Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 9. Резиновый окончатый дренаж,

а — общий вид; 6 — введение в раневой канал; в —

промывание раны через дренаж; г —извлечение

дренажа.

вативными мерами. В большинстве случаев

полное выздоровление наступает после ради-

кального хирургического вмешательства. Рассе-

чение гнойного очага с последующим иссече-

нием некротических тканей и дренированием

полостей улучшает опок раневого отделяе-

мого и ускоряет разрешение патологического

процесса.

При суставном, сухожильном и костном

панарициях, а также флегмонах кисти лече-

ние проводят только в условиях стационара.

Линейно-боковые разрезы при

нагноительных процессах в области средней и

основной фаланг наиболее физиологичны, хотя

и не исключают опасности повреждения сосу-

дисто-нервного пучка пальца (рис. 8). Раны

"ри боковых разрезах достаточно хорошо дре-

нируются. Как правило, раны заживают с об-

разованием гонкого линейного рубца, не

ограничивают^! о двигательную способность

пальца. Через парные линейно-боковые раз-

резы пальцев можно проводить сквозные дре-

нажи (рис. 9).

Полуовальное сечение ногте-

bix фаланг применяю! иногда для вскры-

тия панарициев дистальных отделов пальцев,

"ри этом разрез как бы делит фалангу пальца

во фронтальной плоскости на дне части: мень-

шая представляем ногтевую фалангу с заклю-

ченной в ней костью, большая — ладонную

мякотную подушечку. После полного зажин-

лени я раны образовавшийся на ладонной по-

верхности пальца дугообразный рубец дели г

ногтевую фалангу на две половины подобно

«рту акулы». Деформированная фаланга с боль-

шим, спаянным с надкостницей рубцом при-

водит к ограничению функции пальца. При-

менение овального сечения ногтевой фаланги

целесообразно лишь в тяжелых, запущенных

случаях.

Дугообразный (к л ю ш к о о б р а з-

ный) разрез наиболее полно удовлетво-

ряет необходимым требованиям при панари-

циях ногтевой фаланги. Он позволяет создать

достаточный отток гнойного отделяемого, не

нарушает тактильной чувствительности. Рубцы

после заживления раны, как правило, тонкие,

эластичные и не снижают функцию пальца.

Флегмону тенара вскрывают по Изелену или

Канавелу, флегмону срединного ладонного

пространства — по Пику (рис. 10).

Вскрытие флегмоны лучевой

синовиальной сумки (рис. 11). Дисталь-

ный конец лучевой сумки вскрывают после

предварительного рассечения кожи и подкож-

ной клетчатки двумя переднебоковыми разре-

зами в области основной фаланги I пальца.

Проксимальный конец синовиальной сумки

вскрывают в нижней части предплечья. Раз-

рез начинают на 2 см выше шиловидного

отростка лучевой кости и ведут по переднебо-

ковому краю предплечья проксимально на

Рис. 10. Вскрытие флегмон ладони,

а — тенара по Изелену и б — по Канавепу; в —

глубокого ладонного пространства по Пику. Пунк-

тиром обозначена проекция срединного ладонного

пространства.

Рис. 11. Вскрытие гнойных тенобурситов по

Канавелу. Пунктиром показаны разрезы при

распространении процесса на лучевую и

локтевую сумки.

8 см. После рассечения кожи, подкожной

клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой

мышцы тупыми крючками оттягивают кна-

ружи, а сосудистый пучок — кнутри. Обнажают

наружный край длинного сгибателя I паль-

ца; отодвигая его, проникают в клетчаточное

пространство Пирогова, откуда, как правило,

изливается гной. Операцию заканчивают

наложением контрапертуры с последую-

щим дренированием ран с обеих сторон.

С этой целью производят разрез длиной 6 см

и вдистальной части предплечья по выступаю-

щему краю локтевой кости. По квадратному

иронатору проводят к локтевой стороне корн-

цанг. Захватив инструментом перчаточную ре-

зину или хлорвиниловую трубку, извлекают

его по образовавшемуся каналу, оставив кон-

цы дренажа на обеих сторонах предплечья.

После операции конечность необходимо им-

мобилизовать съемной гипсовой лонгет ой.

При_ вскрытии флегмоны локтевой

синовиальной сумки сухожильное вла-

[ алище в его дистальной части вскрывают

после рассечения кожи и подкожной клетчатки

переднебоковых поверхностей основной фа-

лаши V пальца (см. рис. II), На ладони

локтевую синовиальную сумку вскрывают раз-

резом кожи и клетчатки по всей длине наруж-

ном) края гипотенара с перевязкой и пересече-

нием в некоторых случаях поверхностной ла-

донной дуг и. После рассечения апоневроза

рану раздвшают тупыми крючками и находят

напряженную синовиальную сумку, которую

вскрывают и освобождают от гноя. Рану

дренирую! iрубкой. При скоплении гноя в про-

странстве Пироюиа разрез кожи и клетчатки

начинаю! па 2 см проксимальнес шиловидного

отростка локтевой кости и ведут по выступаю-

щему краю локтевой кости вверх на 8—К) см.

После рассечения фасции предплечья локтевой

сгибатель кисти совместно с локтевым нервом

и локтевой артерией отодвигаются тупым

крючком к средней линии. После лого паль-

цем или зажимом проникают в щель между

квадратным пронатором и глубоким сгиба-

телем пальцев. Контрапертуру выполняют

способом, аналогичным предыдущему.

Гнойные заболевания

железистых органов

Гнойный паротит — гнойное воспаление око-

лоушной железы. ИтГфекция проникает в око-

лоушную железу из полости рта, распростра-

няясь по стенонову протоку и по лимфатиче-

ским путям. Уменьшение или прекращение

выделения слюны, общая инфекция, тяжелое

течение послеоперационного периода у ослаб-

ленных больных способствуют развитию паро-

тита.

Патологическая анатомия. Часто

в паренхиме железы формируются гнойники

различной величины — от 1 — 1,5 см и более.

В других случаях бывает флегмонозная форма

с распространением процесса на окружающие

ткани.

