Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

ных артерий и хирургического лечения заболеваний легких.

Транспортировать больного следует в сидячем или полусидя-

чем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь

больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких

случаях, как правило, значительно меньше опасности ас-

фиксии.

Всегда важно установить характер основного патологиче-

ского процесса и определить источник кровотечения. Такая

диагностика нередко бывает весьма сложной даже при ис-

пользовании современных рентгенологических и эндоскопи-

ческих методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни

легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родствен-

ников или наблюдавших его врачей информация может иметь

важное диагностическое значение. Так, при легочном крово-

течении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка

кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свиде-

тельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а тем-

ный — из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легко-

го имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из со-

судов пищеварительного тракта — обычно кислую. Иногда в

мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением,

могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что

сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез.

Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из ка-

кой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения

больного очень часто не соответствуют действительности и

оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20—25 лет

назад считали противопоказанной. В настоящее время благо-

даря совершенствованию анестезиологического обеспечения и

техники исследования бронхоскопия стала важнейшим мето-

дом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это

единственный способ, который позволяет осмотреть дыха-

тельные пути и непосредственно увидеть источник кровотече-

ния либо точно определить бронх, из которого выделяется

кровь.

Важным методом диагностики легочного кровотечения яв-

ляется рентгенологическое исследование. Рентгенография в

двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая ди-

агностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состоя-

ния больного, характера основного заболевания, продолжения

или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана

с лечением.

Наиболее информативными методами рентгенологического

исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У

больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба

этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто

480

Рис. 24.1. Легочное кровотечение.

Левое легкое. Катетер проведен в

расширенную левую бронхиаль-

ную артерию. Ветви артерии де-

формированы, тромбированы.

Выход контрастного раствора за

пределы артериальных ветвей в

легочную ткань. Бронхиальная

артериограмма.

Рис. 24.2. Легочное кровотечение.

Левое легкое. Катетер проведен в

широкую левую бронхиальную

артерию. Ее ветви расширены,

деформированы, анастомозируют

между собой и создают поле ги*

перваскуляризации с выходом

контрастного раствора за преде-

лы сосудов. Бронхиальная арте-

риограмма.

позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обна-

руживают его прямые или косвенные признаки. Прямым при-

знаком является выход контрастного вещества за пределы со-

судистой стенки при бронхиальной артериографии (рис. 24.1,

24.2). Косвенные признаки легочного кровотечения: расшире-

ние сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в от-

дельных участках легкого, аневризматические расширения со-

судов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных арте-

рий, появление сети анастомозов между бронхиальными и ле-

гочными артериями (рис. 24.3).

Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия

находят широкое применение при малых и средних легочных

кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полуси-

дячем положении больного, снижении кровяного давления в

системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повы-

шении свертываемости крови. Снижение кровяного давления

в бронхиальных артериях достигается капельным внутривен-

ным введением 0,05—0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе

481

Рис. 24.3. Легочное кровотечение.

Правое легкое. Катетер проведен

в широкую правую бронхиаль-

ную артерию. Ее ветви также

расширены и образуют зону ги*

перваскуляризации. Через арте*

рио*артериальные анастомозы

контрастирована правая легочная

артерия (ее нижний контур ука-

зан стрелками). Бронхиальная

артериограмма.

глюкозы или в изотониче-

ском растворе натрия хлорида

(30—50 капель в 1 мин). Мак-

симальное артериальное дав-

ление при этом не должно

быть ниже 90 мм рт. ст. Дав-

ление в системе легочной ар-

терии снижают наложением

венозных жгутов на конечно-

сти, внутривенным введением

эуфиллина (5—10 мл 2,4 %

раствора эуфиллина разводят

в 10—20 мл 40 % раствора

глюкозы и вводят в вену в те-

чение 4—6 мин). Для усиле-

ния свертываемости крови

внутривенно вводят 10 % рас-

твор хлорида или глюконата

кальция (10—15 мл), ингиби-

тор фибринолиза — 5 % рас-

твор аминокапроновой ки-

слоты в изотоническом рас-

творе натрия хлорида капель*

но до 100 мл.

У больных инфильтратив*

ным и кавернозным туберку-

лезом легких для быстрой

остановки малого или сред-

него кровотечения может быть использована коллапсотера*

пия в виде наложения искусственного пневмоторакса и, ре-

же, пневмоперитонеума.

При бронхоскопии иногда удается остановить кровотече-

ние методом временной окклюзии бронха поролоновой или

коллагеновой губкой. Такая окклюзия бронха позволяет пред-

отвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной

системы и иногда окончательно остановить кровотечение.

