Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендации Всеросийского научного общества кардиологов

Подождите немного. Документ загружается.

381

5.6. Антагонисты рецепторов к ангиотен-

зину II 136

6. Дополнительные средства в лечении

ХСН 138

6.1. Статины 138

6.2. Антитромботические средства в лече-

нии ХСН (непрямые антикоагулянты) 138

7. Вспомогательные средства в лечении

ХСН 139

7.1. Периферические вазодилататоры 139

7.2. Блокаторы медленных кальциевых

каналов 139

7.3. Антиаритмические средства в лечении

ХСН 140

7.4. Антиагреганты (в частности, аспирин)

в лечении ХСН 142

7.5. Негликозидные инотропные средства

в лечении ХСН 142

7.6. Метаболически активные препараты

(цитопротекторы) при лечении ХСН 143

7.7 Средства, не рекомендованные к при-

менению при ХСН 143

8. Медикаментозная терапия больных с

ХСН и сохраненной систолической функ-

цией ЛЖ или диастолической ХСН 143

9. Хирургические и электрофизиологи-

ческие методы лечения ХСН 145

9.1. Электрофизиологические методы

лечения ХСН 145

9.2. Хирургические и механические мето-

ды лечения ХСН 146

V. Приложение 150

Приложение 1. Классификация ХСН

ОССН 2002 (с комментариями и прило-

жениями) 150

Приложение 2. 151

Перечень исследований 151

VI. Литература 152

РАЗДЕЛ V

Диагностика и лечение больных

острым инфарктом миокарда с

подъемомсегмента ST ЭКГ

Диагностика и лечение больных острым

инфарктом миокарда с подъемом сег-

мента ST ЭКГ* 167

Рабочая группа по подготовке текста

рекомендаций 167

Состав комитета экспертов ВНОК 167

по разработке рекомендаций 167

Общество 167

1. Введение 168

2. Терминология 168

OKCпST и OKCбпST 168

3. Некоторые звенья патогенеза

OKCпST (ИMпST) 169

4. Клиническая картина 170

4.1. Предынфарктный период. Нестабиль-

ная стенокардия 170

4.2. Классический (типичный) вариант

ИMпST 171

4.3. Атипичные формы ИМпSТ 171

5. Диагностика ИMпST 172

5.1. Анамнез 172

5.2. Физикальное исследование 172

5.3. Клеточный состав крови и СОЭ 173

5.4. Повышение температуры тела 173

5.5. ЭКГ 173

5.6. Биохимические маркеры некроза

миокарда 174

5.7. Рентгенография органов грудной

клетки 175

5.8. УЗИ 175

5.9. Радионуклидные методы 175

5.10. Дифференциальная диагностика 175

5.11. Оценка размеров очага

поражения 176

382

5.12. Необходимые и достаточные призна-

ки для диагностики ИМ Критерии ОИМ 177

6. Общие принципы организации меди-

цинской помощи больным ИMпST 177

6.1. БИК для коронарных больных 178

6.1.1. Расположение и планировка БИК 179

6.1.2. Оборудование БИК 179

6.1.3. Персонал БИК 180

6.1.4. Некоторые вопросы организации

работы БИК 180

6.1.5. Длительность пребывания в БИК 181

7. Оценка тяжести состояния (прогноза)

больного в начальном периоде заболе-

вания 182

8. Лечение в начальном периоде заболе-

вания 182

8.1. Обезболивание.

