Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

также растворы других антисептиков: 500 —

1000 мл раствора фуранилина, 1 :5000 или

I °о раствора борной кислоты или 0,5 % раст-

вора перманганата калия.

Протеолитические ферменты.

Стремление ускорить процессы очищения ин-

фицированных ран привело к использованию

протеолитических ферментов. Наибольшее

распространение получили протеолитические

ферменты животного происхождения (трипсин,

химотрипсин, препарат, содержащий оба фер-

мента.— химопсин), ферменты, деполяризую-

щие ДНК и РНК (дезоксирибонуклеаза и ри-

бонуклеаза), а также бактериальные ферменты

с аналогичным действием (стрептокиназа, тер-

рилитин). Широкому внедрению ферментных

препаратов способствовало и противовоспали-

тельное действие ферментов наряду со способ-

ностью лизировать некротические ткани.

Существуют следующие способы приме-

нения ферментов.

1. Внутримышечное введение протеолнтиче-

ских ферментов производят дважды в сутки

(утром и вечером): 5 мг кристаллического

трипсина (или химотрипсина) растворяют в 2 мл

растворителя (0,25 — 0,5% раствор новокаина)

и инъецируют чаще в верхненаружный квадрант

ягодицы.

2. Местное применение: рану (язву) пред-

варительно обрабатывают антисептиком (пере-

кись водорода, фурацилин, фурагин, риванол

и др.), высушивают тампонами. На раневую

(язвенную) поверхность накладывают салфетки,

смоченные 2 — 5% раствором химопсина или

химотрипсина. Можно присыпать рану (язву)

порошком фермента с последующим наложе-

нием салфеток, смоченных изотоническим или

гипертоническим раствором хлорида натрия.

Количество ферментов на одну перевязку за-

висит от размеров раны (язвы)' и гнойно-не-

кротических изменений в ней. В среднем на

одну перевязку достаточно 30 мг трипсина

(химотрипсина), 100—150 мг химопсина,

25000 ЕД стрептокиназы и 12 500 ЕД дезокси-

рибонуклеазы. Повязки меняют ежедневно.

3. Диадинамофорез протеолитических фер-

ментов: применяют импульсный ток, моду-

лированный короткими периодами. Проклад-

ки смачивают раствором фермента (10 мг

трипсина в 25 мл изотонического раствора

хлорида натрия). При больших ранах с обиль-

ными гнойно-некротическими массами в рану

перед процедурой засыпают 10 — 20 мг сухого

порошка фермента (трипсин, химиотрипсин)

до полного очищения раны. Электроды (100 —

150 см

) накладывают на расстоянии 2 — 3 см

от краев раны. Силу тока регулируют по

ощущению больным вибрации под электрода-

ми. Длительность процедуры 10 мин (5 мин

в прямом и 5 мин в обратном направлении)

ежедневно. На курс лечения 6—14 процедур.

Основным преимуществом этого метода

является то, что ферменты протеолиза воз-

действуют не только на гнойные и не-

кротические массы, но и проникают в высоких

концентрациях в «воспаленные ткани». В со-

четании с диадинамическими токами это за-

метно улучшает микроциркуляцию и усили-

вает регенерацию тканей.

4. Электрофорез трипсина: перед процеду-

рой 25 мг трипсина растворяют в 25 мл

буферной жидкости, состоящей из борной

кислоты 6,2 г, хлорида калия 7,4 г, едкого

натра 3 г, дистиллированной воды 500 мл.

Фермент вводят с отрицательного электрода

аппарата АГН-32 или АГН-33, который на-

кладывают над очагом поражения, а положи-

тельный электрод — с противоположной сторо-

ны. Плотность тока от 0,03 до 0,05 мА

на 1 см

поверхности. Продолжительность про-

цедуры 20 мин. Электрофорез проводят еже-

дневно.

5. Орошение раствором протеолитических

ферментов свищей и костных полостей: про-

теолитические ферменты непосредственно

перед инсталляцией растворяют в изотони-

ческом растворе хлорида натрия из расчета

10 мг трипсина (химотрипсина) или 50 мг

химопсина на 20 мл раствора. В свищ

вставляют соответствующего калибра катетер,

через который орошают свищ и полость в

кости. При наличии нескольких свищей оро-

шают каждый. В случаях короткого свищевого

хода, при поверхностно расположенной остео-

миелитической полости, например в большой

берцовой, пяточной и других костях, можно

инстиллировать ферменты вместо катетера че-

рез затупленную иглу. При наличии свища

с обильным гнойным отделяемым такие

капиллярные катетеры вставляют в свище-

вой ход на несколько дней и производят

орошение ферментами 2 раза в сутки. Ороше-

ние раствором протеолитических ферментов

свищей и костных полостей применяют у

больных с остеомиелитом в период их под-

готовки к операции.

6. Внутривенное введение протеолитических

ферментов осуществляют двумя путями: а)

после венепункции приступают к капельному

вливанию 500—1000 мл изотонического

раствора хлорида натрия (раствор 5 % глю-

козы, раствор Рингера и др.), в котором

растворяют 5—10 мг трипсина (химотрипсина)

со скоростью 40 — 50 капель в 1 мин. Введе-

ние можно производить ежедневно в течение

5 — 7 дней при локализации воспалительного

процесса в костях и мягких тканях таза, ло-

патке, ребрах, позвонках. К этому времени

появляются оптимальные условия для хирур-

гического вмешательства; б) конечность для

обескровливания поднимают на 4 —5 мин и в

этом положении проксимальнее области по-

ражения накладывают жгут или манжетку то-

нометра с последующим ее раздуванием.

