Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендации Всеросийского научного общества кардиологов

Подождите немного. Документ загружается.

13. Приложения

13.1.Литература

1. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management

of patients with chronic stable angina. A report of

the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2003;

41: 159-68.

2. DAgostino RB, Russel MW, Huse DM, et al. Primary and

subsequent coronary risk appraisal: new results from the

Framingham Study. Am Heart J 2000; 139:272-81.

3. European guidelines on cardiovascular disease prevention

in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007;

28: 2375-414.

4. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

J Hypertens 2007; 25: 1105-87.

5. Guidelines on the management of stable angina pectoris:

executive summary. e task force of the management

of stable angina pectoris of the European Society of

Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1334-81.

6. Reeves TJ, Oberman A, Jones WB, Sheﬃeld IT. Natural

history of angina pectoris. Am J Cardiol 1974;33:423-30.

7. Wiest F, Bryson C, Burman M, et al. Suboptimal

pharmacotherapeutic management of chronic stable angina

in the primary care setting. Am J Med 2004; 117:234-41.

8. Акчурин Р.С. 50 лекций по хирургии. Хирургическое

лечение ишемической болезни сердца — история и

современность. MEDIA-MEDICA 2007; 28-35.

9. Беленков Ю.Н., Терновой С.К. Функциональная диа-

гностика сердечнососудистых заболеваний. Издатель-

ская группа «Геотар-Медиа» 2007; 976 с.

10. Аронов Д. М., Лупанов В.П. Функциональные пробы

в кардиологии. Москва «МЕДпресс-информ» 2007; 3

изд. перераб. и доп.: 328 с.

11. Кардиология. Национальное руководство. Под ред.

Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. Москва «Геотар-Медиа»

2007; 1232 с.

12. Карпов Р.С., Мордовии В.Ф. Диагностика и лечение

ишемической болезни сердца у женщин. Томск 2002;

194 с.

13. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ише-мичес-

кая болезнь сердца. Стратегия и тактика лечения. Мос-

ква «Реафарм» 2003; 256 с.

14. Колтунов И.Е. Мазаев В.П., Марцевич СЮ. Комп-

лексная оценка результатов проб с дозированной фи-

зической нагрузкой на тред-миле для стратификации

больных на группы риска. Кардиоваск тер профил

2003; 2: 49-53.

15. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца. Москва

«Литтерра» 2006; 1328 с.

16. Поздняков Ю.М., Волков B.C. Стенокардия. Москва

2006; 336 с.

17. Руководство по атеросклерозу и ишемической бо-

лезни сердца. Под ред. Акад РАН Е.И.Чазова, чл.-корр.

РАМН В.В. Кухарчука, проф. С.А. Бойцова. Москва

«Медиа-Медика» 2007; 736 с.

