Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 24.8. Механизм развития напряженного пневмоторакса при на-

личии клапана в зоне легочно*плеврального сообщения. При вдохе

воздух поступает в плевральную полость, при выдохе клапан закры-

вается, воздух остается в плевральной полости, внутриплевральное

давление возрастает.

обычного тотального пневмоторакса происходит смещение

органов средостения в противоположную сторону с уменьше-

нием объема второго легкого (рис. 24.9). Смещаются, изгиба-

ются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается при-

ток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол

диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между па-

риетальным и висцеральным листками плевры с образованием

гемопневмоторакса.

У больных с напряженным пневмотораксом появляются

Рис. 24.9. Особенности топографии органов грудной полости при то-

тальном (а) и напряженном (б) пневмотораксе.

490

Рис. 24.10. Подкожная эмфизема шеи и лица при напряженном пнев-

мотораксе. Фото после аспирационного дренирования плевральной

полости.

тяжелая одышка, цианоз, изменяется тембр голоса; они ощу-

щают страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее

положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании

участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на сторо-

не пневмоторакса отстает при дыхании, межреберные проме-

жутки сглаживаются или выбухают. Иногда выбухает и над-

ключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение

верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмо-

торакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмото-

ракса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема

(рис. 24.10). При перкуссии отмечаются высокий тимпанит и

смещение органов средостения, при аускультации — отсутст-

вие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Изредка

поднимается температура тела. Рентгенологическое исследо-

вание подтверждает и уточняет клинические данные

(рис. 24.11). Развивающаяся у больных при напряженном

пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелы-

ми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных

мер может быстро привести к смерти.

Лечение. Чаще всего больных со спонтанным пневмото-

раксом направляют в стационар. При тонком слое воздуха

между легким и грудной стенкой специального лечения час-

то не требуется. В случаях более значительного количества

491

Рис. 24.11. Напряженный пневмоторакс.

а * правосторонний — с полным коллапсом легкого и смещением средосте-

ния влево; б, в — левосторонний — со смещением средостения вправо; г — ле-

восторонний—с полным коллапсом легкого и смещением средостения впра-

во (КТ).

воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием

по возможности всего воздуха. Пункцию производят под ме-

стной анестезией по среднеключичной линии во втором

межреберном промежутке. Если весь воздух удалить не уда-

ется и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плев-

ральную полость необходимо ввести силиконовый катетер

для постоянной аспирации воздуха. При гемопневмотораксе

второй катетер вводят по средней подмышечной линии в

шестом межреберном промежутке. Постоянная аспирация с

разрежением 10—30 см вод. ст. в большинстве случаев при-

водит к прекращению поступления воздуха из полости плев-

ры. Если при этом легкое по данным рентгенологического

исследования расправилось, аспирацию продолжают еще 2—

3 сут, а затем катетер удаляют. Однако иногда поступление

воздуха через катетер продолжается 4—5 дней. В таких слу-

чаях нередко вводят в плевральную полость растворы на-

трия бикарбоната или тетрациклина, а также применяют

распыление порошка чистого талька, что вызывает развитие

плевральных сращений. Может быть предпринята попытка

герметизации легкого с помощью электрокоагуляции или

биологического клея через введенный в плевральную полость

торакоскоп. При длительном поступлении воздуха чаще при-

бегают к оперативному лечению путем мини*инвазивной ви*

деоторакоскопической или открытой хирургической опе-

рации.

При напряженном пневмотораксе больному необходима

экстренная помощь — дренирование плевральной полости с

постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение со-

стояния больного может быть достигнуто и более простым

способом — введением в полость плевры 1—2 толстых игл или

троакара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное

давление и ликвидировать непосредственную угрозу жизни

больного.

При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано

аспирационное дренирование обеих плевральных полостей.

Лечение больных с напряженным и двусторонним спон-

танным пневмотораксом желательно проводить в отделениях

интенсивной терапии, реанимации или в специализирован-

ных легочных хирургических отделениях.

У 10—15 % больных спонтанный пневмоторакс после лече-

ния пункциями и дренированием рецидивирует, если сохра-

няются причины для его возникновения и свободная плев-

ральная полость. При рецидивах желательно произвести ви-

деоторакоскопию и определить последующую лечебную так-

тику в зависимости от выявленной картины.