При необходимости последующей операции окклюзия бронха

дает возможность увеличить время для подготовки к опера-

тивному вмешательству и улучшить условия его выполнения.

Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено че-

рез бронхоскоп посредством диатермокоагуляции или лазер-

ной фото коагуляции. При массивных легочных кровотечениях

бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности

к большой операции на легком.

У больных с остановившимся кровотечением диагностиче-

скую бронхоскопию следует производить возможно раньше,

лучше в первые 2—3 дня. При этом часто можно определить

сегментарный бронх — ис

точник кровотечения — по наличию

482

в нем остатков свернувшейся крови. Возобновление кровоте-

чения бронхоскопия, как правило, не провоцирует.

Эффективным методом остановки легочного кровотечения

является окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклю-

зию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести че-

рез катетер сразу же после бронхиальной артериографии и

уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для

окклюзии артерии через катетер вводят кусочки тефлонового

велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки ау*

токрови, а при наличии широкого сосуда — специальную ме-

таллическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей.

Можно использовать и другие материалы, которые способст-

вуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной ар-

терии.

В случае кровотечения из системы легочной артерии для

временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и

временную баллонную окклюзию артерии.

При профузном кровотечении может возникнуть необходи-

мость в частичном замещении потерянной крови. С этой це-

лью лучше использовать эритроцитную массу и свежезаморо-

женную плазму. Для профилактики аспирационной пневмо-

нии и обострения туберкулеза необходимо назначить анти-

биотики широкого спектра действия и противотуберкулезные

препараты.

Дифференцированное применение перечисленных спосо-

бов позволяет остановить легочное кровотечение у 80—90 %

больных. При их неэффективности, а также при состояниях,

непосредственно

угрожающих жизни больного, необходимо

обсудить показания к оперативному вмешательству.

Операции при легочных кровотечениях могут быть экс-

тренными — во время кровотечения, срочными — после оста-

новки кровотечения, и отсроченными или плановыми после

остановки кровотечения, специального обследования и пол-

ноценной предоперационной подготовки. Бывают случаи, ко-

гда экстренное оперативное вмешательство абсолютно необ-

ходимо. Примерами могут быть аррозия легочной артерии ка*

зеозно*некротическим лимфатическим узлом или возникнове-

ние аортобронхиального свища. Следует также обращать вни-

мание на своевременность операции, если установлены пока-

зания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к по-

вторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, про*

грессированию заболевания.

Основной операцией при легочном кровотечении является

резекция легкого с удалением его пораженной части и источ-

ника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, мо-

гут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (то-

ракопластика, экстраплевральная пломбировка), окклюзия

бронха, перевязка бронхиальных артерий.

483

Во время и после операции по поводу легочного кровоте-

чения необходима бронхоскопия для санации бронхов, так

как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способст-

вует развитию аспирационной пневмонии.

Профилактика легочных кровотечений заключается в свое-

временном, возможно раннем и эффективном лечении тубер-

кулеза и других бронхолегочных заболеваний.

24.2. Спонтанный пневмоторакс

Под спонтанным пневмотораксом понимают поступление

воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно,

как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенки

или легкого. Однако в большинстве случаев при спонтанном

пневмотораксе вполне могут быть установлены как опреде-

ленная форма патологии легких, так и факторы, которые спо-

собствовали его возникновению.

Оценить частоту спонтанного пневмоторакса сложно, так

как он нередко возникает и ликвидируется без установленно-

го диагноза. Мужчины среди больных со спонтанным пневмо-

тораксом составляют 70—90 %, преимущественно в возрасте

от 20 до 40 лет. Справа пневмоторакс наблюдается несколько

чаще, чем слева.

Патогенез и патологическая анатомия. В прошлом считали,

что спонтанный пневмоторакс чаще всего связан с туберкуле-

зом легких. По*видимому, эта точка зрения была правильной.

Она основывалась на большом распространении туберкулеза и

многочисленных прорывах каверны в плевральную полость

или возникновении бронхоплеврального свища при эмпиеме

плевры. Однако еще в 1819 г. Лаэннек, основываясь на пато*

логоанатомических наблюдениях, высказал мнение о возмож-

ной роли эмфизематозных пузырей, выступающих над по-

верхностью легкого, в происхождении спонтанного пневмото-

ракса. И действительно, уже с середины прошлого века стали

все чаще наблюдать так называемый нетуберкулезный спон-

танный пневмоторакс. В настоящее время чаще всего спон-

танный пневмоторакс наблюдается не при туберкулезе легких,

а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в

результате прорыва воздушных пузырей — булл.

