Раттер М. Помощь трудным детям

Подождите немного. Документ загружается.

устранения срывов в поведении у одного из учеников, а в

6 главе — для стимуляции использования речи девоч-

кой с селективным мутизмом. В первом случае учитель-

ница делала все возможное для того, чтобы поощрять

мальчика за то, что он выполнял успешно, и игнориро-

вала его поведенческие срывы. В результате примене-

ния подобной тактики количество поведенческих сры-

вов у мальчика в классе значительно уменьшилось,

постепенно стали появляться исправленные формы со-

циального поведения и он стал более внимательным в

классе. Во втором случае для того, чтобы сделать де-

вочку более разговорчивой в школе, использовались

как метод поощрения, так и балльная система. Для того

чтобы избежать ненужной тревоги, методика осуще-

ствлялась постепенно и незначительные успехи поощря-

лись множеством способов. И в этом случае были до-

стигнуты поразительные результаты.

Необходимо подчеркнуть, что применение подкреп-

ления необходимо сочетать с тщательно продуманной

поэтапной программой использования серий системати-

ческих рабочих шагов, а также с аккуратной и немед-

ленной обратной связью от достигаемых результатов,

позволяющей и ребенку, и терапевту следить за тем,

что происходит. Это можно проиллюстрировать, про-

анализировав давно известный метод опроса перед клас-

сом у школьной доски и метод годичных или се-

местровых экзаменов. Поскольку учитель проводит за-

нятия с целым классом, весьма вероятно, что для поло-

вины класса он излагает материал слишком быстро, а

для другой — слишком медленно и лишь всего для не-

скольких детей, занимающих в классе промежуточное

положение, его манера преподавания оказывается адек-

ватной. У него нет никаких других средств контроля за

усвоением материала, кроме выборочного опроса детей.

Ежегодные экзамены приносят большую пользу в оп-

ределении уровня знаний детей, но эта информация

поступает в то время, когда ребенок уже изучает другой

материал, и поэтому в эти моменты уже слишком поздно

оказывать ему существенную помощь в усвоении мате-

риала. Ребенок получает свои оценки, но редко ему го-

ворят о том, что он сделал правильно, а где ошибся. По-

этому он почти не извлекает пользы из своих ошибок.

Напротив, программированное обучение индиви-

дуализировано таким образом, что учитель получает

391

возможность контролировать уровень усвоения ребен-

ком материала. Здесь существует немедленная обратная

связь, поэтому ребенок переходит к усвоению нового

только тогда, когда демонстрирует усвоение предше-

ствующего материала. Каждый шаг вперед является

небольшим и спланирован таким образом, что шансы

ребенка на это продвижение оказываются достаточно

высокими. Весь метод обычно ассоциируется в умах

людей с обучением при помощи ЭВМ, но это всего

лишь конкретный пример технического средства, при-

меняемого при обыкновенном обучении и модификации

поведения.

Стаатс и Баттерфилд (181) использовали принципы

подкрепления при лечении 14-летнего мальчика с асо-

циальным поведением. Он не успевал в школе. Особен-

ную трудность для этого ребенка составляло чтение.

После осуществления оценки знаний мальчика была

составлена тщательно продуманная программа по обу-

чению его чтению. Достигнутые успехи награждались

жетонами, которые можно было обменять на деньги. За

40 часов лечения он освоил двухлетнюю программу

чтения, стал впервые успешно работать в классе и пере-

стал вести себя неправильно. После достигнутого улуч-

шения отпала необходимость использования жетонов,

поскольку чтение само по себе стало приятным и увлека-

тельным для мальчика занятием.

Эта же методика использовалась при лечении

Жаклин, у которой отмечались серьезные трудности

с арифметикой, что привело к возникновению трево-

ги и неуверенности. Различные арифметические за-

дания были разбиты на серии, состоящие из мно-

жества маленьких этапов. И шаг за шагом ее учили

выполнять эти задания. В процессе индивидуальных

занятий отрабатывалось выполнение очень малень-

ких «тестов», направленных на усвоение таблицы

умножения (которую она не знала достаточно хоро-

шо) и выполнение различных арифметических за-

даний. Результаты изображались самой Жаклин

в виде графиков, и она могла следить за ходом обуче-

ния. Сам по себе подъем кривой уже играл роль

существенного подкрепления. Вместе с тем специаль-

ные призы девочка получала тогда, когда кривая

достигла заранее намеченных уровней.