13.2. Список основных

многоцентровых

исследований

4S — Scandinavian Simvastatin Survival Study

ACTION — A Coronary disease Trial Investigating

Outcome with Nifedipine GITS

ASTEROID — A Study To evaluate the Eﬀect of

Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary

atheroma burden

ATP — Angina Treatment Pattern

AVERT — Atorvastatin Versus Revascularisation

Treatments

BEAUTIfFUL — MorBidity-mortality EvAlUtion of

e If inhibitor — ivabradin in patients with CHD and leFt

ventricULar disfunction

CAPRI Ε — Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk

of Ischaemic Events

CASS — Coronary Artery Surgery Study

COURAGE — Clinical Outcomes Utilizing

Revascularization and Aggressive Guideline-driven drag

Evaluation

EUROPA — European trial on Reduction Of cardiac

events with Perindopril in stable coronary Artery disease

FIELD — Fenoﬁbrate Intervention and Event Lovering in

Diabetes

Framingham — Framingham Heart Study

GISSI-Prevenzione — Investigators Gruppo Italiano per

lo Studio della

Sopravvivenza nell’Infarto mioeardie& — Prevenzione

HOPE — Heart Outcomes Prevention Evaluation study

Η PS — Heart Protection Study

INVEST — International Verapamil SR/ Trandolapril

study

LIPID — Long-term Intervention with Pravastatin in

Ischemic Disease

MDPIT — Multicenter Diltiazem Post-Infarction Trial

PACIFIC — Prevention with A Combined Inhibitor and

Folic acid In Coronary heart disease

PEACE — Prevention of Events with Angiotensin-

Converting Enzyme inhibition

QUIET — Quinapril Ischemic Event Trial

RWEL — RAndomised (double blind) study with the

Sirolimus coated BX VElocity balloon expandable stent

(CYPHER) in the treatment of patients with De Novo

native coronary artery Lesions Randomized Study with e

Sirolimus Eluting Velocity Balloon Expandable Stent

REVERSAL — Reversal of Atherosclerosis with Aggressive

Lipid lowering

TIBBS — Total Ischemic Burden Bisoprolol Study

TIBET — Total Ischaemic Burden European Trial

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

13.3. Основные лекарственные препараты для лечения стабильной

стенокардии

Антитромбоцитарные препараты

Действующее вещество Препарат

Обычная дозировка при стенокардии

АСК, вт. ч.:

покрытая кишечнорастворимой

оболочкой

АСК + гидроксид магния

Клопидогрел

Аспирин, Ацетилсалициловая кислота

Аспирин кардио, КардиАСК, Тромбо

АСС, Ацекардол

Кардиомагнил

Плавикс, Зилт

75-150 мг/сут.

75 мг/сут.

Примечание: оригиналвный препарат выделен жирным шрифтом.

Статины (ингибиторы 3-ГМТ-КоА-редуктазы)

Действующее

вещество

Препарат

Обычная дозиров-

ка при стенокардии

Симвастатин

Зокор, Вазилип, Зорстат, Акталипид, Симвастол, Симгал, Симвалимит, Симвагексал

10-40 мг/сут.

Ловастатин Мевакор, Холетар, Ровакор, Ловастерол, Кардиостатин 10-40 мг/сут.

Аторвастатин Липримар, Липтонорм, Аторис, Атомакс, Торвакард, Тулип 10-80 мг/сут.

Розувастатин Крестор 10-40 мг/сут.

Флувастатин Лескол, Лескол XL 20-80 мг/сут.

Правастатин Липостат 10-40 мг/сут.

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.

Фибраты (производные фиброевой кислоты)

Действующее вещество Препарат

Обычная дозировка при стенокардии

Безафибрат Безалип, Безамидин 200 мг* 2-3 р/сут.

Гемфиброзил Гемфиброзил 600 мг* 2 р/сут.

Ципрофибрат Липанор 100 мг* 1-2 р/сут.

Фенофибрат Трайкор 145 мг* 1 р/сут

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом, * — разовая доза.

β-адреноблокаторы

Действующее

вещество

Селек-

тивность

ВСА Препарат Обычная дозиров-

ка при стенокардии

Пропранолол нет нет Индерал#, Обзидан, Анаприлин 20-80 мг* 4 р/сут.

Метопролол β

нет Беталок-ЗОК, Корвитол, Эгилок, Эгилок-ретард, Метокард 50-200 мг* 1-2 р/сут.

Атенолол β

нет Тенормин#, Атенолол, Хайпотен, Атенолан 50-200 мг* 1-2 р/сут.

Бисопролол β

нет Конкор, Бисогамма, Арител, Бипрол, Конкор Кор, Коронал 5-10 мг/сут.

Бетаксолол β

нет Локрен, Бетак 10-20 мг/сут.

β-адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами

Небиволол β

нет Небилет 2,5-5 мг/сут.

Карведилол α, β нет Дилатренд, Карветренд, Карведилол, Таллитон, Акридилол,

Кориол

25-50 мг* 2 р/сут.

