Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Минимально инвазивная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца

3. Минимально инвазивная хирургия сердца. Под редакцией

Л.А. Бокерия. М„ Издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева

РАМН, 1998, 92 с.

4. Джорджикия Р.К. Минимально инвазивная хирургия

приобретенных пороков сердца. Автореф. докт. дисс.

М., 2004.

5. Casselman. F. P., Van Stycke S., Wellens F., De Geest /?., Degri-

eckl., VanPraetF., Vermeulen Y. andVanermenH. Mitral Valve

Surgery Can Now Routinely Be Performed Endoscopicatty

Circulation, September 9, 2003; 108(90101), II, p. 48—54.

6. Carpentier A., Loulmet 0., Aupecle В., et al: Computer assisted

open-heart surgery: first case operated on with success.

Comtes Rendus de L'Academe des Sciences III 1998, 321, 437.

7. Cohn L.H., Adams D.H., Couper G.S., Bichell D.P. Minimally

invasive aortic valve replacement. Semin Thorac Cardiovasc.

Surg. 1997, v. 9, p. 331.

8. Cosgrove D.M., Sabik J.F., Navia J. Minimally invasive valve

surgery. Ann. Thorac Surg. 1998, v. 65, p. 1535.

9. Chitwood W.R., Elbeery J.R., Moran 3.M. Minimally invasive mitral

valve repair: using a mini-thoracotomy and trans-thoracic

aortic occlusion. Ann. Thorac Surg. 1997, v. 63, p. 1477.

10. Grossi E.A., Galloway A.C., LaPietra A. et al. Minimally invasive

mitral valve surgery: a 6-year experience with 714 patients.

Ann. Thorac. Surg. 2002, v. 74, p. 660—664.

11.

Kypson A.P., Chitwood W.R.Jr. Robotic mitral valve surgery.

American Journal of surgery. — 2004, v. 188, suppl. 1,

p. 83—88.

12. Loulmet D. F., Carpentier A., Cho P. W., et al: Less invasive methods

for mitral valve surgery. J. Thorac Cardiovasc Surg. 1998,

v.115, p. 772.

13. Mohr F.W., Falk V., Diegler A., Walther T. et al. Computer-

enhanced «robotic» cardiac surgery: experience in 148

patients. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 2001, v. 121, p. 842.

14. Nifong L.W., Chu V.F., Bailey B.M. et al. Robotic mitral valve

repair: Experience with the da Vinci system. Ann Thorac Surg.

2003, v. 75, p. 438—443.

ЧТО МОГУТ СЕГОДНЯ СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ?

А.В. Покровский

Говоря о сегодняшнем дне нашей специальности,

следует сказать, что она, несомненно, уникальна, но

развивается в общем русле хирургии. Для того чтобы

стать настоящим сосудистым хирургом, необходимо

пройти достаточно длинный путь сначала в общей

хирургической практике, а затем уже в этой конкретной

специальности. Во многих странах время обучения в

общей и сосудистой хирургии стало равным и состав-

ляет не менее 2—3 лет по каждой из них. Необходимо

подчеркнуть еще одну особенность обучения сосу-

дистой хирургии. Оно должно осуществляться только

в центрах с большим объемом практической работы.

Например, в маленькой Дании обучение проводится

поочередно только в двух центрах с объемом работы

около 200 «больших» сосудистых операций в год.

К сожалению, в нашей стране это не так.

Еще одну особенность следует выделить сегодня спе-

циально. Это бурный рост в последние 10—15 лет ново-

го направления — эндоваскулярной хирургии. Поэтому

встает вопрос о том, чтобы каждый сосудистый хирург

был бы смешанным, «гибридным» специалистом —

хирургом и одновременно радиологом,умеющим выпол-

нять наряду с открытыми операциями не только ангио-

графию, но и дилатацию, и стентирование, и эндопроте-

зирование сосудов.

Однако чего же все-таки добились сосудистые хирур-

ги за прошедшее время?

Первое, это ставить достаточно точно диагноз пора-

жения магистральных артерий в условиях первично-

го осмотра больного. В этом основную роль сыграло

внедрение аускультации сосудов. Аускультация — это

«золотой ключик» в диагностике поражения аорты и

артерий, который позволяет в считанные минуты по-

ставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной

или подвздошной артерии, а также аорты и других арте-

рий. Основной недостаток заключается в том, что общие

хирурги и врачи других специальностей практически

не используют аускультацию магистральных сосудов в

своей ежедневной практике. Вместе с тем ее обязатель-

но должны проводить все врачи.

Двадцать, тридцать лет тому назад топическая диа-

гностика поражений сосудов основывалась целиком на

ангиографии. В последние десять лет ангиография пока

остается «золотым стандартом» диагностики, однако ее

место сейчас все больше замещают неинвазивные мето-

ды: ультразвуковые, в частности дуплексное сканиро-

вание, быстродействующие компьютерная томография

и магнитно-резонансная ангиография с последующей

реконструкцией изображения. Здесь, как и во многих

других случаях, в медицине нужна строгая специализа-

ция, т.к. только это дает возможность вырастить высо-

коклассного специалиста и получить точные данные у

каждого больного. Поэтому сейчас необходимы спе-

циальные ультразвуковые кабинеты с врачами, рабо-

тающими именно и только с сосудистыми больными.

Тогда во многих случаях возможна точная топическая

диагностика неинвазивными методами. Огромное пре-

имущество этой диагностики — это ее точность и воз-

можность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме

того, ультразвуковая диагностика дает информацию о

поражении аорты, магистральных артерий, состоянии

венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких

клинических признаков того или иного заболевания.

«Слабость» ультразвуковой диагностики — это ее зави-

симость от квалификации исполнителя.

Значительные изменения произошли в течение пос-

ледних лет в возможностях компьютерной томографии.