Седативная терапия 182

8.2. Кислородотерапия 183

8.3. Органические нитраты 184

8.4. АСК 184

8.5. Клопидогрел 184

8.6. НФГ и НМГ 185

8.7. Другие антитромботические

препараты 186

8.8. Блокаторы β-адренергических рецеп-

торов 187

8.9. Ингибиторы РААС 187

8.10. Профилактика ФЖ 188

8.11. «Метаболическая» терапия и конт-

роль уровня глюкозы в крови 188

8.12. Соли магния 189

8.13. Блокаторы кальциевых каналов 189

8.14. Физическая активность 189

8.15. Диета 189

8.16. Регуляция физиологических отправ-

лений 189

9. Восстановление коронарной перфу-

зии 190

9.1. Общая концепция 190

9.2. Значение фактора времени 190

9.3. ТЛТ. Показания, противопоказания 190

9.4. Тромболитические препараты. Схемы

лечения 191

9.5. Сопутствующая терапия 191

9.6. Осложнения ТЛТ 192

9.7. Диагностика и оценка восстановления

перфузии миокарда 192

9.8. Реперфузионный синдром. Феномен

«no-reow» 193

9.9. ТБА 193

9.10. Выбор метода реперфузионной тера-

пии 195

9.11. Хирургическая реваскуляризация

миокарда 195

10. Осложнения ИМ 196

10.1. Острая СН 196

10.1.1. Шок 196

10.1.2. Застой крови в малом круге крово-

обращения. Отек легких 197

10.1.3. Контроль показателей центральной

гемодинамики 197

10.2. Лечение острой СН 198

10.2.1. Лечение шока 198

10.2.2. Лечение отека легких 200

10.3. Разрывы сердца 201

10.3.1. Разрыв МЖП 202

10.3.2. Инфаркт сосочковой мышцы; раз-

рыв сосочковой мышцы 202

10.3.3. Разрыв наружной стенки ЛЖ (вне-

шний разрыв сердца) 203

10.4. Острая аневризма ЛЖ 203

10.5. Артериальные ТЭ 203

10.6. ТЭЛА 204

10.7. Перикардит 204

10.8. Повторная ишемия миокарда. Ранняя

постинфарктная стенокардия.