Распространенная буллезная эмфизема часто является ге-

нетически детерминированным заболеванием, в основе кото-

рого лежит недостаточность ингибитора эластазы α

*анти*

трипсина. В этиологии распространенной эмфиземы имеют

значение курение, вдыхание загрязненного воздуха. Локаль-

ная буллезная эмфизема, обычно в области верхушек легких,

может развиться в результате перенесенного туберкулезного, а

иногда и неспецифического воспалительного процесса.

484

Рис. 24.4. Буллезная эмфизема. Большие тонкостенные буллы в вер-

хушке легкого. Фото во время торакотомии.

В образовании булл при локальной эмфиземе важное зна-

чение имеет поражение мелких бронхов и бронхиол с форми-

рованием клапанного обструктивного механизма, который

вызывает повышенное внутриальвеолярное давление в суб-

плевральных отделах легкого и разрывы перерастянутых меж-

альвеолярных перегородок. Буллы могут быть субплевральны-

ми и почти не выбухать над поверхностью легкого или пред-

ставлять собой пузыри, связанные с легким широким основа-

нием либо узкой ножкой. Бывают они одиночными и множе-

ственными, иногда в форме гроздьев винограда. Диаметр булл

от булавочной головки до 10—15 см. Стенка булл, как прави-

ло, очень тонкая, прозрачная (рис. 24.4). Гистологически она

состоит из скудного количества эластических волокон, по-

крытых изнутри слоем мезотелия.

Кроме буллезной распространенной или локальной эмфи-

земы, в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь

значение следующие факторы:

• перфорация в плевральную полость туберкулезной ка-

верны;

• разрыв каверны у основания плеврального тяжа при на-

ложении искусственного пневмоторакса;

• повреждение ткани легкого при трансторакальной диаг-

ностической и лечебной пункции;

• прорыв абсцесса или гангрена легкого;

485

• деструктивная пневмония;

• инфаркт легкого, редко — киста легкого, рак, метастазы

злокачественных опухолей, саркоидоз, бериллиоз, гис*

тиоцитоз X, грибковые поражения легких и даже бронхи-

альная астма.

В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса

при буллезной эмфиземе ведущее место принадлежит повы-

шению внутрилегочного давления в зоне тонкостенных булл.

Среди причин повышения давления основное значение име-

ют физическое напряжение больного, подъем тяжести, тол-

чок, кашель. При этом повышению давления в булле и раз-

рыву ее стенки могут способствовать клапанный механизм у

ее узкого основания и ишемия стенки. Особый вид спонтан-

ного пневмоторакса связан с менструальным циклом. При-

чиной такого пневмоторакса является разрыв локализован-

ных эмфизематозных булл, которые образуются при внутри*

легочной или субплевральной имплантации клеток эндо-

метрия.

У некоторых больных спонтанный пневмоторакс последо-

вательно развивается с обеих сторон, но известны случаи од-

новременного двустороннего пневмоторакса.

Осложнением пневмоторакса является образование экссу-

дата в плевральной полости — обычно серозного, иногда се*

розно*геморрагического или фибринозного. У больных актив-

ным туберкулезом,

раком, микозом, с абсцессом или гангре-

ной легкого экссудат нередко инфицируется неспецифиче-

ской микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гной-

ный плеврит {пиопневмоторакс). Редко при пневмотораксе на-

блюдаются проникновение воздуха в подкожную клетчатку, в

клетчатку средостения (пневмомедиастинум) и воздушная эм-

болия.

Возможно сочетание спонтанного пневмоторакса с внутри*

плевральным кровотечением (гемопневмоторакс). Источником

кровотечения является либо место перфорации легкого, либо

край разрыва плевральной спайки. Внутриплевральное крово-

течение может быть значительным и вызывать симптомы ги*

поволемии и анемии.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симпто-

мы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением

воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса

легкого. Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют

только при рентгенологическом исследовании. Однако чаще

клинические симптомы достаточно выражены. Заболевание,

как правило, возникает внезапно, и больные могут точно ука-

зать время его начала. Основные жалобы: боль в соответст-

вующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка,

сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе

живота, а иногда концентрироваться в области сердца, ирра*

486

Рис. 24.5. Спонтанный пневмоторакс справа. Нижние отделы легкого

частично коллабированы из*за плевральных сращений. Рентгено-

грамма в прямой проекции.

