Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 23.16. Аппарат для наложе-

ния искусственного пневмото-

ракса.

фиброзного уплотнения пора-

женного легкого. Срочным

показанием может быть ле-

гочное кровотечение, если

известно при этом, из какого

легкого.

Ранее наложение ИП ино-

гда производили с диагности-

ческой целью для уточнения

локализации различных обра-

зований — в легком или в

грудной стенке. Частичное

спадение легкого и появление

воздушной прослойки между

ним и грудной стенкой по-

зволяли четко определить ло-

кализацию патологической

тени. В настоящее время это

достигается с помощью КТ.

Воздух в плевральную по-

лость вводят через иглу, соеди-

ненную с пневмотораксным

аппаратом. Аппарат состоит из

двух взаимно передвигающих-

ся по вертикали сосудов, частично заполненных водой, водя-

ного манометра, крана и мягких трубок, связывающих мано-

метр с иглой и иглу с сосудом*газометром (рис. 23.16). В поло-

жении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку

в четвертом—шестом межреберье по подмышечной линии. О

нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям ма-

нометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т. е. ниже

атмосферного) давление. При первой пункции в плевральную

полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере

рассасывания воздуха, повторяют его введение через 5—10 дней.

Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгено-

логическим методом. Лечебным коллапсом считают спадение

легкого на

/3 первоначального размера легочного поля.

Типичным, но не опасным осложнением искусственного

пневмоторакса является подкожная эмфизема. Она возникает

в случаях проникновения воздуха по пункционному каналу в

мягкие ткани грудной стенки. Тяжелее протекает медиасти*

нальная эмфизема, при которой воздух из плевральной полос-

ти поступает в клетчатку средостения, затрудняя движение

крови по венам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд

может возникнуть эмболия, исход которой во многом зависит

от конечной локализации воздушного эмбола (сетчатка глаза,

головной мозг).

Длительность лечения ИП от 2 мес до 1 года и зависит от

470

Рис. 23.17. Коррекция искусственного пневмоторакса.

а — сращения между париетальной и висцеральной плеврой; б — пережигание

термокаутером. Схема.

срока закрытия каверны. Все это время больной должен при-

нимать противотуберкулезные препараты.

Нередко под действием ИП легкое спадается лишь час-

тично из*за сращений между висцеральной и париетальной

плеврой. В таких случаях пневмоторакс неэффективен. Для

его коррекции ранее широко применяли разрушение плев-

ральных сращений путем их пережигания или торакокаусти*

ки. После осмотра плевральной полости торакоскопом выяс-

няли возможность их разрушения и намечали место для вве-

дения термокаутера. Сращения пережигали платиновой пет-

лей, раскаленной электрическим током (рис. 23.17). После

достижения коллапса легкого пневмоторакс считали эффек-

тивным.

В настоящее время коррекция неэффективного ИП обычно

нецелесообразна. Однако при необходимости она может быть

выполнена видеоторакоскопическим методом.

Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость

для подъема и ограничения подвижности диафрагмы. При-

поднятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию лег-

ких, преимущественно их нижних отделов. Эластическое на-

пряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Ме-

тод используют в основном как дополнение к химиотерапии и

оперативным вмешательствам.

Для введения воздуха в брюшную полость используют ап-

парат для наложения ИП. Прокол брюшной стенки произво-

дят в нижнем левом квадранте у латерального края прямой

мышцы на уровне пупка или на 3—4 см ниже. Вначале вводят

471

Рис. 23.18. Пневмоперитонеум. Рентгенограммы легких в прямой

проекции.

472

300—500 мл воздуха, а через 10—15 дней — еще 600—800 мл.

Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень,

желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентге-

нологическом исследовании (рис. 23.18). Длительность лече-

ния пневмоперитонеумом 6—12 мес.

Пневмоперитонеум в сочетании с химиотерапией исполь-

зуют в лечении инфильтративного туберкулеза с распадом и

кавернозного туберкулеза нижнедолевой локализации, диссе-

минированного туберкулеза легких. Он также показан боль-

ным после резекции легкого для временного уменьшения объ-

ема грудной полости на стороне резекции, особенно после

нижней билобэктомии справа.