Диагностика. Отмечается припухлость,

отечность, болезненность, краснота кожи в об-

ласти железы, редко флюктуация. Темпера-

тура тела повышается до 39 — 40 С, из-за боли

затрудняется жевание и глотание пищи. Отеч-

ность тканей распространяется на шею, подче-

люстную область. Открывание рта резко

затруднено. Несвоевременное лечение может

привести к расплавлению капсулы железы с

последующим самопроизвольным вскрытием

гнойника и формированием свища либо флег-

моны шеи.

Дифференциальный диагноз.

Гнойный паротит следует дифференцировать

от опухоли кисти и перитонзиллярной, око-

логлоточной боковой флегмоны околоушной

железы, периодонтита и остеомиелита нижней

челюсти.

Лечение. Консервативная терапия пока-

зана на ранних стадиях заболевания: анти-

биотикотерапия, тепловые, физиотерапевтиче-

ские процедуры (согревающие компрессы.

УВЧ и др.), жидкая пища.

При появлении признаков гнойного рас-

плавления — хирургическое лечение. Произво-

дят вскрытие всех гнойных очагов с обеспече-

нием достаточного оттока гноя. Для ради-

кального вскрытия гнойника при обширном

поражении необходимо произвести два раз-

реза. Первый, длиной 3 — 3,5 см, делают на

1 — 1.5 см позади вертикальной ветви нижней

челюсти и параллельно ей, начиная от мочки

уха и книзу. Второй разрез, длиной 2 — 2,5 см.

проводят в поперечном направлении, начиная

от нижнего края мочки уха и несколько отступя

кпереди oi него. Разрезы делают параллельно

направлению веч вей лицевог о нерва. Грубое

манипулирование при операции (при тупом

расширении раны) может привести к растяже-

нию ветвей лицевого нерва с последующим

пареюм их.

Общая гнойная инфекция

Сепсис, в частности рассматриваемый здесь

хирург ический сепсис, является тяжелым общим

заболеванием, возникающим обычно на фоне

местного очага инфекции и снижения защитных

сил организма.

Ч а с г о т а сепсиса при острых гнойных

хирургических заболеваниях и травмах доста-

точно высока, а летальность колеблется от 35

до 69",, в зависимости от формы сепсиса и

вида возбудителя.

К л а с с и ф и к а ц и я. Различают следую-

щие виды сепсиса.

I. Первичный и вторичный сепсис. Первич-

ный, или криптогенный. развивается при на-

личин неустановленного гнойного очага. Пер-

вичный хирургический сепсис встречается ред-

ко, источник его чаще остается невыясненным,

а развитие объясняется дремлющей инфекцией.

Вторичный сепсис возникает на фоне первич-

ного гнойного очага (гнойный перитонит, эм-

пиема плевры, абсцесс и флегмона разной

локализации, гнойные раны).

2. По виду возбудителя: а) грамположи-

тельный сепсис — стафилококковый, стрепто-

кокковый и др.; б) грамотрицателъный сеп-

сис — колибациллярный, синегнойный, протей-

ный: в) клостридиальный сепсис; г) неклостри-

лиальнык сепсис.

3. По фазам развития: начальная фаза

(токсемия), септицемия (сепсис без гнойных

метастазов), септикопиемия (сепсис с гной-

ными метастазами).

4. По клиническому течению: молниенос-

ный, острый, септический шок, подострый,

хронический.

Итак, сепсис следует рассматривать как этап

в развитии хирургической инфекции, как след-

ствие ее генерализации. Схематично этот про-

цесс может быть представлен следующим об-

разом.

Местный гнойный процесс

Гнойно-резорбтивная лихорадка

Начальная фата сепсиса

Септицемия

Септикопиемия

Смерть

о.

Этиология и патогенез. Возбуди-

телями сепсиса могут быть разнообразные

бактерии — стафилококки, стрептококки, пнев-

мококки, эшерихии (кишечная палочка), гоно-

кокки и лр. Сепсис может бы 11, вызван и

анаэробной {газовой) инфекцией, но чаше кок-

ковой (руиной. В редких случаях при посеве

крови септических больных находя! два и лаже

три вида микробов в различных сочетаниях.

Сепсис является наиболее (яжелым ослож-

нением при открытых повреждениях, мсоныч

воспалительных процессах, а также после

операций.

В одних случаях в патогенезе сепсиса играет

роль главным образом микробный фактор, т. е.

гематогенное распространение бактерий и

осаждение их в различных органах. В других

случаях преобладает токсический фактор, т. е.

повреждение органов и тканей токсинами и

эндотоксинами без метастатических гнойни-

ков.

Патогенез сепсиса определяют три фак-

тора.

1. Микробиологический фактор (вид, ви-

рулентность, количество, длительность дейст-

вия микробов и др.).

2. Очаг внедрения инфекции (величина, об-

ласть и характер пораженного органа, место

внедрения и пути распространения, характер

кровообращения и др.). Наиболее часто сепсис

наблюдается при открытых повреждениях

крупных костей и суставов, при воспалитель-

ных процессах на лице и в полостях. Частота

осложнений септической инфекцией при по-

вреждениях и местных гнойных воспалениях

пропорциональна тяжести повреждения, об-

ширности и глубине воспалительных явлений

(открытые повреждения тазобедренной), ко-

ленного суставов, открытые раздробленные

переломы трубчатых костей, костей таза, об-

ширные нагноения и флегмоны мягких тканей

и др.).

3. Реактивность организма (иммунобиоло-

гическое состояние организма, состояние раз-

личных органов и систем и т. д.).

Патологическая анато м и я. Пато-

логические изменения в органах не имеют спе-

цифических признаков, но сумма этих измене-

ний дает характерную картину сепсиса. При

токсических формах неметастазирутощей общей

гнойной инфекции на вскрытии находят де-

генеративные изменения в различных орга-

нах. Характерны кровоизлияния в кожу, сли-

зистые, серозные оболочки и паренхиматозные

органы. В сердце, печени, почках, селезенке

обычно бывает мутное набухание, жировое и

паренхиматозное перерождение. Иногда на-

блюдаются септический эндокардит, плев-

ропневмония, нефрит, пиелит. меншп п i

и др.

