Раттер М. Помощь трудным детям

Подождите немного. Документ загружается.

вить работу и полностью посвятить себя заботам

о сыне все то время, пока он оставался в постели.

По ночам он часто плакал. Он не разрешал дотра-

гиваться ни до своей руки, ни до своей ноги и через

некоторое время на них выросли очень длинные

ногти. Он сквернословил и угрожал сначала своей

матери, а затем и своему терапевту. Трудности в

поведении Малькольма отмечались с тех пор, как

он пошел в школу. Он часто пропускал занятия

из-за болей в животе, и матери приходилось бес-

престанно писать объяснительные записки в школу.

Из-за скверного характера и настырности мальчи-

ка родители обычно во всем уступали ему. Он был

избалован обоими родителями и был особенно при-

вязан к матери.

Отец Малькольма был угрюмым малообщитель-

ным человеком, который рано осиротел и детство

которого не было счастливым. Мать после рожде-

ния Малькольма жаловалась на множество недо-

моганий, и ей было сделано семь хирургических

операций. За год после того, как она обратилась в

консультацию по поводу состояния Малькольма,

она лечилась у психиатра в связи с характерными

для депрессии расстройствами: «истерической»

болью в спине и ощущением того, что люди на-

строены против нее. Брак родителей Малькольма

был неблагополучным, и между ними часто проис-

ходили ссоры. Семья жила в плохих жилищных

условиях. У Малькольма было еще четыре старшие

сестры, которые уже были взрослыми и жили от-

дельно.

Вначале психотерапия Малькольма осуществля-

лась дома, но скоро стало ясно, что ребенка необ-

обходимо поместить в клинику. Уже в клинике

Малькольм обсуждал с психотерапевтом семейные

ссоры и свои тревоги. Специальный консультант —

работник социальной службы — работал с матерью

для того, чтобы найти оптимальные пути решения

некоторых из проблем, но мать очень редко прихо-

дила в назначенные часы. После месяца пребыва-

ния в клинике у Малькольма прошел паралич, но

он оставался в подавленном и тревожном состоя-

нии. Позже его поведение в отделении стало агрес-

сивным и разрушительным, и какое-то время он

271

оказывал очень неблагоприятное влияние на окру-

жающих. После 9 месяцев пребывания в больнице

мальчика перевели в специальную школу-интер-

нат, поскольку его поведение оставалось очень труд-

ным, а семейные трудности не были преодолены.

К началу следующих школьных каникул его состоя-

ние значительно улучшилось, но позже мать во-

преки советам специалистов забрала ребенка из

школы. В дальнейшем у мальчика больше не отме-

чались эпизоды конверсивной симптоматики, но он

оставался трудным ребенком, а в семье сохраня-

лись плохие отношения.

Очевидно, что паралич Малькольма представлял

собой острый драматический эпизод в гораздо более

длительной истории эмоциональных, а позже и пове-

денческих расстройств. В развитии этих расстройств

Малькольма, несомненно, важную роль сыграли нару-

шенные отношения в семье, а корни специфических

симптомов конверсии также уходят в семейную обста-

новку. С раннего детства Малькольм усвоил, что он мо-

жет избегать стрессогенных ситуаций при помощи жа-

лоб на физическое состояние, и в течение всей своей

жизни он таким образом воздействовал на семью. По-

ведение матери Малькольма, к которой он был очень

привязан, представляло собой модель симптомов «исте-

рической конверсии». Эту модель составляло отмечав-

шееся у нее за год до возникновения аналогичных симп-

томов у Малькольма расстройство, а также ее склон-

ность к жалобам на свое здоровье, которые приводи-

ли к повторным операциям. Значение укола, послу-

жившего началом возникновения паралича, не пред-

ставляется важным. Как только у Малькольма возник

паралич, стало ясно, что это является могучим источ-

ником власти в доме. И действительно, оно было на-

столько сильным, что мать оставила работу ради того,

чтобы ухаживать за ребенком дома. Быстрое устране-

ние конверсивной симптоматики было достигнуто с

помощью психотерапии, сочетавшейся с абсолютным

изменением жизненной ситуации, подразумевающим

помещение ребенка в больницу. Однако лечение дру-

гих симптомов, вызванных неправильным формирова-

нием личности Малькольма, было менее успешным.