Примечание:

β1 — селективный препарат;

ВСА — внутренняя симпатомиметическая активность;

# — в настоящее время в России оригинальный препарат не зарегистрирован; оригинальный препарат выделен

жирным шрифтом;

* — разовая доза.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

Антагонисты кальция

Действующее вещество

Препарат Обычная

дозировка при

стенокардии

Дигидропи-

ридиновые

Нифедипин Короткого действия Коринфар 10 мг (для купи-

рования приступа

стенокардии)

Умеренно пролонги-

рованный

Адалат SL,

Коринфар ретард, Кордафлекс ретард

30-100 мг/сут.

Значительно про-

лонгированный

Осмо-Адалат,

Коринфар УНО, Кордипин XL,

НифекардХЬ

30-120 мг/сут.

Амлодипин Норваск, Амлодипин, Кордикор, Амлотоп,

Кардилопин, Нормодипин, Калчек, Амловас,

Тенокс, Амлорус

5-10 мг/сут.

Фелодипин Плендил, Фелодип 5-10 мг/сут.

Исрадипин Ломир 2,5-10 мг* 2 р/сут.

Лацидипин Лаципил 2-4 мг/сут.

Недигидро-

пиридиновые

Дилтиазем Алтиазем РР, Дилтиазем Ланнахер, Кардил,

Дилтиазем ТЕВА, Кардизем, Диазем

120-320 мг/сут.

Верапамил Изоптин, Финоптин, Верапамил, Лекоптин 120-480 мг/сут.

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом, * — разовая доза.

Нитраты и нитратоподобные

Действующее

вещество

Длителвность действия Препарат Обычная дозировка

при стенокардии

Нитроглице-

рин (глицерил

тринитрат)

короткодействующие Нитроспрей, Нитроминт 0,3-1,5 мг под язык при

приступах стенокардии

Изосорбида

динитрат

короткодействующие Изокет-спрей 1,25-3,75 мг под язык

умеренной продолжительности

Кардикет 20, Изо-мак 20, Нитросорбид 20-80 мг/сут.

длительнодействующие Кардикет 40, Кардикет 60, Кардикет 120,

Изо-мак ретард

40-120 мг/сут.

Изосорбида-5-

мононитрат

умеренной продолжительности

Моночинкве, Моносан, Мононит 40-120 мг/сут.

длительнодействующие Моночинкве ретард, Оликард ретард,

Эфокс лонг, Пектрол

40-240 мг/сут.

Молсидомин

умеренной продолжительности

Корватон, Сиднофарм 4-12 мг/сут.

Диласидом 2-4 мг* 2-3 р/сут.

длительнодействующие Диласидом-ретард 8 мт* 1-2 р/сут.

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом, * — разовая доза

ИАПФ с доказательной базой при лечении стабильной стенокардии

Действующее вещество Препарат Обычная дозировка при стенокардии

Рамиприл

Периндоприл

Тритаце, Амприлан, Хартил,

Престариум А

2,5-10 мг/сут.

ингибиторы

Действующее вещество Препарат Обычная дозировка при стенокардии

Ивабрадин Кораксан 10-15 мг/сут.

Омега-3 ПНЖК этиловые эфиры

Действующее вещество

Длительность действия

Препарат

Обычная дозировка при стенокардии

ЭПК/ДГК-1,2/1-90% этиловые эфиры в течение 24-х часов Омакор 1 г/сут.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

РАЗДЕЛ III

Функциональное состояние почек

и прогнозирование

сердечно-сосудистого риска

Москва 2009

Функциональное состояние почек

и прогнозирование сердечно-сосудистого риска*

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Сопредседатели: академик РАМН Моисеев B.C. (Москва), академик РАМН Мухин Н.А. (Москва).

Члены рабочей группы: проф. Кобалава Ж.Д. (Москва), доц. Виллевальде СВ. (Москва), доц. Ефре-

мовцева М.А. (Москва), проф. Козловская Л.В. (Москва), проф. Котовская Ю.В. (Москва), доц. Фомин

В.В. (Москва), проф. Шальнова С.А. (Москва).

Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций

проф. Агеев Φ.Τ. (Москва), проф. Арутюнов Γ.Π. (Москва), проф. Бойцов С.А. (Москва), проф. Бори-

сов И.А. (Москва), проф. Волкова Э.Г. (Челябинск), проф. Галявич А.С. (Казань), проф. Глезер М.Г. (Мос-

ква), проф. ГринштейнЮ.И. (Красноярск), проф. Добронравов В.А. (Санкт-Петербург), проф. Драпки-

на O.M. (Москва), д.м.н. Дупляков Д.В. (Самара), проф. Ермоленко В.М.(Москва), акад. РАМН Карпов Р.С.

(Томск), проф. Карпов Ю.А. (Москва), проф. Кисля к О.А. (Москва), проф. Козловская Н. Л. (Москва),

проф. КонрадиА.О. (Санкт-Петербург), проф. Кутырина И.М. (Москва), проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград),

чл.-корр. РАМН Маколкин В.И. (Москва), проф. Мареев В.Ю. (Москва), акад. РАМН Мартынов А.И.

(Москва), проф. Моисеев СВ. (Москва), проф. Небиеридзе Д.В. (Москва), проф. Недогода СВ. (Волго-

град), акад. РАМН Никитин Ю.П. (Новосибирск), акад. РАМН Оганов РГ. (Москва), проф. Остроумо-

ва О.Д. (Москва), проф. Ощепкова Е.В. (Москва), проф. Подзолков В.И. (Москва), проф. Поздняков Ю.М.

(Жуковский), акад. РАМН ПокровскийА.В. (Москва),проф. СмирновА.В. (Санкт-Петербург),проф.Тере-

щенкоСН. (Москва), проф. Томилина Н.А. (Москва), проф. Хирманов В.Н. (Санкт-Петербург), проф. Ча-

зова И.Е. (Москва), проф. Чихладзе Н.М. (Москва), проф. Шестакова М.В. (Москва), проф. Шилов Е.В.

(Москва), чл.-корр. РАМН Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), проф. Шулутко Б.И. (Санкт-Петербург), проф.

Якусевич В.В. (Ярославль), проф. Якушин С.С. (Рязань).

Общества

Всероссийское научное общество кардиологов;

Научное общество нефрологов России»

* Составлены на основании рекомендаций Национального Почечного Фонда (NKF K-DOQI) и соответсвующих разделов между-

народных и национальных рекомендаций по артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, профилактике и лечению

атеросклероза

** Рекомендации опубликованы в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008; 7 (6), Приложение 3.

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

1. Введение

Почки — составная и значительная часть микро-

циркуляторной системы организма, важный орган

метаболизма и гуморальной регуляции различных

процессов. Естественным образом почки влияют

на формирование сердечно-сосудистой патологии

и страдают при различных сердечно-сосудистых

заболеваниях (ССЗ).

Нарушения функции почек часто встречаются у

пациентов с ССЗ: артериальной гипертонией (АГ),

особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД),

сердечной недостаточностью (СН) и др. Вовлече-

ние почек при многих заболеваниях, в т.ч. исходно

не считающихся почечными, делает необходимой

разработку единых подходов к ведению пациен-

тов с выявленной хронической почечной недоста-

точностью (ХГШ), особенно в плане раннего пре-

дупреждения и лечения ее осложнений: анемии,

нарушений фосфорно-кальциевого обмена, сущес-

твенно ухудшающих прогноз других заболеваний.

Снижение скорости клубочковой фильтрации

(СКФ) рассматривается в качестве маркера небла-

гоприятного прогноза распространенных в попу-

ляции заболеваний, прежде всего ССЗ, что вполне

соответствует утвердившейся концепции кардио-

ре-нальных взаимоотношений. В последние годы

обосновано и введено надназологи-ческое поня-

тие «хроническая болезнь почек» [1—3].