При септикопиемии наряду с описанными

изменениями в различных органах развивают-

ся гнойники разной величины. Посев крови

часто дает положительный результат.

Д и а г н о с т и к а. Своеобразие заболева-

ния заключается в том, что главные признаки

и основная картина его клинического течения

однотипны при различных возбудителях. Нет

ни одного признака, который сам по себе

в отдельности мог бы считаться специфиче-

ским именно для сепсиса.

Характерен внешний вид больного сепси-

сом. В начальной стадии, особенно при высокой

температуре, лицо гиперемировано, в даль-

нейшем в связи с развитием анемии лицо все

больше бледнеет, черты заостряются. Стано-

вятся желтушными склеры, а иногда и кожа.

Нередко наблюдаются пузырьковая сыпь на

губах (герпес), мельчайшие кровоизлияния (пе-

техии) или геморрагическая сыпь на коже и

гнойнички. Весьма характерно для сепсиса и

раннее появление пролежней, особенно при

остром течении заболевания. Нарастает исто-

щение н обезвоживание.

Один из главных постоянных признаков

сепсиса — повышение температуры до 39 —

40 С с потрясающим ознобом (перед подъе-

мом температуры) и проливным потом (после

снижения температуры). Температурная кри-

вая при сепсисе бывает перемежающейся, по-

слабляющей или постоянной. Для сепсиса без

метастазов в большинстве случаев характерен

постоянный тип температурной кривой, для

сепсиса с метастазами характерна послабляю-

щая темпера iура с потрясающим ежеднев-

ным или периодическим ознобом в связи с

поступлением микробов из гнойного очага

в кровь.

Параллельно с лихорадкой отмечаются

нарушения ЦНС: головная боль, бессонница

или сонливость, раздражительность, возбуж-

дение или, наоборот, подавленное состояние,

иногда нарушение сознания и даже пси-

хики.

Нарушения функций сердечно-сосудистой

системы проявляются в понижении АД, уча-

щении и ослаблении пульса, причем расхож-

дение между частотой пульса и температурой

является очень плохим признаком. Тоны

сердца глухие, иногда прослушиваются шумы.

Часто возникают очаги пневмонии.

Течение сепсиса может осложниться бакте-

риально-токсическим, или, как его называют,

септическим шоком (см. главу III).

Об изменениях органов пищеварения сви-

детельствуют ухудшение или полная потеря

аппетита, отрыжка, тошнота, появление за-

пора и особенно поноса, который часто бы-

вает профузным («септический понос»). Язык

сухой, обложен. Нарушена и функция печени,

что выражается, помимо ее увеличения и бо-~

лезненности, желтушной окраской склер. Селе-

зенка увеличена и болезненна, но вследствие

дряблости не всегда прощупывается.

Нарушение функции почек выражается в

уменьшении относительной плотности до

1010—1007 и ниже, появлении белка, цилинд-

ров и др. Нарушается деятельность и друтих

органов.

Помимо всех перечисленных признаков,

для сепсиса с метастазами характерно появле-

ние i нойииков в различных органах и тканях.

При i нойных метастазах в легких наблюда-

Ю1ся пневмонии или абсцесс легких, при мета-

стазах в косiи — остеомиелит и т. д.

Если источником инфекции была гнойная

рана, то по мере развития сепсиса в ней

также происходит характерный процесс: за-

живление раны прекращается и она как оы

«останавливается» на определенном этапе за-

живления. Грануляции из сочных и розовых

превращаются в темные и вялые, иногда

бледные и легко кровоточащие. Рана покры-

вается беловато-сероватым или грязным на-

летом с обилием некротических тканей. Отде-

ляемое раны становится скудным и мутным,

иногда серовато-коричневого цвета, зловон-

ным.

Характерны при сепсисе изменения крови.

В начальной стадии обычно выявляется лей-

коцитоз (до 15-10

/л —30-10

/л), сдвиг лейко-

цитарной формулы влево и увеличение СОЭ.

Лейкопения часто является признаком тяжести

заболевания и слабой реактивности организма.

Одновременно развивается нарастающее мало-

кровие: снижается количество эритроцитов (до

3 • L0

-/л и меньше). Прогрессирующее мало-

кровие (несмотря на неоднократные перелива-

ния крови) — постоянный и один из главных

признаков сепсиса.

Ценным вспомогательным методом в рас-

познавании сепсиса является регулярное бакте-

риологическое исследование крови. Однако при

типичной клинической картине сепсиса отри-

цательные результаты посева не играют ре-

шающей роли в постановке диагноза. Отрица-

тельные результаты бактериологического ис-

следования крови при сепсисе особенно часто

наблюдаются при лечении больного сульфа-

ниламидными препаратами и антибиотиками,

поэтому наибольшую ценность представляют

посевы крови, произведенные до начала лече-

ния.

Итак, при установлении диагноза сепсиса

основанием могут служить следующие клини-

ческие и лабораторные данные.

1. Острое или подострое развитие заболе-

вания при наличии первичного очага (гной-

ные заболевания, раны, хирургическая опера-

ция).

2. Высокая температура, гектическая или

постоянная, с ознобом и проливным потом.

3. Прогрессирующее ухудшение общего со-

стояния больного, большая выраженность об-

щих явлений по сравнению с местными изме-

нениями в первичном очаге (рана, местный

гнойный процесс — панариций, карбункул, мас-

тит и др.), несмотря на активное лечение

(удаление очага инфекции, вскрытие, дрениро-

вание гнойника и др.).

4. Сердечно-сосудистые нарушения (слабый

пульс, тахикардия, падение АД); расхождение

частоты пульса и температуры (частый пульс

при незначительном повышении температу-

ры).

5. Прогрессирующая потеря массы тела,

анемизация.

6. Иктеричность кожи, склер; увеличение

печени, селезенки.

7. Характерные изменения в ране (септи-

ческая рана).

8. Высокая СОЭ при нормальном или не-

значительном увеличении числа лейкоцитов;

нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной фор-

мулы влево, лимфоления.

9. Нарушение функции почек (низкая от-

нос:ме.тьная плотность мочи, белок, цилиндры,

форменные элеметиы).