23.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Химиотерапия туберкулеза не всегда оказывается достаточ-

но эффективной, а сроки ее проведения исчисляются многи-

ми месяцами. Излечение туберкулеза у некоторых больных

достигается ценой дефекта пораженного органа. Во время

длительной химиотерапии нередко наблюдаются побочные

эффекты действия противотуберкулезных препаратов. В связи

с этим часто возникает необходимость применения средств,

которые способствуют нормализации реактивности организ-

ма, стимулируют процессы заживления, позволяют предупре-

дить и устранить побочное действие химиопрепаратов.

Важнейшим фактором патогенетического воздействия яв-

ляется рациональный гигиенодиетический режим. Его выпол-

нение создает благоприятные условия для восстановления об-

менных нарушений, связанных с усиленным распадом белка,

повышенным расходом витаминов и микроэлементов, рас-

стройством обмена жиров и углеводов у больного туберку-

лезом.

Лечебный режим при туберкулезе может быть:

• строгий постельный, который используют при тяжелом

осложненном течении туберкулеза, например при легоч-

ном кровотечении;

• щадящий, при котором назначают легкую утреннюю гим-

настику, 4—5*часовой отдых в постели в дневное время,

20—30*минутные прогулки в течение дня;

• тренировочный, при котором продолжительность дневно-

го отдыха уменьшают до 2 ч, увеличивают продолжи-

тельность прогулок до 2 ч, рекомендуют занятия трудом;

• адаптации, который направлен на возвращение пациента

к привычному распорядку дня и трудовой деятельности.

Больным туберкулезом назначают диету №11. Она преду-

сматривает увеличенное содержание в дневном рационе белка

и жира животного происхождения (до 60 %), адекватное со*

473

держание витаминов, минеральных веществ, клетчатки, а так-

же дробный прием пищи — 5—6 раз в день.

Лекарственные средства патогенетического воздействия ус-

ловно разделяют на ряд групп:

•

гормоны коры надпочечников;

• иммуномодуляторы;

• антиоксиданты и антигипоксанты;

•

антикининовые препараты;

•

вещества, повышающие проницаемость биологических мем-

бран;

• препараты анаболического действия;

• витамины.

Среди гормонов коры надпочечников наибольшее распро-

странение получили глюкокортикоидные гормоны и их синте-

тические аналоги — преднизолон, гидрокортизон, дексамета

зон, триамсинолон и им подобные. Глюкокортикоидные гор-

моны оказывают выраженное противовоспалительное, десен-

сибилизирующее действие и ограничивают развитие фиброза

в пораженном легком. Их применяют при формах туберкулеза

с резко выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда

предполагают последующее чрезмерное развитие соединитель-

ной ткани. При плеврите и других серозитах глюкокортикоид-

ные гормоны уменьшают экссудацию и ускоряют абсорбцию

жидкости. Наряду с этим при тяжелых формах туберкулеза —

милиарном, менингите, казеозной пневмонии — они оказыва-

ют симптоматический эффект в виде снижения токсемии.

В качестве специфических иммуномодулирующих препара-

тов у больных туберкулезом применяют туберкулин и вакцину

БЦЖ. При торпидном течении туберкулезного процесса они

усиливают фагоцитоз, лимфо* и кровообращение в очаге по-

ражения, стимулируют репаративные процессы. Неспецифи-

ческие иммуномодулирующиие препараты используют при ту-

беркулезе для коррекции нарушений в Т*системе иммунитета.

Так, глутоксим ускоряет репаративные процессы и стимулиру-

ет очищение полостей от казеозно*некротических масс.

Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка про-

дуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным

назначают антиоксиданты — альфатокоферол, тиосульфат

натрия.

Они способствуют коррекции перекисного окисления

липидов и ускоряют рассасывание инфильтрации, заживление

полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких.

Антиоксиданты уменьшают гипоксию, положительно действу-

ют на трофику легочной ткани, печени, миокарда и создают

условия для лучшего излечения от туберкулеза.

