Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

заболевания дыхательных путей, ангина, вос-

паление среднего уха. энтерит, гнойные забо-

левания мягких тканей и др.). Из пер-

вичного очага (фурункул, карбункул, флег-

мона, панариций и др.) микробы попадают

в костный мозг через ток крови.

Патологическая анатомия харак-

теризуется сочетанием процессов разрушения

и новообразования кости. Воспалительный

процесс в значительной степени протекает в

сосудах, костном мозге и окружающих мяг-

ких тканях. В одном или нескольких участ-

ках метафиза, эпифиза или реже диафиза

развивается реактивное воспаление. Вскоре

развиваются тромбартерииты и тромбофле-

биты и вследствие этого некроз костной

ткани с последующим гнойным расплавле-

нием. Воспалительный процесс с губчатой тка-

ни метафиза и костномозгового канала пере-

ходит на корковый слой и надкостницу, а при

локализации в эпифизе распространяется на

суставы. По мере скопления гноя надкостни-

ца отслаивается с последующим формиро-

ванием поднадкостничного абсцесса. Надкост-

ница перфорируется гноем и разрушается,

гной изливается между мышцами, образуя

межмышечные скопления и затеки. В дальней-

шем гной прорывается в подкожную клет-

чатку, вызывая подкожную флегмону и абс-

цесс. В воспалительный процесс вовлекает-

ся кожа и гной прорывается наружу, чаще,

однако, гнойник значительно раньше опорож-

няется разрезом. Гной может проникнуть и

в сустав с последующим развитием гнойного

аргрита.

Некротизированный участок кости — сек-

вестр—становится инородным телом и вызы-

вает реактивное воспаление.

Срок образования секвестров зависит от

выраженности воспалительного процесса: чем

острее протекает остеомиелит, вирулентнее

инфекция, выше реактивность больного, а так-

же чем меньше очаг поражения, тем быстрее

развивается секвестрация. Обычно секвестры

отторгаются через несколько недель, а боль-

шие секвестры — через несколько месяцев.

Д и a i ностика. Острый гематогенный

остеомие.пм начинается внезапно. Продро-

мальный пепчод нередко длится несколько

часов и выражается в общей слабости, блед-

ности, головной боли, бессоннице, отсутствии

аппетита, боли при надавливании или на-

грузке на кость. Вскоре в пораженной конеч-

ности появляется спонтанная боль, сверлящая

или стреляющая. Малейшее движение больной

конечности усиливает боль. Боль держится

несколько дней и уменьшается после вскры-

тия поднадкостничного гнойника разрезом

или прорыва его в окружающие мягкие ткани.

В более тяжелых случаях (сентикопиеми-

ческая форма) появляется бред, нарушается

сознание; у маленьких детей бывают судороги,

иногда симптомы раздражения мозговых обо-

лочек. Лицо становится бледным, губы циа-

нотичными. При тяжелом, особенно затяж-

ном течении отмечаются желтушность склер

и кожи, точечные кровоизлияния в кожу.

Температура тела повышается до 38 —39°С

(постоянная или ремиттирующая с размахом

1—2 С), в тяжелых случаях до 40'С и выше.

В начальном периоде на месте первичною

поражения кости можно обнаружить припух-

лость мягких тканей. Иногда болезненность

и припухлость сразу распространяю ICH по

всей конечности. Конечность постепенно или

очень быстро увеличивается в объеме на

более или менее значительном протяжении.

Кожа в области припухлости вначале не из-

менена. При пальпации определяют местное

повышение температуры и диффузную инфиль-

трацию тканей, сливающуюся с костью, а так-

же локализованную болезненность кости, ко-

торая дает возможность определить очаг на-

чинающегося остеомиелита. При поражении

бедра, плеча и других частей тела, где кость

закрыта толстым слоем мышц, вначале трудно

заметить изменение очертаний исследуемой

области. После прорыва поднадкостничного

гнойника в окружающие мягкие ткани проис-

ходит скопление гноя в них. Опухание ко-

нечности становится заметным, кожа приоб-

ретает более напряженный и лоснящийся

вид. Увеличиваются и регионарные лимфати-

ческие узлы, иногда развивается также лимфа-

денит. Боль в пораженной конечности при-

водит к рефлекторному сокращению мышц,

развитию сгибательной контрактуры и нару-

шению функции конечности. Наблюдаются

значительный лейкоцитоз, до 15- 10

/л, а в

тяжелых случаях до 20* 10

/л — 30- 10

/л и вы-

ше. Увеличивается количество нейтрофилов до

70 — 80% и выше, токсическая зернистость

нейтрофилов, гипохромная анемия, анизоци-

тоз и пойкилоцитоз. СОЭ повышена, нередко

до 60 мм/ч и более. В моче белок, ци-

линдры и эритроциты, при присоединении

пиелонефрита лейкоциты и бактерии. В от-

дельных случаях (при длительном процессе)

возникает амилоидоз почек.

Посевы крови в диагностике острого гема-

тогенного остеомиелита имеют известное зна-

чение, однако далеко не решающее.

На рентгенограммах первые признаки ос-

трого гематогенного остеомиелита появляют-

ся через 1—3 нед и определяются в метафи-

зе в виде смазанностн рисунка кости, разволок-

нения костных перекладин. В дальнейшем

определяется чередование участков разрежения

и уплотнения кости, намечаются новообразо-

вательные процессы, главным образом в виде

периостита.

Дифференциальный диагноз. Ге-

матогенный остеомиелит следует дифференци-

ровать от ревматизма, поражения костей при

тифе, туберкулеза, сифилиса и саркомы кос-

тей, остеобластокластомы.

Лечение комплексное, хирургическое и

консервативное. Объем хирургического лече-

ния во многом зависит от флегмонозных

изменений мягких тканей. При параоссаль-

ной флегмоне необходимо вскрытие ее с рас-

сечением надкостницы на всем протяжении

очага поражения и трепанацией кости. Опера-

ция заканчивается дренированием раны. Обя-

зательна хорошая иммобилизация конечности.

В настоящее время оптимальным хирурги*

ческим методом считается раннее декомпре-

сивное дренирование кости путем нанесения

нескольких фрезевых отверстий в области

остеомиелитического очага после рассечения

мягких тканей. Через эти перфорационные

каналы вводятся дренажи во внутрикостный

гнойник и осуществляется активная его са-

нация с использованием вакуума или чаще

длительного промывного дренирования раст-

ворами антисептиков (хлоргексидин, фураци-

лин, риванол и др.). Промывание очага про-

должается не менее 7—10 сут и прекращается

после ликвидации острого процесса и улуч-

шения общего состояния больного.

Широкая трепанация кости при остром ге-

матогенном остеомиелите не рекомендуется в

связи с опасностью генерализации гнойного

процесса - появления отдаленных септикопие-

мических метастазов.