Нарушения функции почек являются важным

фактором риска (ФР) развития сердечно-сосу-

дистых осложнений (ССО). Сердечно-сосудистая

смертность в 10—

30 раз выше у пациентов на гемодиализе, чем в

общей популяции. Результаты эпидемиологических

и популяционных исследований свидетельствуют

о том, что даже самые ранние субклинические на-

рушения функции почек являются независимым и

ФР ССО и смерти, а также повторных осложнений

у пациентов с ССЗ [4].

Частота умеренного, потенциально обратимого

или, по крайней мере, стабилизируемого сниже-

ния СКФ значительно превосходит частоту терми-

нальной почечной недостаточности (ТПН).

Назначение медикаментозной терапии способ-

но снизить риск развития ССО и почечных ослож-

нений, замедлить прогрессирование нарушений

функции почек. Сохранение субклинических нару-

шений функции почек на фоне лечения, даже при

достижении контроля ФР, например, артериаль-

ного давления (АД), и регрессе других органных

поражений, может отрицательно сказываться на

прогнозе пациента. Таким образом, оценка функ-

ционального состояния почек важна для выбора

профилактических и терапевтических мероприя-

тий [5].

Целями настоящих рекомендаций являются:

определение наиболее обоснованных с точки

зрения доказательной медицины и применимых

в широкой клинической практике методов оцен-

ки функции почек для стратификации по риску и

выбора медикаментозной терапии; гармонизация

национальных рекомендаций с международными

руководствами; стандартизация терминологии

для характеристики функционального состояния

почек.

2. Основные определения

С целью характеристики функционального со-

стояния почек предлагается использовать следую-

щие термины [5—12].

Хроническая болезнь почек (ХБП) отражает

наличие повреждения почки и/или характеристи-

ку СКФ.

Критерии ХБП:

- Повреждение почки > 3 месяцев, со снижением

СКФ или

- СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м

> 3 месяцев, с наличием

повреждения почки или без него.

Повреждение почки — это структурные или

функциональные отклонения со стороны почек.

Первоначально они могут выявляться при нор-

мальной СКФ, но со временем могут привести к

ее снижению. Маркеры повреждения почки вклю-

чают в себя отклонения от нормы показателей,

характеризующих функцию почек: в результатах

биохимического анализа крови — концентрация

креатинина (Кр), калия сыворотки; анализа мочи

— эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбу-

минурия (МАУ), протеинурия; визуализирующих

исследований -изменения со стороны чашечно-

лоха-ночной системы, кисты почек, камни и др.

при ультразвуковом исследовании (УЗИ), внут-

ривенной урографии, компьютерной томографии

(КТ) и др. Все лица с повреждением почки неза-

висимо от уровня СКФ рассматриваются как име-

ющие ХБП.

Таким образом, к имеющим ХБП относятся:

- все пациенты с СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м

в тече-

ние > 3 мес, независимо от наличия повреждения

почки;

- все пациенты с повреждением почки, независимо

от СКФ.

Терминальная хроническая почечная недо-

статочность (ТХПН) СКФ < 15 мл/мин/1,73 м

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

3. Методы оценки функции

почек

Для оценки функции почек применяют опре-

деление Кр сыворотки, СКФ, оценку экскреции

альбумина (Ал) с мочой. Оценка экскреции Ал с

мочой дает представление о состоянии гломеру-

лярного фильтра и дисфункции эндотелия почеч-

ных капилляров.

3.1. Креатинин сыворотки

Исследование концентрации Кр сыворотки

является обязательным методом лабораторного

исследования. Ввиду зависимости от ряда фак-

торов (таблица 1), определение концентрации Кр

сыворотки является недостаточным для оценки

функции почек. Концентрация Кр сыворотки за-

висит от продукции, секреции, внепочечной экс-

креции Кр.