диировать в левую руку и лопатку, в подреберье. В некоторых

случаях картина может быть похожа на острую недостаточ-

ность коронарного кровообращения, инфаркт миокарда,

плеврит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной

кишки, холецистит, панкреатит. Постепенно боль может утих-

нуть. Происхождение боли не вполне ясно, так как она появ-

ляется и при отсутствии плевральных сращений. В то же вре-

мя при наложении искусственного пневмоторакса значитель-

ных болевых ощущений обычно не бывает.

В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны

бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикар-

дия с повышением артериального давления. Могут быть выра-

жены симптомы шокового состояния. Многое зависит от бы-

строты развития пневмоторакса, степени коллапса легкого,

смещения органов средостения, возраста и функционального

состояния больного.

Небольшой спонтанный пневмоторакс с помощью физи*

кальных методов не всегда диагностируют. При значительном

количестве воздуха в плевральной полости на стороне пнев-

моторакса определяется коробочный перкуторный звук, дыха*

тельныве шумы резко ослаблены или отсутствуют. Проникно-

вение воздуха в средостение иногда вызывает медиастиналь*

ную эмфизему, которая клинически проявляется хриплым го-

лосом.

Наиболее информативный метод диагностики всех вариан-

тов спонтанного пневмоторакса — рентгенологическое иссле-

дование (рис. 24.5, 24.6). Снимки производят на вдохе и выдо*

487

Рис. 24.6. Спонтанный пневмоторакс справа. Коллапс легкого. Рент-

генограмма в прямой проекции.

хе. В последнем случае лучше выявляется край коллабирован*

ного легкого. Устанавливают степень коллапса легкого, лока-

лизацию плевральных сращений, положение средостения, на-

личие или отсутствие жидкости в плевральной полости. Все-

гда важно выявить легочную патологию, которая явилась при-

чиной спонтанного пневмоторакса. К сожалению, обычное

рентгенологическое исследование, даже после аспирации воз-

духа и расправления легкого, при этом часто неэффективно.

Для распознавания локальной и распространенной буллезной

эмфиземы необходима КТ (рис. 24.7). Она же часто оказыва-

ется незаменимой для отличения спонтанного пневмоторакса

от кисты легкого или большой раздутой тонкостенной буллы.

Величину давления воздуха в плевральной полости и ха-

рактер отверстия в легком можно оценить с помощью мано*

метрии, для чего производят пункцию плевральной полости и

подключают иглу к водяному манометру пневмотораксного

аппарата. Обычно давление бывает отрицательным, т. е. ниже

атмосферного, или приближается к нулю. По изменениям

давления в процессе отсасывания воздуха можно судить об

анатомических особенностях легочно*плеврального сообще-

ния. От его особенностей во многом зависит клиническое те-

чение пневмоторакса.

При перфорации небольшой буллы часто наблюдается

только одномоментное поступление воздуха в плевральную

полость. После спадения легкого маленькое отверстие в таких

488

Рис. 24.7. Буллезная эмфизема в области верхушек обоих легких. КТ.

случаях закрывается самостоятельно, воздух рассасывается и

пневмоторакс ликвидируется в течение нескольких дней без

какого*либо лечения. Однако при продолжающемся, даже

очень небольшом поступлении воздуха, пневмоторакс может

существовать долгие месяцы и годы. Такой пневмоторакс при

отсутствии тенденции к расправлению коллабированного лег-

кого и запоздалом или неэффективном лечении постепенно

становится хроническим («пневмотораксная болезнь» по ста-

рой терминологии). Легкое покрывается фибрином и соеди-

нительной тканью, которые образуют более или менее тол-

стый фиброзный панцирь. Позже соединительная ткань со

стороны висцеральной плевры прорастает в ригидное легкое и

грубо нарушает его нормальную эластичность. Развивается

плеврогенный цирроз легкого, при котором оно теряет спо-

собность к расправлению и восстановлению нормальной

функции даже после хирургического удаления панциря с его

поверхности. У больных часто прогрессирует дыхательная не-

достаточность, развивается гипертензия в малом круге крово-

обращения. Длительно существующий пневмоторакс может

привести к эмпиеме плевры.

Особо тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного

пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, кла-

панный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при

образовании клапанного легочно*плеврального сообщения в

месте перфорации висцеральной плевры (рис. 24.8). Во время

вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в

плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся кла-

пан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым

вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличива-

ется, нарастает внутриплевральное давление, легкое на сторо-

не пневмоторакса полностью коллабируется. В отличие от

489