Консервативное лечение включает антибио-

тикотерапию, иммунную терапию, дезинтокси-

кацнонные мероприятия, коррекцию обменных

процессов и др. Антибиотикотерапию целесо-

образно проводить остеотропными антибио-

тиками (линкомицин, морфоциклин, фузидин,

гентамицин и др.). Наиболее эффективно их

внутрикостное и регионарное (внутриарте-

риальное и внутривенное) введение. Анти-

биотики назначают в зависимости от резуль-

татов антибиотикограмм, определяемых через

каждые 5 — 7 дней.

Иммунная терапия включает в первую оче-

редь препараты пассивной иммунизации: гипе-

риммунную стафилококковую плазму, стафи-

лококковый гамма-глобулин, которые соче-

таются со стафилококковым анатоксином,

бактериофагом, препаратами неспецифиче-

ской иммунной терапии — продигиозаном, ли-

зоцимом, метилурацилом, десенсибилизи-

рующими средствами.

Длительная инфузионная терапия в зави-

симости от целей включает различные пре-

параты: гемодез, реополиглюкин, белковые

плазмозаменители, переливание крови, аль-

бумина, протеина, плазмы и др.

Успех лечения в значительной степени

зависит от ранних сроков декомпрессионного

дренирования костномозгового канала с ак-

тивной санацией остеомиелитического очага.

Хронический гематогенный остеомиелит —

продолжение острого гнойного остеомиелита

после стихания острых симптомов, вскрытия

костного гнойника через кожу самостоятель-

но или оперативно. Реже он возникает пер-

вично (см. Остеомиелит альбуминозный Оллье,

Остеомиелит склерозирующий Гарре).

Патологическая анатомия. В хро-

нической стадии остеомиелитические очаги

уменьшаются в числе и размере. С течением

времени уменьшаются обширные гнойные по-

лости и превращаются в небольшие ходы

(свищи), которые поддерживаются секвестра-

ми, грануляциями и продолжающимся вос-

палительным процессом в окружающей кости.

Свищевые ходы далеко не всегда имеют пря-

мое направление; чаще они извитые, имеют

разветвления и сообщаются с полостями,

расположенными в межмышечных простран-

ствах.

При хроническом остеомиелите наблю-

даются разрушение кости и гиперостозы с

явлениями разрежающего и склерозирующего

остита, образование полостей и свищей с де-

фектами кости, образование больших секвест-

ров и секвестральной коробки.

Диагностика. По клиническому тече-

нию различают абсцедирующую, или секвес-

трирующую, и склерозирующую форму хро-

нического остеомиелита. Абсцедирующий ос-

теомиелит локализуется в метафизах, прояв-

ляется периодически обострением процесса и

длительно не заживающими свищами, через

которые выделяются гной, продукты распа-

да тканей и мелкие секвестры. Обострение

сопровождается болью, повышением темпе-

ратуры тела, всеми признаками воспаления в

очаге поражения, образованием свища.

Рентгенологический метод при хрониче-

ском остеомиелите является определяющим.

Рентгеновские снимки позволяют проследить

динамику процесса, определить величину сек-

вестров, состояние кости, развитие секвестраль-

ной коробки, заживление костной полости

после секвестрэктомии, а также отторжение

оставшихся неудаленными старых секвестров и

образование новых. Связь свища с поражен-

ным отделом кости и локализацию этого

поражения устанавливают фистулографией.

Лечение. При хроническом остеомиелите

в фазе обострения, не требующего, однако,

хирургического лечения (отсутствие сек-

вестров, полостей в кости), физиотерапия

(грязелечение, парафинотерапия, УВЧ и др.),

применение антибиотиков, протеолитических

ферментов, анатоксина, антистафилококковой

плазмы и др.

Основной целью хирургического вмеша-

тельства является удаление гноя, грануляций

и секвестров. Проводится широкая трепана-

ция кости с обработкой костной полости доло-

тами и фрезами. Склерозированные стенки

костной полости удаляют до капиллярного

кровотечения из кости, что говорит о ее

жизнеспособности. Секвестрэктомию заканчи-

вают: .1) зашиванием раны наглухо; 2) пере-

садкой в костную полость мышцы на ножке или

другим видом аутопластики; 3) заполнением

костной полости пломбировочным и дезинфи-

цирующим материалом (пломбы из крови

больного в смеси с антибиотиками, измельчен-

ная кость, коллаген, консервированный гомо-

хрящ, клей МК-9 и др.)» После операции

назначают антибактериальную терапию, фи-

зиотерапевтическое лечение, механотерапию,

лечебную физкультуру.

Остеомиелит склерозирующий Гарре — вос-

палительный процесс в кости, развивающий-

ся при маловирулентаой флоре и изменен-

ной реактивности организма. Встречается

редко.

Патологическая анатомия. Зна-

чи гельнын склероз кости с образованием

участков разрежения, с небольшими секвес-

трами или без секвестров. Очаги разрежения

и склероза могут быть множественными,

рассеянными по всей кости, но преобладаю-

щим остается склероз.

Диагностика. Чаще всего эта форма

начинается подостро и выражается лишь пе-

ремежающейся болью в конечности и повы-

шенной чувствительностью к надавливанию,

и только в дальнейшем может возникнуть

обострение с повышением температуры тела

и выраженным местным воспалительным про-

цессом. В ряде случаев болезнь начинается

незаметно и выражается лишь утолщением

кости, принимающей нередко веретенообраз-

ную форму. Встречается склерозирующий ос-

теомиелит и с острым началом, однако вскоре

острые явления стихают и болезнь принимает

хроническое течение с утолщением кости.

На рентгеновских снимках определяется

утолщение коркового слоя и значительное

уплотнение кости; характерна бесструктур-

ность склерозированной кости; на снимках

не видно и строения губчатой ткани. В бо-

лее свежих случаях можно распознать обра-

зование новой костной ткани из надкостницы

в виде наслоений на поверхности кости.

Костномозговая полость суживается, местами

облитерируется, кость утолщается (диффузно

или ограниченно).

Лечение. Консервативное лечение такое

же, как и при других формах хронического

остеомиелита. Хирургическое лечение — про-

дольная резекция кости при длительном упор-

ном течении процесса — применяется редко и

не дает полного излечения, что необходимо

учитывать при установлении показаний к ней.

Остеомиелит альбуминозный Оллье встре-

чается очень редко. Существенным отличием

его является характер экссудата — не гнойный,

а напоминающий синовиальную жидкость,

серозный или слизистый с большим содержа-

нием муцина или альбумина, иногда с при-

месью крови, фибрина и капель жира. Меха-

низм образования альбуминозного остеомие-

лита до сих пор неясен.

Диагностика. В большинстве случаев

болезнь протекает подостро по типу первично-

хронической формы. Приводятся случаи тяже-

лого течения, с картиной острого остеомие-

лита и разрушением пораженной кости. Не-

редко бывает болезненная опухоль, представ-

ляющая скопление экссудата под надкостни-

цей или между мышцами.