Появление быстро работающих томографов, которые

делают 64 среза, позволило получать прекрасное объ-

емное изображение сосудов и проводить точную диа-

гностику многих заболеваний.

Магнитно-резонансная ангиография по-прежнему

дает прекрасную возможность диагностики некоторых

заболеваний, например, расслоения аорты, поражения

интракраниальных артерий и др. Стали чаще использо-

ваться внутрисосудистыеультразвуковые исследования, в

частности, для оценки особенностей строения сосудистой

стенки и ее изменений в процессе лечения и особенно при

стентировании или эндопротезировании сосудов.

Несмотря на большие возможности инструменталь-

ных методов в диагностике заболеваний сосудов, осно-

вой ее по-прежнему остается правильная первичная

оценка клинической ситуации самим врачом. Поэтому

фактически сосудистые хирурги закладывают основы

и создают в нашей стране новую специальность, кото-

рой у нас еще нет, — это ангиология. Именно врач-

ангиолог должен заниматься диагностикой различных

сосудистых заболеваний, определять тактику лечения и

вовремя направлять больных на оперативное лечение к

сосудистому хирургу.

Что могут сегодня сосудистые хирурги?

Одной из самых многочисленных групп больных,

которые в настоящее время направляются к сосудисто-

му хирургу, являются больные с заболеваниями артерий

нижних конечностей. Даже в США количество ампу-

таций в последние 20 лет составляло от 19 до 30 на

100 000 человек в год (Kalra M., 2001).

В последние десятилетия в России, так же как

и в других странах, резко уменьшилось количество

молодых больных с облитерирующим тромбангиитом

артерий нижних конечностей. В Европе число таких

больных составляет 0,5—2% от числа всех пациентов с

заболеваниями артерий нижних конечностей. Обычно

это злостные курильщики, и обращаются они к врачу

только после появления трофических язв или гангрены

пальцев на стопе. Учитывая, что при этом заболевании

страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возмож-

ности для топической диагностики поражения имеет

дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть

резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты

стенозирования или окклюзии сосудов, вплоть до паль-

цевых артерий. При обследовании больного в первую

очередь следует определить, есть ли у него признаки

общего воспаления по иммунологическим показате-

лям и С-реактивному белку. При их наличии больному

должно быть проведено соответствующее лечение в

виде «пульс-терапии» высокими дозами цитостатиков

и гормонов.

8 оценке характера поражения сосудов, конечно,

основную роль играет ангиография с обязательным

контрастированием артерий стопы. В оценке же тяжес-

ти ишемии конечности мы придаем основное значение

транскутанному определению напряжения кислорода.

Основываясь на его уровне при ортостатической пробе,

можно определить тактику лечения. При Тср0

ниже

30 мм рт. ст. рассчитывать на заживление трофических

язв при местном лечении не приходится. Определение

лодыжечно-плечевого индекса у больных облитериру-

ющим тромбангиитом имеет меньшее значение.

Почти 20 лет назад (1988 г.) в сосудистом отделе-

нии Института хирургии им. А.В. Вишневского была

разработана принципиально новая методика лечения

• больных облитерирующим тромбангиитом. В первую

;• очередь лечение направлено на подавление воспаления,

( которое имелось у этих больных. С этой целью мы стали

5 использовать комбинированное лечение цитостатиками

и гормонами. До этого такое лечение не применялось

, никем. Схема лечения была проста. Внутривенно вводим

, в первый день 1000 мг циклофосфана и 1000 мг депо-

*. преднизолона. На второй и третий дни используют толь-

* ко по 1000 мг гормона и на этом курс терапии прекра-

^ щают и проверяют эффект по «С»-реактивному белку,

С0Э и иммунологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК).

Через 7—10 дней, если не достигнут эффект, курс лече-

ния может быть повторен. У тяжелых больных возможно

проведение 2—3 курсов лечения. Обычная схема гормо-

нотерапии и пероральные гормоны не используются.

Вторым препаратом, который с успехом применя-

ют при лечении больных облитерирующим тромбан-

гиитом, служит простагландин Е1. При наличии вос-

паления целесообразно сначала провести лечение

цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами.

Продолжительность такого лечения обычно составляет

4—б недель.

Однако даже такая мощная терапия не всегда купи-

рует ишемию нижней конечности у больного облитери-

рующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных,

как правило, окклюзированы все артерии голени и

стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых

операций у них редко возможно. Поэтому в отделении

была предложена и с 1988 года внедрена новая ориги-

нальная операция — артериализация венозной системы

больной конечности. Сущность операции заключается в

том, что венозный трансплантат, который вшивается в

подколенную артерию, затем на уровне лодыжки анас-

томозируется с поверхностной или лучше с глубокой

венозной системой стопы. Ключ к успеху этой операции

заключается в тщательном и эффективном разруше-

нии венозных клапанов на стопе, что контролируется

ангиографией интраоперационно. Накопленный клини-

ческий опыт (свыше 130 операций) показал, что, если

такой трансплантат работает хотя бы 3 месяца, этого

достаточно, чтобы ликвидировать ишемию и предотвра-

тить ампутацию.

Конечно, следует отметить, что для успеха лечения

больного облитерирующим тромбангиитом необходимо

полное прекращение им курения. Среди 282 больных

облитерирующим тромбангиитом, которые были про-

лечены в сосудистом отделении Института хирургии

им. А.В. Вишневского, у 80% были трофические язвы

или гангрена пальцев на стопе. У половины больных

проксимальный уровень поражения был на уровне голе-

ни, а у второй половины — на уровне бедра. Окклюзию

всех артерий стопы имели 86% больных, что показывает

тяжесть поражения дистального русла у этих больных.

В этой группе пациентов пульс-терапия была проведена

у 63 больных, а лечение вазапростаном у 82 больных.