Таким образом достигались три цели.

392

Во-первых, и учитель, и ребенок имели быструю

и частую обратную связь, отражающую, что усваива-

ла и что не усваивала Жаклин. Это позволяло на-

правлять обучение на те моменты, в которых помощь

учителя была особенно необходимой и обеспечивала

контроль за тем, чтобы Жаклин работала на нужном

уровне.

Во-вторых, использование графиков и наград

обеспечивало систему постоянных поощрений и под-

креплений. Поскольку девочка соревновалась са-

ма с собой, а не с другими, у нее были все преи-

мущества, которые дает соревнование, и вместе

с тем неудача не вызывала никаких отрицательных

последствий. Она могла лишь двигаться вперед и,

следовательно, получать награду за достигнутый

успех.

В-третьих, поскольку Жаклин принимала участие

в составлении кривой собственных результатов и

графики из-за использования картинок и тому по-

добных вещей выглядели интересными, ее отноше-

ние к арифметике изменилось. Она увлеклась этим

предметом и стала радоваться успехам в его изуче-

нии.

Это изменение мотивации сыграло роль критическо-

го фактора в достижении успеха. Материальные поощ-

рения играли незначительную роль при лечении Жак-

лин: достигнутый успех был для нее наградой сам по

себе. Это еще более очевидно в случае с Джеком, 15-лет-

ним мальчиком, который начал волноваться из-за по-

дозрений, связанных с неправильной работой кишечни-

ка. В его случае очень важно было разбить все задания

на мелкие выполняемые единицы и обеспечить не-

медленную обратную связь.

В течение последних двух лет у Джека появились

трудности осуществления внутренних движений

кишечника. Вначале возникла боль в животе и он

в течение двух недель пропускал занятия в школе.

После этого по утрам у него продолжало оставаться

ощущение дискомфорта. Он по полчаса тужился в

туалете и часто по нескольку раз возвращался туда

через получасовые интервалы, ощущая, что ему не

удалось до конца опорожниться. Его стул был доста-

точно бесформенным и временами сопровождался

кровавыми и незначительными слизистыми выделе-

393

ниями. Он использовал огромное количество туалет-

ной бумаги, и в семье часто возникали конфликты

из-за того, что Джек слишком много времени прово-

дит в туалете.

По утрам перед школой он вставал очень рано,

чтобы провести необходимое количество часов в туа-

лете, но по воскресеньям, когда он просыпался

в обычное время, он занимал туалет до 11 часов.

Когда Джек собирался куда-то вечером, он опять про-

сиживал в туалете перед тем, как выйти из дому,

несколько раз по 10—15 минут. В течение последнего

года он не пользовался общественным транспортом,

потому что очень боялся, что у него возникнет нужда

пойти в туалет. В результате этих трудностей его

социальная жизнь стала очень ограниченной. Он

постоянно опаздывал в школу и перестал участво-

вать в спортивных и прочих занятиях детей.

Хотя Джек был достаточно стеснительным и

склонным к волнению ребенком, других эмоциональ-

ных или поведенческих проблем у него не отмеча-

лось. Семья была достаточно счастливая, и никаких

осложнений, кроме ссор по поводу того, что Джек

слишком долго находится в туалете, не было. Сам

Джек очень беспокоился из-за своей проблемы, но

чувствовал, что ничем не может себе помочь. Перед

тем как обратиться за помощью в данную клинику,

ему давали лекарства, целью назначения которых

было уменьшение его тревожного состояния и уплот-

нение его стула. Лекарства принесли определенную

пользу, но Джек продолжал часами просиживать

в туалете.

После необходимого медицинского обследования пе-

диатром было установлено, что никакой физиологиче-

ской причины для нарушения работы кишечника у Дже-

ка не существовало. Бесформенность стула и появление

в нем слизи являлись результатом беспокойства и трево-

ги. Первоначально проведение дополнительного време-

ни в туалете было ответом на ощущаемый в области

живота дискомфорт, но со временем оно вошло в при-

вычку, выполняя функцию уменьшения тревоги, свя-

занной с работой кишечника. Вместе с тем это также

стало причиной возникновения тревоги, в результате

чего Джека охватывала паника при любой невозможнос-

ти проводить длительное время в туалете.

394

В процессе лечения Джека попросили ежедневно

вести дневник, в котором он записывал время, прове-

денное в туалете, и сокращать это время по минутам.

С помощью графика отражался достигаемый им успех.

В дополнение он с помощью терапевта разработал

поэтапную серию заданий, которые были направлены

на то, чтобы он не посещал туалет в течение опреде-

ленных интервалов времени, а также во время ожидания

автобуса на остановках и чтобы он уходил из дома без

предварительного посещения туалета. Продвигаясь не-

большими шагами вперед, Джек усвоил, что он может

выполнять эти задания, не нуждаясь в использовании

туалета. Доза назначенных ему транквилизаторов

постепенно сокращалась, и затем они были отменены.

Также были сокращены дозы применяемых лекарств,

оказывающих на желудок закрепляющее действие, од-

нако было признано необходимым, чтобы Джек про-

должал принимать их в маленькой дозе.

После нескольких первых недель Джек перестал

опаздывать в школу и начал принимать участие в спор-

тивной и социальной жизни товарищей. Время, проводи-

мое в туалете, сократилось до 10 минут в день. Исчезли

боли в животе. Он стал менее напряженным при опо-

рожнении кишечника и стал использовать нормальное

количество туалетной бумаги. Когда через 6 месяцев

после первого занятия его осматривали в последний

раз, он чувствовал себя хорошо, хотя с ним было прове-

дено всего лишь 8 занятий. Как только Джек понял,

что требовалось от него, он разработал многие этапы

лечения самостоятельно, и постоянный прогресс сам

по себе стал для него подкреплением.

Использование методов бихевиоральной терапии

в школе и дома

Впервые методы бихевиорального тренинга были

предложены для лечения детей, которые посещали кли-

ники или находились в больнице. В настоящее время

методики по-прежнему остаются полезными для лече-

ния многих детей. Однако их все чаще начинают исполь-

зовать при работе со школьными учителями и родите-

лями. Это изменение направленности методов можно

объяснить несколькими причинами, среди которых две

являются наиболее важными.

395

Во-первых, именно дома или в школе (а не в клинике)

дети демонстрируют большую часть трудностей своего

поведения, поэтому представляется обоснованным на-

править лечение на те ситуации, в которых раскрывает-

ся проблема. Как уже отмечалось в главе 1, многие

расстройства поведения обладают относительной специ-

фичностью для отдельных ситуаций.

Во-вторых, в то время как терапевт имеет возмож-

ность в лучшем случае встречаться с ребенком всего

лишь приблизительно на час в неделю, родители и учи-

теля находятся около ребенка на протяжении большего

времени. Создается впечатление, что эффективнее было

бы вооружить родителей и учителей знаниями наилуч-

ших способов обращения с ребенком. Предварительные

результаты исследований дают основание считать, что

такое перемещение акцентов для многих детей оказы-

вается полезным.

Работа с учителями была описана в главе 5, а допол-

нительный пример приводится в главе 6. Об этом мето-

де, позволяющем оказывать помощь детям, многое пред-

стоит еще узнать. Вместе с тем данные предпринятых

до сих пор оценочных исследований весьма обнадежи-

вают (12). Работа с родителями применялась в тех

случаях, когда им приходилось иметь дело с различны-

ми типами проблем, в том числе и с тяжелыми состоя-

ниями собственных детей, сочетавшимися с сильно вы-

раженным конституциональным компонентом (напри-

мер, детский аутизм (80)), а также в тех случаях, когда

родителям приходилось сталкиваться с синдромом рас-

стройства поведения, вызываемого воздействиями сре-

ды. Петерсену и его коллегам (128, 133), работавшим

в штате Орегон, принадлежит первая попытка разработ-

ки терапевтического подхода к лечению детей с послед-

ней группой расстройств. В своих исследованиях они

в основном использовали способы поощрения и наказа-

ния. Мы уже описывали возможность положительного

эффекта при лечении бихевиоральными методами аг-

рессивных детей. Специальное внимание обращалось

на важность выяснения способов взаимодействия между

детьми и родителями, для уточнения воздействий, за

счет которых появление и закрепление положительного

социального поведения оказывается более вероятным.