Рентгенологически можно установить утол-

щение периоста или образование типичных

локализованных очагов в костномозговой

полости, чаще в метафизах, с заметной про-

лиферацией кости.

Лечение. Хирургическое вмешательство

показано при деструкции кости, образовании

затеков в мягких тканях.

Внутрикостный абсцесс Броди — ограничен-

ный некроз губчатого вещества кости с по-

следующим ее расплавлением и образованием

полости. Возбудителем, большей частью, яв-

ляется стафилококк. Локализуется процесс

чаще всего в проксимальном отделе больше-

берцовой кости. Этот вид остеомиелита па-

тогенетически связан с маловирулентной ин-

фекцией и пониженной реактивностью орга-

низма.

Диагностика. Клиническая картина

различна. Обычно наблюдается ограниченная

чувствительность к надавливанию. Нередко

очаги ничем не проявляются и боль воз-

никает лишь временами, чаще ночью, после

физического напряжения или при перемене

погоды. Повышение температуры, озноб и

другие общие симптомы обычно отсутствуют.

Встречаются, однако, и формы с периоди-

ческим обострением, с повышением темпера-

туры тела, покраснением кожи, болезнен-

ностью при надавливании и самопроизволь-

ной. Процесс может длиться годами, давая

временами ремиссии. Осмотр обычно мало-

информативен; в более выраженных случаях

находят утолщение в области метафиза,

нередко и реактивные явления в суставе.

На рентгеновских снимках можно видеть

в губчатой части метафиза полость диаметром

2 — 2,5 см, округлой или овальной формы,

окруженную хорошо выраженной зоной скле-

роза в виде узкой или широкой каймы; на

поверхности кости нередко видны нежные

периостальные наложения.

Полость выполнена гнойной, серозной или

кровянистой жидкостью, иногда в ней на-

ходят тканевый детрит.

Лечение. Основной метод лечения абс-

цесса — хирургический. Производят трепана-

цию полости, выскабливают внутреннюю стен-

ку. Рану зашивают наглухо. При боль-

ших полостях применяют мышечную пластику.

Остеомиелит травматический — гнойное ос-

ложнение огнестрельных и других переломов

(чаще открытых). Инфекция попадает в кость

и костный мозг из поврежденных мягких

тканей. Различают первичные, вторичные и

третичные секвестры, понимая под ними

фрагменты и осколки костей или секвестров

в собственном смысле слова.

Диагностика. По течению выделяют

острую и хроническую формы. При острой

форме наблюдаются повышение температуры

тела до 39 — 40 °С, нарастающая слабость,

нарушение сна и аппетита, лейкоцитоз до

15- 10

/л - 20- 10

/л, сдвиг формулы влево,

снижение содержания гемоглобина. Местно:

отечность и инфильтрация мягких тканей,

гнойные затеки, свищи, при наличии раны

грануляции тусклые, отделяемое гнойно-

гнилостное, отсутствует консолидация пере-

лома. Процесс может привести к осложне-

ниям (сепсис, гнойный артрит, тромбофлебит

и др.). При хронической форме периоди-

чески возникает болезненность в мягких тка-

нях, формируются длительно не заживающие

свищи, отделяемое из раны становится гни-

лостным.

Общее состояние больного удовлетвори-

тельное, температура субфебрильная, умерен-

ный лейкоцитоз (до 10- 10

/л — 12- 10

/л), сдвиг

формулы влево. При хроническом течении

заболевания могут наблюдаться осложнения:

ложный сустав, деформация и укорочение

конечности, атрофия мышц, амилоидоз вну-

тренних органов.

Первые признаки остеомиелита на рент-

генограмме видны обычно через месяц после

травмы. Процесс может быть ограниченным

или распространенным. В тяжелых случаях

развиваются остеонекроз и остеолиз. Как

особенность регенерации отмечается бахром-

чагый вид периоста. Определяются многочис-

ленные полости с секвестрами, эндосталь-

ный склероз и массивное, неправильной фор-

мы утолщение периоста.

Лечение. Консервативное лечение такое

же, как и при других хронических формах

остеомиелита. Хирургическое лечение затруд-

нено в связи с наличием раны в мягких

тканях и гнойно-некротическим процессом,

иногда с гнойными затеками, а также нали-

чием перелома кости, который требует спе-

циального лечения. Производят вторичную

хирургическую обработку раны — удаляют не-

кротизнрованные мягкие ткани и костные

секвестры. Резекцию кости применяют при

остеомиелите лопатки, ребра, ключицы, тазо-

вых костей, реже при поражении длинных

трубчатых костей.

При концевом посттравматическом остео-

миелите с образованием ложного сустава при-

меняют резекцию концов кости с фиксацией

костных отломков аппаратами Илизарова, Гу-^

душаури и др. 8

При эпифизарном остеомиелите и вторич-

ном артрите показана резекция сустава. К ам-

путации прибегают при неэффективности ком-

плексного консервативного лечения, а также

при опасности возникновения сепсиса.

Гнойные заболевания

суставов

и синовиальных сумок

Гнойный артрит — гнойный воспалительный

процесс сустава. Различают первичные и вто-

ричные артриты.

Этиология и патогенез. Инфекция

проникает в сустав непосредственно при его

ранении, при распространении воспалитель-

ного процесса с окружающих тканей и гема-

тогенным путем. Возбудителями болезни мо-

гут быть гноеродные микробы, особенно ста-

филококки, стрептококк, пневмококк и др. или

смешанная флора. При смешанной флоре (при

травматических повреждениях) гнойный арт-

рит протекает особенно тяжело.

Патологическая а н a i о м и я. В за-

висимое! и от стадии и возбудителя процесса

в суставе образуется серозный, сероэно-

фибринозный или гнойный экссудат.

Анатомически воспалительный процесс мо-

жс( ограничиться лишь синовиальной оболоч-

кой или захват ить весь сустав с разви-

1 исм флег моим мя! ких тканей, поражением

хряшей и эпифизов костей.

Серозное воспаление сустава (острая во-

дянка сустава) проявляется гиперемией, оте-

ком, инфильтрацией, иногда кровоизлияния-

ми в подсиновиальный слой, синовиаль-

ную оболочку и образованием серозного,

серозно-фибринозного или фибринозного экс-

судата.

Гнойное воспаление сустава характеризует-

ся наличием в полости сустава гнойного

экссудата с примесью фибрина и бактерий.

При гнойном артрите воспалительный про-

цесс часто не ограничивается синовиальной

оболочкой, а переходит на окружающую сумку,

околосуставные мягкие ткани, где развиваются

флегмона и абсцессы. Синовиальная оболочка

инфильтрирована, покрыта фибрином и гной-

ным экссудатом; связочный аппарат, капсула,

хрящи, концы костей в суставе разрушаются.

Гнойный артрит нередко заканчивается септи-

копиемией.

Диагностика. При серозном синовите

наблюдаются боль, припухлость в тех местах

сустава, где полость его больше растянута

жидкостью. Например, при водянке коленного

сустава выпячивание суставной капсулы про-

исходит в верхнем завороте сустава и по бокам

надколенника, который отодвигается экссуда-

том и баллотирует. В местах выпячивания су-

ставной сумки определяется флюктуация. Нор-

мальные очертания сустава утрачиваются. При

серозно-фибринозном выпоте в суставе сино-

виальная оболочка инфильтрирована, сустав-

ная сумка местами утолщена, контуры сустава

неправильные. При значительном скоплении

жидкости конечность принимает слегка согну-

тое положение, вследствие чего емкость су-

става увеличивается. Общие явления выра-

жаются в повышении температуры.

Гнойный артрит возникает при переходе

воспаления с суставных концов кости при остео-

миелите или метастатически при инфекцион-

ных и септических заболеваниях. Клинические

явления выражены сильнее, чем при острой

водянке сустава: более высокая температура,

ознобы, нарушение общего состояния. Даль-

нейшее развитие заболевания характеризуется

значительными местными и общими явления-

ми : болезненностью, припухлостью сустава,

покраснением кожных покровов, резко выра-

женным нарушением функции, высокой темпе-

ратурой и тяжелым общим состоянием. Из-

менения в околосуставных мягких тканях,

возможность боковых движений в суставе и

подвывихов — это симптомы разрушения сум-

ки, суставных связок и хрящей.

Наблюдаются изменения крови, характер-

ные для тяжелых гнойных процессов. Рентге-

новские снимки через 2 — 3 нед от начала

заболевания позволяют установить поражение

хрящевой ткани, а позже вывихи и подвывихи.

Расширение суставной щели на снимке свиде-

тельствует о выпоте в суставе.

Л е ч е н и е. Необходима надежная иммо-

билизация конечности до ликвидации острых

явлений. При значительном разрушении кос-

ти иммобилизацию следует оставить до раз-

вития анкилоза. Производят пункцию сустава.

При серошых си нови rax после пункции на-

кладывают давящую повязку, которая фикси-

рует cyciae и улучшает всасывание экссудата.

При обнаружении гноя в суставе в полость его

через ту же иглу вводят антибиотики. После

пункции накладывают давящую повязку и ко-

нечное ib иммобилизуют. В дальнейшем при

необходимости пункцию сустава с последую-

щим введением антибиотиков повторяют. Та-

кое лечение нередко приводит к стиханию и

ликвидации процесса.

Артротомия (вскрытие сустава) показана

при неэффективности консервативного лечения

I нойного арфита. Сустав широко вскрывают,

гной удаляют, в полость сустава вводят анти-

биошки и дренируют его. Конечность иммо-

билизуют гипсовой повязкой. При обширном

разрушении суставных концов костей показана

резекция сустава, при которой удаляют пора-

женные суставные концы кости и синовиаль-

ную сумку. Ампутация конечности показана

при тяжелых формах гнойного артрита, ослож-

ненных сепсисом, и угрозе жизни больного.

Независимо от метода лечения проводят

также общее лечение (антибиотики, антиста-

филококковая плазма, ан гистафилококковый

гамма-глобулин, анатоксин, протеолитические

ферменты и их ингибиторы, переливание кро-

ви, плазмазамени гелей, физиотерапия, лечеб-

ная физкультура и др.). Профилактике анки-

лоза и контрактуры сустава должно быть

уделено особое внимание при лечении артри-

тов, не сопровождающихся изменениями кости.

Гнойный бурсит — гнойное воспаление сли-

зистой сумки.

Этиология и патогенез. Наиболее

частой причиной заболевания является хрони-

ческая травма (стояние на коленях во время

работы, упор на локоть и др.)» в связи с чем

некоторые бурситы (локтевой, нрепателлярный)

о 1 нося iся к профессиональным заболеваниям.

На фоне этой хронической травмы присоеди-

няется инфекция, проникающая через мелкие

ссадины, повреждения слизистой сумки, реже

лимфогенно или гематогенно (грипп, ангина,

бруцеллез и др.).

Патологическая анатомия. Выпот

бывает серозный, серозно-фибриноэный, гной-

ный. С течением времени стенка полости

утолщается за счет разрастания соединитель-

ной ткани. Выпадения фибрина на синовиаль-

ной оболочке образуют выступы и тяжи, ко-

юрые превращают полость в многокамерную

е последующим развитием картины нролифе-

рирующего бурсита. При гнойном воспа-

лении возможен переход его на окружающие

ткани и развитие подкожной или межмышечной

фламоны. Рубцовые изменения стенки сумки

повышают восприимчивость се к повторным

воспалениям.

Диаг пост и к а. Клинически бурсит про-

является в области слизистой сумки припух-

лое I ыо, от ечност ыо, i ииеремией, а также

местной (ипер/ермией. При пальпации припух-

лости определяется незначительная болезнен-

ность. Функция сустава обычно не нарушена

и движения в нем безболезненны. Общие явле-

ния отсутствуют или мало выражены. При

выходе процесса за пределы первичною очага

с последующим формированием подкожной

или межмышечной флегмоны наблюдайся

соответствующая кар i нна. Гнойный бурсит

может осложниться артритом.

Лечение. На стадии серозного воспаления

проводится консервативное лечение — иммоби-

лизация конечности, применение сухою тепла,

УВЧ, повязки с мазью Вишневского, приме-

нение антибиотиков. В отдельных случаях при

длительном течении производят пункцию с уда-

лением экссудата и введением антибиотиков.

Хирургическое лечение показано при i нойном

бурсите. Вскрывают слизистую сумку, удаля-

ют гной. В отдельных случаях можно удалип>

слизистую сумку без вскрытия ее просвета.

Гнойные процессы

в клетчаточных

пространствах

Наиболее часто встречающееся острое раз-

литое гнойное воспаление жировой клетчат-

ки — флегмона — может развиться в любом из

клетчаточных пространств (подкожное, меж-

мышечные, подфасциальные, забрюшинное и

др.). В зависимости от локализации некоторые

виды флегмон имеют специальное название:

парапроктит (флегмона околопрямокшпечной

клетчатки), паранефрит (флегмона околопо-

чечной клетчатки) и др.

Гнойные заболевания пальцев и кисти в

связи с присущими им особенностями рас-

сматриваются в отдельной главе.