Кр представляет собой ангидрид креатина,

образующийся в организме в результате отщеп-

ления остатка фосфорной кислоты от креатин-

фосфата; является одним из конечных продуктов

азотистого обмена и постоянной составной час-

тью мочи.

Образование креатинина. Кр, циркулирующий

в крови, образуется в мышечной ткани. Средняя

скорость образования Кр выше у мужчин, у мо-

лодых, улиц негроидной расы. Это приводит к

различиям в концентрациях Кр сыворотки в за-

висимости от возраста, пола и расы. Мышечное

истощение сопровождается снижением обра-

зования Кр, что приводит к более низкой кон-

центрации Кр сыворотки, чем можно было бы

ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белко-

во-энергетической недостаточностью при ХБП.

На образование Кр влияет также употребление

мяса, т. к. в процессе приготовления мяса доля

креатина переходит в Кр. Поэтому у пациентов,

находящихся на низкобелковой (вегетарианской)

диете, Кр сыворотки ниже, чем можно было бы

ожидать, исходя из уровня СКФ.

Таблица 1. Факторы, влияющие на кон-

центрацию Кр в сыворотке

Фактор Эффект

Механизм/

комментарий

Возраст Снижает

Уменьшение образова-

ния креатина вследс-

твие возрастного

снижения мышечной

массы

Женский пол Снижает

Более низкая мышеч-

ная масса по сравне-

нию с мужчинами

Вегетарианская

диета

Снижает

Уменьшение образова-

ния креатина

Потребление

мяса

Увеличивает

Транзиторное увели-

чение образования Кр,

как правило, нивелиру-

ющееся транзиторным

увеличением СКФ

Развитая муску-

латура

Увеличивает

Большая мышечная

массы ± увеличение

потребления белка с

пищей

Недостаточное

питание/нераз-

витая мускула-

тура/ампутации

Снижает

Сниженная мышеч-

ная масса ± низкое

поступление белка с

пищей

Ожирение Не изменяет

Избыточное количест-

во жировой ткани без

увеличения мышечной

массы не увеличивает

продукцию Кр

Триметоприм,

циметидин,

фибраты (за

исключением

гемфиброзила и

фенофибрата)

Увеличивают

Снижение канальце-

вой экскреции Кр

Цефалоспорины Увеличивают

Взаимодействие с

солями пикрата

Секреция креатинина. Кр свободно фильтрует-

ся в клубочках, но также и сек-ретируется в прок-

симальных канальцах. Следовательно, количество

Кр, экскрети-рованного в мочу, является суммой

профильтрованного и секретированного Кр. Кли-

ренс Кр (ККр) систематически завышает СКФ, ины-

ми словами, величина ККр всегда выше СКФ. Эти

различия составляют от- 10% до ~ 40% у здоровых

лиц, но больше и более непредсказуемы у пациен-

тов сХБП. Секреция Кр ингибируется некоторыми

распространенными лекарственными препаратами,

например, циметидином и триметопримом.

Внепочечная экскреция креатинина. Улиц с нор-

мальной функцией почек вне-почечная экскреция

Кр минимальна. У пациентов с ХБП она увеличива-

ется из-за деградации Кр, вызванной избыточным

ростом бактерий в тонком кишечнике. У больных

с тяжелым снижением функции почек до двух тре-

тей общей суточной экскреции Кр может происхо-

дить за счет его внепочечной элиминации.

При нормальном сывороточном Кр возможны

значительные колебания СКФ, особенно у пожи-

лых. По мере старения уменьшаются и мышечная

масса, и ККр. При этом сывороточный уровень ос-

тается прежним, но это не означает неизменную

функцию почки.

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Таким образом, повышенный Кр сыворотки не

является чувствительным показателем сниженной

СКФ. Только у 60% больных со сниженной СКФ,

Кр сыворотки повышен. Иначе говоря, 40% лиц со

сниженной СКФ имеют уровень Кр сыворотки в

пределах нормы для данной лаборатории.