Пунктируют одну из поверхностных вен конеч-

ности дистальнее жгута (манжетки) по воз-

можности дальше от воспалительно изменен-

ных тканей и вводят 5—10 мг трипсина (химо-

трипсина), растворенных в 20 мл изотониче-

ского раствора хлорида натрия. Благодаря

наложенному жгуту (манжетке) введенный фер-

мент диффузно проникает в ткани конечности

дистальнее жгута (манжетки). Через 20 — 25

мин после введения фермента из манжетки

Рис. 1. Дренирование раны для длительного

промывания.

медленно выпускают воздух или снимают

жгут.

7. Внутри-костное введение протеолитиче-

ских ферментов; в губчатое вещество кости

по возможности ближе к остеомиелитическому

очагу под местной анестезией вводят специаль-

ные иглы (чаще одну, а при обширных про-

цессах две или три). Для растворения 5—10

мг трипсина (химотрипсина) используют 30 —

40 мл изотонического раствора хлорида нат-

рия или 0,5% раствора новокаина. Инфузат

с помощью шприца вводят внутрикостно мед-

ленно в течение 15 мин. Для обезболивания

за 5 мин до введения ферментов через иглу

вводят 5 мл 2% раствора новокаина. После

окончания инфузии иглу не извлекают из кос-

ти, а оставляют в ней на протяжении всего

курса внутрикостной ферментной терапии.

Внутрикостно вводить ферменты можно еже-

дневно или 1 раз в 2 — 3 дня в течение

2 — 3 нед как в предоперационном, так и в

послеоперационном периодах.

8. Ингаляционный метод введения лекарст-

венных веществ получил широкое распростра-

нение при лечении гнойных заболеваний лег-

ких. Для ингаляции 25 мг химопсина, трип-

сина, химотрипсина, рибонуклеазы или содер-

жание одной ампулы дикиназы (5000 ЕД

стрептокиназы и 2500 ЕД дезоксирибону-

клеазы) разводят в 2 — 5 мл стерильного

изотонического раствора хлорида натрия. При

показаниях в том же растворе разводят

300000-500000 ЕД необходимого антибио-

тика.

9. Эндобронхиальное введение ферментов,

антибиотиков и других лекарственных веществ

может быть осуществлено с помощью катете-

ризации трахеи и бронхов, через бронхоскоп

или двухпросветную бронхоспирометрическую

трубку. Раствором 10 — 20 мг трипсина или

50 MI химопсина промывают бронхи или по-

лость абцесса при бронхоскопическом зон-

дарований внутрилег очного гнойника.

П у и к ц и о п н ы й метод лечения

гнойной инфекции занимает важное

место при лечении гнойных заболеваний. На-

ряду с пункцией суставов (см.), плевры (см.)

его используют при гнойном перикардите,

менингите.

Хирургическое лечение. Операции при гной-

ных заболеваниях различной локализации пре-

следуют следующие цели: создание неблаго-

приятных условий для развития микробов в

очаге; ослабление воспалительного процесса,

внутритканевого давления и ограничение зоны

некроза тканей; обеспечение регулярного от-

тока воспалительного экссудата из гнойного

очага и уменьшение тем самым гнойной

интоксикации.

Вскрытие очага инфекции сопряжено с об-

разованием гнойной раны. Большое значение

при этом имеет правильный выбор направ-

ления разреза. Разрез по возможности сле-

дует делать вдали от сосудисто-нервных пуч-

ков; надо стремиться точно определить лока-

лизацию скопления гноя с учетом мышечных

футляров клетчаточных пространств и отда-

вать предпочтение разрезам, которые позво-

ляют вскрыть только пораженный гнойным

процессом мышечный футляр или клетчаточ-

ное пространство. При затруднении определе-

ния точной локализации и распространенности

гнойного очага необходимо вскрыть его бли-

Рис. 2. Шов Донати.

_ ц]вы наложены; б — ш&ы затянуты.

Рис. 3. Многостежковый обвивной шов.

а — швы наложены; б — швы затянуты.

жайшим путем, который определяется по

точке наибольшей болезненности или флюк-

туации. Через такой разрез устанавливают

распространенность гнойной полости. В самой

низкой точке полость вскрывать широким раз-

резом, удаляют гной, некротизированные тка-

ни и вводят дренаж — резиновую или хлор-

виниловую трубку.

Более эффективен метод активного дрени-

рования гнойной раны. Гнойную полость

вскрывают по возможности из минимального

доступа. Удаляют лишь наиболее крупные

очаги некроза, небольшие участки лизируются

самостоятельно в ушитой и дренированной

ране. Дренаж устанавливают через контра-

пертуры (рис. 1), а рану герметично ушивают.

Аспирацию через двухпросветные дренажи

проводят в течение 6 — 7 дней и прекращают

ее при отсутствии гнойного отделяемого из

ран. При больших размерах гнойной полости

проводят переменную аспирацию, периоди-

чески заполняя полость раствором антисепти-

ка. По прекращении отделяемого из раны,

стихании местных и общих признаков вос-

паления дренаж удаляют, обычно это де-

лают в сроки от 7 до 14 дней. При

активном дренировании достигаются изо-

ляция гнойного очага от внешней среды,

постоянная эвакуация экссудата. Дозируемое

разрежение способствует спадению гнойной

полости, при этом уменьшается перифокаль-

ный отек. Заживление после очищения гнойной

полости может быть первичным.

При ограниченных с пиогенной капсулой

абсцессах в мягких тканях, свищах, остео-

миелите и г. д. можно полностью иссекать

гнойный очаг в пределах здоровых гканей

с зашиванием раны глухим швом. В гнойной

ирур1ии применяют при определенных пока-

заниях пластические операции — вторичный

шов, аутодермопластику.