В качестве средств патогенетического воздействия при ту-

беркулезе используют и антикининовые препараты. Активация

компонентов кининовой системы и накопление свободных ки*

нинов в очаге поражения поддерживают воспалительную реак*

474

цию и усугубляют деструктивные процессы. Дополнение хи-

миотерапии назначением продектина (пармидина), андекалина

ускоряет рассасывание инфильтративных изменений в легких

и способствует устранению симптомов интоксикации.

При комплексном лечении больных туберкулезом находит

применение лидаза. Ее лечебное действие направлено на депо-

лимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты — основ-

ного вещества соединительной ткани — и соответственно на

повышение проницаемости гистогематического барьера. При

этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспали-

тельные реакции, уменьшается образование рубцовой ткани.

Анаболические гормоны могут быть полезны при гипотро-

фии, анорексии, астении, выраженной интоксикации. Неро

бол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез бел-

ка, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в не-

больших дозах повышает утилизацию глюкозы в тканях, сти-

мулирует процессы тканевого метаболизма, усиливает рези-

стентность к туберкулезной инфекции, ускоряет репаратив*

ные процессы.

У всех больных активным туберкулезом обнаруживают ги-

повитаминоз, который усугубляется приемом противотуберку-

лезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса на-

значают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислитель-

ные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие,

особенно во время лечения стрептомицином, изониазидом, ка

намицином и ПАСК. Витамин В

(пиридоксин) показан при ле-

чении протионамидом, а также изониазидом и другими произ-

водными гидразида изоникотиновой кислоты. Эти препараты

нарушают биотрансформацию пиридоксина. Без дополнитель-

ного приема витамина В

возникают нарушения функции

центральной и периферической нервной системы. Особенно

необходим витамин В

при внутривенном введении изониа*

зида.

Витамин B

(тиамин) назначают при лечении изониазидом,

этионамидом, канамицином, стрептомицином.

Витамин В

(цианокобаламин) показан при химиотерапии

стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызы-

вают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз.

При лечении больных этионамидом целесообразно назна-

чать витамин РР (никотиновую кислоту) для профилактики

пеллагроидного синдрома.

23.5. Санаторно@курортное лечение

В доантибактериальную эру пребывание в санаториях и на

курортах было одним из основных методов лечения всех форм

и локализаций туберкулеза. В настоящее время оно сохраняет

475

свое значение как один из этапов в комплексе лечебных и

профилактических мероприятий при туберкулезе. Экономиче-

ские ограничения последнего периода сузили санаторно*ку-

рортную базу, но значительные контингента больных тубер-

кулезом, излеченных от туберкулеза, и лиц из групп риска

пользуются ею с положительным эффектом.

В комплексе мероприятий по лечению больных туберкуле-

зом несомненное значение имеет воздействие на их психоло-

гическое состояние. Важными представляются также коррек-

ция нарушенных функций и обменных процессов. В санатор-

ных условиях, как правило, достигаются положительные ре-

зультаты в этих направлениях. Сочетание благоприятных ме-

теорологических воздействий с физическими методами лече-

ния и дозированной нагрузкой создают предпосылки для ме-

дицинской и трудовой реабилитации больного туберкулезом с

восстановлением его трудоспособности.

Санатории подразделяют на местные и расположенные в

курортных зонах. Большинство больных целесообразно на-

правлять в местные санатории, расположенные в районе их

постоянного жительства. При этом нет необходимости в адап-

тации к новым климатическим условиям и меньше транспорт-

ные расходы. В местные санатории можно направлять боль-

ных всеми формами туберкулеза после ликвидации симпто-

мов острой интоксикации и с признаками стабилизации про-

цесса. Вторая фаза химиотерапии (фаза продолжения лече-

ния) в местных санаториях предпочтительна для больных

старших возрастных групп, детей раннего возраста и больных

после оперативных вмешательств по

поводу туберкулеза.

В курортные санатории направляют больных, у которых

можно предполагать более полную инволюцию поражений в

короткие сроки. Другая группа — это больные с сопутствую-

щими заболеваниями, которые лучше протекают в условиях

соответствующего климатического курорта.

Для санаторно*курортного лечения больных туберкулезом

используют санатории различных климатогеографических зон.

При этом учитывают воздействие природных факторов в раз-

ные сезоны года и возможность использования санаторных

методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и со-

путствующих заболеваний.

Зоной со щадящими климатометеорологическими фактора-

ми в условиях максимального комфорта являются курорты на

теплом морском побережье Кавказа. Эти курорты показаны

для лечения больных, реагирующих обострениями на измен-

чивый континентальный климат, а также больным с сопутст-

вующими неспецифическими заболеваниями органов ды-

хания.

Климат горноклиматических и степных климатических ку-

рортов оказывает преимущественно раздражающее, тренирую*

476

щее и закаливающее действие на организм. В санаториях

степной полосы применяют лечение кумысом. В них направ-

ляют больных всеми формами хронического туберкулеза без

признаков прогрессирования при наличии хронического гаст-

рита и пониженного питания, а также больных с сопутствую-

щим хроническим бронхитом.

Лечение больных туберкулезом органов дыхания с сопутст-

вующими заболеваниями органов сердечно*сосудистой систе-

мы целесообразно в санаториях, расположенных в благопри-

ятных климатических условиях.

При направлении больных туберкулезом на климатические

курорты учитывают, что в некоторых из них кроме отделений

для больных туберкулезом легких есть отделения для лечения

внелегочного туберкулеза, в частности туберкулеза глаз и ор-

ганов мочеполовой системы.

Путевки для санаторного лечения выдают больным проти-

вотуберкулезные диспансеры. Продолжительность санаторно-

го лечения составляет от 1,5 до 6 мес и более.

Глава 24

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

ЛЕГКИХ

Во фтизиатрической практике приходится наблюдать дос-

таточно типичные для туберкулеза легких осложнения, при

которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или

экстренные лечебные мероприятия. К ним относятся легоч-

ное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, острое легоч-

ное сердце.

24.1. Легочное кровотечение

Под легочным кровотечением понимают излияние значи-

тельного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или

смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откаш-

ливает.

В клинической практике различают легочное кровотечение

и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от крово-

харканья в основном количественное.

Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте

или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частич-

но свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значи-

тельном количестве, одномоментно, непрерывно или с пере-

рывами. В зависимости от количества выделенной крови раз-

личают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл)

и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует

иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преуве-

личивать количество выделенной крови. Часть крови из дыха-

тельных путей может аспирироваться или заглатываться, по-

этому количественная оценка потери крови при легочном

кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источни-

ки легочного кровотечения зависят от структуры легочных за-

болеваний и совершенствования методов лечения. Еще отно-

сительно недавно, 40—50 лет назад, большинство легочных

кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными фор-

мами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся ра-

ком легкого. Источниками кровотечения были в основном со-

суды малого круга кровообращения — аррозированные ветви

478

легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения

чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения

при хронических неспецифических заболеваниях легких, в

первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечения являются

аневризматически расширенные и истонченные бронхиаль-

ные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхи-

альными и легочными артериями на разных уровнях, но в ос-

новном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют

зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Ар-

розия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболоч-

ке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровоте-

чение различной степени тяжести.

У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще ос-

ложняет фиброзно*кавернозный туберкулез и инфильтратив*

ный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возника-

ет при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном

пневмофиброзе.

Клиническая картина и диагностика. Легочное кровотече-

ние при туберкулезе следует отличать от кровотечения при

многих других бронхолегочных заболеваниях: абсцессе, ган-

грене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхо*

эктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кис-

тах, эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях лег-

ких, инородных телах, осложнениях после операций на лег-

ких. Кровотечение может быть также при закрытой травме

легких и дыхательных путей, стенозе митрального клапана,

ревматическом васкулите, геморрагическом диатезе, прорыве

в бронх аневризмы аорты.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин сред-

него и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья,

но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния.

Предусмотреть возможность и время кровотечения, как пра-

вило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот

в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделять-

ся и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертыва-

ется.

Профузное легочное кровотечение представляет большую

опасность для жизни и может привести при туберкулезе к

смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие

дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная

пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно*сер*

дечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть

экстренно госпитализирован, по возможности в специализи-

рованный стационар с наличием условий для бронхоскопии,

контрастного рентгенологического исследования бронхиаль*

479