Повторный ИМ 205

10.9. Нарушения ритма и

проводимости 206

10.9.1. Наджелудочковые аритмии 206

10.9.2. Желудочковые аритмии 207

383

10.9.3. Брадиаритмии 209

10.10. ИМ ПЖ 210

11. Лечение в обычных палатах кардио-

логического отделения 211

11.1. Антиагреганты 211

11.2. Антикоагулянты 211

11.3. Блокаторы β-адренергических ре-

цепторов 212

11.4. Органические нитраты 212

11.5. ИАПФ 212

11.6. Блокаторы рецепторов

ангиотензина II 212

11.7. Блокаторы рецептора

альдостерона 213

11.8. Статины 213

11.9. Сроки пребывания в стационаре 213

12. Оценка состояния больного перед

выпиской из стационара 213

12.1. Определение функции ЛЖ. Выявле-

ние и оценка жизнеспособного

миокарда 214

12.2. КАГ 214

12.3. Оценка и прогнозирование наруше-

ний ритма и проводимости Желудочковые

аритмии и ВСС 215

13. Лечение больных после выписки из

стационара 215

13.1. Контроль АД 215

13.2. Физическая активность 216

13.3. Курение 216

13.4. Диета 216

13.5. Контроль веса 216

13.6. Воздействие на липидный

профиль 216

13.7. Антиагреганты АСК 217

13.8. Антикоагулянты 217

13.9. Блокаторы β-адренергических ре-

цепторов 218

13.10. Ингибиторы РААС 218

13.11. Лечение нарушений ритма сердца и

профилактика ВСС 219

13.12. Лечение СД 220

13.13. Прочее медикаментозное

лечение 220

14. Приложения 220

Приложение 1. Клиническая классифика-

ция типов ИМ 220

Приложение 2. Заболевания и состояния,

затрудняющие ЭКГ диагностику

ИMпST 220

Приложение 3. Причины повышения уров-

ня сердечных тропонинов в крови при

отсутствии очевидных проявлений

ИБС 221

Приложение 4. Критерии инфаркта мио-

карда 221

Приложение 5. Лечение неосложненного

ИMпST на догоспитальном этапе 222

Приложение 6. Формулы расчета клирен-

са креатинина и скорости клубочковой

фильтрации 222

Приложение 7. Оценка прогноза больного

ИMпST в ранние сроки заболевания 223

Приложение 8. Классификации тяжести

кровотечений 223

Приложение 9. Степень коронарного кро-

вотока по критериям TIMI 223

Приложение 10. 224

Медикаментозное лечение ИMпST 224

Приложение 11. Правила перехода с анти-

коагулянтов прямого действия на антико-

агулянты непрямого действия 226

Приложение 12. Начальная энергия элект-

рического разряда при устранении арит-

мий, не связанных с остановкой кровооб-

ращения 227

Приложение 13. Вторичная

профилактика ИМ 227

384

РАЗДЕЛ VI

Диагностика и коррекция нару-

шений липидного обмена с целью

профилактики и лечения атероск-

лероза

Диагностика и коррекция нарушений

липидного обмена 231

с целью профилактики и лечения ате-

росклероза*

** 231

Состав комитета экспертов ВНОК по раз-

работке рекомендаций 231

Общества 231

1. Введение 232

2. Основные нарушения липидного об-

мена и липидные ФР 232

2.1. Липидные ФР развития ССЗ и опти-

мальные значения липидных

параметров 233

3. Нелипидные ФР развития ССЗ атеро-

склеротического генеза 233

3.1. Категории риска 234

3.2. Оценка индивидуального риска смер-

ти от ССЗ. Таблица SCORE 234

3.3. Скрининг ДЛП 235

4. Коррекция ФР и терапия ДЛП 235

4.1. Немедикаментозные меры профилак-

тики атеросклероза 235

4.1.1. Диета 235

4.1.2. Коррекция веса 236

4.1.3. ΦΑ 236

4.1.4. Прекращение курения 237

4.1.5. Употребление алкоголя 237