Флегмона подкожной клетчатки. Э т и о л о-

гия и патогенез. Флегмона может бы гь

самостоятельным заболеванием или осложне-

нием местных гнойных процессов: фурункула,

карбункула, лимфаденита, травмы мягких тка-

ней и т. д.; может возникать после прорыва

инфекции из более глубоких воспалительных

очагов, например, при остеомиелите, плеврите,

артрите и др. Флегмона может развиваться в

результате распространения инфекции лнмфо-

генным или гематогенным путем. Отверстия

и пространства в фасциях и между мышцами

способствуют распространению инфекции из

подкожной клетчатки и развитию тяжелых

межмышечных, субфасциальных флегмон. Сла-

бая резистентность подкожной клетчатки яв-

ляется фактором, объясняющим частое разви-

тие в ней воспаления. Иногда достаточно

ушиба, чтобы на его месте, как в очаге наи-

меньшего сопротивления, развилась флегмона.

Патологическая анатомия. В за-

висимости от стадии процесса и вида возбу-

дителя экссудат может быть серозным, гной-

ным, геморрагически-гнойным, гнилостным.

Воспалительный экссудат, раздвигая ткани,

сдавливая и разрушая сосуды, приводит к не-

крозу тканей. Нередко при флегмоне наблюда-

ются осложнения: лимфангит, лимфаденн г,

тромбофлебит, сепсис и др.

Различают следующие формы флегмоны:

3 Клиническая хирур|ия 65

серозную, гнойную, гнилостную, некротиче-

скую.

Диагностика. Наблюдаются припух-

лость, отечность, болезненность, гиперемия и

явления интоксикации. В зависимости от ло-

кализации процесса, вирулентности инфекции

и местной реакции отмечаются инфильтрация

разной степени, некроз и расплавление тка-

ней.

Болезнь клинически проявляется резким

повышением температуры, иногда до 40 °С,

ознобом; температура большей частью по-

стоянная. В редких случаях серозное воспа-

ление клетчатки подвергается обратному раз-

витию; чаще же в области инфильтрата в местах

расплавления ткани образуется гнойник. У ис-

тощенных больных быстро развивается омерт-

вение тканей и расстройство питания органов

(пальца, конечности и т. д.).

Лечение. Консервативное лечение при-

меняют в начальной стадии: покой, постель-

ный режим, антибиотики, антистафилококко-

вый гамма-глобулин; местно применяют теп-

ло, УВЧ, обкалывание тканей в окружности

флегмоны раствором антибиотиков в ново-

каине. Хирургическое лечение показано при

появлении флюктуации. Производят вскрытие

флегмоны, рассечение и по возможности ис-

сечение омертвевших тканей с последующим

дренированием, предпочтительнее активным.

Вскрывают флегмону одним или несколькими

параллельными разрезами с рассечением кожи

и подкожной клетчатки. При затеках необхо-

димы контрапертуры. Далее проводят лечение

по принципу лечения гнойных ран (см. Общие

принципы лечения).

Флегмона субпекторальная. Гнойное забо-

левание клетчатки под грудными мышцами.

В большинстве случаев возникает в результате

распространения гноя при аденофлегмонах

подмышечной впадины.

Диагностика. В области грудных

мыши появляются спонтанная боль, резкая

болезненность при пальпации и припухлость.

Гиперемии кожи, местного повышения темпе-

ратуры, флюктуации из-за глубокого располо-

жения гнойного процесса может не быть.

Отведение плеча резко усиливает боль — ха-

рактерный признак субпекторальной флегмо-

ны. Как правило, имеются явления интокси-

кации. Эта флегмона может осложниться

прорывом гноя в плевральную область.

Обязательна рентгенография подлежащих

ребер с целью исключения первичного очага

в них.

Дифференциальный диагноз.Суб-

иек юральную флегмону следует дифференци-

ровать от холодно! о абсцесса под большой

[ручной мышцей при туберкулезе ребра. Тща-

тельно собранный анамнез и данные рентгено-

jioi и ческою исследования помогают поста-

вить правильный диагноз.

Лечение оперативное.

Флес моны и абсцессы шеи принято делить

на нонсрхнос'1 ные и г лубокие; первые лока-

лизую! ся над i лубокой фасцией, вторые —

под ней. Скопление гноя при флегмонах шеи

наблюдается в подбородочной, подчелюстной

областях, поверхностно по переднему и заднему

краю грудиноключично-сосцевидной мышцы,

в пространстве между поверхностной и глу-

бокой пластинкой второй шейной фасции,

у внутреннего края грудиноключично-сосце-

видной мышцы по ходу сосудисто-нервного

пучка, в области передней и боковой поверхно-

сти шеи под m. platysma, за рукояткой гру-

дины, впереди трахеи, пищевода, в боковом

шейном треугольнике, ограниченном краями

грудиноключично-сосцевидной, трапециевид-

ной мышц и ключицы, в области передней

поверхности шеи соответственно расположен-

ии ю щитовидной железы, в области боковой

поверхности шеи при нагноении боковых кист

шеи.

Обычно инфекция распространяется из по-

лости рта, носоглотки, трахеи, пищевода и

волосистой части головы.

Наиболее часто встречается аденофлегмона

шеи в связи с наличием большого количества

лимфатических узлов в этой области.

Диагноз. Симптоматика зависит от ло-

кализации и стадии заболевания. Поверхност-

ные флегмоны не представляют затруднений.

Глубокая флегмона шеи — тяжелое и опасное

заболевание, она может распространяться в

клетчатку средостения, привести к прорыву

гноя в трахею, пищевод, сдавливать дыхатель-

ные пути, осложняться сепсисом. В начальной

стадии определяется припухлость плотной кон-

систенции. При глубоком расположении про-

цесса отек, гиперемия кожи и повышение

местной температуры слабо выражены, общее

состояние относительно удовлетворительное,

температура тела субфебрильная. Прогресси-

рование процесса приводит к резкому ухудше-

нию состояния, усилению интоксикации и

выраженности местных симптомов воспале-

ния, особенно при локализации процесса над

фасцией. При глубокой флегмоне появляются

признаки сдавления органов шеи. Иногда не-

обходим дифференциальный диагноз с паро-

титом.

Лечение. Операция показана при неэффек-

тивности консервативного лечения и прогрес-

сировании процесса. Гнойник вскрывают, на-

правление разреза определяют с учетом его

локализации. Любой вид операции заканчи-

вается дренированием раны, при возможно-

сти — с активной аспирацией экссудата. В по-

слеоперационном периоде продолжают лечение

антибиотиками, дезинтоксикационную тера-

пию, сочетая их с иммунотерапией и др.

Флегмона подмышечной впадины. Чаще все-

го это осложнение местного гнойного процесса

руки (фурункул, карбункул, панариций, гнойные

раны и пр.). Инфекция распространяется лим-

фогенным путем, приводит к формированию

картины аденофлегмоны в подмышечной впа-

дине с последующим прорывом гноя в клет-

чатку подмышечной впадины.