493

24.3. Острое легочное сердце

Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расши-

рение правых отделов сердца, которые развиваются вследст-

вие артериальной гипертензии в малом круге кровообраще-

ния. В случаях возникновения у таких больных декомпенса-

ции правого желудочка возникает острое легочное сердце.

У больных туберкулезом легких непосредственными при-

чинами острого легочного сердца могут быть двусторонний

спонтанный пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, скопле-

ние больших объемов жидкости в плевральных полостях или

тромбоэмболия легочной артерии.

Патогенез и патологическая анатомия. В патогенезе легоч-

ного сердца у больных туберкулезом легких имеют значение

анатомические и функциональные изменения, которые при-

водят к повышению сосудистого сопротивления в малом кру-

ге кровообращения. Анатомические изменения состоят в

уменьшении емкости сосудистого русла, в первую очередь за

счет сужения и облитерации мелких сосудов — прекапилляров

и капилляров. Вследствие большой емкости сосудов малого

круга выраженная гипертензия возникает при уменьшении

сосудистого русла более чем на

/з нормального объема. При

обширных туберкулезных поражениях легких рестриктивный

процесс лежит в основе нарушений гемодинамики. Из функ-

циональных изменений существенное значение имеют об-

струкция бронхов, уменьшение парциального давления кисло-

рода в альвеолах с последующим спазмом легочных артериол

и увеличением минутного объема, гиперкапния, повышение

внутригрудного давления и вязкости крови, а также интокси-

кация, иммунологические и аллергические нарушения.

Патологоанатомические изменения при остром легочном

сердце могут быть представлены в 2 вариантах. Первый из них

характеризуется процессами гипертрофии и гиперплазии, вто-

рой — атрофии и склероза. При первом варианте отмечается

значительное увеличение массы сердца, утолщение стенки

правого желудочка до 4—10 мм и отсутствие или весьма уме-

ренное расширение его полости. При втором варианте масса

сердца увеличивается меньше, толщина стенки правого желу-

дочка бывает в пределах 2—7 мм, полость правого желудочка

значительно расширена.

Клиническая картина острого легочного сердца складывает-

ся из признаков легочной и сердечной недостаточности. Ос-

новными симптомами являются внезапно возникшие одышка,

цианоз, набухание шейных вен, а также увеличение печени,

тахикардия, а иногда и коллапс. В случаях тромбоэмболии

ветвей легочной артерии больные нередко ощущают страх

смерти, возникают геморрагические инфаркты легких и появ-

ляется кровохарканье. Тоны сердца при аускультации приглу*

494

шены или глухие. На ЭКГ типичны признаки гипертрофии

правого желудочка и перегрузки правого предсердия в виде

легочного зубца Р. Рентгенологическое исследование выявля-

ет расширение ствола легочной артерии и правого желудочка

сердца.

Лечение. При двустороннем спонтанном пневмотораксе,

клапанном пневмотораксе или большом скоплении жидкости

в плевральных полостях больным с острым легочным сердцем

может быть оказана эффективная помощь. Ее главным ком-

понентом является неотложное дренирование одной или двух

плевральных полостей с эвакуацией воздуха и жидкости. Од-

новременно проводят медикаментозное лечение правожелу*

дочковой недостаточности и ингаляцию кислорода.

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии

используют антиагреганты и препараты гепарина, а для лече-

ния остро возникшей тромбоэмболии ее ветвей — внутривен-

ную инфузию фибринолитических препаратов (стрептаза,

стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа).

В случаях тромбоэмболии ствола или крупных ветвей ле-

гочной артерии необходима экстренная специализированная

помощь. Методами лечения в таких случаях являются катете-

ризация легочной артерии с механическим разрушением

тромба и местным применением фибринолитических препа-

ратов или хирургическое удаление тромба в условиях искусст-

венного кровообращения. У больных с распространенным ту-

беркулезом легких прогноз в таких случаях обычно плохой.

Глава 25

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

РАБОТЫ В РОССИИ

Борьба с туберкулезом как социально зависимым заболева-

нием признана в России делом государственной важности.

Она регламентирована Федеральным законом, постановле-

ниями правительства, приказами министра здравоохранения

Российской Федерации и других ведомств. Все регламентиро-

ванные противотуберкулезные мероприятия финансируются

из государственного бюджета, местных бюджетов и других ис-

точников. Для граждан страны профилактические меры и ле-

чение туберкулеза осуществляются бесплатно.