При поражении артерий голени и стопы консервативная

терапия была эффективна в 58%, а если были окклюзи-

рованы подколенная и бедренная артерии — только у

30% больных. Стандартные сосудистые реконструкции

были выполнены только 43 больным, с другой сторо-

ны, артериализация венозного кровотока применена

Сердечно-сосудистая хирургия

у 69 больных с критической ишемией. Такое комбини-

рованное консервативное и хирургическое лечение

позволило добиться 89% положительных результатов

у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти

их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до

11 лет оказалось, что у 71% больных явления критичес-

кой ишемии конечности были полностью купированы и

не возникали вновь, 24% больных потребовали повтор-

ных курсов лечения и у 5% больных — вынуждены были

сделать ампутацию. Была выявлена четкая зависимость

результатов лечения от прекращения курения: у боль-

ных, прекративших курить, конечность была сохранена

в 90%, а у тех, кто продолжал курить, только у 74%.

Наряду с реконструктивными сосудистыми операциями

в лечении больных с облитерирующим тромбангиитом

используются различные виды симпатэктомии и транс-

плантация большого сальника на голень. И.И. Затевахин

с соавт. выполнили последний тип операций у 47 боль-

ных и через 5 лет 72% больных имели хороший резуль-

тат. При выполнении подобной операции в последние

годы широко используется эндоскопическая методика.

В повседневной практике сосудистого хирур-

га подавляющее большинство больных обращается с

облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних

конечностей. Нами в 1978 году была предложена и

широко используется в стране клиническая класси-

фикация четырех степеней ишемии конечности. Она

основана на клинике заболевания и выделяет I степень

ишемии, когда больной может пройти без боли в икро-

ножных мышцах около километра. При ПА степени ише-

мии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе

на расстоянии 500—200 м. При ИБ степени ишемии

боли появляются при прохождении расстояния меньше

200 метров. При этом важно, когда впервые появляют-

ся боли, а не сколько может пройти больной. При III

степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе

всего на 20—50 м. При IV степени ишемии у больного

выявляют трофические язвы или гангрену пальцев.

Эксперты европейских стран пришли к заключению,

что целесообразно объединить больных с III и IV сте-

пенями ишемии в одну группу, которую они определили

как больных с критической ишемией конечности.

Выделение подобных больных необходимо из-за высо-

кой вероятности у них ампутации и поэтому для избе-

жания этого они нуждаются в стационарном лечении в

сосудистых отделениях. Количество больных с заболе-

ваниями артерий нижних конечностей, у которых уже

наступила критическая ишемия, достигает от 500 до

1000 человек на 1 млн населения в год. На фоне сахар-

ного диабета критическая ишемия встречается пример-

но в пять раз чаще. Следует подчеркнуть, что 90% ампу-

таций нижних конечностей во всем мире выполняется

именно у больных с критической ишемией.

Первичная диагностика облитерирующего атеро-

склероза сосудов нижних конечностей основана на

возрасте больного (обычно старше 40 лет), клини-

ке заболевания (наличие перемежающейся хромоты),

объективных данных осмотра (отсутствие пульсации

артерий стоп, систолический шум над подвздошными и

бедренными артериями). В первичной инструменталь-

ной диагностике поражения артерий самым ценным

является определение артериального давления на

уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого

индекса давления — ЛПИ (величина, равная делению

систолического артериального давления на уровне

лодыжки на цифру систолического артериального дав-

ления на плече). У здорового человека ЛПИ всегда

больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует

о наличии поражения сосудов нижних конечностей.

Исключение составляют больные с тяжелым сахар-

ным диабетом, у которых из-за кальциноза артерий

могут определяться высокие цифры ЛПИ. Величина

ЛПИ меньше 0,9 в настоящее время считается одним

из показателей факторов риска развития осложнений

атеротромбоза.

Определение степени ишемии у конкретного боль-

ного имеет принципиальное значение, так как это опре-

деляет тактику лечения. При наличии I или ПА степени

ишемии больному проводится консервативная терапия.

При наличии ПБ степени ишемии лечение начинают с

консервативной терапии и в зависимости от ее эффек-

тивности может быть принято два решения: или про-

должить терапию, или выполнить больному реконструк-

тивную сосудистую операцию, особенно если больной

настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении

симптомов перемежающейся хромоты.

Другой принципиальный подход должен быть к

больным с критической ишемией (при наличии III и

IV степеней ишемии). Обычно у этих больных, если нет

диабета, ЛПИ бывает меньше 0,5. Эти больные требуют

стационарного лечения. И конечно, у них в первую

очередь необходимо детальное уточнение характера

поражения артериальной системы обеих нижних конеч-

ностей. Здесь «золотым» стандартом пока остается

аорто-артериография с обязательным контрастирова-

нием брюшной аорты и артерий конечностей вплоть

до стопы. Дуплексное сканирование может тоже дать

точную картину поражения, но для этого требуется

квалифицированный специалист и достаточное время

для исследования. Последние модификации ультра-

звуковых аппаратов позволяют получить панорамное

изображение артерий на всем протяжении конечности.

Что могут сегодня сосудистые хирурги?

Для диагностики могут быть использованы быстро-

действующие КТ и МРА.

Совокупный опыт многих сотен тысяч операций и

наш многолетний опыт показал, что при наличии у боль-

ного III или IV степеней ишемии конечности наилучшие

результаты дает реконструктивная сосудистая опера-

ция. Здесь мы должны сказать, что показания и проти-

вопоказания к операции должен устанавливать только

сосудистый хирург, а не врачи других специальностей.

Много ошибок допускается при определении проти-

вопоказаний к операции несосудистыми хирургами.