Диагноз. В начальной с i алии опреде-

ляется увеличение лимфатических узлов без J

симптомов воспаления и интоксикации. При |

прогрессированни процесса лимфатические уз- |

лы увеличиваются и сливаются мсжд\ собой

с формированием к'онгломератов. Отмечается

резкая болезненность при пальпации, гипере-

мия кожных покровов, ограничение движения

в плечевом суставе. Иногда определяются участ-

ки флюктуации. Скопление гноя может при-

вес i и к формированию затека или в дельто-

видной области с распространением его на

плечо через for. quadrilaterum или в области

бокового шейного треугольника: в лопаточной

области - через for. trilaterum.

При распространении гнойного процесса

на шею и другие области, где расположены

крупные сосуды, а также при преобладании

некротических процессов возможно аррозив-

ное кровотечение. Заболевание может привести

к сепсису.

Лечение. Вскрытие флегмоны и дрени-

рование раны. Антибактериальная и дезинток-

сикационная терапия.

Субфасциальная и межмышечная флегмона

конечностей — разлитое гнойное воспаление

мягких тканей, которые распространяются на

рыхлую клетчатку, расположенную под фас-

цией, в фасциальные пространства, межфас-

циальные щели. Может быть самостоятель-

ным заболеванием или осложнением другого

гнойного процесса.

Диагностика. Симптоматика во мно-

гом зависит от локализации процесса в фас-

циальных вместилищах. Так, в области пред-

плечья различают три основных фасциальных

вместилища: сгибателей, разгибателей и наруж-

ной группы мышц. На бедре: ложе сгибателей,

ложе разгибателей и ложе приводящих мышц.

В области голени: переднее, заднее и наружное.

Глубокая флегмона конечностей начинается

остро, резким повышением температуры до

40 С с ознобом, интоксикацией (головная

боль, нарушение сна, снижение аппетита, на-

рушения функции органов и систем). Местно —

припухлость, отечность, болезненность и нару-

шения функции конечности. Гиперемия кожи

появляется позже. Отек и напряжение тканей

обусловлены венозным застоем. При глубо-

ком расположении гнойника гиперемия кожи

может отсутствовать. Часто бывает регионар-

ный лимфаденит.

По клиническому течению различают лег-

кис и тяжелые формы болезни. Первая форма

характеризуется медленным течением со склон-

ностью к отграничению процесса. При тяже-

лой форме наблюдается быстрое прогресси-

рование процесса с большой зоной поражения.

Лечение. При субфасциальной межмы-

шечной флегмоне показано вскрытие гнойника

с последующим активным дренированием.

Выбор разреза зависит от локализации процес-

са и анатомических особенностей пораженно-

го сегмента конечности. При любом виде

операции мышцы расслаивают тупо. После

операции — интенсивная антибактериальная и

дезиптоксикационная терапия.

Флегмона забрюшииная — острое гнойное

воспаление собственно ретроиеритонеальной

клетчатки поясничной и подвздошной обла-

стей.

Э I it о I о г и я и п а г о i с и с \. Флегмона

зтой локализации может быть самостоятель-

ным заболеванием (травма — закрытая или

открытая) или осложнением гнойного процесса

в других органах (остеомиелит костей таза,

острый аппендицит, воспалительные процессы

в области ягодицы, брюшной стенки, половых

органов, поджелудочной железы, околоночеч-

ного пространства и др.). Гнойные процессы

в собственно ретроперит онеальной клетчат ке

в большинстве случаев возникают в связи

с распространением инфекции по лимфатиче-

ским путям.

Диагностика. Большинство острых

гнойных процессов забрюшинной клетчатки

вначале протекает при явлениях нарастающей

интоксикации: недомогание, i оловная боль,

слабость, озноб, повышение температуры до

39 — 40 °С без ясно очерченных местных симпто-

мов. Через несколько дней от начала заболе-

вания появляется боль, чаще боль разлитая.

Вначале она локализуется на значительном

расстоянии от первичного очага; иррадиирует

в различные области (в грудной отдел позво-

ночника, верхний отдел живота, лопатку,"бедро

и тазобедренный сустав, поясничный о г дел,

область заднего прохода и др.). Боль усили-

вается при движении, при попытке встать,

повернуться на бок, ротировать, поднять или

разогнуть бедро и т. д. При попытке встать и

ходить больные сгибаются вперед и в боль-

ную сторону.

При подвздошной локализации инфильтрат

занимает область от передней ости подвздош-

ной кости до пупартовой связки и лобковой

кости. При поясничной локализации инфильт-

рат располагается над гребнем подвздонтной

кости кнутри наружного края длинных мышц

спины. Уже в ранних стадиях заболевания

удается отметить некоторую сглаженность

контуров соответствующей боковой области

живота. Иногда наблюдается напряжение мышц

спины и брюшной стенки. На рентгенограммах

обнаруживается плохая дифференциация и даже

полное отсутствие контуров поясничной мыш-

цы на пораженной стороне.

Лечение. Операция показана при неэффек-

тивности консервативного лечения и прогрес-

сировании местных и общих явлений. Гной-

ник вскрывают и активно дренируют его.

При подвздошной локализации гнойников

применяют разрез Пирогова. При поясничной

флегмоне разрез делают непосредственно над

гребнем подвздошной кости, а при паранеф-

рите — несколько выше.

Гнойные заболевания

палы/ев кисти

Панариций — воспаление тканей пальцев.

К л а с с и ф и к а ц и я. Различают: 1) кож-

ный панариций; 2) подкожный панариций;

3) паронихия; 4) подногтевой панариций;

5) суставной панариций; 6) костный панариций;

7) сухожильный панариций (гнойный тендова-

гинит); 8) пандактилит.

Гнойные процессы пальцев — одно из самых

распространенных в амбулаторной практ икс

заболеваний. Входными ворогами инфекции

в основном являются мелкие гравмм (ссадины,

уколы, трещины, заноза и т. д.).

Диагностика. Кожный панариций. Вос-

паление может локализоваться на тыльной

или ладонной поверхности всех грех фаланг

пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет

тенденцию к распространению с вовлечением

в процесс всех трех фаланг. Экссудат распола-

гается под эпидермисом и отслаивает его в ви-

де пузыря с серозным, гнойным или гемор-

рагическим содержимым. Боль нерезко выра-

жена. В большинстве случаев в начале бо-

лезни трудоспособность сохранена. Накопле-

ние экссудата, увеличение пузыря, усиление

боли вынуждают больных обратиться за ме-

дицинской помощью. Неполноценное удаление

0 i слоенного экссудатом эпидермиса создает

опасность распространения инфекции, хотя

боль после операции стихает.

Подкожный панариций — наиболее часто

встречающееся гнойное воспаление пальцев

кис 1 и Различают фазу серозного инфильтрата

и фазу i нойного расплавления.

Характерные клинические симптомы: бо-

лезненность в очаге поражения; постоянно на-

растающая, дергающая, пульсирующая боль.