Вторичный шов. Накануне операции

наложения вторичных швов больным накла-

дывают на рану повязку с протеолитическими

ферментами, в рану одновременно засыпают

порошок антибиотика с учетом чувствитель-

ности микробной флоры. Предварительно про-

изводят тщательный туалет окружающих рану

тканей — обмывают кожу 0,5% раствором на-

шатырного спирта или эфиром. За 1 ~2 ч до

операции повязку меняют и рану засыпают

порошком фермента с антибиотиками.

Операционное поле обрабатывают по обще-

принятому методу. В случаях применения

раннего вторичного шва иссечение грануляций,

краев раны, выскабливание грануляций не

производят. Наложению поздних вторичных

швов, когда имеет место образование рубцовон

ткани по краю раны и врастание эпителия

в глубину раны, предшествует иссечение краев

раны. Операцию производят под местной ане-

стезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина.

Независимо от вида шва требования,

предъявляемые к вторичному шву при лече-

нии гнойных ран мягких тканей и железис-

тых органов, должны быть сформулированы

следующим образом: 1) полная адаптация

стенок и дна раны (после затягивания швов

в ране не должно оставаться замкнутых

полостей, карманов); 2) швы должны быть

съемными (шелк, капрон), нельзя оставлять

в ране никаких лигатур, даже кетгутовых,

из-за опасности развития лигатурных свищей;

3) необходимо вставля 1 ь в рану на сутки

резиновый выпускник из перчаточной резины

для опока отделяемого и излившейся крови.

Наложение вторичных швов на i ранулирую-

щие раны после острых гнойно-воспалитель-

Рис. 4. Шов Спасокукоцкого.

ных заболеваний мягких тканей представляет

значительные трудности. Простой узловой

шов в этих случаях часто не удовлетворяет

требованиям, предъявляемым к вторичным

швам (тщательное сближение краев раны,

адаптация стенок). Известен ряд специальных

швов, обеспечивающих герметизацию раны.

Петлеобразный вертикальный

шов Донати (рис. 2) применяют при по-

верхностных неглубоких ранах, когда одним

стежком удается обойти края, стенки и дно

раны, не повреждая при этом грануляций.

При глубоких ранах применяют много-

стежковый обвивной шов (рис. 3).

Шов Спасокукоцкого (рис. 4) при-

меняется при поверхностных неглубоких ра-

нах.

П-О б разный шов с дополнитель-

ным сближением краев (рис. 5).

Отступая от края раны на 1 см, режущей

иглой шелковую или капроновую нить про-

водят на всю глубину раны с выколом на

противоположной стороне на расстоянии 1 см

от края раны. Этой же нитью проводят такой

же стежок в обратном направлении, отступая

от первого на 1,5 — 2 см. При завязывании

швов стенки раны хорошо соприкасаются

обычно лишь в глубине раны, а края и по-

верхностные участки стенок раны сближают-

ся не полностью. В подобных случаях до-

биваться полной адаптации краев и стенок

раны чрезмерным затягиванием П-образных

швов не следует, так как это может при-

вести к сдавливанию тканей швами и нару-

шению питания в них. Полное сближение

стенок и краев раны достигается затягива-

нием нитей, проведенных под П-образными

швами. Для предупреждения прорезывания

швы могут быть затянуты на марлевых ва-

ликах, пуговицах и др. (рис. 6).

Вторичные провизорные швы

(рис. 7) применяются у ослабленных, ис-

тощенных больных со сниженными репара-

тивными процессами. На рану накладывают

шелковые швы по одному из методов (простой

узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасо-

кукоцкого и т. д.), но с промежутками меж-

ду нитями в 2 раза меньше обычных. Швы

завязывают через один, незавязанные нити

оставляют как провизорные швы. Когда на-

чинается прорезание затянутых швов, прови-

зорные швы завязывают, а первые снимают.

Аутодермопластика. Выбор метода пласти-

ки кожи в каждом отдельном случае дли-

тельно не заживающей раны или рубцово-

трофической язвы определяется площадью

раны, ее рельефом и характером оператив-

ных вмешательств, применяемых одновремен-

но с аутодермопластикой. Для закрытия

большой ровной раневой поверхности прибе-

гают к дерматомному методу пластики, в

ряде случаев можно использовать пластику

по методу Кабаре или Драгетедта —Уилсона.

Если раневая площадь не больше 100 см-,

можно закрыть ее способом Тирша - Фо-

мина.

Неудачи пластических операций связаны в

Рис. 5. П-образный шов

с дополнительным сведе-

нием краев раны (а, б,

в — этапы).

Рис. 6. Затягивание швов,

а — на полиэтиленовых

трубках; б — на пуговицах;

в — на марлевых валиках.

основном с недостаточной подготовкой ране-

вой поверхности к пересадке кожи и не-

удовлетворительной общей подготовкой боль-

ных к операции.

Предоперационную подготовку больных

ке ограничивают применением только фермен-

тов. Широко используют переливание плазмы,

белковых препаратов крови, витаминотера-

пию, полноценное белковое питание.

Применяя ферменты для подготовки яз-

венной поверхности к пластической операции,

не следует добиваться появления зернистых

плотных грануляций. Важно, чтобы восприни-

мающее ложе было свободно от гнойных

и некротических масс.

За 1—2 часа до операции аутодермо-

пластики производят туалет язвы: раневую

поверхность промывают перекисью водорода,

осушают стерильными марлевыми тампонами,

края язвы протирают спиртом, а затем на-

кладывают повязку с порошком фермента

(трипсин, химотрипсин, химопсин или терри-

литин). Язвенная поверхность через несколько

минут покрывается тонким слоем крови за

счет капиллярной геморрагии. Если раневая

поверхность после присыпания ее порошком

фермента плохо кровоточит или не кровото-

чит, то исход операции всегда сомнительный.

В таких случаях надо всегда иссечь дно

язвы вместе с рубцовой тканью. Перед тем

как перенести трансплантат на воспринимаю-

щее ложе, производят повторный туалет раны,

заключающийся в промывании ее изотони-

ческим раствором хлорида натрия.

Лоскуты для пересадки берут с перед-

небоковой поверхности бедер электродерма-

томом или по Тиршу — Фомину. Толщина ис-

пользуемых кожных трансплантатов 0,4 — 0,6

мм. Кожные лоскуты свободно укладывают

на гранулирующую поверхность, при этом ста-

раются полностью закрыть рану, оставляя

минимальные участки между транспланта-

тами, если для закрытия раны используется

несколько лоскутов. После пересадки кожи ле-

чение проводят закрытым методом, используя

повязки с вазелиновым маслом. Первую пере-

вязку производят на 7 —8-е сутки. Если повязка

промокла кровью или определяются явления

нагноения раны (высокая температура, пропи-

тывание повязки гнойным отделяемым), смену

Рис. 7. Вторично-прови-

зорные швы (этапы),

а — швы наложены; б — за-

йнзана первая очередь швов;

в —завязана вторая очередь

шьов, предыдущие сняты.

повязки проводят раньше. Для того чтобы

меньше травмировать трансплантат, при пер-

вой перевязке на кожные лоскуты укладывают

плотно друг к другу марлевые шарики, про-

питанные вазелиновым маслом; при последую-

щей перевязке легко снимают отдельно каж-

дый шарик, а не весь слой марли, так посте-

пенно снимают повязку.

Особенности лечения

гнойной инфекции

у больных сахарным диабетом

В понижении сопротивляемости к инфек-

ции больного диабетом имеет значение не вы-

сокий уровень сахара в крови, а ослабление

организма, связанное с выраженным гипови-

таминозом, нарушением обменных процессов.

У ряда больных заболевание протекает

скрыто, без клинических симптомов, и только

с развитием гнойного процесса проявляются

признаки сахарного диабета; одновременно у

больных обнаруживается гипергликемия и

глюкозурия. Последнее обстоятельство имеет

решающее значение, так как другие признаки

заболевания — жажда, утомляемость — неред-

ко бывают при гнойной инфекции и без диа-

бета. Это указывает на необходимость тща-

тельного и систематического исследования

мочи и крови на сахар (при необходимости

и пробы с сахарной нагрузкой) у больных

с гнойными заболеваниями, особенно в пожи-

лом возрасте. У некоторых из этих

больных ликвидация гнойного процесса приво-

дит к нормализации показателей углеводно-

го обмена.

Тяжесть диабета определяют по общепри-

нятой классификации (В. Г. Баранов, С. Г. Ге-

нес). При легкой форме глюкозурия не воз-

никает или составляет до 10% углеводной

ценности рациона при соблюдении диеты.

При диабете средней тяжести требуется еже-

дневно вводить до 60 ЕД инсулина, при

тяжелой форме необходимо введение более

60 ЕД инсулина в сутки. У больных этой

группы часто имеются осложнения (ретино-

патия, диабетическая почка, ангиопатия

и др.).

При компенсированном сахарном диабете

острая гнойная инфекция чаще всего протекает

в легкой форме, развивается медленно и бы-

вает нераспространенной. При тяжелой форме

сахарного диабета гнойный процесс особенно

часто сопровождается высокой температурой

тела, протекает с высокой гипергликемией,

выраженной глюкозурией, кетонурией, с вы-

раженными функциональными нарушениями

печени и почек, значительным лейкоцитозом

и повышением СОЭ. Обширный воспалитель-

ный очаг не имеет четких границ.

Хирургическое вмешательство даже после

COOJ ветст иующей подготовки больного при-

водит к усилению ацидоза, что может усугу-

бить течение диабета и привести к коматоз-

ному состоянию, поэтому основная задача

при подготовке такого больного к операции —

интенсивное лечение прежде всего сахарного

диабета.

При острой гнойной инфекции количество

иргсулина в организме уменьшается и нарас-

тает гипергликемия вследствие разрушения

как эндогенного, так и экзогенного инсулина,

с одной стороны, и связывания его с белка-

ми сыворотки — с другой. Всякий гнойный

очаг может быть причиной декомпенсации

диабета, в этой ситуации приходится увели-

чивать суточную дозу инсулина.

Во время операции и в послеоперацион-

ном периоде у хирургических больных с

сахарным диабетом увеличивают суточную

дозу инсулина на V.v

Однако при подготовке больных к опера-

ции не следует добиваться у них нормогли-

кемии и исчезновения сахара в моче. Опера-

тивное вмешательство возможно при гипер-

гликемии в пределах 180 — 200 мг% и глю-

козурии около 1 %. Быстрое прогрессиро-

вание и нарастание гнойной интоксикации

заставляет иногда предпринимать операцию

и при более высоком содержании сахара в

крови и моче. Но при любых обстоятель-

ствах обязательна ликвидация ацидоза и кето-

нурии.

Целесообразна следующая методика инсу-

линотерапии при оперативных вмешательствах

по поводу обширных гнойно-некротических

процессов, гангрены конечностей у больных

сахарным диабетом. Утром за 2 — 2

/-? ч до

операции больному вводят

/з суточной дозы

инсулина, установленной ранее; во время опе-

рации и после нее вводят в/в 5% раствор

глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсу-

лина на 2 г сахара, переливают кровь, бел-

ковые препараты. В течение первых "суток

после операции кровь на сахар исследуют

каждые 3—4 ч; если гипергликемия не пре-

вышает 200 мг %, инсулин не вводят. При

содержании сахара от 200 до 250 мг % под-

кожно вводят 12 ЕД инсулина. При последую-

щем увеличении содержания сахара в крови

на каждые 50 мг °

к указанной дозе до-

бавляют еще 5(4 — 6) ЕД инсулина. Со вторых

суток инсулин вводят в дозах, установленных

до операции, при обязательном многократ-

ном определении сахара в крови.