10. Периодически возникающий понос.

11. Раннее появление трофических наруше-

ний (пролежни).

12. Бактериемия.

Дифференциальный лиагно з не-

обходимо проводить с гифами, милиарным

туберкулезом, бруцеллезом. При подозрении

на хирургический сепсис необходимо исполь-

зовать все доступные методы исследования для

выявления первичного гнойного очага. При

наличии входных ворот инфекции диагноз сеп-

сиса может быть более обоснован, чем при

сепсисе без очевидного очага инфекции. В по-

следнем случае иногда вместо сепсиса оши-

бочно диагностируется туберкулез, тиф, грипп

и др. Дифференцировать сепсис следует также

от гнойно-резорбтивной лихорадки, основным

клиническим проявлением которой является

температурная реакция.

Тяжесть гнойно-резорбтивной лихорадки

соответствует тяжести нагноительного процес-

са. Между ними имеется прямая зависимость:

с ликвидацией гнойного очага, если в организ-

ме не произошли необратимые изменения,

как. например, при травматическом истоще-

нии, ликвидируется и гнойно-резорбтивная ли-

хорадка. Кроме того, при сепсисе температур-

ная реакция не соответствует изменениям

в очаге гнойного воспаления.

Лечение при сепсисе представляет труд-

ную задачу, которая должна решаться инди-

видуально по отношению к каждому больному.

Оно включает комплекс местных и общих

лечебных мероприятий.

Местное лечение при сепсисе, направлен-

ное на ликвидацию первичного очага гнойной

инфекции, проводится по общим правилам

лечения гнойных процессов — раннее оператив-

ное вмешательство (вскрытие абсцесса, флег-

моны и т. п., резекция сустава и даже ампу-

тации конечности) с созданием благоприятных

условий для оттока гноя или более радикаль-

ною удаления очага инфекции, вскрытие всех

гнойных затеков, удаление секвестров или ино-

родных тел, покой (иммобилизация), редкие

и бережные перевязки, местное применение

антибиотиков, физиотерапевтических проце-

дур (ультрафиолетовое облучение, УВЧ и др.).

В некоторых случаях местное лечение в об-

ласти входных ворот инфекции может и не

понадобиться (при уколах, порезах, заживаю-

щих фурункулах и других стихающих очагах

инфекции).

Общее лечение преследует борьбу с инфек-

цией и интоксикацией организма, повышение

сопротивляемости организма, улучшение функ-

ции различных органов и систем. Основными

компонентами интенсивной терапии сепсиса

являются: антибактериальная терапия; инфу-

зионная терапия, направленная на коррек-

цию гомеостаза; иммунотерапия; применение

анаболических стероидов; мероприятия по

профилактике и лечению осложнений сепсиса.

При выборе антибактериальных средств сле-

дует учитывать результа ты посевов крони

больного. Наибольшее значение из an i ибак-

териальных средств имею! антибиотики — по-

лусинтетические пенициллины, амино! ликози-

ды, цефалоспорины, а также химические ан-

тисептики — диоксидин, фуратин К и др. Осо-

бенностями ан тибак 1ериальной терапии сеп-

сиса являются: 1) использование максималь-

ных доз препарата; 2) комбинация препаратов

с разным спектром действия; 3) сочетание пу-

тей введения антибиотиков: 4) постоянный

контроль за резистентностью лекарственной

флоры; 5) продолжение антибактериальной ie-

рапии не менее 2 нед после наступления

клинического выздоровления и получения трех

отрицательных посевов крови в этот период.

Для устранения токсемии вводят адсор-

бенты токсинов (гемодез, поливинил низко-

молекулярный — см. общую часть).

К средствам, повышающим pea к i ивность

организма, относятся переливание крови, плаз-

мы, эритроцитной массы. При прогрессирую-

щей анемизации регулярно переливают кровь

по 200 — 350 мл через день. Эффективны

прямые переливания крови и переливания

крови от предварительно иммунизированных

доноров.

Из средств специфического воздействия

показано применение противостафилококко-

вой, антиколибациллярной плазмы, противо-

стафилококкового гамма-глобулина, при угне-

тении клеточного иммунитета — переливание

лейкоцитной массы от иммунизированных

доноров или реконвалесцентов. Эти средства

показаны при остром сепсисе; при хрониче-

ском используются средства активном имму-

низации (анатоксины, аутовакцины).

Лечение острого сепсиса целесообразно

проводить в отделениях интенсивной терапии

с использованием методов детоксикацни:

плазмо- и гемосорбции, ультрафильтрации,

ультрафиолетового облучения крови. Наибо-

лее тяжелые осложнения сепсиса — нечеиочно-

почечная недостаточность и септический шок

(см. главы I, III).

Специфическая

хирургическая инфекция

Столбняк — специфическое острое инфек-

ционное заболевание, вызванное спороносной

анаэробной палочкой (Clostridium tetani), про-

никающей в организм через поврежденную

кожу и слизистые оболочки.

К л а с с и ф и к а ц и я. Различают следую-

щие виды столбняка.

I. По месту внедрения возбудителя: ране-

вой, послеиньекционный, послеожоговый, пос-

леоперационный, после отморожений, после

электротравм.

П. По распространению: 1) общий (распро-

страненный) столбняк: а) первично-общая

форма; б) нисходящая форма; в) восходящая

форма, при которой судороги начинаются с

участка раны и распространяются проксималь-

но на отдельные области с развитием тризма;

2) местный (ограниченный) столбняк: а) конеч-

ностей (одной или больше); б) головы —

i оловной столбняк, развивающийся при воз-

действии токсина на один или несколько

черепных нервов; в) туловища (в том числе

столбняк внутренностей); г) сочетание ограни-

ченных локализаций (рука, туловище и т. д.).

III. По клиническому течению: 1) острый,

с бурным лечением; 2) хронический; 3) ясно

выраженный; 4) стертая форма.

IV. По степени тяжести: 1) очень тяжелая;

2) тяжелая; 3) средней тяжести; 4) легкая

форма.

Диагностик а. Инкубационный период

при сюлбняке в среднем от 4 до 14 дней, но

заболевание может развиться и в более

поздние сроки. В продромальном периоде

преобладают общие симптомы: слабость, пот-

ливость, головная боль, иногда утомление

при жевании, раздражительность, нередко

имеются местные симптомы (подергивания,

боль и судороги в области раны).

Основные симптомы развившегося столб-

няка: тонические и клонические судороги

мышц при самом ничтожном раздражении

(шум, свет, толчок и т. д.). Чаще они начи-

наются с жевальных мышц. Вначале появ-

ляется некоторое напряжение, сменяющееся

тонической судорогой, — тризм жевательных

мышц. Больной с трудом открывает рот или

совершенно не может открыть его вследствие

болезненного сведения челюстей; сокращение

мимических мышц придает характерное вы-

ражение его лицу, известное под названием

«сардонической улыбки».

Одновременно, а иногда несколько раньше

развивается сильное сокращение мышц шеи

(опистопюнус) и судорожное запрокидывание

i оловы назад. Если процесс развивается

дальше, то вскоре появляются напряжение и

судороги мышц всего тела — спины, грудной

стенки, живота и конечностей. В зависимости

от спастического сокращения какой-либо одной

группы мышц или всех мышц туловища

больной принимает различные вынужденные

положения: иногда он изгибается назад, об-

разуя дугу и фиксируя свое туловище на го-

лове и пятках, иногда сгибается вперед, в сто-

рону, иногда вытягивается (как столб) и т. д.

Судороги лба и туловища распространяются

на мышцы шеи (затруднение глотания), гор-

тани и диафрагму (расстройство дыхания), мо-

чевого пузыря (задержка мочи) и т. д. Тони-

ческие судоро! и сменяются клоническими судо-

рогами какой-либо одной группы мышц или

всею юла. Судороги продолжаются несколько

секунд или минут, иногда достигая чрезвычай-

ной силы, что приводит к разрыву мышц,

перелому костей и вывиху в суставах. Иногда

возникает схваткообразная боль в груди и

в облаем и живоIа.

Общие явления зависят от раздражения

нервно-мышечного аппарата и центров мозга.

Температура част достигает 40—42 С. соот-

ветственно изменяется пульс и дыхание, появ-

ляются обильный йот, упадок сил, спазмы

нитевода, кишечника, мочевого пузыря. Созна-

ние полностью сохраняется. Симптомы могут

нарастать очень бысфо и привести к смерти

в течение I — 2 су т (молниеносная форма);

при быстром нарастании клинической картины

и яркой выраженности симптомов болезни

(острая форма) смерть может наступить в те-

чение 4 — 5 дней. При хроническом столбняке

медленно развивается напряжение мышц, кло-

нических судорог обычно не бывает. При бла-

гоприятном исходе выздоровление наступает

в сроки от 14 до 60 — 78 дней.

Дифференциальный д и а г н о з. Ни

ранней стадии и при неясной стертой клиниче-

ской картине столбняк следует дифференциро-

вать от отравления стрихнином, энцефалита,

менингита, перелома основания черепа, бешен-

ства, истерии, миозита и т. д. Правильный

диагноз может быть поставлен на основании

тщательного изучения анамнеза и клинических

проявлений.

Лечение. Главные задачи комплексного

лечения столбняка: 1) уменьшение и нейтра-

лизация поступающего из раны столбнячного

токсина; 2) уменьшение и полное прекращение

тонических и клонических судорог; 3) улучшение

общего состояния организма, нормализация

сердечной деятельности, облегчение легочной

вентиляции; 4) профилактика и устранение

вторичных осложнений (пневмония, сепсис).

Для решения этих задач необходимы сле-

дующие мероприятия.

1. Широко раскрыть рану, произвести ее

обработку и ревизию под наркозом. Удалить

инородные тела, обеспечить хорошее дрени-

рование раны.

2. Немедленно внутримышечно ввести про-

тивостолбнячную сыворотку по Безредке. Од-

нократная доза для взрослых 100000—150 000

ME, для новорожденных 10000 — 20000 ME,

для детей старшего возраста 20 000 — 80 000 М Е.

Сыворотку вводят ежедневно в течение 2 —

3 дней, уменьшая дозу каждый раз на

50 000 ME. Сыворотку перед введением по-

догревают до 36 — 37 С. Общекурсовая доза

200000-350000 ME. В редких * случаях сы-

воротку вводят и внутривенно (в первый лень)

в дозе 50000 ME, разведенную в изотониче-

ском растворе хлорида натрия в 5 раз. На-

ряду с сывороткой используют специфиче-

ский гамма-глобулин.

Для борьбы с судорогами применяют

диазепам по 10—15 мг (150 — 200 мг/су г)

каждые 2 ч; нейролептические препараты:

аминазин в/м по 50 мг 4 — 5 раз в сутки; смесь

1—2 мл 2,5 "„ раствора аминазина. 3 мл Г\,

раствора димедрола по 5 — 6 раз в сутки. Если

судороги захватывают дыхательные мышцы и

появляется угроза асфиксии, применяют мы-

шечные релаксанты недеполяризующего дейст-

вия (тубокурарин) с переводом больного на

ИВЛ сроком от 7—10 до 30 дней. Длитель-

ная ИВЛ требует наложения трахеосгомы.

4. Для профилактики осложнений со сю-

роны раны (на!Ноение. сепсис) и со стороны

лег к их (пневмонии) применяют ант нбногикн

(полусинютические нениииллины,

UMHHOIли-

козиды и др.).

Важны в .течении и общие мероприятия

(покой, уход, питание). Больного нужно поме-

стить в отдельную палату, в которой были

бы устранены все раздражители шум. звон-

ки, разговоры и т. д. Питание должно быть

организовано с учетом клинических симпто-

мов. Пиша должна бы ть жидкой или полу-

жидкой (бульон, яйцо всмятку, сливочное

масло, кисель и др.): ее вводят в промежутках

между приступами судорог. При задержке мочи

обязательно применять мягкий катетер, а при

задержке стула — клизмы с использованием

резинового судна.