Поэтому следует подчеркнуть, что ни возраст больного,

ни наличие ишемической болезни сердца, ни инфаркты,

ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания

не являются абсолютными противопоказаниями для

проведения сосудистой операции.Противопоказаниями

могут служить сердечная недостаточность ПБ—III сте-

пени, наличие крайней степени хронической почечной

недостаточности, требующей проведения гемодиализа

(когда такого нет в больнице) и тяжелая декомпен-

сированная легочная недостаточность. Практически

эти противопоказания у больных встречаются крайне

редко. У каждого конкретного больного уточняется точ-

ная локализация поражения и выбирается оптимальный

вариант операции.

Техника большинства реконструктивных сосудистых

операций хорошо отработана. При бифуркационном

аорто-бедренном протезировании или шунтировании

нами на протяжении десятков лет используются отечес-

твенные протезы «Север», хотя могут быть применены

и протезы других фирм «Экофлон», «Горе», «Зульцер»,

«Интерваскуляр» и др. Пожалуй, следует подчеркнуть

только некоторые принципиальные детали операции.

Лучше использовать минимальную мобилизацию брюш-

ной аорты, но обязательно проксимальный анастомоз

протеза с аортой должен быть на уровне или выше

устья нижней брыжеечной артерии, нельзя его накла-

дывать ниже устья этой артерии. Дистальные анастомо-

зы выполняются с общей бедренной с переходом на

поверхностную бедренную артерию длиной 20—30 мм

или с глубокой бедренной артерией. Проксимальный

анастомоз должен быть укрыт или клетчаткой, или саль-

ником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперстная

кишка. Раны на бедрах обязательно дренируются на

24 часа с подключением активного отсоса. Подобные

операции можно выполнять из мини-доступа или

используя лапароскопическую технику. Операции лучше

проводить под эпидуральной анестезией.

Предпринятое нами изучение отдаленных результа-

тов показало высокую эффективность и стабильность

реконструктивных сосудистых операций. В сосудистом

3 80 лскиий по хирургии

отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского

выполнено свыше 2000 операций у больных с синд-

ромом Лериша. Мы изучили отдаленные результаты у

250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет.

У больных в возрасте 45—60 лет выживаемость в тече-

ние 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет — 63%.

При этом кумулятивная проходимость аорто-бедренных

трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% —

через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-

подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость

сохранялась в 87% через пять лет и 70% — через 10 лет.

Сохранение проходимости протеза было лучше у боль-

ных старше 60 лет, чем у больных моложе 45 лет.

Следует подчеркнуть, что в те годы больные не

получали лечения статинами или другими препарата-

ми. Однако четко подтверждено отрицательное влия-

ние продолжения курения, так, 5-летняя проходимость

аорто-бедренных трансплантатов у некурящих боль-

ных достигла 94%, в то время как в группе злостных

курильщиков она равнялась всего 80%. К исходу 10 лет

разница в кумулятивной проходимости трансплантатов

среди курящих и некурящих больных достигла 40%, и у

некурящих она была 89%, а у курящих — всего 49%.

Отметим важность динамического наблюдения за

больными, особенно за состоянием дистальных анасто-

мозов, что можно сделать при дуплексном сканировании

и измерении ЛПИ. Наблюдения показали, что при стено-

зе анастомоза больше 60% через год у большинства

больных развивается тромбоз бранши. В то же время

превентивные операции при стенозе анастомоза боль-

ше 60% не сопровождаются летальностью и сохраняют

проходимость трансплантата в сроки до б лет у 78%

больных. При одностороннем поражении подвздошных

артерий может использоваться методика полузакрытой

эндартерэктомии специальным кольцом с доступом

через бедренную артерию. У пожилых больных с одно-

сторонним поражением подвздошных артерий возмож-

но выполнение перекрестного подвздошно-бедренно-

го или бедренно-бедренного шунтирования. В Европе,

по данным R.M. Greenhalgh (2005), бифуркационные

реконструкции выполнялись в 40%, односторонние —•

в 30%, а еще в 30% производилось бедренно-бедренное

шунтирование. Очень редко используется такой вариант

реконструктивной операции, как экстраанатомическое

шунтирование от подключичной к бедренной артерии.

Однако в последние годы при поражении подвздош-

ных артерий все чаще используется метод дилатации

со стентированием. По данным того же автора, эндо-

васкулярные вмешательства стали выполняться у 61%

больных. При этом они могут применяться не только

при стенозе, но и при окклюзии подвздошной артерии.

Сердечно-сосудистая хирургия

При стенозе обеих подвздошных артерий используется

методика двух «целующихся» стентов с оставлением

концов стентов в просвете брюшной аорты.

Показания к реваскуляризации нижних конечнос-

тей при поражении артерий ниже пупартовой связки с

течением времени хотя и остались на тех же принципах,

но все больше склоняются в сторону больных с кри-

тической ишемией. Несколько уточнились показания

к этим операциям. Более сдержанно стали ставить

показания к реваскуляризации при наличии у больного

ишемии НА—ПБ степени. Основным контингентом для

этой операции являются больные с III—IV степенями

ишемии, когда речь идет о спасении конечности. В этой

группе особенно следует выделить больных с так назы-

ваемой диабетической стопой. Если у такого больного

имеются условия для выполнения операции реваскуля-

ризации, то ее следует обязательно использовать для

спасения конечности. В противном случае больному

грозит ампутация, при которой летальность сохраняет-

ся на уровне 20—40%.

Выбор типа операции и трансплантата также видо-

изменились. Если раньше в первую очередь дума-

ли о необходимости сохранения лучшего вида транс-

плантата — собственной большой подкожной вены

больного — для использования при аорто-коронарном

шунтировании, то с преобладанием дилатации коро-

нарных артерий и предпочтением аутоартериального

шунтирования у больных с ИБС потребность в венозном

трансплантате уменьшилась. Поэтому при поражении

артерий нижних конечностей при шунтировании выше

щели коленного сустава хотя по-прежнему и исполь-

зуются часто синтетические протезы, однако следует

учесть, что результаты аутовенозного шунтирования

все же значительно лучше. В нашем отделении выпол-

нено более 600 операций при поражении артерий

нижних конечностей. За последние 10 лет оперированы

239 больных с критической ишемией нижних конечнос-

тей, при этом у 80% больных имелись язвенно-некроти-

ческие поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства

из них был 0,35 и у половины больных Тср0

на стопе

было ниже 10 мм рт. ст. После бедренно-подколенного

шунтирования выше щели коленного сустава через

5 лету 75% больных конечность была сохранена при 65%

проходимости шунта. При изучении факторов риска,

определяющих успех самой операции, было выявлено,

что основное значение имеет состояние путей оттока.

При хорошей проходимости артерий голени и стопы

через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не мень-

шее значение имеет и исходное состояние микроцир-

куляции, в частности, по показателям ТсрО

. Если до

операции консервативным лечением не удастся поднять

Тср0

выше 10 мм рт. ст., то прогноз реконструктивной

операции плохой. В Европе, по данным 2005 года, шун-

тирование с помощью протеза было произведено в 42%

случаев. Отдаленные результаты у больных, особенно с

критической ишемией, безусловно лучше после реконс-

труктивных сосудистых операций, чем после консерва-

тивной терапии.

При необходимости шунтирования артерий с дис-

тальным анастомозом ниже щели коленного сустава

предпочтительнее всегда использовать большую под-

кожную вену больного. При дистальных шунтированиях

артерий голени применяются два варианта шунтиро-

вания: реверсированной веной и веной «in situ». Для

улучшения отдаленных результатов некоторые авторы

использовали различные модификации дистального

анастомоза с помощью дополнительной заплаты из

вены или наложения артерио-венозного свища. Однако

статистически достоверных убедительных данных в

пользу той или иной методики не получено. Считается,

что дистальное шунтирование по методике «in situ»

позволяет сохранить проходимость шунта в более дли-

тельные сроки. По данным Darling R.C. III с соавт.

(2002), которые привели результаты различных видов

шунтирования ниже паховой связки у 3944 больных,

через 5 лет проходимым был 81% шунтов in situ и конеч-

ность была сохранена у 94%. В Европе все же чаще

(на 10%) используется реверсированная вена, чем по

методике in situ. В некоторых клиниках при окклюзии

поверхностной бедренной артерии широко применяют

методику субинтимальной реканализации с последую-

щей дилатацией вновь созданного пути для кровотока.

Однако в Европе эта методика используется лишь в 3%.

К сожалению, в России очень редко выполняются

операции по дистальному шунтированию с выполнением

анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями

стопы. В какой-то степени это связано с недостатками

ангиографического исследования, когда не выявляются

артерии стопы, и практически не используют для иссле-

дования этих артерий дуплексное сканирование.

Убедительные данные были приведены из клиники

Мэйо США в 2001 году (Kalra M. с соавт.). За 12 лет они

прооперировали 256 больных с критической ишемией

(90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст

больных был 70 лет, 75% из них были диабетиками, 20%

имели почечную недостаточность с креатинином более

2 мг/дл (7,4% из них были на диализе). Этим больным

выполнялось шунтирование аутовеной, при этом в 46%

шунтирование было от бедренной артерии до артерий

стопы (длинные шунты), у остальных больных выполня-

лось шунтирование от подколенной артерии к артериям

стопы. В 65% использовалась реверсированная ауто-

Что могут сегодня сосудистые хирурги?

вена, «in situ» только в 12,5%, а у остальных использо-

вался составной трансплантат, в том числе в 27% заби-

рались вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся

с тыльной артерией стопы под микроскопом и прово-

дилась контрольная ангиография. Летальность соста-

вила 1,6%, у 6% больных возник инфаркт миокарда,

ампутацию выполнили всего у 3,2% больных. В течение

5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%,

а выживаемость 60%. В то время как после ампутаций

через пять лет выживаемость составила только 26%.

Эта работа убедительно показывает целесообразность

сосудистых реконструктивных операций даже у очень

тяжелых пожилых больных.

Хочу еще раз остановиться на том, что в последние

10—15 лет в сосудистой хирургии появился новый

раздел в реконструкции пораженных сосудов — это

дилатация, стентирование и эндопротезирование. Как

обычно, вслед за бурным восхищением, которым сопро-

вождались первые успехи этих новых видов опера-

ции, появилась сейчас уже возможность оценить их

отдаленные результаты с точки зрения длительности

сохранения полученных результатов. И здесь выявилась

значительная разница в эффективности в зависимости

от локализации и протяженности поражения артерий.

Безусловно, дилатация дает хорошие результаты при

стенозе подвздошных артерий. Возможна дилатация

и при окклюзии подвздошной артерии, когда снача-

ла проводником выполняется реканализация артерии,

а затем ее дилатация и стентирование. Как показал

наш опыт эндоваскулярных операций у 350 больных,

особенно надежные результаты получены именно при

стенозе общих подвздошных артерий. Несколько хуже

исходы дилатации наружной подвздошной артерии,

особенно при ее протяженных стенозах. Применение

стентов набирает темпы, они используются все чаще.

Дилатация стенозов и окклюзии бедренных артерий

дает хороший ближайший результат при коротком пора-

жении артерии (на протяжении 3—5 см), хуже результа-

ты при длинных окклюзиях. Однако все чаще прибегают

к дилатации артерий голени с использованием новых

коронарных проводников и катетеров малого диамет-

ра. При дилатации артерий голени стали использовать

стенты с лекарственным покрытием. Однако размер

стентов ограничен диаметром 3,5 мм. Мы не имеем пока

больших отдаленных результатов, но накопление опыта

продолжается.