В этом случае «истерическая конверсивная» реак-

ция являлась психическим нарушением у отдельного

272

ребенка. Такие нарушения с одинаковой частотой встре-

чаются и у мальчиков, и у девочек. Однако есть и

другой вариант сходного состояния, называемый «эпи-

демической истерией», которая гораздо чаще встреча-

ется у девочек (8). Характерно, что подобные явления

отмечаются в закрытых, объединяющих детей местах,

таких, как специальные женские интернаты. «Эпиде-

мическая истерия» выглядит следующим образом: у

одной из девочек начинаются истерические обмороки

или конвульсии, затем то же самое возникает у другой,

и скоро «истерия» распространяется внутри группы

детей, затрагивая многих девочек. Те девочки, кото-

рые первыми демонстрируют симптомы «истериче-

ской конверсии», часто являются детьми, имеющими

серьезные нарушения психики. Те же, у кого это состоя-

ние возникло позже, могут быть достаточно обыкновен-

ными, но, может быть, чуть более зависимыми де-

вочками. Как социальная среда, так и личностные осо-

бенности отдельных детей способствуют распростра-

нению нарушения.

В качестве последнего эмоционального расстройст-

ва рассмотрим ипохондрический синдром. Синдром

проявляется в неоправданных или преувеличенных жа-

лобах на физическое состояние. Чаще всего это жало-

бы на боли в голове, животе и спине. Вначале подоб-

ные боли чаще всего возникают в качестве сомати-

ческих аспектов тревоги. (Конечно, у многих детей в

то или иное время отмечаются подобные жалобы на

боли в животе или голове, поэтому и эти жалобы сле-

дует рассматривать в качестве симптомов ипохондри-

ческого расстройства только в тех случаях, когда они

являются серьезными, устойчивыми и нарушают со-

циальные взаимодействия ребенка.) Также тревога

обычно проявляется в повышении мышечного тонуса

(что может причинять боль), или в целом ряде дру-

гих симптомов, таких, как тошнота, диарея и час-

тые позывы к мочеиспусканию. Эти симптомы очень

быстро включаются в состав усвоенных стереотипов по-

ведения, которые начинают использоваться для избе-

гания стресса, привлечения внимания или для того и

другого. Так, например, ребенок может усвоить, что, жа-

луясь на боли в животе, можно пропускать занятия

в школе или что головные боли приносят с собой мате-

ринское внимание, утешение, симпатию. Таким обра-

273

зом, механизмы ипохондрических расстройств похожи

на механизмы возникновения конверсивных симпто-

мов, однако в этом случае расстройства в гораздо боль-

шей степени связаны с реальной ситуацией и поэтому

обычно значительно легче поддаются лечению. Боль-

шинство детей без труда обсуждают свои эмоциональ-

ные проблемы и видят связь между этими проблема-

ми и возникающими у них симптомами. Лечение со-

стоит в снятии стрессогенных воздействий, из-за кото-

рых возникают расстройства, и в обеспечении помощи

ребенку в поиске лучших способов борьбы со стрес-

сом. Важным аспектом лечения является обучение ро-

дителей не придавать незаслуженного внимания жа-

лобам ребенка на физическое состояние, чтобы эти

жалобы не использовались в качестве средств привле-

чения внимания взрослых.

Часто встречаются семейные стереотипы ипохонд-

рических состояний (то есть тенденция к реагирова-

нию на стресс жалобами на здоровье). Часто в подоб-

ных случаях в поведении родителей больного ребенка

могут быть слишком выражены черты опеки. Во мно-

гих случаях ипохондрические состояния у ребенка раз-

виваются на фоне горьких переживаний и страданий

или явной депрессии.

Также психические нарушения у детей тесно свя-

заны с признаками семейного неблагополучия, такими,

как невроз матери, супружеские ссоры, раздражитель-

ность родителей и распад семей. Эти же факторы об-

наруживают определенную связь с психическими

осложнениями подросткового возраста, которая, одна-

ко, является значительно более слабой; это позволяет

предположить, что причины подобных нарушений у

подростков могут несколько отличаться от тех причин,

которые вызывают сходные явления на более ранних

стадиях развития. И хотя точно неизвестно, какие фак-

торы оказывают наиболее важное влияние на происхож-

дение психических расстройств у подростков, представ-

ляется вероятным, что свою роль играют определен-

ные биологические или психологические изменения,

которые связаны с этой стадией развития ребенка.

Нарушениями поведения или социальной дезадап-

тацией называются такие состояния, в которых главная

проблема заключается в появлении социально неодоб-

ряемых форм поведения. Как бы ни были разнообраз-

ны эти формы, они почти всегда характеризуются пло-

хими отношениями с другими детьми, которые прояв-

ляются в драках и ссорах, или, например, агрессив-

ностью, демонстративным неповиновением, разруши-

тельными действиями или лживостью. Они также мо-

гут включать антиобщественные поступки, такие, как

воровство, прогулы школы и поджоги. Между этими

различными формами поведения существуют важные

связи. Они проявляются в том, что те дети, которые в

раннем школьном возрасте были агрессивными и зади-

ристыми, став старше, с большой вероятностью станут

проявлять склонность к асоциальному поведению. С точ-

ки зрения этиологии сопутствующих нарушений дети

с социальной дезадаптацией действительно имеют

очень много общих черт, однако, как мы увидим даль-

ше, группа таких расстройств является далеко не од-

нородной.

Первое, что со всей очевидностью бросается в гла-

за, — это тот факт, что синдром социальной дезадап-

тации гораздо чаще встречается среди мальчиков. Это

особенно отчетливо проявляется в случаях антиобщест-

венных поступков, где число мальчиков превосходит

соответствующее число девочек в отношении 10:1

(194). Однако следует заметить, что среди мальчи-

ков преобладают также и другие расстройства по-

ведения, не имеющие антиобщественной направлен-

ности (166). В этих случаях преобладание мальчиков

менее выражено, но пропорция все-таки сохраняется в

отношении 3:1.

Отдельные антиобщественные поступки слишком

часто совершаются детьми и поэтому не имеют большо-

го значения. Даже среди несовершеннолетних, кото-

рые были осуждены за антиобщественные поступки,

около половины никогда более не привлекались к су-

дебной ответственности. Большинство из этих ребят в

276

принципе нормальны и не имеют расстройств поведе-

ния в том смысле, в каком мы будем использовать этот

термин в настоящей главе. И все-таки прогноз в слу-

чаях диагностированных нарушений поведения пло-

хой, особенно в тех случаях, когда они возникают в

раннем детстве.

В классическом исследовании Ли Робине (140) бы-

ло осуществлено лонгитюдинальное 30-летнее просле-

живание развития детей, состоявших на учете в спе-

циальных детских клиниках в 1920-х годах в США.

Она обнаружила, что судьба тех детей, которых приво-

дили в клинику с жалобами на асоциальное поведе-

ние, в общем-то, довольно печальна. Став взрослыми,

они не только чаще подвергались арестам и заключе-

ниям, чем дети, составившие контрольную группу (ро-

дители которых никогда не обращались в клинику с

жалобами на своих детей), но они также испытывали

гораздо больше трудностей в браке, имели более низ-

кий заработок, весьма однообразные социальные от-

ношения, худшие профессии, меньше знаков отличия

за военную службу, гораздо чаще злоупотребляли ал-

коголем.

Из группы детей с асоциальным поведением только

один из шести во взрослом состоянии отличался пси-

хическим здоровьем; вместе с тем приблизительно в

четвертой части случаев были выявлены психопати-

ческие расстройства личности. Эти довольно плохие

последствия наиболее часто встречались у тех детей,

асоциальное поведение которых было и частым, и раз-

нообразным, проявлялось к тому же за пределами

семьи или круга друзей ребенка. Дети, которые, став

взрослыми, приобрели психопатические личностные

расстройства, в детстве значительно чаще проявляли

агрессивность по отношению к незнакомым людям или

лицам, обладающим авторитетом. Следует также отме-

тить, что в тех случаях, когда дети воруют только в

собственной семье или всего лишь прогуливают шко-

лу, прогноз значительно лучше.

Исследования Ли Робине касались детей, посещав-

ших детские клиники в Соединенных Штатах Америки

много лет назад, и не обязательно допускать, что эти

результаты так же точно отражают прогноз развития

детей, наблюдающихся в психиатрических клиниках

современной Англии.

277

Не следует переносить эти результаты на тех ни-

когда ранее не лечившихся у психиатра несовершен-

нолетних, которые совершили антиобщественный посту-

пок. И все-таки некоторые исследования, например,

(141) подтверждают общий итог развития группы де-

тей, описанной Ли Робине. Они дали основание счи-

тать, что полученные в ее исследованиях результаты,

по всей вероятности, применимы сегодня и к англий-

ским детям с расстройствами поведения. Прогноз раз-

вития в тех случаях, когда нарушения поведения про-

являются только в кругу семьи, лучше, чем в случа-

ях диагностированных эмоциональных расстройств,

однако, если нарушения поведения носят широкий асо-

циальный характер, прогноз гораздо более плохой.

Известна роль многочисленных факторов в проис-

хождении антиобщественного поведения. Среди них

отмечают такие особенности темперамента, как импуль-

сивность и непослушание. Агрессивность, самоуверен-

ность и недостаток внимания к чувствам окружающих

тоже частые явления. В недавно проведенных иссле-

дованиях установлено, что у агрессивных мальчиков в

меньшей степени, чем у других, выражена тенденция

к реагированию на похвалу и поощрение (125, 126).

Для детей с хроническими расстройствами типичной

является тяжелая обстановка в семье, для которой ха-

рактерны недостаточная теплота отношений и непо-

следовательная, малоэффективная либо исключитель-

но суровая (или слишком слабая) дисциплина. Как

правило, это неполные или конфликтные семьи (130,

152, 156).