Экстренная профилактика стол-

бняка проводится при травмах с поврежде-

нием кожи, ожогах и отморожениях. Ранее при-

витым вводят 0.5 мл очищенного анатоксина.

Противостолбнячная сыворотка не вводится.

У непривитых вначале вводят 1 мл анатоксина,

а затем, после внутрикожной пробы, — противо-

столбнячную сыворотку в дозе 3000 ME.

Анаэробная гангрена. Заболевание характе-

ризуется быстро развивающимся и прогрес-

сирующим некрозом тканей, сопровождаю-

щимся образованием отека, газов, тяжелой

интоксикацией.

К л а с с и ф и к а ц и я. Различают следую-

щие виды анаэробной гангрены.

1. По патологоанатомическому принципу:

эмфизематозная, отечная, смешанная, некро-

тическая (гнилостная), флегмонозная и ткане-

расплавляющая формы.

2. По клиническому течению: молниенос-

ная и острая формы. Молниеносная форма

развивается через несколько часов после ране-

ния, быстро npoipeccupyeT и заканчивается

летально. Все остальные случаи анаэробной

гангрены относятся к острой форме.

3. По анатомическому принципу: эпи- и

субфасциальная формы.

Этиология и патогенез. Анаэробная

инфекция вызывается внедрением в рану

спорообразующих анаэробных микробов (CI.

perfringens, CI. oedematiens, Vibrion septicum,

CI. histolyticum). Она может быть первичной

как осложнение инфицированных ран и может

развиваться в гнойной ране как вторичная.

Вторичная анаэробная инфекция — довольно

частое осложнение огнестрельных ран. Вторич-

ная анаэробная инфекция — более грозное ос-

ложнение, чем первичная, и летальность при

ней очень высока.

К развитию анаэробной инфекции в ране

предрасполагают: ранения нижних конечно-

стей с обширным размозжением и ушибом тка-

ней и выраженным загрязнением раны землей,

обрывками одежды и др.: расстройства кро-

вообращения, обусловленные ранением, пере-

вязкой магистральных сосудов, сдавлением

сосудов жгутом, тугой повязкой, а также

факторы, снижающие общую сопротивляе-

мость организма: шок, анемия, переохлажде-

ние, длительное голодание, авитаминоз, вто-

ричная травма при недостаточной транспорт-

ной иммобилизации.

Образующиеся при быстром размножении

микроорганизмов в ране токсины оказывают

повреждающее действие на окружающие гкани.

что способствует быстрому распространению

некроза. В зависимости от возбудите 1я в ране

преобладают или токсический отек, или газо-

образование, которые усугубляют ишемию

поврежденного о pi ана. Быст рое всасывание

бактериальных токсинов и продуктов распада

тканей приводит к тяжелой обшей интоксика-

ции организма. Независимо от возбудителя

всегда развивается отек тканей.

Диагностика. Инкубационный период

при анаэробной гангрене I —7 дней. Чем коро-

че инкубационный период, тем тяжелее тече-

ние и неблагоприятнее прогноз.

Своевременное распознавание анаэробной

инфекции определяет эффективность лечебных

мероприятий. Тщательное наблюдение за

больным позволяет своевременно диагностро-

вать анаэробную инфекцию. Ранними симпто-

мами анаэробной инфекции могут быть не-

адекватное поведение больного — беспокой-

ство, возбуждение или. наоборот, адинамия:

повышение температуры тела, частый пульс,

боль в ране, боль и болезненность по ходу

сосудистого пучка конечности, давление по-

вязки и др. При осмотре раны можно отме-

тить изменение раневого отделяемого, выбу-

хание мышц, отечность краев раны, появление

пузырей, следы вдавления повязки или лига-

туры, наложенной на конечность, «врезыва-

ние» швов, если рана была зашита наглухо.

Отек тканей при анаэробной инфекции не

оставляет следа после надавливания пальцем,

на отечность тканей указывают четко выражен-

ные углубления у корня волос. Отек распро-

страняется на сегмент конечности или на всю

конечность.

Образование газа, как правило, начинается

в глубоких слоях тканей, и его трудно опре-

делить в начале заболевания, как и отек тка-

ней. В этих случаях применяют повторное

рентгенологическое исследование через не-

сколько часов. Оно позволяет обнаружить скоп-

ление газа в глубине тканей, что значительно

опережает по времени появление первых газо-

вых пузырьков в подкожной клетчатке. Данные

рентгенологического исследования должны со-

поставляться с клинической картиной заболе-

вания.

Развитие анаэробной инфекции сопровож-

дается выраженной интоксикацией, обезвожи-

ванием организма, сухостью кожи или сли-

зистых оболочек, иктеричность их, учащением

пульса, лейкоцитозом с относительной и

абсолютной лимфопенией, нарастанием ане-

мии и др.

В ране при развитии анаэробной инфекции

преобладают альтеративные процессы над

пролиферативными с большей выраженностью

гидрофильных процессов: в рану выбухают

мышцы, которые могут быть восковндными,

а затем приобретают вил «вареного мяса», ра-

невая поверхность покрыта серо-грязным от-

деляемым, при надавливании на края раны

выделяются пузырьки таза, отсутствуют гра-

нуляции, экссуда ia мало, цвет его различ-

ный — от светло-желт ого до грязно-бурою.

иногда он приобретает желеобразный вид, а

при присоединении гнилостной инфекции появ-

ляется запах разлагающихся тканей. Гнилост-

ный запах отделяемого из раны, густой ма-

линовый цвет его указывают на прогресси-

рование анаэробной инфекции. Изменение экс-

судата (уменьшение его, сухость тканей) —

прогностически неблагоприятный признак. На-

оборот, увеличение количества отделяемого,

серозный характер его расценивается как по-

казатель остановки процесса. Переход сероз-

ного экссудата в гнойный, появление густого

гнойного отделяемого свидетельствуют о при-

соединении вторичной гнойной инфекции. Если

в такой ране не происходит активации репа-

ративных процессов (грануляции вялые, тем-

ные, экссудат содержит кровь, края раны

отечные, с гиперемией окружающей кожи), то

значит присоединилась тяжелая вторичная

гнойная инфекция с картиной сепсиса.

Бактериоскопия мазков — отпечатков раны,

окрашенных по Граму, позволяет обнаружить

крупные грамположительные палочки, что

может быть ориентировочным диагностиче-

ским признаком при соответствующей клини-

ческой картине. Бактериологическое исследо-

вание не имеет значения в срочной диагностике,

но его результаты могут быть использованы

для коррекции специфической терапии.

Профилактика. Комплексная профи-

лактика анаэробной инфекции включает меро-

приятия по оказанию ранней медицинской

помощи, по предупреждению и лечению шо-

ка, анемии, а также раннюю первичную хи-

рургическую обработку ран. Эти мероприятия

имеют особенно важное значение при мас-

совых ранениях. В случаях обширных пов-

реждений или выраженного загрязнения ран

с профилактической целью вводят поливалент-

ную противогангренозную сыворотку в сред-

ней дозе 30000 ME.

Лечение должно начинаться как можно

раньше. Больные подлежат изоляции в боксы

или отдельные палаты. Установление диагноза

анаэробной гангрены служит показанием к эк-

стренной операции: широкое рассечение раны,

рассечение фасциальных футляров, удаление

некрогизированных участков, особенно мышц.

В тяжелых случаях при необратимости из-

менений прибегают к ампутации конечности

без жгута и наложения швов. Рану после опе-

рации обрабатывают растворами химических

антисептиков -- окислителей (перекись водоро-

да, пермаш аната калия). Конечность при

переломах обязательно иммобилизуют (не

применять циркулярных гипсовых повязок!)

при помощи скелетного вытяжения и гипсовых

лошет.

Специфическое лечение начинают сразу же.

Во время операции под наркозом вводят в/в

капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу

(1 500000 ME - по 50000 ME сыворотки про-

тив 3 основных возбудителей — CI. perfringens,

CI. oedematiens, Vibr. septicum). Сыворотку

разводят в 400 мл изотонического раствора

хлорида натрия. Одновременно вводят в/м

5 профилактических доз сыворотки. При уста-

новлении возбудителя анаэробной инфекции

вводят соответствующую одноименную сыво-

ротку с предварительной пробой на индиви-

дуальную чувствительность к чужеродному

белку: 0,1 мл сыворотки в разведении

1 : 100 из тест-ампулы вводят внутрикожно. Па-

пула диаметром 10 мм и более с гиперемией

вокруг свидетельствует о положительной про-

бе. При отрицательной внутрикожной пробе

вводят п/к 0,1 мл сыворотки, и если через

30 мин реакция отсутствует, вводят в/в или в/м

лечебную дозу сыворотки.

Важное место в комплексном лечении за-

нимает дезинтоксикационная трансфузионная

терапия — до 4 л жидкости в сутки: поли-

ионные растворы, плазмозаменители дезинток-

сикащтонного действия (гемодез), препараты,

улучшающие микроциркуляцию (реополиглю-

кин), растворы глюкозы, белковые плазмоза-

менители. Больному необходимо обеспечить

покой, полноценное питание, симптоматиче-

ское лечение. Из антибактериальных препара-

тов применяют полусинтетические пеницил-

лины, аминогликозиды, полусинтетические

тетрациклины.

Применение оксибаротерапии приводит к

снижению количества возбудителей и появ-

лению инволюционных форм, при ранних ста-

диях заболевания позволяет уменьшить объем

оперативного вмешательства, не прибегая

к ранней ампутации конечности. Однако

оксибаротерапия не может изменить основных

принципов хирургического лечения анаэроб-

ной спорообразующей инфекции, анаэробной

гангрены.

Глава V

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Общие вопросы диагностики

Симптоматика. В распознавании заболева-

ний молочных желез значительную помощь

ока илвает анамнез; важно выяснение семей-

ного предрасположения к опухолевому про-

цессу. Рак молочной железы у матери, сестер

повышает риск заболевания раком этой ло-

кализации до 50° по сравнению с женщи-

нами, имеющими неотягощенный семейный

анамнез.

Молочные железы относятся к органам,

которые в своей деятельное!и тесно связаны

с системой желез внутренней секреции. Функ-

цию желез надлежит рассматривать одновре-

менно с состоянием женской половой сферы,

надпочечников, щитовидной железы.

Боль является одним из симптомов, за-

ставляющих женщину обращаться к врачу.

Болевые ощущения часто сопровождаются на-

буханием желез, их увеличением, чувством

распирания. Имеют значение локализация и

характер боли: в одной молочной железе

или обеих, постоянная боль или связанная

с менструацией. Выделения из еоска могу г

быть односторонними или двусторонними.

Важное значение имеет характер отделяемо-

го — серозное, слегка желтоватое типа молози-

ва, бурое. Особенно должно настораживать

появление кровянистых выделений. Присут-

ствие в отделяемом крови чаще указывает

на наличие патологического процесса в главных

выводных протоках соска.

Данные объективного исследо-

вания. Обследование молочных желез не

следует производить в предменструальном

периоде, во время менструации и в течении

5 — 6 дней по ее окончании.

Осмотр выявляет симметрию или асим-

метрию расположения молочных желез, их

форму, уровень стояния и состояние сосков,

изменение кожи молочных желез. Асиммет-

рия расположения, разница в размерах, вы-

бухание позволяют заподозрить опухоль же-

лезы. Изменение со стороны соска — отклоне-

ние его в сторону, втягивание внутрь — за-

ставляет думать о раке. Внимательный ос-

мотр выявляет начальные формы болезни Пед-

жета, когда единственным симптомом начав-

шегося заболевания может быть небольшая

эрозия, мокнутие соска или образование чешуек

и корочек.

Изменения со стороны кожи чаще обу-

словлены местом расположения опухоли в же-

лезистой ткани. При поверхностной локали-

зации доброкачественной опухоли имеется вы-

бухание, при больших размерах ее возможно

истончение кожи.

Характерен симптом морщинистости кожи

при раке молочной железы, когда опухоль

располагается на поверхности железистой тка-

ни и в процесс вовлекается связка Купера.

Дальнейший рост рака приводит к боль-

шому контакту с кожей — появляется симптом

«площадки», «умбиликации», «лимонной кор-

ки».

Пальпация. Правильное проведение паль-

пации необходимо делать в положении боль-

ной стоя, а также лежа на спине и на

боку — на противоположной стороне заболева-

ния. Обследовать молочную железу следует

открытой ладонью и пальцами. Обе кисти

участвуют в пальпации. Пальпируют всю мо-

лочную железу как вокруг соска, под ареолой,

так и последовательно по всем четырем

квадрантам и особенно тщательно область

субмаммарной складки. После обнаружения

уплотнения выясняют его границы, форму, кон-

систенцию, смешаемость. Для доброкачествен-

ной опухоли характерна гладкая поверхность,

хорошая подвижность, неизмененная кожа.

При раке отсутствуют четкие границы, имеется

постепенный переход в окружающие ткани,

определяется хрящевая плотность, бугрист ая

поверхность. В некоторых случаях в зави-

симости от характера опухоли консистенция

может быть мягковатой. Встречаются формы

рака с гладкими четкими контурами, легко

подвижные. Это чаще бывает при цнето-

карциноме, когда процесс развивается в полос-

ти кисты, или в случаях малигнизации добро-

качественного образования.

Расположение опухоли в железистой тка-

ни, обращенной к ретромаммарному про-

странству, может привести к ограничению

подвижности железы в результате фиксации ее

к грудной стенке.

Обязательно исследование зон регионар-

ного метастазирования. Достаточно бывает

пальпаторно исследовать над- и подключич-

ную области, подмышечную впадину и край

лопатки. При отсутствии метастазов у боль-

шинства больных лимфатические узлы не оп-

ределяются. Наличие метастазов делает их

плотными и округлыми. В зависимости от

числа и степени поражения метастазами узлы

выявляются или одиночные, или множест-

венные, или спаянные в общий конгломерат.

Диагностические методы. Используют мам-

мографию, тепловизионную, ультразвуковую,

радионуклидную диагностику. Эти методы

являются дополнительными, в основном уточ-

няющими клинический диагноз.

Рентгенологические методы исследования.

Современная рентгенологическая диагностика

позволяет изучать структуру молочной желе-

зы, различные формы мастопатии, кисты,

доброкачественные опухоли, участки воспале-

ния, кальцинаты, а самое главное — выявлять

ранние непальпируемые формы рака молоч-

ной железы.

Бесконтрастная маммография показана

тем пациентам, у которых подозревается па-

тология молочной железы, но с достовер-

ностью установить диагноз и локализацию

опухоли не представляется возможным. Жен-

щинам в возрасте до 35 лет маммографию

производить не следует. Женщинам, ранее

оперированным по поводу рака одной молоч-

ной железы, маммографию второй молочной

железы нужно выполнять не реже одного

раза в год.

Больным, у которых выявлен рак молоч-

ной железы со всеми классическими клини-

ческими признаками (кожные симптомы, втя-

нутый сосок, свободно пальпируемая опухоль,

метастазы в регионарных лимфатических уз-

лах), маммографию производить не следует.

Главная цель рентгенологического исследо-

вания — выявление ненальпируемых малых

форм рака молочной железы. Чаще всего

с помощью маммографии удается выявить

минимальный рак с локализацией в центре,

особенно у женщин с молочной железой

больших размеров или с расположением опу-

холи на задней ее поверхности, ближе к рег-

ромаммарному пространству.

Контрастная маммография применяется

при выделениях из соска. В этих случаях

контрастную жидкость вводят через слегка

расширенный молочный проток. Для конт-

растной маммографии применяют также вве-

дение газа (кислород или углекислота) в па-

ренхиму железы или в ретромаммарное про-

странство. На фоне просветления лучше выяв-

ляются тени опухолей. Метод противопоказан

при гнойных процессах в области соска и в

кистах. Контрастную маммографию следует

выполнять лишь после микроскопического

исследования выделений из соска.

Термография. В основе метода лежит воз-

можность регистрации и преобразования ин-

фракрасного излучения организма, а также

видимое изображение распределения темпера-

тур по поверхности кожи исследуемой об-

ласти. Термография отличается высокой чув-

ствительностью, абсолютно безвредна, позво-

ляет быстро обследовать большие группы

женщин. У отдельных больных при помощи

термографии можно диагностировать клиниче-

ски не определяемые и рентгенонегативные

опухоли молочных желез. Точность термогра-

фической диагностики зависит от размера па-

тологического очага молочной железы, при

опухолях величиной более 3 см она состав-

ляет 95%.

Ультразвуковая диагностика основана на

значительной разнице в поглощении ультра-

звука при норме, мастопатии и раке мо-

лочной железы, что дает возможность отдиф-

ференцировать эти процессы.

Цитологическая диагностика заболева-

ния — одна из форм морфологического ис-

следования. Она широко используется в кли-

нике. Материал для цитологического иссле-

дования может быть получен различными

путями; наиболее распространенным и эф-

фективным путем является пункция узловых

образований, очагов уплот нения, опухолей

молочной железы и лимфатических узлов.

Цитологическому исследованию подлежат так-

же выделения из сосков, соскобы с эрози-

рованных поверхностей или отпечатков распа-

дающейся язвы.

Диагностическую пункцию молочной железы

выполняют тонкой иглой (диаметром не бо-

лее 1 мм). Игла должна быть стерильная

и сухая. Для насасывания материала из па-

тологического очага применяют шприц. Пунк-

цию производят в положении лежа. Важным

условием успеха манипуляции является хоро-

шая фиксация пунктируемого места. Диагнос-

тическая пункция показана при наличии

узлового образования в молочной железе,

при диффузной мастопатии — в случае подо-

зрения на злокачественный процесс.

Методы

оперативных вмешательств

Наиболее распространенными хирургиче-

скими вмешательствами при заболеваниях мо-

лочных желез являются секторальная резек-

ция и при раке — операция Холстеда (ра-

дикальная мастэктомия).

Секторальную резекцию молочной железы

осуществляют с помощью двух сходящихся

полуовальных разрезов, идущих в радиаль-

ном направлении от края ареолы до основа-

ния железы. Патологический очаг должен быть