В 2000 г. Министерством здравоохранения РФ принята на-

циональная концепция борьбы с туберкулезом в стране. Ее

основные положения базируются на принципах отечествен-

ной фтизиатрии и учитывают международный опыт. Необхо-

димо своевременное, возможно раннее активное выявление

больных в общей лечебно*профилактической сети. Диспан-

серный метод в профилактике и лечении туберкулеза является

важным и необходимым. Лечение больных должно проводить-

ся в специализированных учреждениях противотуберкулезной

сети и быть комплексным. Стандарты в планах лечения неиз-

бежны, но к каждому больному требуется индивидуализиро-

ванный подход. Больные туберкулезом нуждаются в полно-

ценной социально*трудовой реабилитации с максимально

возможным снижением инвалидности. Оценка излечения

должна быть достаточно строгой.

Положения национальной концепции нашли отражение в

последующих государственных актах, Федеральной целевой

программе по борьбе с социа

льно зависимыми заболеваниями

и в 5*летнем плане борьбы с туберкулезом, принятым Мини-

стерством здравоохранения РФ в 2002 г. На его основании

программы и планы борьбы с туберкулезом созданы в терри-

ториальных образованиях страны. Выполнение этих планов

осуществляют все лечебно*профилактические учреждения,

центры санитарно*эпидемиологического надзора, многие ве-

домства, организации Красного Креста. В 2003 г. на VII съез-

де фтизиатров России была принята Декларация, которая

призывает к активному участию в противотуберкулезной ра-

боте все властные структуры, общественные организации и

граждан страны.

496

Управление противотуберкулезными мероприятиями осу-

ществляют Министерство здравоохранения РФ и территори-

альные органы здравоохранения. В Министерстве здравоохра-

нения РФ, федеральных округах, республиках, краях, облас-

тях, городах, районах, в ряде ведомств имеются главные спе-

циалисты по фтизиатрии (главные фтизиатры). Их назначают

из числа наиболее авторитетных профессионалов — ученых и

практических врачей. Научно*исследовательские институты

туберкулеза и фтизиопульмонологии курируют все республи-

ки, края и области страны, оказывая им всестороннюю орга-

низационно*методическую и другую помощь. Образуется вер-

тикаль управления, необходимая для эффективного руково-

дства противотуберкулезной службой.

В профилактике распространения туберкулеза, выявлении

больных, контроле за их лечением и реабилитацией, повыше-

нии образовательного уровня медицинских работников и на-

селения широко участвуют многие ведомства, службы и орга-

низации, общественные объединения. Для их координирован-

ной работы на федеральном уровне и в регионах страны соз-

даются межведомственные комиссии по туберкулезу.

25.1. Роль общей лечебно@профилактической сети

Важнейшая функция всех лечебно*профилактических учре-

ждений — поликлиник, больниц, медико*санитарных частей и

других подразделений медицинской службы — своевременное

выявление больных туберкулезом среди населения. В его ос-

нове лежит целенаправленное обследование пациентов, кото-

рые обращаются к врачу с подозрительными в отношении ту-

беркулеза жалобами или симптомами. Большинство таких

больных приходят на приемы или лечатся в учреждениях те-

рапевтической и педиатрической сети.

Для выявления туберкулеза у взрослых амбулаторных и

госпитализированных больных разработан обязательный диаг-

ностический минимум.

В организации выявления туберкулеза в общей лечебной

сети особое внимание должно быть обращено на следующее:

• первичное обследование на туберкулез должны прово-

дить все диагностические и лечебно*профилактические

учреждения;

• у всех лиц с продуктивным кашлем, продолжающимся

более 3 нед, обязательным компонентом лабораторного

исследования является микроскопия мокроты на кисло-

тоустойчивые микобактерии (КУБ);

• при подозрении на туберкулез или выявлении туберкуле-

за следует направить больного в специализированное уч-

реждение — противотуберкулезный диспансер.