Дети с нарушениями поведения в основном проис-

ходят из семей, имеющих по крайней мере четырех

или пять детей. Причины того, почему в таких слу-

чаях дети особенно подвержены риску, пока недоста-

точно ясны. Этот риск, видимо, обусловлен усложне-

нием проблем воспитания сразу нескольких детей и в

какой-то степени большей вероятностью разногласий

в большой семье. К этому можно добавить, что, как

показано в целом ряде исследований, большие семьи

чаще всего живут в плохих условиях, в тесных до-

мах и сталкиваются с финансовыми трудностями.

Одним из наиболее прочно связанных с расстрой-

ством поведения симптомов является серьезное отста-

вание в усвоении школьных знаний (166). Среди маль-

278

чиков с асоциальной направленностью около трети име-

ют специфическую задержку чтения. Эта величина во

много раз превышает частоту подобного нарушения

в общей популяции. И опять причины подобных по-

следствий недостаточно ясны. Вероятно, они возника-

ют в результате действия нескольких механизмов. Во-

первых, особенности темперамента, которые способст-

вуют возникновению нарушений поведения, очень по-

хожи на те, которые предрасполагают ребенка к воз-

никновению у него проблем с чтением. Во-вторых, не-

благоприятная обстановка в семье, способствующая

возникновению расстройства поведения у ребенка,

очень похожа на ту, в которой у детей возникают труд-

ности чтения. В-третьих, создается впечатление, что

сам факт неуспеха школьного обучения приводит не-

которых детей к разочарованию и обиде, которые мо-

гут превратиться в протест, агрессию и направленное

против общества поведение.

Интеллект многих детей с расстройствами пове-

дения является нормальным, но среди тех, чьи показа-

тели интеллектуктуального развития несколько ни-

же среднего, отмечается тенденция к увеличению ве-

роятности агрессивного асоциального или противоправ-

ного поведения. Аналогичная картина наблюдается

среди детей с органической травмой мозга. Другими

словами, органическая травма мозга увеличивает риск

возникновения расстройства поведения у ребенка, но

это справедливо лишь по отношению к незначитель-

ному меньшинству детей.

Несколько лет назад широко обсуждалось откры-

тие, согласно которому специфическая хромосом-

ная аномалия XYY связана с агрессивным поведе-

нием. Последующие исследования хотя и подтвер-

дили некоторую связь между этой хромосомной ано-

малией и агрессивным поведением, но определили

ее слабый характер. Подавляющее большинство де-

тей с расстройствами поведения не имеют никаких

хромосомных аномалий, а большинство лиц с лиш-

ней хромосомой не являются слишком агрессивны-

ми (120).

В предыдущих главах мы уже отмечали, что раз-

личные школы значительно отличаются друг от дру-

га по частоте случаев антиобщественного поведения

и расстройств поведения у детей. Создается впечат-

279

ление, что это в какой-то степени зависит от царящей

в школе атмосферы, от стиля принятой в ней систе-

мы преподавания или дисциплины, которые либо

предрасполагают к совершению асоциальных по-

ступков, либо препятствуют их возникновению. Но

до сих пор практически ничего неизвестно о том,

что представляют собой эти влияния и насколько

сильный эффект они оказывают.

Разнообразные формы

проявления расстройств поведения

Как уже отмечалось в 1-й главе, расстройства по-

ведения подразделяют на две подгруппы, различая

социализированные формы антиобщественного по-

ведения и несоциализированное агрессивное поведе-

ние. Впервые идея такого деления этой группы рас-

стройств была выдвинута в работах Хевитта и Джен-

кинса (77). Они считали, что для подростков с так на-

зываемыми социализированными формами антиобщест-

венного поведения не характерны эмоциональные

расстройства и, более того, они легко приспосабли-

ваются к социальным нормам внутри тех антиобщест-

венных групп друзей или родственников, к которым

принадлежат.

Такие дети часто происходят из больших семей,

где применяются неадекватные средства воспита-

тельных воздействий и где антиобщественные фор-

мы поведения усваиваются из непосредственного се-

мейного окружения. Очень часто у таких детей

нет отцов, поэтому у мальчиков отсутствует адекват-

ный образец мужского поведения для идентифи-

кации, им не хватает обеспечиваемого отцом опы-

та мужских форм взаимоотношений. Среди таких

детей наиболее часты случаи прогулов школы, а

воровство обычно совершается совместно с другими

детьми.

Наоборот, плохо социализированный, агрессив-

ный ребенок находится в очень плохих отношени-

ях с другими детьми и со своей семьей. Негативизм,

агрессивность, дерзость и мстительность — вот

основные черты его характера. Многие родители в

подобных случаях относятся к своим детям враж-

280