Один из наиболее важных моментов в работе с семьями

заключается в оказании такого воздействия на семью,

396

в результате которого она начинает в большей мере

использовать поощрение и поддержку в общении с деть-

ми и уделять большее количество внимания всему тому

хорошему, что делает ребенок.

Специальные школы,

больницы и другие учреждения

В этой книге главным образом рассматривался

процесс анализа и лечения обычных для психиатри-

ческой клиники психических расстройств, а также форм

лечения, которые применяются и за пределами боль-

ничных стен. Было приведено несколько примеров,

в которых основной этап лечения осуществлялся в шко-

ле или в семье ребенка. Наряду с этими внебольничными

формами лечения для некоторых детей требуется днев-

ное или полное стационирование.

Необходимость стационирования детей на некоторое

время может быть обусловлена несколькими причи-

нами. В их число входят: слишком серьезные расстрой-

ства, не поддающиеся лечению вне больницы; необходи-

мость обеспечить родителям передышку в моменты тя-

желого семейного стресса; необходимость применения

специальных, доступных только в больнице методов

лечения; необходимость обеспечить больному ребенку

специальный тщательно контролируемый опыт про-

живания вместе с группой детей, для того чтобы пре-

одолеть определенные трудности в сфере социальных

взаимоотношений; наличие сопутствующих клини-

ческих симптомов, требующих больничного лечения;

необходимость в длительном наблюдении или в специ-

альном тестировании для уточнения диагноза. Исполь-

зование лечения в больничных условиях составляет

важную часть психиатрической практики, однако в дан-

ной книге этот вопрос практически не рассматривался.

Вместе с тем кратковременное стационирование боль-

ного в некоторых случаях может оказаться полезным

элементом широкой программы внебольничного ле-

чения.

Даже в тех случаях, когда помещение пациента

в больницу составляет основной этап процесса лече-

ния, больничный уход в исключительно редких случаях

является адекватным сам по себе, и поэтому важнейший

397

элемент программы лечения составляет координация

между больничными и внебольничными его формами.

Специальные школы (дневные и школы-интернаты)

также играют важную роль в оказании помощи детям

с психическими расстройствами. В этих школах пси-

хическое развитие детей с эмоциональными и поведен-

ческими проблемами корригируется на основе заранее

спланированного специализированного опыта жизни

в коллективе. Дети с трудностями обучения получают

квалифицированную педагогическую помощь. А дети

из очень неблагополучных семей — индивидуальное

лечение (которое обеспечивается в определенных спе-

циальных школах) и полезную временную изоляцию

от домашней обстановки.

Кроме этого, существует широкий круг других мест,

в которых оказывается помощь детям с психическими

проблемами. К их числу относятся многие доброволь-

ные организации, учреждаемые местными властями,

институты усыновления, дома ребенка, специальные

классы, консультации и так далее. Психиатрическая

клиника поддерживает связь со всеми этими органи-

зациями и использует их в соответствующих случаях.

Госпитализация в клинике всех детей с психически-

ми расстройствами с практической точки зрения не пред-

ставлялась бы целесообразной даже в том случае, если

бы она была желательна. А это вовсе не является же-

лательным. Многие дети могут получить вполне квали-

фицированную помощь от участковых врачей, учителей,

работников социальной службы и от широкого круга

других профессионалов, которые работают с детьми.

Роль психиатра или других сотрудников клиники сво-

дится в данном случае к тому, чтобы помочь этим

людям оказать помощь ребенку. Этот аспект их работы

значительно отличается от их клинических задач.

Его цель заключается не в том, чтобы провести диаг-

ностику психического состояния конкретного ребенка,

и не в том, чтобы обучить других способам осуществле-

ния психиатрического лечения. В этом случае они преж-

де всего должны, используя беседы, направленные на

уяснение возможных ошибок и способов улучшения кон-

кретных ситуаций, помочь другим людям лучше вы-

полнять их собственную работу. Опять-таки этот

аспект работы психиатрических служб не являлся

предметом обсуждения в данной книге.

398

Комплексное лечение

До сих пор в настоящей главе различные формы

индивидуального лечения рассматривались независи-

мо друг от друга. На практике частыми являются слу-

чаи комплексного применения достаточно различных

подходов. Приведенный ниже случай иллюстрирует

необходимость комплексного лечения, а также пользу

междисциплинарного сотрудничества, которое являет-

ся центральным при лечении психических расстройств

детского возраста.

Двенадцатилетний Стюарт был направлен на кон-

сультацию в связи с отказом от посещения школы.

Год назад он перешел в среднюю школу и с этого

времени в новой школьной среде постоянно испы-

тывал беспокойство и неуверенность. В течение пер-

вого учебного года он в общем-то еще не отказы-

вался ходить в школу, хотя в ряде случаев нахо-

дился на грани отказа. Это очень беспокоило мать

Стюарта, и она обратилась за помощью к директору

школы. В результате мальчик получил бумагу, ко-

торую он носил с собой и которая предупреждала

учителей о том, что он находится в напряженном со-

стоянии и поэтому им следует вести себя с ним с

теплотой и пониманием. После этого, как только

Стюарт начинал волноваться, он показывал учителю

письмо. Несмотря на эту меру, его тревоги усилива-

лись.

По воскресеньям Стюарт проводил весь вечер,

проверяя портфель, и каждое утро перед школой

(особенно по понедельникам) он вставал в 6.30 утра,

а затем в течение двух часов он четыре или пять

раз посещал туалет. Стюарт отказывался от завтра-

ка, стонал и иногда плакал. Мать еще несколько раз

обращалась за помощью в школу, было написано

еще несколько бумаг, а сама она стала значительно

более тревожной и расстроенной.

В начале второго года обучения в средней шко-

ле состояние мальчика достигло критической точ-

ки, по утрам перед школой Стюарт стал впадать в

еще большее отчаяние, он плакал по нескольку ча-

сов и уходил из дома с заплаканными глазами.

Через месяц после начала учебной четверти он

начал отказываться ходить в школу.

399

Во время летних каникул Стюарта его отец по-

терял работу. Он думал, что болен раком, считал, что

никогда уже больше не сможет работать. Всегда не-

сколько встревоженный, он стал теперь депрессив-

нее, но не обратился к участковому врачу. В тече-

ние первой беседы с сотрудниками клиники он не-

сколько раз всхлипывал. Мать Стюарта была тре-

вожной и взволнованной женщиной, которая также

в течение последнего месяца стала значительно бо-

лее депрессивной из-за волнений, связанных с состоя-

нием как мужа, так и сына. В процессе беседы она

плакала.

Стюарт был очень любимым и долгожданным ре-

бенком.

Когда он родился, его матери было 40 лет, а

отец был значительно старше. Мать не чаяла души

в Стюарте и окружила его вниманием и чрезмер-

ной заботой.

Когда она сама была ребенком, она провела три

неприятных месяца в больнице в связи с ревмати-

ческой простудой, и воспоминания об этом делали

ее необыкновенно тревожной в моменты расстава-

ния с сыном. Она буквально тряслась над Стюартом

из-за того, что он до двух лет не говорил.

Стюарт очень зависел от родителей, с которыми,

в особенности с матерью, его связывали близкие

отношения. Без них он всегда сильно тревожился.

Когда в возрасте восьми месяцев его поместили в

больницу, он так плакал, что его пришлось выпи-

сать раньше времени.

В школе никаких особых трудностей не отмеча-

лось, однако ребята слегка дразнили Стюарта из-за

его худобы. Он волновался по поводу уроков фран-

цузского и был очень расстроен, когда на втором

году обучения в класс пришел новый преподаватель

этого языка.

После первых отказов Стюарта от посещения

школы мать по совету знакомых стала отводить его

туда сама. Она тревожилась и стыдилась этого и

могла красться за группой мальчиков, прячась за

столбы и подъезды при приближении посторонних.

Мать Стюарта стала сильно расстраиваться в момен-

ты расставания с сыном (который также становился

пугливым и боязливым), и она со слезами уговари-

400