4.2. Медикаментозная терапия нарушений

липидного обмена 237

4.2.1. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (ста-

тины) 237

4.2.2. Ингибитор абсорбции ХС в кишечни-

ке (эзетимиб) 241

4.2.3. Секвестранты желчных кислот (ион-

но-обменные смолы) 242

4.2.4. Производные фиброевой кислоты

(фибраты) 242

4.2.5. Никотиновая кислота 243

4.2.6. ω-З ПНЖК 244

4.2.7. Комбинированная терапия 244

4.2.8. Экстракорпоральные методы лече-

ния 245

4.3. Особенности коррекции нарушений

липидного обмена в отдельных группах

больных 245

5. Заключение 246

6. Резюме российских рекомендаций

«Диагностика и коррекция нарушений

липидного обмена с целью профилакти-

ки и лечения атеросклероза». (Краткие

рекомендации) 247

Последовательность диагностики и кор-

рекции нарушений липидного обмена 247

10-летний риск смерти от ССЗ в популяци-

ях с высоким риском ССЗ 249

Диагностика и лечение метаболического

синдрома* 253

Рабочая группа по подготовке текста ре-

комендаций 253

Состав комитета экспертов ВНОК по-раз-

работке рекомендаций 253

Общества 253

РАЗДЕЛ VII

Диагностика и лечение метаболи-

ческого синдрома

1. Введение 254

2. Факторы, влияющие на

развитие МС 255

3. Определение МС 255

4. Диагностика МС 255

4.1. Критерии диагностики МС 255

4.2. Дополнительные критерии: 255

4.3. Формулировка диагноза при МС 256

385

4.4. Примеры диагностических заключе-

ний 256

4.5. Диагностика МС на уровне первич-

ного звена здравоохранения (в условиях

городских, районных поликлиник) 256

4.6. Диагностика МС в условиях стациона-

ров и специализированных клиник 257

4.7. Методы диагностики МС 258

4.8. Дифференциальная

диагностика МС 261

5, Лечение МС 261

5.1. Основные принципы лечения МС 261

5.2. Немедикаментозное лечение

ожирения 262

5.3. Лечение больных с ожирением и нару-

шениями дыхания во время сна 264

6. Медикаментозное лечение

ожирения 265

6.1. Препараты, влияющие на ИР 265

6.2. Гиполипидемическая терапия МС 266

6.3. Антигипертензивная терапия 267

7. Комбинированная ашигипертензив-

ная терапия у больных с МС 270

8. Алгоритм лечения больных с МС 270

9. Заключение 273

10. Литература 273

РАЗДЕЛ VIII

Диагностика и лечение

легочной гипертензии

Диагностика и лечение легочной гипер-

тензии*

** 277

Рабочая группа по подготовке текста

рекомендаций 277

Общества 277

1. Введение 278

2. Определение 278

3. Клиническая классификация ЛГ 278

3.1. Классификация врожденных систем-

но-легочных шунтов 278

4. Патогенез ЛГ 280

5. Диагностика 281

5.1. Этапы диагностики ЛГ 281

6. Лечение ЛГ 285

6.1. Общие рекомендации 285

6.2. Медикаментозное лечение 286

6.3. Комбинированная терапия 289

6.4. Хирургическое лечение 289

7. Алгоритм лечения больных Л Г 290

8. Приложение 1 291

9. Приложение 2 291

Шкала оценки одышки по Borg G 1982 291

РАЗДЕЛ IX

Лечение острого коронарного

синдрома без стойкого подъема

сегмента ST на ЭКГ

Лечение острого коронарного

синдрома 295

без стойкого подъема сегмента ST на

ЭКГ* 295

Подготовка текста рекомендаций 295

Состав комитета экспертов ВНОК по

разработке рекомендаций 295

Общество 295

1. Введение 296

1.1. Некоторые определения 296

1.1.1. Соотношение понятий НС и ИМБП ST.

НС с повышенными уровнями СТр 296

2. Диагноз 297

2.1. Клиническая симптоматика 297

2.2. Физикальное обследование 297

2.3. ЭКГ 297

2.4. Биохимические маркеры поврежде-

ния миокарда 298

2.5. Оценка риска 298

386

2.5.1. ФР 298

3. Методы лечения 300

3.1. Антиишемические препараты 300

3.1.1. БАБ 300

3.1.2. Нитраты 300

3.1.3. АК 300

3.2. Антитромботические препараты. Ан-

титромбины 300

3.2.1. Гепарины (НФГ и НМГ) 300

3.2.2. Прямые ингибиторы тромбина 301

3.2.3. Лечение геморрагических осложне-

ний, связанных с терапией антитромбина-

ми 301

3.3. Антитромботические препараты. Ан-

титромбоцитарные средства 301

3.3.1. Аспирин (ацетилсалициловая

кислота) 301

3.3.2. Антагонисты рецепторов к АДФ: тие-

нопиридины 302

3.3.3. Блокаторы ГП Ilb/IIIa рецепторов

тромбоцитов 303

3.4. Непрямые антикоагулянты

при ОКС 303

3.5. Фибринолитическое (тромболитичес-

кое) лечение 303

3.6. Коронарная реваскуляризация 303

3.6.1. КАГ 304

3.6.2. ЧKB. Стенты 304

3.6.3. КШ 305

3.6.4. Показания к ЧKB и хирургическим

вмешательствам 305

3.6.5. Сравнение эффективности инвазив-

ного и медикаментозного методов лече-

ния 305

4. Стратегия лечения больных с ОКС 306

4.1. Первичная оценка больного 306

4.2. Больные с признаками острой окклю-

зии крупной КА 306

4.3. Больные с подозрением на

ОКСБП ST 306

4.3.1. Применение гепарина 307

4.3.2. Больные с высоким непосредствен-

ным риском смерти или развития ИМ по

результатам начального наблюдения (8-12

часов) 308

4.3.3. Больные с низким риском смерти

или развития ИМ в ближайшее время 309

4.4. Ведение больных после стабилизации

состояния 309

5. Примерная последовательность дейс-

твий при ведении больных

ОКСБП ST 310

5.1. Первый контакт с врачом (участковым,

кардиологом поликлиники) 310

5.2. Врач скорой помощи 311

5.3. Приемный покой больницы 311

5.3.1. Больницы без кардиологического

БИТ или имеющие возможности для экс-

тренного лечения больных в приемном

покое 311

5.3.2. Больницы с кардиологическим

БИТ 311

5.4. БИТ (при его отсутствии отделение, в

котором осуществляется лечение) 312

5.4.1. Учреждения с хирургической служ-

бой или возможностью выполнения

ЧKB 313

5.5. Кардиологическое отделение после

перевода из БИТ 313

6. Приложение 313

7. Литература 317

РАЗДЕЛ X

Диагностика и лечение острой

сердечной недостаточности

Диагностика и лечение острой сердеч-

ной недостаточности*

** 321

Рабочая группа по подготовке текста ре-

комендаций 321

Состав комитета экспертов ВНОК по раз-

работке рекомендаций 321

387

1. Введение 322

2. Эпидемиология и этиология ОСН 322

3. Определение и клиническая класси-

фикация ОСН 322

3.1. Клинические варианты ОСН

(таблица 2) 322

3.2. Клинические синдромы при ОСН и

основные способы лечения 323

4. Патофизиология ОСН 324

5. Диагностика ОСН 325

5.1. Оценка клинического состояния 325

5.2. ЭКГ 325

5.3. Рентгенография грудной клетки 326

5.4. Лабораторные исследования 326

5.5. ЭхоКГ 326

5.6. Другие диагностические методы 326

6. Цели лечения ОСН 327

6.1. Организация лечения ОСН 328

7. Мониторирование состояния больно-

го с ОСН 328

7.1. Неинвазивное мониторирование 328

7.2. Инвазивное мониторирование 329

7.2.1. Катетеризация артерии 329

7.2.2. Катетеризация центральной

вены 329

7.2.3. КЛА 329

8. Лечение ОСН 329

8.1. Общие подходы 329

8.2. Оксигенотерапия и респираторная

поддержка 329

8.2.1. Оксигенотерапия 330

8.2.2. Дыхательная поддержка без эн-

дотрахеальной интубации (неинвазивная

вентиляция легких) 330

8.2.3. Дыхательная поддержка с эндотра-

хеальной интубацией 330

9. Медикаментозное лечение 331

9.1. Морфин 331

9.2. Вазодилататоры 331

9.2.1. Нитраты 331

9.2.2. Нитропруссид натрия 331

9.2.3. Незиритнд 332

9.2.4. АК 332

9.3. ИАПФ 332

9.4. Диуретики 332

9.5. БАБ 333

9.6. Инотропные средства 335

9.6.1. Допамин 335

9.6.2. Добутамин 335

9.6.3. ИФДЭ 335

9.6.4. Левосимендан 336

9.6.5. Вазопрессорные средства 336

9.6.6. Сердечные гликозиды 337

9.7. Антикоагулянты 337

9.8. Хирургическое лечение 337

9.9. Механические способы поддержки

кровообращения 337

9.9.1. ВАКП 337

9.9.2. Средства поддержки

желудочков сердца 338

9.10. Трансплантация сердца 338

10. Особенности лечения ОСН в зависи-

мости от причины декомпенсации 338

10.1. ИБС 338

10.2. Патология клапанного аппарата сер-

дца 339

10.3. Тромбоз искусственного клапана сер-

дца 339

10.4. Расслаивающая аневризма аорты 339

10.5. Тампонада сердца 339

10.6. АГ 340

10.7. Почечная недостаточность 340

10.8. Заболевания легких и бронхооб-

струкция 341

10.9. Нарушения ритма сердца 341

10.9.1. Брадиаритмии 341

10.9.2. Наджелудочковые тахиаритмии 341

10.9.3. Желудочковые аритмии 342

11. Тактика ведения больного с ОСН:

итоговые рекомендации 342

388

РАЗДЕЛ XI

Диагностика и лечение

фибрилляции предсердий

Диагностика и лечение фибрилляции

предсердий*** 347

Рабочая группа по подготовке текста ре-

комендаций 347

Состав комитета экспертов ВНОК по раз-

работке рекомендаций 347

Общества 347

1. Введение 348

2. Определение 348

3. Эпидемиология и прогноз 348

3.2. Заболеваемость 348

3.3. Прогноз 349

4. Классификация 349

5. Патофизиологические

механизмыФП 349

5.1. Патология предсердий у

больных сФП 349

5.2. Механизмы развития ФП 349

5.3. Электрическое ремоделирование

предсердий 350

5.4. АВ проведение 350

5.5. Гемодинамические

последствия ФП 350

5.6. Тромбоэмболии 351

6. Ассоциированные состояния и клини-

ческие проявления 351

6.1. Острые причины ФП 351

6.2. ФП без органической патологии

сердца 351

6.3. ФП, связанная с органическим заболе-

ванием миокарда 351

6.4. Нейрогенная ФП 352

6.5. Клиническая симптоматика 352

7. Принципы диагностики Φ Π 352

8. Лечение 353

8.1. Кардиоверсия 354

8.1.1. Фармакологическая

кардиоверсия 354

8.1.2. Электрическая кардиоверсия 354

8.1.3. Рекомендации по фармакологичес-

кой или электрической кардиоверсии

ФП 355

8.2. Поддержание синусового ритма 357

8.2.1. Предикторы рецидивов ФП и фарма-

котерапия для их профилактики 357

8.2.2. Общий подход к антиаритмической

терапии 357

8.2.3. Выбор антиаритмических препара-

тов у больных с некоторыми ССЗ, синдро-

мами и их осложнениями 359

8.2.4. Рекомендации по фармакологичес-

кой терапии для поддержания синусового

ритма 360

8.3. Нефармакологические методы лече-

ния ФП 361

8.4. Контроль ЧЖС при ФП 361

8.4.1. Рекомендации по контролю ЧЖС у

больных с ФП 362

9. Профилактика тромбоэмболических

осложнений 362

9.1. Стратегия АКТ или ААТ для профилак-

тики ИИ и тромбоэмболии 364

9.1.1. Рекомендации по проведению АКТ

или ААТ у больных с ФП 364

9.2. Восстановление синусового ритма 365

9.2.1. Рекомендации по АКТ и ААТ для про-

филактики ИИ и тромбоэмболии у паци-

ентов с ФП, подвергающихся

кардиоверсии 365

10. Отдельные заболевания 366

10.1. Послеоперационная ФП 366

10.1.1. Рекомендации по профилактике и

лечению послеоперационной ФП 366

10.2. ОИМ 367

10.2.1. Рекомендации по лечению пациен-

тов с ФП и ОИМ 367

10.3.WPW синдром 367

389

10.3.1. Рекомендации по лечению ФП и

синдрома предвозбуждения

желудочков 367

10.4.Гипертиреоз 368

10.4.1. Рекомендации по лечению ФП у

больных с гипертиреозом 368

10.5. Беременность 368

10.5.1. Рекомендации по лечению ФП во

время беременности 368

10.6. ГКМП 369

10.6.1. Рекомендации по лечению ФП у

больных с ГКМП. 369

10.7. Заболевания легких 369

10.7.1. Рекомендации по лечению ФП у

больных с заболеваниями легких 369

11. Предлагаемые стратегии лечения —

обзор алгоритмов лечения ФП 369

11.1. Впервые выявленная ФП

(рисунок 4) 369

11.2. Рецидивирующая пароксизмальная

ФП (рисунок 5, 6) 370

11.3. Рецидивирующая персистирующая

ФП (рисунок 6,7) 372

11.4. Постоянная форма ФП (рисунок 7) 372

Список сокращений и условных 373

обозначений 373