Больные с гнойными процессами на фоне

компенсированного сахарного диабета при об-

щем удовлетворительном состоянии могут

быть экстренно оперированы без специаль-

ной подготовки при условии сохранения вы-

работанного пищевого режима и дозы того

препарата, который они получали ранее по

поводу диабета (пероральные препараты,

простой или пролонгированный инсулин).

Корректировать лечение диабета у этих боль-

ных при необходимости можно в послеопера-

ционном периоде.

У больных сахарным диабетом в комплекс-

ную терапию следует включать анаболические

стероиды (метандростенолон, метиландроетен-

диол), которые благоприятно влияют на те-

чение диабета, стимулируют иммуногенез и

ренаратпвные процессы.

Гиойные заболевания кожи

и подкожной клетчатки

Фурункул — острое гнойно-некротическое

воспаление волосяного мешка и сальной желе-

зы, часто распространяющееся на подкожную

клетчатку данного участка кожи. Возбуди-

тель — золотистый, реже белый стафилококк.

Предрасполагающие к болезни нарушения ги-

гиены, неправильный уход за кожей и причи-

ны общего порядка: нарушения обмена, осо-

бенно углеводного (диабет), истощение, пони-

женное или неполноценное питание (авитами-

нозы) и др.

Диагностика. Клинически фурункул

представляет собой круглой формы болез-

ненный узел, захватывающий область саль-

ной железы и волосяного мешка кожи, ок-

руженный плотным инфильтратом с воспали-

тельным покраснением кожных покровов над

ним.

Фурункул чаще протекает при субфеб-

рильной температуре и при несильно выра-

женных общих явлениях воспаления. При уве-

личивающихся инфильтратах, распростране-

нии отека, некроза, при флебитах, а также

при локализации фурункула на лице, где

имеется большая часть лимфатических и кро-

веносных сосудов, могут быть сильно выра-

жены и общие явления интоксикации (высокая

температура, ознобы и пр.).

Фурункул лица, особенно верхней губы,

имеет нередко тяжелое течение, так как про-

цесс быстро переходит на клетчатку и зах-

ватывает богатую сеть анастомозов перед-

ней лицевой вены; последняя через v. angularis

у внутреннего угла глаза имеет сообщение с

v. ophthalmica, которая впадает в sinus caver-

nosus полости черепа. Вследствие восходя-

щего тромбофлебита инфекция распростра-

няется в мозговые синусы и иногда ведет

к смертельному менингиту. Больные с фурун-

кулом лица должны направляться как можно

раньше в стационар.

Фурункулез — множественное, часто рециди-

вирующее развитие фурункулов в различных

частях тела. Фурункулез часто возникает у

ослабленных и истощенных больных, при

наличии гипо- и авитаминозов, нередко в

окружности гнойного очага, особенно после

продолжительного применения компрессов, при

несоблюдении гигиены кожи.

Лечение. При наличии фурункулов в

первой фазе воспаления применяют консер-

вативную терапию; покой, сухое тепло (грелки,

соллюкс, УВЧ), обкалывание фурункула раст-

вором антибиотиков в новокаине, электрофо-

рез антибиотиками или протеолитическими

ферментами.

При локализации фурункула на лице при

высокой температуре тела показан строгий

постельный режим, прием пищи в жидком

виде, запрещено жевать, разговаривать, что

является важным профилактическим меро-

приятием в отношении осложнений (тромбо-

флебит вен лица, мозговых сосудов и т. д.).

При лечении фурункулеза главное внимание

должно быть уделено общему состоянию

больного: должно быть усилено питание с

обязательным введением витаминов, урегули-

рован стул. Рекомендуются пивные дрожжи,

аутогемотерагшя, аутовакцинапия, рентгено-

терапия и др. Для повышения иммунной

зашиты организма применяют стафилокок-

ковый анатоксин, противостафилококковый

у-глобулин.

Оперативное лечение показано при разви-

тии осложнений (абсцесс, флегмона, лимфан-

гит и др.).

Карбункул — острое гнойно-некротическое

воспаление одновременно нескольких волося-

ных мешков и сальных желез с развитием

некроза кожи и подкожной клетчатки. Пред-

располагающие и производящие причины те

же, что при фурункуле. Карбункул чаще раз-

вивается у людей среднего и пожилого воз-

раста.

Диагностика. Клинически отмечается

быстро увеличивающийся воспалительный ин-

фильтрат багрово-красного цвета с отеком

и резкой краснотой в окружности, сильным

напряжением тканей вследствие их инфиль-

трации серозно-гнойным экссудатом. Если от-

граничения воспалительного процесса нет,

инфильтрат и отеки прогрессируют, то появ-

ляются резкая боль и общие явления: по-

вышенная температура, головная боль, иногда

бред и бессознательное состояние. В центре

воспалительного инфильтрата образуются

гнойные пробки, некротические очаги с гнойно-

кровянистым отделяемым и омертвением от-

дельных участков кожи. В дальнейшем весь

центр карбункула омертвевает; при само-

стоятельном или оперативном вскрытии его

образуется большая полость с гнойно-

некротическим распадающимся содержимым;

происходит тромбоз местных вен, который

может привести к тромбофлебитам более

крупных сосудов, сепсису, а при локализа-

ции карбункула на лице или на шее к ме-

нингиту. Карбункул часто сопровождается

лимфангитом и лимфаденитом, особенно при

локализации его на конечностях.

Лечение. Больной с карбункулом должен

лечиться в стационаре. В начальной стадии

назначают антибиотики парентерально и мест-

но в виде обкалывания в растворе ново-

каина, УВЧ, электрофорез с раствором анти-

биотиков, протеолитических ферментов. По-

стельный режим, дезинтоксикационное и об-

щеукрепляющее лечение. Больным диабетом

проводят соответствующую терапию.

При безуспешности консервативного лече-

ния в течение 2 — 3 дней и нарастании ин-

токсикации показано оперативное лечение.

Производят крестообразные или в форме

буквы Н разрезы через всю толщу некроза до

жизнеспособных тканей. Кожные лоскуты от-

сепаровывают, их некротизированные участки

иссекают. Рану обрабатывают антисептиком

(перекись водорода, фурацилин, фурагин и

др.), а затем засыпают порошком фермента

с последующим наложением салфеток, смочен-

ных изотоническим или гипертоническим раст-

вором хлорида натрия.

Гндраденит — воспаление потовых желез,

развивающееся в участках кожи, наиболее

обильно снабженных ими. Инфекция (стафило-

кокки) проникает или по выводным протокам,

или через мелкие повреждения кожи (ссадины,

расчесы), реже по лимфатическим и гемато-

генным путям. Предрасполагающие причи-

ны — дерматиты (экзема, опрелость), повы-

шенная потливость, истощение, авитаминоз.

На уровне расположения потовых желез

формируется воспалительный инфильтрат. В

инфильтрате обнаруживается большое коли-

чество стафилококков. Прогрессирование про-

цесса приводит к гнойному расплавлению

инфильтрата и разрушению стромы и парен-

химы железы.

Диагностика. Обычно заболевание на-

чинается с появления одного или несколь-

ких болезненных отграниченных уплотнений

шаровидной формы в толще кожи подмышеч-

ной впадины. В ближайшие дни они посте-

пенно увеличиваются, приподнимаясь над ок-

ружающей кожей. Последняя в этом месте

становится багрово-красной или синюшно-баг-

ровой; плечо на стороне воспаления отведено

от туловища, движения его резко болезненны.

Общие явления (повышение температуры тела

и пр.) часто отсутствуют, лишь иногда наб-

людается недомогание.

Дальнейшее прогрессирование процесса

приводит к появлению очага размягчения

в центре шаровидной припухлости и далее

к самопроизвольному вскрытию с последую-

щим формированием одного или нескольких

узких отверстий, откуда выделяется гной.

Наличие в подмышечной впадине волос, пота,

кожных складок способствует распростране-

нию воспалительного процесса с одной пото-

вой железы на другую.

Лечение. Консервативное лечение при

гидрадените то же, что и при других

острых воспалительных процессах кожи. Уда-

ление волосяного покрова перед началом ле-

чения — залог его успеха. Хирургическое ле-

чение показано при образовании абсцесса.

Рожистое воспаление — инфекционное забо-

левание, характеризующееся острым и про-

грессирующим воспалением всех слоев кожи,

редко слизистой оболочки. Чаще всем о рожа

развивается на голени, лице (особенно в

области носа) и на волосистой части головы,

где она представляет особую опасность (воз-

можно распространение воспалительного про-

цесса на мозговые оболочки). Рожа слизистых

оболочек наблюдается преимущественно в

тех участках, где слизистые оболочки при-

мыкают к естественным отверстиям — полости

рта, носа, женских половых органов и т. д.

Этиология и патогенез. Причиной

рожистою воспаления являются стрептококки,

проникающие в толщу кожи через различные

небольшие повреждения (ссадины, царапины,

потертости, расчесы) или ранения. Рожа может

развиваться и в качестве осложнения гной-

ных ран, язвы, свищей или различных гной-

ных или кожных заболеваний. Очень редко

рожа развивается при проникновении инфек-

ции 1 ематогенным или лимфогенным путем.

Следует помнить, что инфекция при роже мо-

жет передаваться и контактным путем, т. е.

путем переноса инфекции руками медицинско-

го персонала, через перевязочный материал,

инструменты и др.

Диагностика. Заболевание начинается

внезапным потрясающим ознобом, резким и

быстрым повышением температуры до 39-

40 °С. Появляются головная боль, общая сла-

бость, нередко рвота, бред и даже помра-

чение сознания. Температура в большинстве

случаев постоянная и реже ремиттирующая.

На месте воспалительного процесса появ-

ляется припухлость кожи или слизистой обо-

лочки и ярко-красный, резко отграниченный

болезненный участок, который довольно

быстро увеличивается в размерах, имеет не-

ровные, зазубренные или в виде языков

края, напоминая географическую карту. Появ-

ление гиперемии кожи сопровождается ощу-

щением жара, напряжения и жгучей болью.

По мере прогрессирования процесса гипере-

мия в центре становится бледнее, чем на пери-

ферии.

Различают следующие формы рожистого

воспаления.

Эритематозная рожа характеризуется по-

явлением описанного выше ярко-красного

участка.

Буллезяая рожа. На покрасневшей коже

(в центре) появляется несколько пузырей раз-

ной величины, наполненных серозной, кро-

вянистой или гнойной жидкостью. Пузыри

могут самопроизвольно вскрываться; если не

соблюдаются требования асептики, то нередко

заносится вторичная гнойная инфекция, ослож-

няющая течение основного заболевания.

Флегмонозная рожа характеризуется не

только гиперемией кожи, но и флегмоной

подкожной клетчатки.

При некротической роже развивается омер-

твение кожи и подкожной клетчатки (часто

наблюдается при локализации процесса в об-

ласти мошонки и век).

В некоторых случаях рожистый процесс

постепенно распространяется по коже (пол-

зучая рожа) или переходит (блуждает) с од-

ного, участка на другой, находящийся от

первого на известном расстоянии (блуждающая,

или мигрирующая, рожа). В этих случаях

процесс длится несколько недель и сопровож-

дается тяжелым состоянием больного. Часто

наблюдаются рецидивы рожи.

При роже может возникать ряд ослож-

нений — флегмона, омертвение тканей, фле-

биты и перифлебиты, стойкие расстройства

кровообращения, лимфообращения (слоно-

вость конечностей).

Дифференциальный диагноз сле-

дует проводить с эритемами, дерматитом,

флегмоной, эризипелоидом и в отдельных слу-

чаях с кожной формой сибирской язвы.

Лечение. Из местных мероприятий необ-

ходимы покой (при роже конечности — ее

иммобилизация), облучение пораженной по-

верхности ультрафиолетовыми лучами. При

флегмонозкой форме облучение производят

осторожно, так как оно может привести к

усилению отека и тромбозу мелких сосудов.

При гангренозной роже облучение противопо-

казано. Одновременно с облучением приме-

няют антибиотики группы пенициллина и суль-

фаниламидные препараты.

Влажные повязки и ванны абсолютно про-

тивопоказаны. Проводят дезинтоксикацион-

ную и общеукрепляющую терапию.

При буллезной форме пузыри после обра-

ботки спиртом вскрывают. На раневую по-

верхность накладывают повязку с линимен-

том синтомицина, стрептоцида и др. При

флегмонозной и гангренозной форме делают

разрезы, дренируют раны.

Эризипелоид (свиная краснуха) — инфек-

ционное заболевание, поражающее рабочих

мясной и рыбной промышленности, домаш-

них хозяек.

Патологическая анатомия. Для

эризипелоида характерны серозное воспаление,

инфильтрация межклеточных щелей тучными

клетками.

Диагностика. Воспаление с отеком всех

слоев кожи, лимфостазом локализуется в об-

ласти кисти: на тыле пальца появляется

болезненное зудящее розово-красное пятно с

четкими границами и припухлостью. Воспа-

ление может распространяться на другие

пальцы, тыл кисти. Через 2 — 3 нед пятно

бледнеет, отек исчезает. Общее состояние

страдает мало, температура тела нормаль-

ная или субфебрильная. В отличие от пана-

риция при эризипелоиде мало страдает общее

состояние, нет выраженной локальной болез-

ненности, отмечается выраженный зуд в об-

ласти припухлости.

Лечение. Кисть иммобилизуют повяз-

кой, проводят футлярную новокаиновую бло-

каду. Эффективно введение антибиотиков в

основание пальца (по типу короткого блока).

Абсцесс — отграниченное скопление гноя,

окруженное оболочкой — пиогенной капсулой.

В зависимости от локализации абсцессов их

делят на поверхностные (подкожные) и глу-

бокие (в органах или тканях).

Диагностика. Распознавание поверхно-

стных абсцессов обычно не вызывает труд-

ностей. Отграниченная болезненная припух-

лость (в большинстве случаев полушаровид-

ной формы) с покрасневшей кожей, местный

жар и нарушения функции той части тела,

где расположен очаг, подтверждают диагноз.

Решающее значение в распознавании гнойни-

ков имеет флюктуация, или зыбление, обус-

ловленная наличием жидкости в полости

абсцесса. Характерны и общие явления: повы-

шение температуры, недомогание.

При глубоких абсцессах ряд описанных

признаков (гиперемия, флюктуация и др.)

могут отсутствовать. Их распознавание не-

редко бывает затруднительным и требует вспо-

могательных методов исследования (диагно-

стическая пункция и др.)-

При переходе абсцесса в хроническую

форму признаки острого воспаления почти

полностью исчезают. В этом случае для

диагностики должны быть использованы такие

признаки, как припухлость, небольшая болез-

ненность при пальпации, симптом флюктуа-

ции, и данные пункции.

Дифференциальный диагноз сле-

дует проводить с холодным натечным абс-

цессом, возникающим при туберкулезе костей

и суставов. В отличие от обычных холод-

ные абсцессы скрыто и медленно развивают-

ся, признаки острого воспаления отсутствуют.

При диагностике абсцессов следует также

помнить о гематоме, сосудистой аневризме

и сосудистых опухолях.

Лечение. В стадии воспалительного

инфильтрата проводят местную и общую

консервативную терапию (антибиотикотера-

пия, УВЧ-терапия и др.). При сформиро-

вавшихся абсцессах показано оперативное вме-

шательство — вскрытие и дренирование гной-

ника. Наиболее эффективно активное дрени-

рование, совмещающее промывание полости

гнойника с постоянной аспирацией из нее.

Гнойные заболевания

лимфатических сосудов

и узлов

Лимфангиит — острое воспаление лимфа-

тических сосудов.

Этиология и патогенез. Может

быть осложнением первичного воспалитель-

ного процесса или инфицированного поврежде-

ния кожи и слизистых оболочек. Воспали-

тельный процесс в лимфатических сосудах

может быть серозным и гнойным. Различают

поверхностные и глубокие лимфангииты. По-

верхностные лимфангииты бывают двух ви-

дов: лимфангиит мелких лимфатических со-

судов (сетчатый лимфангиит) и лимфангиит

крупных лимфатических сосудов (стволовой

лимфангиит).

Диагностика. Клинические симптомы

при остром лимфангиите выражаются в ти-

пичных признаках воспаления — болезненно-

сти, припухлости, красноте и различной сте-

пени интоксикации (температура, головная

боль, озноб).

Сетчатый лимфангиит. Имеется интенсив-

ная гиперемия без резких границ, с тонким

сетчатым рисунком. В отличие от рожи ин-

фекция локализуется в сосочковом слое кожи,

однако не исключена возможность перехода

лимфангиита в рожу или возникновение лим-

фангиита при рожистом воспалении.