В первые часы, а иногда даже и дни

заболевания больные, как правило, продол-

жают выполнять обычную работу. Прогресси-

рование процесса резко усиливает боль, ли-

шает больного сна (симптом «первой бессон-

ной ночи»). При исследовании обращает на

себя внимание напряжение тканей, иногда

сглаженность межфаланговой сгибательной

борозды вблизи воспалительного очага. Гипе-

ремия кожных покровов выражена нерезко.

Больные щадят палец. При методической и

последовательной пальпации с помощью пу-

говчатого зонда легко определить зону наи-

большей болезненности, которая соответствует

расположению гнойного очага.

Пароиихич — воспаление околоногтевого ва-

лика — сопровождается его болезненной при-

пухлостью и гиперемией окружающих тканей.

Пораженный околоногтевой валик нависает

пал ногтевой пластинкой. Пальпация отечных

тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги,

где локализуется воспалительный процесс, бо-

лезненна. В некоторых случаях при паронихии

1 ной проникает под ногтевую пластинку,

отслаивая ее в боковой или проксимальной

части. При этом гнойный экссудат просвечивает

через оiслоенный край ногтя. «Подрытый»

гноем край ногтевой пластинки теряет связь

с ногтевым ложем. В дальнейшем ногтевая

пластинка отслаивается на всем протяжении,

возникает подногтевой панариций.

Подногтеной панариций. Воспалительный

экссуда1 скапливается под ногтевой пластин-

кой, облаивая ее от ногтевого ложа на всем

протяжении или на отдельном участке и

несколько приподнимая. При пальпации от-

мечается зыбление HOI гевой пластинки. Фик-

сация ее к ложу у 1рачииае1ся, осчаегся лишь

прочным прикрепление ногтя в проксималь-

ном о Iделе у матрикса. Видно скопление гноя

под всей ногтевой пластинкой или на неболь-

шой зоне дистальной, проксимальной или боко-

вой части ногтевого ложа. Отек и гиперемия

кожи при подногтевом панариции не выра-

жены. Основной симптом — пульсирующая,

распирающая боль в области ногтевой фаланги,

нарастающая по мере развития воспалительно-

го процесса. Болезненность отмечается при

пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.

Суставной панариций возникает после ра-

нения межфалашовых или пястно-фаланговых

областей пальца с тыльной поверхности, где

суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких

тканей. Воспаленный сустав приобретает ве-

ретенообразную форму, тыльные межфалан-

говые борозды сглаживаются. Попытка к сги-

бательно-разгибательным движениям пальца

приводит к резкому усилению боли в пора-

женном суставе. Отмечается местное повы-

шение температуры. Отек и гиперемия тканей

наиболее выражены с тыльной поверхности

пальца. При пункции сустава получают неболь-

шое количество мутной жидкости.

При вовлечении в воспалительный процесс

связочного, хрящевого и костного аппарата

пальца возникает патологическая подвиж-

ность и ощущение крепитации шероховатых

частей суставных поверхностей. Такая «раз-

болтанность» сустава свидетельствует о зна-

чительном изменении костно-хрящевого аппа-

рата пальца. Боль в серозной фазе воспале-

ния довольно интенсивная, лишает больного

покоя, значительно снижает работоспособ-

ность.

Костный панариций развивается, как прави-

ло, при переходе патологического процесса

с мягких тканей пальца на кость, т. е. этот

процесс вторичный. Первично кости пальцев

поражаются воспалительным процессом крайне

редко — при гематогенном переносе инфекции

из отдаленных воспалительных очагов и резком

ослаблении защитных сил организма, вызван-

ном тяжелыми соматическими заболеваниями.

В основном костный панариций является ос-

ложнением либо следствием неправильного

лечения подкожного панариция. Если опера-

ция при последнем не обеспечила достаточного

оттока гнойного отделяемого в результате ма-

лых («экономных») разрезов, то создаются

предпосылки для распространения инфекции в

глубину, на костную фалангу пальца. В таких

случаях после вскрытия подкожного панари-

ция вслед за кратковременным периодом мни-

мого улучшения состояния, уменьшением оте-

ка и боли быстрого выздоровления не насту-

пает. Напротив, возникшая грануляционная

ткань становится серой, тусклой. Боль в паль-

це тупая, постоянная. Из раны не прекраща-

ется скудное гнойное отделяемое, иногда с

мелкими костными секвестрами. Фаланга бу-

лавовидно утолщается. Пальпация ее стано-

вится болезненной. На рентгенограммах оп-

ределяется деструкция костной ткани. Функция

кисти значительно снижается.

Сухожильный панариций. Причиной гендо-

ваг ими la в ряде случаев является подкожный

панариций. Если проводимой терапией не

ликвидировано воспаление, го инфекция рас-

пространяется на глубоко расположенные т кани

и прежде всего на сухожильные влагалища и

сухожилия сгибателей пальцев. Сухожилия раз-

гибателей более устойчивы к инфекции и, как

правило, не вовлекаются в воспалительный

процесс. Ухудшение общего состояния, появ-

ление дергающей, пульсирующей боли по всему

пальцу, равномерный отек тканей со сглажен-

ностью межфаланговых борозд — симптомы

сухожильного панариция. Палец приобретает

вид сосиски. Пальпация пуговчатым зондом

по линии проекции сухожилий сгибателей вы-

зывает резкую болезненность. Пораженный

палец находится в состоянии легкого сгибания,

чем устраняется натяжение сухожилий сгиба-

телей и боль уменьшается. Попытка разги-

бания пальца приводит к резкому усилению

боли, в то время как сгибание значительно

снижает ее остроту. Этот симптом является

одним из кардинальных признаков сухожиль-

ною панариция.

Пандактишт — гнойное воспаление всех

тканей пальца. Клиническая картина склады-

вается из совокупности всех видов гнойного

поражения пальца. Пандактилит протекает

тяжело, сопровождается выраженной общей

интоксикацией (головная боль, повышенная

температура тела), регионарным лимфангитом,

кубитальным и подмышечным лимфадени-

том.

Гнойное воспаление сухожильного влага-

лища (гнойный тендовагинит) развивается после

открытого повреждения его, внедрения ино-

родных тел или перехода воспаления с окру-

жающих мягких тканей. Чаще других поража-

ют ся сухожильные влагалища в области

кисти.

Патологическая анатомия. В су-

хожилиях быстро развиваются воспалитель-

ные изменения и омертвение их вследствие

перехода инфекции с сухожильного влагалища,

сдавления питающих сосудов или тромбоза

их. Омертвевшее сухожилие поддерживает гной-

ные свищи, пока оно не секвестрируется или не

будет удалено.

Диагностика. Клинически отмечается

резкая болезненность по ходу ладонной по-

верхности кисти. Пальцы фиксированы в по-

ложении лег кого сгибания, активные и пас-

сивные движения в них резко болезненны.

Выражены общие явления токсемии: головная

боль, общая слабость, повышение темпера-

туры. Часто наблюдается отек тыла пальцев

и кисти, который надо иметь в виду, чтобы

ошибочно не сделать разрезов на тыльной

поверхности кисти.

