выполнения таких совместных

операций на этом этапе позволяет говорить лишь об

общих тенденциях улучшения показателей длитель-

ности жизни оперированных пациентов. Только после

появления рандомизированных исследований можно

будет говорить, насколько реально влияет фактор уст-

ранения мерцательной аритмии на длительность жизни

после протезирования митрального клапана.

Сердечно-сосудистая хирургия

Ишемическая болезнь сердца

Проделав огромный путь от непрямых операций на

сердце у больных ишемической болезнью сердца, сейчас,

в начале XXI века, хирургия имеет твердые, но доста-

точно ограниченные возможности в лечении больных с

вышеназванной патологией в связи со стремительным

развитием эндоваскулярных методов лечения, генной

и молекулярной терапии, электротерапии и т.д. В 1964

году В.И. Колесов предложил и осуществил операцию

маммаро-коронарного анастомоза на сокращающем-

ся сердце. В 1977 году Р. Фавалоро выполнил в клинике

первую операцию аортокоронарного шунтирования

с использованием венозного трансплантата. Прошло

менее 20 лет, и в качестве альтернативы лечения ише-

мической болезни сердца была предложена сначала

ангиопластика, а затем стентирование суженных

коронарных артерий. В ответ на это кардиохирурги

вернулись к идее В.И. Колесова и, начиная с 1991 года,

эффективно развивают это новое направление мини-

инвазивной хирургии, а точнее операции коронарного

шунтирования на сокращающемся сердце.

Статистические данные свидетельствуют о том, что из

4 пациентов, которым была выполнена коронарография,

двум выполняется эндоваскулярная процедура, одно-

му хирургическая, а один не оперируется либо в силу

недостаточной выраженности заболевания, но чаще в

силу того, что невозможно этому пациенту выполнить

ни эндоваскулярное вмешательство, ни хирургическое.

Это побудило исследователей интенсифицировать свои

усилия в поиске альтернативных методов лечения для

неоперабельных больных.

Одним из методов, на который изначально возла-

гались очень большие надежды, является трансмио-

кардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР).

Идея ее состоит в том, чтобы в толще миокарда левого

желудочка создать сквозные канальцы от эпикарда к

эндокарду, которые могли бы стать источником пря-

мого кровоснабжения сердечной мышцы. Для этого

был предложен так называемый сердечный С0

лазер.

Высокая мощность (до 1 кВт) и синхронизация воз-

действия с сердечным сокращением (воздействие в

фазу диастолы) позволяют в течение одной диастолы

создать одно отверстие диаметром примерно в 1 мм.

Причиной, по которой метод молниеносно получил

признание, явилось то, что сразу после операции у

больного прекращались приступы или проявления сте-

нокардии. Механизм купирования боли окончательно

не установлен. Между тем по мере расширения прак-

тики использования метода стали появляться отри-

цательные отзывы в связи с тем, что, кроме купиро-

вания приступа, это лечение не давало улучшения

насосной функции сердца. Кроме того, гистологически

было установлено, что большинство канальцев уже к

первому году после операции перестают функциони-

ровать. Следующим шагом использования ТМР было

комбинированное использование операции аортоко-

ронарного шунтирования с сочетанным воздействием

ТМР в зонах, в которых невозможно было выполнить

АКШ. Рандомизированное исследование, проведенное

в 21 ведущей клинике США, подтвердило существен-

ное улучшение результатов при сочетании ИБС и ТМР

(21%), оживило интерес к ТМР и способствовало его

признанию FDA в качестве клинического пособия.

Применение ТМР в сочетании с аортокоронарным шун-

тированием позволяет более полноценно реваскуля-

ризировать миокард, максимально снять проявления

стенокардии, улучшить госпитальную выживаемость,

отдаленные результаты и качество жизни. В НЦССХ для

более прецизионного использования ТМР до операции

проводится радионуклидное картирование сердца с

целью определения уровней реваскуляризации. Это

позволяет дополнить прямое шунтирование коронар-

ных артерий и выполнить ТМР с большой точностью.

При таком подходе было установлено, что удлиняется

продолжительность функционирования вновь создан-

ных канальцев, а также отмечено более интенсивное

формирование сегментов неореваскуляризации.

Электрическая стимуляция спинного мозга у боль-

ных, которым невозможно выполнить прямую реваску-

ляризацию миокарда или трансмиокардиальную лазер-

ную реваскуляризацию, позволяет снять болевой синд-

ром. Достоинством метода является относительная его

простота, а недостатком — дороговизна и непродолжи-

тельная эффективность. Поэтому метод внедряется в

практику относительно медленно и маловероятно его

серьезное распространение в клинической практике.

Трансплантация клеток, так же как ангиоге-

нез и генная терапия, относится к новейшим мето-

дам лечения у больных с ишемической кардиопатией.

Экспериментально было установлено, а впоследствии

подтверждено некоторыми клиническими результатами,

что имплантация сократительных клеток в фиб-

розную ткань постинфарктного рубца возвращает

определенную степень функционального состояния

этой зоны. На первом этапе для практических нужд

использовались аутологичные скелетные миобласты, но

могут использоваться и другие клетки, как, например,

стромальные клетки костного мозга и гепатопоэтичес-

кие стволовые клетки. К такой мысли исследователи

приходят на основании их плюропотенциальности и

возможности использования их в качестве аутограф-

Современные тенденции развития кардиохирургии

тов. Следует, однако, установить некоторые ключевые

доказательства:

• преимущества и недостатки этих различных

донорских клеток;

• уровень, при котором «клеточные прививки»

начинают улучшать сердечную функцию (т.е. уве-

личение сократимости) или активно, или пассивно

(т.е. уменьшая размеры инфаркта и ремоделиро-

вания);

• развитие стратегии, направленное на увеличение

клеточной выживаемости;

• идентификация сердечных болезней, для которых

«клеточная прививка» является наиболее значимой.

Параллельно с экспериментальными работами в

настоящее время проводится большое количество кли-

нических исследований, которые требуют исключитель-

ной осторожности в решении основного вопроса, может

ли клеточная трансплантация улучшить результаты

лечения больных сердечной патологией. Основная про-

блема сегодняшнего дня состоит в том, что неизвестны

механизмы, с помощью которых трансплантация клеток

улучшает функцию сердца. Существует, по меньшей

мере, три гипотезы, пытающиеся обосновать этот меха-

низм. Во-первых, считается, что эластические свойс-

тва имплантируемых клеток могут «усиливать» стенку

желудочка и уменьшать постинфарктную зону. Другим

механизмом воздействия трансплантированных клеток

полагают усиление сократимости за счет более эффек-

тивного проведения возбуждения по сердцу. Наконец,

существует мнение, что трансплантированные клетки

служат своеобразной платформой, позволяющей спо-

собствовать ангиогенезу, что делает возможным раз-

множение самих клеток и взятие ими на себя функции

гибернированного миокарда. Все три эти механизма в

настоящее время очень интенсивно исследуются.

Другим весьма привлекательным экспериментально-

клиническим методом лечения сердечной недостаточ-

ности, обусловленной ишемической болезнью сердца,

является плановая генная терапия. Основными эле-

ментами успешной генной терапии являются подхо-

дящий вектор для введения и распространения гена в

клетки, которые представляют интерес, оптимальный

протокол для введения гена и идентификация соответс-

твующих путей проведения и молекулярных барьеров.

Цель генной терапии состоит в улучшении функции

кардиомиоцита через оптимизацию гомеостаза каль-

ция и функции бета-адренорецепторов. Доклинические

исследования показали очень высокую эффективность

и перспективность такой терапии. К числу важнейших

проявлений внутриклеточного нарушения кальциевого

гомеостаза относятся нарушение на уровне саркоплаз-

матического ретикулюма, плотность и функции бета-

адренорецепторов, рост циклических аденозин-моно-

фосфатов и апоптоз. Как известно, внутриклеточный

кальций играет интегральную роль в сокращении и

релаксации миоцитов сердца и строго контролиру-

ется механизмами, которые регулируют его подъем

и падение в цитоплазме. Несмотря на существенные

достижения в области генной терапии за последнее

10-летие, все еще предстоит преодолеть несколько

препятствий, прежде чем этот метод лечения прочно

войдет в клиническую практику. Можно констатиро-

вать, что имеющиеся экспериментальные и клинические

данные позволяют надеяться на то, что генная терапия

займет очень важное место в лечении больных ишеми-

ческой болезнью сердца.

Одновременно с развитием новейших методов

лечения ишемической болезни сердца в клинической

практике сохраняет колоссальное значение пробле-

ма осложнений инфаркта миокарда. К ним относятся

аневризма левого желудочка, постинфарктные дефекты

межжелудочковой перегородки и ишемическая мит-

ральная недостаточность.

Существенные успехи достигнуты в лечении анев-

ризмы сердца. Разумеется, за последние годы сущес-

твенно улучшилась диагностика этого осложнения,

методы предоперационной подготовки и послеопера-

ционного выхаживания пациента. Однако кардинальное

значение имело раскрытие механизмов декомпенсации

в результате развития аневризмы и выявление факто-

ров, имеющих значение в прогнозе операций. Почти

10 лет потребовалось на установление значения гео-

метрии левого желудочка в восстановлении насосной

функции сердца. В результате этого было установлено,

что не существует альтернативы геометрической кор-

рекции левого желудочка при постинфарктных аневриз-

мах сердца. Операция эндовентрикулопластики левого

желудочка, предложенная V. Dor, позволила предельно

ограничить несокращающуюся часть межжелудочковой

перегородки и одновременно видоизменить в более

физиологическую сторону форму левого желудочка.

Позднее было осознано, что для создания оптимальной

формы левого желудочка целесообразнее использовать

синтетическую заплату, края которой пришивались к

пограничной зоне фиброзного и здорового эндокарда.

Тем самым восстанавливалась форма, близкая к исход-

ной форме левого желудочка пациента. Ограничение

полости левого желудочка зоной здорового миокарда

позволило существенно повысить фракцию выброса

желудочка. Наконец, ограничение переходных зон в

несокращающейся части позволяет исключить присту-

пы желудочковой тахикардии, если таковые имелись.

Сердечно-сосудистая хирургия

В настоящее время накоплен значительный опыт приме-

нения операций геометрической коррекции аневризмы

левого желудочка. Фракция выброса после таких вмеша-

тельств возрастает на 15—20% сразу после операции.

Практически не регистрируются случаи желудочковой

тахикардии. Операция дополняется шунтированием

стенозированных коронарных артерий, что существен-

но улучшает послеоперационное течение и прогноз.

Национальный институт здравоохранения (США) в на-

стоящее время финансирует большое мультицентро-

вое исследование, посвященное значению геометрии

левого желудочка при коррекции аневризм сердца.

Завершение этого исследования позволит получить

исключительно важную информацию для хирургичес-

кой практики.

Постинфарктные дефекты межжелу-

дочковой перегородки

Нет альтернативы хирургическому лечению этой

патологии. За последние годы достигнуты прекрас-

ные результаты в лечении этого грозного осложне-

ния инфаркта миокарда. Основной проблемой остается

состояние, сопровождающееся выраженной сердеч-

ной недостаточностью и кардиогенным шоком в бли-

жайшие часы после развития данного осложнения.

Оптимального решения пока не найдено.

Есть относительно небольшая серия работ с исполь-

зованием эндоваскулярного временного закрытия

дефекта. Существующие конструкции эндоваскулярных

запирателей не удовлетворяют запросам клинической

практики, и положительные результаты достигаются

крайне редко. Почти аналогичным образом обстоит воп-

рос с хирургическим лечением постинфарктного ДМЖП

в первые сутки и дни после операции. Летальность

остается высокой и в названные сроки составляет не

менее 50%. Требуются серьезные экспериментальные

разработки, на что указывают многие авторы, однако

практическая реализация, по-видимому, не вызывает

энтузиазма у специалистов и серьезного прогресса в

этом направлении не достигнуто.

Большой и нерешенной проблемой современной

кардиохирургии остается ишемическая митральная

недостаточность. В литературе активно дебатируются

вопросы о том, когда следует выполнять коррекцию

такого вида недостаточности и какая операция пред-

почтительнее. Большинство авторов сходится на том,

что пластическая операция предпочтительнее, легче

переносится пациентом. Однако в аспекте отдаленной

выживаемости и качества жизни она не имеет преиму-

щества перед операцией протезирования митрального

клапана. Вопрос о показаниях к операции в подавля-

ющем большинстве случаев решается индивидуально.

Третья и четвертая степень митральной недостаточ-

ности, безусловно, требует ее коррекции. При одно-

моментной коррекции аневризмы левого желудочка и

многососудистом шунтировании возможно выполнение

операции Алфиери на митральном клапане.

Летальность в этой группе больных существенно

выше, чем у пациентов с митральной недостаточнос-

тью неишемического генеза. Госпитальная летальность

колеблется, по данным разных авторов, от 3 до 60%.

Наивысшая летальность наблюдается у пациентов с

острой ишемической митральной недостаточностью и

выраженной левожелудочковой дисфункцией, когда

требуется срочная операция. Основными факторами

ранней смертности являются возраст, функциональный

класс, функция левого желудочка, давление в легочной

артерии и кардиогенный шок. Поздняя летальность

колеблется от 55 до 85% через 5 лет и от 30 до 40%

через 10 лет. Пациенты, пережившие операцию, чувс-

твуют себя хорошо, симптоматика митральной недо-

статочности исчезает. Факторами риска в отдаленные

сроки являются функциональный класс до операции,

функция левого желудочка и ишемический генез мит-

ральной недостаточности.

Жизнеугрожающис аритмии

сердца

Хирургия аритмий сердца, начало которой было

положено в 1968 году, когда была выполнена первая

операция по поводу жизнеугрожающей аритмии, за

прошедшие 35 лет проделала путь от всеобщей надеж-

ды до почти полного перехода в лоно интервенционной

кардиологии. В 1970-е и первую половину 1980-х годов

серией фундаментальных разработок по исследова-

нию механизмов аритмий, исключительно эффективных

пособий интраоперационной диагностики аритмий, раз-

работкой операций при синдромах предвозбуждения

желудочков, наджелудочковых, желудочковых тахикар-

диях, множественных аритмиях, аритмиях, сочетающих-

ся с врожденными, приобретенными пороками сердца,

очень большое количество нозологических форм из раз-

ряда некурабельных перешли в разряд операбельных.

Очень скоро, однако, начиная с 1985 года, в клиничес-

кую практику вошел метод транскатетерной фулгура-

ции атриовентрикулярного узла для создания полной

поперечной блокады и имплантации ЭКС у больных

с не поддающейся медикаментозному лечению фор-

мой пароксизмальной мерцательной аритмии, который