Стволовой лимфангиит. Воспалительный

процесс может распространяться как по по-

верхностным, так и по глубоким лимфати-

ческим сосудам. При лимфангиите поверх-

ностных крупных сосудов наблюдается гипере-

мия в виде продольных полос, тянущихся

нередко но всей конечности: до подмышеч-

ной впадины, паховой складки. При пальпа-

ции по ходу этих сосудов определяются

болезненные плотные «шнуры», а также отеч-

ность окружающих мягких тканей. Больные

испытывают зуд. жжение, а иногда силь-

ную боль. Лимфангиит глубоких сосудов не

сопровождается гиперемией кожи-; для него

характерны отечность, появление болей и раз-

витие ранних лимфаденитов.

Лечение. Лечение лимфангиита — это

прежде всего лечение первичного очага вос-

паления. Обеспечивают покой конечности (им-

'мобилизация), возвышенное ее положение.

Лимфаденит — воспаление лимфатических

узлов.

Этиология и патогене з. Обычно

является осложненном какого-либо первичного

воспалительного процесса. Иногда первичный

очаг может остаться нераспознанным или

же инфекция проникает через кожу или слизи-

стые оболочки. В воспалительный процесс

могут вовлекаться не только лимфатические

узлы, но и окружающая их клетчатка —

развивается аденофлегмона.

Диагностика. При остром лимфадени-

те лимфатические узлы становятся увеличен-

ными, уплотненными, болезненными при паль-

пации. Подвижные вначале, не спаянные с

кожей и подлежащими тканями, они затем

образуют неподвижные пакеты из-за отека и

инфильтрации окружающих тканей. Опреде-

ляется легкая гиперемия кожи над инфиль-

тратом. В дальнейшем инфильтрат размяг-

чается, в центре его определяется флюктуа-

ция. Гнойник опорожняется самопроизвольно

или его вскрывают хирургическим путем.

Общие явления выражаются в повышении

температуры тела, иногда ознобом, инток-

сикацией.

Кроме абсцесса и флегмоны, при лимфа-

дените возможны тромбофлебиты регионар-

ных вен, сепсис и др.

Дифференциальный диагноз. По-

верхностный лимфаденит может симулиро-

вать клиническую картину абсцесса, флегмо-

ны. Диагноз устанавливают с учетом лока-

лизации той или иной группы лимфатических

узлов. Паховый лимфаденит следует диффе-

ренцировать с ущемленной паховой грыжей.

Лечение. Основное внимание в начале

заболевания должно быть уделено лечению

первичного очага (рана, флегмона и др.).

При легком, серозном воспалении узлов ре-

комендуются покой, тепло, асептические жи-

ровые повязки, антибиотикотерапия. При вы-

раженной интоксикации проводят дезинтокси-

кационную, а также общеукрепляющую те-

рапию. При гнойном лимфадените показано

вскрытие и дренирование гнойного очага.

Гнойные заболевания костей

Остеомиелит — инфекционное заболевание,

характеризующееся воспалением костной тка-

ни, при ко юром в патологический процесс во-

влекаются не только костный мозг, но и ком-

пактная часть кости, надкостница и нередко

окружающие мягкие ткани. В зависимости

от пути проникновения инфекции различают

остеомиелит гематогенный, при котором эндо-

генная гнойная инфекция 1ематогенным путем

проникает в костную ткань, и негематоген-

ный, при котором в кость проникает экзоген-

ная инфекция.

Негематогенный остеомиелит возникает

после открытых переломов, огнестрельного

ранения, после металлоостеосинтеза при пе-

реломах, после ортопедических операций,

радиационного облучения и при распростра-

нении гнойного воспаления с окружающих

кость тканей или органов.

Острый гематогенный остеомиелит. Раз-

личают 3 формы острого гематогенного

остеомиелита: а) токсическую, б) септикопие-

мическую, в) местную.

Токсическая форма (молниеносная) харак-

теризуется преобладанием резко выражен-

ной септической интоксикации, которая воз-

никает с первых часов заболевания, быстро

прогрессирует и приводит к летальному исходу

в первые несколько суток. При этом клини-

чески местные изменения в кости и окружаю-

щих мягких тканях не успевают развиться.

Септикопиемическая форма, или тяжелая,

характеризуется ранним появлением остеомие-

литических очагов одновременно в несколь-

ких костях. Нередко почти одновременно

обнаруживаются абсцессы в легких, печени,

почках и других. органах, что обусловливает

очень тяжелое течение заболевания и нередко

летальный исход. Гнойно-деструктивный про-

цесс в костях сопровождается аналогичными

изменениями в других пораженных органах.

Часто определяемая бактериемия обусловли-

вает появление новых остеомиелитических

очагов в течение болезни.

Местная форма острого гематогенного ос-

теомиелита протекает клинически легче: ин-

токсикация выражена слабее, обычно вы-

является один гнойно-деструктивный очаг в

кости. Местные воспалительные изменения

превалируют над общими проявлениями. Эта

форма остеомиелита часто становится хрониче-

ской.

В связи с широким применением анти-

биотиков гематогенный остеомиелит у взрос-

лых в последние годы встречается редко.

Как правило, это рецидив перенесенного в

детстве воспалительного процесса. Чаще пора-

жает лиц мужского пола. При гематогенном

остеомиелите поражаются главным образом

длинные трубчатые кости, чаще бедренная

и болыиеберцовая. На третьем месте стой г

плечевая кость, далее малоберцовая, луче-

вая, локтевая кости и ключица. Чаще стра-

дает отдел кости, который больше участ-

вует в росте конечности в длину (нижняя

треть бедренной и верхняя треть больше-

берцовой кости).

Э т и о л о г и я. Стафилококк значительно

преобладает среди других возбудителей. В воз-

никновении гематогенного остеомиелита иг-

рают роль предшествующие болезни (острые