497

С целью возможно раннего выявления туберкулеза и его

профилактики среди поликлинического контингента больных

выделяют следующие группы лиц с повышенным риском за-

болевания туберкулезом:

1) больные с повторными острыми респираторными забо-

леваниями, повторной или атипично протекающей

пневмонией, с хроническими неспецифическими вос-

палительными заболеваниями легких. При отсутствии

остаточных посттуберкулезных изменений у этих боль-

ных исследуют мокроту или промывные воды бронхов

на МБТ, 1 раз в год производят рентгенологическое ис-

следование легких. При наличии остаточных постту-

беркулезных изменений или гиперергической чувстви-

тельности к туберкулину рентгенологическое исследо-

вание и анализ мокроты производят 2 раза в год, кон-

сультируют больных в противотуберкулезном диспан-

сере;

2) лица, перенесшие плеврит. Они подлежат повторному

обследованию на туберкулез и направлению на кон-

сультацию в противотуберкулезный диспансер;

3) лица с пылевыми профессиональными заболеваниями

легких должны быть обследованы на туберкулез 2 раза

в год — независимо от наличия посттуберкулезных из-

менений. Один раз в год их должен консультировать

фтизиатр;

4) больные, оперированные по поводу язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии

посттуберкулезных изменений в легких этих больных

обследуют на туберкулез 1 раз в год. При наличии в

легких посттуберкулезных изменений или гиперергиче-

ской чувствительности к туберкулезу их обследуют

2 раза в год и при необходимости консультируют с

фтизиатром;

5) больные сахарным диабетом нуждаются в обследовании

на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия пост-

туберкулезных изменений в легких. При выявлении ле-

гочной патологии необходима консультация фтизиатра;

6) женщины в послеродовом периоде. Обследование на

туберкулез у лиц данной группы проводят в течение

первого месяца после родов;

7) лица в возрасте до 30 лет с длительно (более 6 мес) со-

храняющейся гиперергической реакцией на туберку-

лин. Наблюдающиеся в этой группе лица подлежат об-

следованию в противотуберкулезном диспансере;

8) больные, которым необходимо лечение кортикостеро*

идными гормонами, подлежат рентгенологическому ис-

следованию легких до его начала, а затем 2 раза в год.

При наличии посттуберкулезных изменений необходи*

498

мы консультация фтизиатра и проведение химиопро*

филактики;

9) больные хроническими психическими заболеваниями.

Рентгенологическое иссследование легких у этих боль-

ных проводят 2 раза в год. В первую очередь это отно-

сится к лицам, находящимся в психиатрических боль-

ницах, в домах*интернатах для престарелых и инвали-

дов;

10) больные хроническим алкоголизмом и наркоманией.

Рентгенологическое исследование легких у больных

этой группы организуют 2 раза в год;

11) ВИЧ*инфицированные лица. У людей, состоящих на

учете в этой группе, туберкулинодиагностику (пробу

Манту с 2 ТЕ) проводят 2 раза в год, рентгенологческое

исследование легких — 1 —2 раза в год.

В поликлинической практике туберкулез чаще выявляют

среди так называемого неорганизованного населения — среди

пенсионеров, инвалидов, домашних хозяек. По сравнению с

«организованными» контингентами они реже проходят кон-

трольную флюорографию, поэтому врачи общей сети в плане

выявления туберкулеза должны обращать на них особое вни-

мание и активно привлекать к флюорографическому обследо-

ванию.

Педиатрические лечебно*профилактичсеские учреждения

осуществляют массовую туберкулинодиагностику для выявле-

ния первичного инфицирования МБТ и больных туберкуле-

зом, вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ в родильных домах и

детских поликлиниках.

Очень важно выявление детей с повышенным риском забо-

левания туберкулезом. К группе риска относятся дети с вира-

жом туберкулиновой реакции и гиперергической реакцией на

туберкулин, с повторными респираторными заболеваниями,

затяжной атипичной пневмонией, а также больные сахарным

диабетом, психически больные; длительно принимающие кор*

тикостероидные гормоны; перенесшие экссудативный плев-

рит; не вакцинированные БЦЖ в родильном доме.

Функцией педиатрических учреждений является обследова-

ние детей и подростков на туберкулез и направление их с по-

дозрением на это заболевание в противотуберкулезный дис-

пансер.

Для повышения эффективности выявления туберкулеза у

взрослых, детей, подростков необходимо взаимодействие те-

рапевтов, педиатров и других специалистов общей лечебной

сети с фтизиатрами. Участковый фтизиатр (фтизиотерапевт,

фтизиопедиатр) периодически контролирует регулярность об-

следования групп риска в поликлинике, информирует врачей

о выявленных больных туберкулезом, при необходимости

консультирует больных.

499