Вместе с тем разработка новых малоинвазивных

методик продолжается. Нами впервые выполнено

эндопротезирование поверхностной бедренной арте-

рии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее.

В качестве эндопротеза использовался специально

изготовленный на фирме «Экофлон» тонкий, толщиной в

100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Подобная

операция была выполнена у 32 больных, при этом ульт-

развуковая эндартерэктомия из бедренной артерии

выполнялась по полузакрытому методу. Использовались

тонкостенные протезы диаметром б—8 мм. Контроль за

состоянием просвета эндопротеза после его импланта-

ции проводили с помощью ангиоскопии и интраопера-

ционной ангиографии. Интраоперационные осложне-

ния возможны из-за перекрута эндопротеза или из-за

его перерастяжения. Первичная проходимость сосудис-

того эндопротеза составила 84,3%. Потенциально эта

методика позволяет создать гладкую атромбогенную

поверхность после эндартерэктомии. Проводятся испы-

тания и других видов эндопротезов с покрытием.

Таким образом, мы видим, какие огромные возмож-

ности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному

с поражением сосудов нижних конечностей избежать

ампутации и улучшить качество своей жизни. В лечении

этих больных большое значение имеет своевременное

направление их к сосудистому хирургу. Фактически

появление болей в покое или при прохождении

10—15 метров должно служить сигналом для лечения

больного в специализированном отделении. Следует

еще раз напомнить, что средняя продолжительность

жизни больного после ампутации составляет всего

2 года.

Другим заболеванием, при котором сосудистый

хирург может спасти больного от смерти, является анев-

ризма брюшной аорты. Выявление аневризмы брюшной

аорты с помощью неинвазивных методик сейчас очень

простое дело. Необходимо во время любого ультразву-

кового исследования органов брюшной полости изме-

рить именно наружный диаметр брюшного отдела аорты

(во многих случаях специалисты определяют размер

просвета аорты — это неправильно). Если максималь-

ный наружный поперечный диаметр брюшной аорты

в любом ее участке больше 30 мм, то такому больно-

му должен выставляться диагноз аневризмы брюшной

аорты и ему необходимо с интервалом в б месяцев про-

водить повторное УЗИ или КТ-исследование.

Как показали наблюдения Santilli S.M. с соавт.

(2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной аорты

диаметром 30—39 мм, в среднем за каждый год анев-

ризма увеличивается на 1,1 мм. Однако, если аневризма

имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в

год и у 63% больных достигает в диаметре 40 и более

миллиметров в течение 4 лет. Увеличение максимально-

го диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить

основанием для направления больного к сосудистому

хирургу для оперативного лечения. Принципиально

Сердечно-сосудистая хирургия

важно, что в это время у больного нет никаких жалоб,

а ему необходима операция независимо от его возраста

и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что

даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность

при разрыве аневризмы брюшной аорты равна 90%!

Многочисленные мировые данные показывают резкое

увеличение возможности разрыва аневризмы брюшной

аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.

Поэтому показанием к оперативному лечению является

аневризма брюшной аорты диаметром 40 мм и больше.

Несмотря на отсутствие жалоб у больного, в США пока-

занием к операции является диаметр аневризмы 35 мм.

Техника операции хорошо разработана. Могут

использоваться лапаротомный или забрюшинный

доступы, мини-доступы, лапароскопическая методика.

Аневризму не выделяют, освобождают только прокси-

мальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой

или бифуркационный протез анастомозируется внутри

аневризматического мешка с «нормальной» аортой и

артериями и затем закрывается стенками аневриз-

мы. При показаниях, когда поражены подвздошные

артерии, выполняется аорто-бедренное протезиро-

вание. В сосудистом отделении Института хирургии

им. А.В. Вишневского мы прооперировали 550 больных

с аневризмами брюшной аорты. По нашим данным, пря-

мое линейное протезирование после резекции аневриз-

мы брюшной аорты до 2000 года было выполнено у 54%

больных. После 2000 года этот тип операции уменьшил-

ся до 39%. Наоборот, бифуркационное аорто-бедрен-

ное протезирование было произведено у 15% больных

в первый период, а после 2000 года подобная операция

выполнена у 27% больных, что свидетельствует о тяжес-

ти оперированных больных и наличии у них сочетанно-

го поражения — аневризмы или стенозов подвздошных

артерий. Мы считаем целесообразным дренировать на

24 часа полость аневризмы. Как обычно, на следующий

день больной встает и ходит.

Следует отметить, что количество больных с анев-

ризмами брюшной аорты значительно увеличилось за

последние 3 года. Почему мы так настойчиво реко-

мендуем операцию у этих больных? Во-первых, после-

операционная летальность обычно низкая, в пределах

3—5% в отличие от 90% летальности при разрыве

аневризмы. Во-вторых, мы изучили отдаленные резуль-

таты операций при аневризме брюшной аорты специ-

ально у больных старше 70 лет (средний возраст был

73,2 ± 2,9 года, старшему больному было 85 лет).

Среднее количество сопутствующих заболеваний у них

было 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость

больных 70-летнего возраста и старше после операции

составила через 5 лет 72%. При определении средней

продолжительности жизни выяснилось, что 65% боль-

ных доживают до 80 лет и 50% больных доживают до

85 лет при возрасте на момент операции 70 лет и более.

При этом следует учесть, что, в отличие от больных США

и других стран, наши пациенты не имели предшествую-

щего аорто-коронарного шунтирования и, как правило,

вообще не лечились от сопутствующих заболеваний.

Наши данные и данные других клиник доказывают

целесообразность и эффективность хирургического

лечения больных практически любого возраста с анев-

ризмами брюшной аорты.

Конечно, в результатах операций большую роль

играет квалификация учреждения и хирурга. J.V. Tu

с соавт. в 2001 году опубликовали сборные дан-

ные по провинции Онтарио (Канада) по результатам

5878 операций при аневризмах брюшной аорты.

Оказалось, что самую низкую послеоперационную

летальность в 3,5% имеют сосудистые хирурги, а у

общих хирургов она равна 6,2%. Кроме того, имеет зна-

чение ежегодное количество подобных операций: если

в год выполняется меньше 5 операций, то летальность

7,1%, а если хирург производит свыше 13 операций, то

летальность равна 3,5%. У общего хирурга риск после-

операционного летального исхода на 62% выше, чем у

сосудистого хирурга.

Интересные данные по резекции аневризм

брюшной аорты в США в 1996 году были приведены

J.L. Cronenwett (2001). Оказывается, плановые опера-

ции только в 39% были выполнены сосудистыми хирур-

гами, 33% произвели кардиохирурги, а 28% — общие

хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют

7,4 операции в год, а общие хирурги — 2,9 операции.

Средняя летальность была 5,5%. Если хирург выполнял

хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%,

а если его опыт был всего 3 операции, то летальность

возрастала до 7,9%. Хирург с малым объемом опера-

ций имеет на 83% большую летальность, чем хирург

с большим опытом. Эти данные основаны на опыте

25 000 операций, по данным Medicare. Автор отмечает,

что это не все данные по США.

Через несколько лет, после того как в 1987 году

проф. Володось Н.Л. произвел первое в мире аор-

тальное эндопротезирование, Parodi J. стал пропаган-

дировать этот тип операции при аневризме брюшной

аорты. Эндопротезирование аневризм стало быстро

распространяться по миру. В настоящее время более

10 фирм предлагают различные модификации эндо-

протезов для аневризмы брюшной аорты, однако в США

разрешены для клинического применения только два

их вида. Методику эндопротезирования до сих пор счи-

тают показанной у больных с высоким риском откры-

Что могут сегодня сосудистые хирурги?

того оперативного вмешательства. Сама техника этой

операции постоянно меняется и усовершенствуется.

Если при первых оперативных вмешательствах преиму-

щество отдавали прямому протезированию, то в насто-

ящее время предпочитают применять бифуркационные

протезы. Применяют как инфра-, так и Супраренальную

фиксацию эндопротеза. Основные осложнения, которые

встречаются при этой методике, связаны с негерметич-

ностью прилегания эндопротеза. С течением времени

выявилось, что эндопротез может смещаться, ломаться,

а у некоторых больных после эндопротезирования даже

может произойти разрыв аневризмы. В среднем, по

данным многих авторов, 25% больных нуждаются в пов-

торных эндоваскулярных вмешательствах. В Европе, по

данным R. Greenhalgh (2005), при аневризмах брюшной

аорты в 13% было произведено эндопротезирование.

По данным регистра США, опубликованным в

2002 году, при наблюдении 1646 больных после эндопро-

тезирования аневризм брюшной аорты в течение только

первого года у 1,6% больных наблюдался разрыв анев-

ризмы, а у 4,9% больных потребовалось открытое проте-

зирование. Почти сходные данные приводят в 2002 году

J.B. Dattilo с соавт. из Гарвардского университета. За

7 лет они провели 362 эндопротезирования с летальнос-

тью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повтор-

ное вмешательство для обеспечения успеха лечения.

Сам эндопротез достаточно дорогой (около

10 000 $), кроме того, больному обязательно необхо-

димо каждые б месяцев повторные УЗ- и КТ-исследо-

вания. Тем не менее конструкции эндопротезов пос-

тоянно усовершенствуются, и это позволяет улучшать

результаты. Так, Ch.K. Zarins с соавт. (2001) сообщил

сборные данные по 1192 больным с имплантацией моди-

фицированного бифуркационного AneuRx эндопротеза.

Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, необходимость в

повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет,

а открытое протезирование было произведено у 7%

больных в течение 3 лет. В 2004 году в США произведе-

но эндопротезирование при аневризме брюшной аорты

всего у 21 820 больных.

С другой стороны, стандартная открытая резекция

аневризмы брюшной аорты с протезированием имеет

отличные и стабильные результаты. Так, N.R. Hertzer с

соавт. в 2002 году привел данные Кливлендской кли-

ники США за 10 лет. Были оперированы 1135 больных

с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только у

0,4% больных имелись поздние осложнения, связанные

с протезированием.

Методика эндопротезирования начала использо-

ваться и у больных с разрывом аневризмы брюшной

аорты. У некоторых больных при разрыве аневризмы

используют конусовидный протез с одной браншей.

И в таких случаях для восстановления кровоснабжения

второй конечности производят дополнительно бедрен-

но-бедренное шунтирование. Конечно, для операции у

таких больных в стационаре необходимо круглосуточ-

но иметь соответствующих специалистов, возможность

быстро выполнить КТ или ангиографию. Подобные

условия в Англии условно имеют только 39% госпита-

лей. Но 87% специалистов в этой стране считают, что

это направление надо развивать.

Особо следует остановиться на хирургическом

лечении больных с аневризмами грудной аорты. Здесь

результаты эндопротезирования в несколько раз лучше

по летальности и осложнениям, чем открытые опера-

ции. Даже в самом сложном разделе хирургии — хирур-

гии грудной аорты — при аневризмах дуги аорты стал

использоваться метод эндопротезирования. В боль-

шинстве операций при аневризме дуги аорты прибегают

к гибридной методике — предварительному шунтиро-

ванию брахиоцефальных артерий, а затем эндопротези-

рованию дуги аорты.

Хотя в отдаленные сроки возможны поломки и сме-

щения эндопротеза, но с накоплением опыта и усовер-

шенствования самих эндопротезов таких осложнений

становится меньше. По данным Р. Сао с соавт., в Европе

в 2003 выполнена 9841 операция при аневризме и рас-

слоении грудной аорты. Из этого числа 3342 операции

уже были произведены по методике эндопротезиро-

вания аорты. Таким образом, в квалифицированном

учреждении с успехом могут применяться и та и другая

методика, хотя эндопротезирование пока остается экс-

периментальным методом.

Есть еще одно заболевание, при котором огром-

ную роль должен играть сосудистый хирург, — это

ишемический инсульт. Как известно, инсульт является

вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире.

В современной России среди причин смертности на

втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт

головного мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят

инсульт, фактически это население большого горо-

да. Показатели смертности населения от заболеваний

сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем

в Канаде и США. Среди европейских стран в России

показатель смертности от цереброваскулярных забо-

леваний самый высокий. По данным Всероссийского

центра профилактической медицины, в нашей стране от

цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин

и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на

100 000 населения. В Санкт-Петербурге, напри-

мер, частота инсульта в 1997 году составила 528 на

Сердечно-сосудистая хирургия

100 000 населения (по данным Скоромца А.А.). При этом

летальность при ишемическом инсульте в том же году в

Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболева-

ниями сосудов головного мозга там же регистрируется

более 200 000 пациентов. 8 Москве количество больных

с инсультом в течение уже длительного времени (почти

20 лет) не снижается меньше 36 000 пациентов ежегод-

но. В США ежегодное количество инсультов достигает

730 000. Летальность от инсульта в США составляет

31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин.

Следует подчеркнуть катастрофические последст-

вия ишемического инсульта — до 84—87% больных

умирают или остаются инвалидами и только 10—13%

больных полностью выздоравливают. Сюда следует

добавить, что даже среди выживших больных у 50%

наступает повторный инсульт в последующие 5 лет

жизни.

За последние годы были во многом уточнены частота

и причины возникновения ишемического инсульта. Во-

первых, подтверждено, что в настоящее время среди

причин инсульта основным является его ишемический

генез, который встречается у 80% больных. Во-вторых,

причиной ишемического инсульта может быть не только

ишемия, связанная с резким уменьшением объемного

кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда,

но и нарушения кровотока, вызванные эмболией сосу-

дов головного мозга по типу артерио-артериолярной

эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с

атеросклеротическими изменениями именно экстракра-

ниальных сосудов. Большинство авторов полагают, что

причиной ишемического инсульта в 84—90% случаев

служит атеросклероз экстракраниальных отделов арте-

рий головного мозга. Принципиально важным является

тот факт, что источником артерио-артериолярной эмбо-

лии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды

головного мозга и чаще всего область бифуркации

сонной артерии.

Несмотря на то что первая операция при стенозе

сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953 году,

почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффек-

тивность. В 1991 году были опубликованы данные мно-

гоцентрового исследования по сравнительной оценке

консервативного и оперативного лечения симптомных

больных со стенозом сонной артерии более 70%. И хотя

исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было

досрочно прекращено через 2 года. Основанием пос-

лужили убедительные данные, полученные уже в этот

срок. Оказалось, что при медикаментозном лечении

подобных больных через 2 года у 24% из них наблю-

дается инсульт (смертельный или нет), в то время как

у больных после каротидной эндартерэктомии инсульт

развился только у 7% (включая интраоперационные

осложнения).

Огромное значение в ранней диагностике пораже-

ний сонных артерий сыграло повсеместное распро-

странение ультразвуковых методов исследования, в

частности, дуплексного сканирования. Если раньше

«золотым» стандартом в диагностике поражений сон-

ных артерий считалась ангиография, то в настоящее

время это место занимает дуплексное сканирование.

Вместе с тем следует отметить, что высокая точность

дуплексного сканирования возможна только в руках

опытного специалиста, который работает именно в этой

области. С внедрением дуплексного сканирования поя-

вилась возможность диагностики поражений сонных

артерий в условиях поликлиники.

С 1984 года по 2006 год в сосудистом отделении

Института хирургии им. А.В. Вишневского было произ-

ведено свыше 2300 реконструктивных операций на бра-

хиоцефальных сосудах. Возраст больных колебался от

37 лет до 81 года (средний возраст — 61,3 ± 2,4 года).

Если в первые годы работы основным методом, под-

тверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была

ангиография,то в последние 15леттаким методом стало

ультразвуковое исследование с помощью дуплексного

сканирования (зав. лабораторией проф. Кунцевич Г.И.).

В этот последний 15-летний период времени мы прак-

тически не использовали ангиографию. Показанием к

операции являлся стеноз сонной артерии больше 70%

независимо от степени сосудисто-мозговой недоста-

точности, возраста больного и наличия сопутствующих

заболеваний. Еще в 1978 г. нами была предложена прин-

ципиально новая клиническая классификация сосудис-

то-мозговой недостаточности. Основным является то,

что в ней выделяется первая асимптомная или бессим-

птомная степень сосудисто-мозговой недостаточнос-

ти, когда у больного нет жалоб, но есть объективные

данные поражения сонных артерий: шум на сосудах

шеи, данные дуплексного сканирования или данные

ангиографии либо МРА. Вторая степень сосудисто-

мозговой недостаточности — у пациентов возникают

транзиторные ишемические атаки. В группу больных с

третьей степенью включены пациенты с хронической

сосудистой энцефалопатией. Четвертая степень сосу-

дисто-мозговой недостаточности объединяет пациен-

тов, перенесших инсульт. Внедрение ультразвуковых

методов исследования, появление дуплексного скани-

рования не только в практике нашего отделения, но и

других учреждений изменило характер оперированных

больных. Если в середине нашей работы больных с

первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозговой

недостаточности по классификации Покровского А.В.