Гнойные тендовагиниты I и V пальцев в

отличие от тендовагинитов средних пальцев

могут переходить на лучевую и локтевую си-

новиальную сумку ладони с возникновением

тендобурситв. При распространении пюйгго-

ю процесса из сухожильного влагалища I паль-

ца на лучевую сумку имеется болезненность

при надавливании не только на палец и ладонь,

но и на предплечье на два пальца ироксимаят.-

нее шиловидного отростка луча.

Распространение процесса с лучевой сумки

на локтевую влечет за собой возможное!ь

развития тяжелой перекрест ной или U-обрцзной

флегмоны.

Гнойный тендовагинит V пальца распро-

страняется на локтевую синовиальную сумку

реже, но, как при тенобурсите I пальца, про-

цесс может распространиться на предплечье

в глубокие его отделы (пространство Пирою-

ва).

Флегмона кисти, развивающаяся в резуль-

тате мелкой производственной или бытовой

травмы, весьма распространена и приводит

к значительным срокам потери трудоспособ-

ности. Возникновению острого гнойного про-

цесса на кисти часто также способствуют

мозоли и колотые раны.

Диагностика. Симптоматика отдель-

ных видов флегмоны имеет много общего:

припухлость, отечность, болезненность, крас-

нота, нарушение функции и явления различ-

ной степени интоксикации (повышение темпе-

ратуры, головная боль, иногда озноб и др.).

Надапоневротическая флегмона ладони про-

является небольшим отеком тыла кисти, рез-

ким ограничением подвижности средних паль-

цев (из-за давления гнойника на апоневроз),

болезненностью при пальпации ладонной по-

верхности. Флюктуацию выявить не удается,

часто наблюдается синюшный оттенок кожи.

Подапоневротическая флегмона ладони кли-

нически проявляется сглаженностью ладонной

впадины и отеком тыла кисти. Цвет кожи

тыла кисти не изменяется. Пальцы слегка сог-

нуты, все виды движений ограничены. Паль-

пация болезненна в области гнойника, выра-

жена спонтанная боль.

Межпальцевая флегмона. Распознавание не

представляет затруднений. Характерен внеш-

ний вид кисти: значительный отек тыла, пальцы

раздвинуты в стороны, припухлость межпаль-

цевой складки симметрично распространена

на основные фаланги соседних пальцев, кожа

межпальцевого промежутка напряжена. Тем-

пература тела повышена до 37,5 — 38 С.

Флегмона в тыльном подкожном простран-

стве быстро захватывает весь тыл кисти.

Воспаление тыла кисти на ладонь никогда не

распространяется.

Флегмона возвышения I пальца (тенора)

сопровождается резким отеком тенара и луче-

вого края кисти. Отмечается сглаженность ла-

донной кожной складки и резкая болезненность

при пальпации.

Флегмона гипотепара (возвышения V паль-

ца) характеризуется отеком, гиперемией, напря-

жением тканей возвышения V пальца на кисти.

При пальпации выраженная болезненность,

боль усиливается при движении V пальца.

Перекрестная или 1/-о6ра

ишя флегмона

кисти — совместное поражение локтевой и

лучевой синовиальных сумок. Кисть резко

отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее

болезненна, пальцы полусогнуты, разгибание

их болезненно. При пальпации выраженная

Рис. 8. Линейно-боковые разрезы на паль-

цах.

а — при подкожном панариции области средней и

основной фаланг по Клаппу и клюшкообразные раз-

резы на ногтевых фалангах; б — разрезы при сухо-

жильных панарициях: на II пальце — по Виру, на

III — по Клаппу, на IV — по Верту.

болезненное I ь определяется в зоне проекции

сухожилий сгибателей I и V пальца и в прокси-

мальной части кисти, т. е. в месте расположе-

ния слепых концов локтевой и лучевой сино-

виальных сумок.

При всех видах флегмоны кисти процесс

может распространяться по всей кисти, на

предплечье с развитием флегмоны простран-

ства Пирогова, в связи с которой может воз-

никнуть флегмона лучевой, локтевой, сино-

виальных сумок, перекрестная флегмона. При

распространении процесса на сухожилия, су-

ставы, кости наблюдается тотальное пора-

жение кисти.

Л е ч е н и е. На стадии серозного воспаления

проводится консервативное лечение — покой,

иммобилизация, тепло (горячие ванны, согре-

вающие компрессы), УВЧ, антибиотикотера-

пия, электрофорез протеолитических фермен-

тов. В первой стадии суставного панариция

показана через день пункция сустава с эва-

куацией его содержимого и введением в по-

лость сустава раствора антибиотиков. Пунк-

ция сухожильного влагалища, которая делает-

ся на основной фаланге пальца, также закан-

чивается эвакуацией содержимого и введением

раствора антибиотиков.

При кожном панариции полностью удаля-

ют отслоившийся эпидермис. Если после уда-

ления эпидермиса в центре раневой поверхности

определяется свищевое отверстие, ведущее в

подкожную клетчатку, то это говорит о

наличии так называемого панариция «в форме

запонки», т. е. имеет место первично подкож-

ный панариций. В таких случаях только удале-

ния эпидермиса недостаточно — необходим

более широкий разрез. При подногтевом пана-

риции достаточно бывает извлечь занозу. Для

обнажения края занозы делают клиновидное

иссечение края ногтя. При небольшом скоп-

лении гноя под ногтем производят трепана-

цию скальпелем или бормашиной для обеспе-

чения гнойного оттока. При пандактилите

палец удаляют. При костном панариции в ран-

ней его стадии, до рентгенологически выявляе-

мой деструкции кости, производят разрез мяг-

ких тканей и удаляют некротизированные

ткани. При прогрессировании процесса и на-

личии крупных секвестров показано их уда-

ление.

Во второй стадии суставного панариция

производят артротомию двумя параллельными

боковыми разрезами и резекцию разрушенных

суставных поверхностей. При тяжелых сустав-

ных панарициях, сопровождающихся разру-

шением суставных поверхностей, показана ам-

путация пальца.

При сухожильном панариции показано ран-

нее вскрытие сухожильного влагалища с по-

мощью двух параллельных разрезов на перед-

небоковой поверхности основных фаланг и од-

ного разреза на ладони для вскрытия слепого

мешка влагалища. Гнойный тендовагинит I и

V пальцев нередко приводит к лучевому и

локтевому тендобурситу. В этих случаях дела-

ют дополнительные разрезы соответственно

в области основания I и V пальцев, в ди-

стальном отделе предплечья на сгибательной

поверхности.

Операции при гнойных заболе-

ваниях к и с г и. В настоящее время опера-

тивное ючение острых воспалительных забо-

леваний кисти и пальцев является основным

методом. Лишь в 15% случаев удается

добиться обратного развития процесса консер-