3.2. Скорость клубочковой

фильтрации и клиренс

креатинина

Наиболее точным показателем, отражающим

функциональное состояние почек, является СКФ.

СКФ может измеряться с применением эндоген-

ных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации,

рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров

фильтрации (Кр) или по формулам, основанным на

сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр,

цистатин С) (таблица 2).

Таблица 2. Методы измерения

и расчета СКФ

Методы Комментарии

Измерение СКФ с при-

менением эндогенных

(инулин) и экзогенных

маркеров фильтрации

Сложно

Дорого

Труднодоступно

Вариабельность 5—20%

Расчет СКФ по клиренсу

эндогенных маркеров

фильтрации (Кр) — проба

Реберга-Тареева

Обременительно

Высокая вероятность

ошибок

В настоящее время не ре-

комендуется для оценки

функции почек. Примене-

ние ограничено особыми

ситуациями

Расчет СКФ по формулам,

основанным на сыворо-

точном уровне эндогенных

маркеров (Кр, цистатин С)

Валидированы

Определение клиренса эндогенных и экзоген-

ных маркеров фильтрации. Золотым стандартом

измерения СКФ является клиренс инулина, кото-

рый в стабильной концентрации присутствует в

плазме, физиологически инертен, свободно филь-

труется в клубочках, не секретируется, не реабсор-

бируется, не синтезируется, не метаболи-зируется

в почках. Определение клиренса инулина, также

как и клиренса экзогенных радиоактивных меток

(

125

I-иоталамата и

99m

Tc-DTPA) дорогостояще и

труднодоступно в рутинной практике. Разработан

ряд альтернативных методов оценки СКФ.

Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часово-

го ККр (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи

за определенный промежуток времени, что часто

сопровождается ошибками и обременительно для

пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет

преимуществ в сравнении с расчетом по формуле.

Исключением является определение СКФ улиц с

необычной диетой или отклонениями в мышечной

массе, поскольку эти факторы не принимались во

внимание при разработке формул. Использование

Кр сыворотки для оценки СКФ предполагает ста-

бильное состояние пациента, поэтому результаты

будут ненадежными, если уровень СКФ быстро

меняется — при острой почечной недостаточнос-

ти (ΟΠΗ), если мышечная масса необычно велика

или мала — у атлетов или истощенных лиц, или

если потребление креатина с пищей необычно ве-

лико или мало — улиц, употребляющих пищевые

добавки с креатином или у вегетарианцев. Таким

образом, проба Реберга-Тареева может дать луч-

шую оценку СКФ, чем расчетные методы в следую-

щих клинических ситуациях:

Беременность•

Крайние значения возраста и размеров тела•

Тяжелая белково-энергетическая недостаточ-•

ность

Заболевания скелетных мышц•

Параплегия и тетраплегия•

Вегетарианская диета•

Быстро меняющаяся функция почек•

Перед назначением нефротоксичных препаратов•

Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Фор-

мулы для расчета СКФ учитывают различные вли-

яния на продукцию Кр, они просты в применении,

валидированы: их значения достаточно точно сов-

падают со значениями эталонных методов оценки

СКФ. У взрослых наиболее широко используются

формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) [13]

и формула, полученная в исследовании MDRD

(Modiﬁcation of Diet in Renal Disease Study) [14]

(таблица 3).

Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин)

СКФ =

88 × (140 – возраст, годы) × масса тела, кг

72 × Кр сыворотки, мкмоль/л

СКФ =

(140 – возраст, годы) × масса тела, кг

72 × Кр сыворотки, мкмоль/л

для женщин результат умножают на 0,85

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м

)

СКФ = 186×(Кр сыворотки, мг/дл)

-1,154

·× (возраст, годы)

-0,203

для женщин результат умножают на 0,742

для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

Преимущества формулы MDRD состоят втом,

что она выведена на основании определения по-

чечного клиренса 1251-иота-ламата у большой

группы пациентов как белой, так и негроидной рас,

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска