Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендации Всеросийского научного общества кардиологов

Подождите немного. Документ загружается.

341

чение составляет торасемид, фармакологические

свойства которого практически не зависят от на-

рушения функции почек, т.к. препарат на 80% ме-

таболизируется в печени.

У больных с тяжелой дисфункцией почек и

рефрактерной задержкой жидкости может потре-

боваться непрерывная вено-венозная гемофиль-

трация. Комбинация с инотропными средствами

усиливает почечный кровоток, улучшает функцию

почек, восстанавливает эффективность диурети-

ков. При гипонатриемии, ацидозе и неконтроли-

руемой задержке жидкости может потребоваться

диализ. Выбор между перитонеальным диализом,

гемодиализом

и ультрафильтрацией обычно зависит от техни-

ческой оснащенности стационара и величины АД.

10.8. Заболевания легких и

бронхообструкция

При сочетании ОСН с бронхообструк-тивным

синдромом необходимо использовать бронхо-

дилататоры. Хотя препараты этой группы могут

улучшить функцию сердца, они не должны исполь-

зоваться для лечения ОСН.

Обычно применяют албутерол — 0,5 мл 0,5%

раствора в 2,5 мл физиологического раствора,

через небулайзер в течение 20 минут. Процедуру

можно повторять каждый час первые несколько

часов, а в дальнейшем — по показаниям.

10.9. Нарушения ритма сердца

Нарушения ритма сердца могут быть основной

причиной ОСН у больных как с сохраненной, так

и с нарушенной функцией сердца, а также ослож-

нять течение уже развившейся ОСН. Для предо-

твращения и успешного устранения нарушений

ритма сердца необходимо поддерживать нормаль-

ную концентрацию калия и магния в крови.

10.9.1. Брадиаритмии

Лечение обычно начинается с в/в введения 0,25-

0,5 мг атропина, при необходимости повторно до

максимальной дозы 2 мг (таблица 11). При атрио-

вентрикуляр-ной диссоциации с редкой желудочко-

вой активностью у больных без ишемии миокарда

можно использовать в/в инфузию изопротеренола

в дозе 2-20 мкг/мин. Невысокую ЧСЖ при мерца-

тельной аритмии можно временно устранить в/в

введением теофиллина со скоростью 0,2-0,4 мг/

кг*ч сначала болюсом, затем в виде инфузии. При

отсутствии ответа на медикаментозное лечение

необходимо использовать искусственный води-

тель ритма сердца. При наличии ишемии миокарда

следует пытаться устранить ее можно быстрее.

Таблица 11. Лечение аритмий при ОСН

Фибрилляция

желудочков или

желудочковая

тахикардия без

пульса

Дефибрилляция разрядами 200-

300-360 Дж (предпочтительна

двухфазная форма разряда, макси-

мальная мощность 200 Дж). При

отсутствии эффекта ввести 1 мг

адреналина или 40 ЕД вазопресси-

на и/или 150-300 мг амиодарона

Желудочковая

тахикардия

При нестабильном состоянии —

ЭИТ, при стабильном — в/в введе-

ние амиодарона или лидокаина для

медикаментозной кардиоверсии

Синусовая или

суправентрику-

лярная тахикардия

БАБ при клинической и гемо-

динамической переносимости

(метопролол в/в медленно 5 мг, при

хорошей переносимости повторно)

Аденозин можно использовать для

медикаментозной кардиоверсии

тахикардии по типу re-entry

В редких случаях эсмолол в/в 0,5-1,0

мг/кг в течение минуты, затем инфу-

зия со скоростью 50-300 мкг/кг · мин

Мерцание или

трепетание пред-

сердий

При возможности — ЭИТ. Ди-

гоксин (0,125-0,25 в/в), БАБ или

амиодарон могут использоваться

для замедления атриовентрику-

лярной проводимости. Амиодарон

способствует кардиоверсии и не

вызывает выраженного ухудшения

функции ЛЖ. Обязательно назна-

чение антикоагулянтов (гепарин,

непрямые антикоагулянты).

Брадикардия Атропин по 0,25-0,5 мг в/в, макси-

мально 1-2 мг.

Как временное мероприятие у от-

дельных больных — инфузия изоп-

ротеренола (1 мг в 100 мл физиоло-

гического раствора, максимальная

скорость 75 мл/ч).

Если брадикардия устойчива к введе-

нию атропина, следует предпринять

чрескожную или трансвенозную

электрическую кардиостимуляцию.

10.9.2. Наджелудочковые тахиаритмии

10.9.2.1. Мерцательная аритмия и трепе-тание

предсердий. Необходимо контролировать ЧСЖ сер-

дца, особенно при наличии диастолической дисфун-

кции миокарда. Однако при рестриктивной СН или

тампонаде сердца при быстром уменьшении ЧСС со-

стояние больных может внезапно ухудшиться.

Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности

342

В зависимости от клинической ситуации воз-

можно поддержание нормосис-толии при сохраня-

ющейся аритмии или восстановление и удержание

синусового ритма (таблица 11). Если нарушение

ритма носит пароксизмальный характер, после ста-

билизации состояния следует рассмотреть целесо-

образность медикаментозной или электрической

кардиоверсии. При длительности пароксизма < 48

часов применение антикоагулянтов необязательно.

Если аритмия продолжается >48 часов, необхо-

димо использовать антикоагулянты и в течение,

как минимум, трех недель до кардиоверсии подде-

рживать нормосисто-лию соответствующими ле-

карственными средствами. В более тяжелых слу-

чаях, при артериальной гипотонии, выраженном

застое в легких показана неотложная электричес-

кая кардиоверсия на фоне введения терапевтичес-

кой дозы гепарина. Длительность использования

антикоагулянтов после успешной кардиоверсии

должна составлять, как минимум, 4 недели. У боль-

ных с сохраняющимися мерцательной аритмией и

трепетанием предсердий

целесообразность применения антикоагулян-

тов зависит от степени риска артериальных тром-

боэмболии и рассматривается в соответствующих

руководствах.

Для уменьшения ЧСС и предотвращения реци-

дива аритмии используются БАБ. Следует рассмот-

реть также возможность быстрой дигитализации,

особенно когда мерцательная аритмия вторична

по отношению к ОСН. Амиодарон обычно приме-

няют для медикаментозной кардиоверсии и предо-

твращения повторного возникновения аритмии.

У больных с низкой ФВ не следует использовать

антиаритмические препараты класса I, верапамил

и дилтиазем. В редких случаях возможность назна-

чения вера-памила можно рассмотреть у больных

без существенного снижения сократительной спо-

собности ЛЖ для контроля ЧСС или устранения

пароксизма наджелудочковой тахикардии с узки-

ми комплексами QRS.

10.9.2.2. Суправентрикулярная тахикардия.

При хорошей переносимости можно оценить эф-

фективность БАБ. При тахикардии с широкими

комплексами QRS следует предпринять попытку

купировать пароксизм в/в введением аденози-

на. ЭИТ показана при выраженных проявлениях

ОСН, артериальной гипотонии.

10.9.3. Желудочковые аритмии

Фибриляция желудочков и устойчивая желу-

дочковая тахикардия требуют немедленной ЭИТ

и при необходимости — дыхательной поддержки

(таблица 11). Предотвратить их повторное возник-

новение могут амиодарон и БАБ.

При рецидивах тяжелых желудочковых аритмий

и гемодинамической нестабильности необходимо

немедленное выполнение КАГ и электрофизиоло-

гического исследования.

11. Тактика ведения

больного с ОСН:

итоговые рекомендации

Синдром ОСН включает в себя острую впер-

вые возникшую СН и декомпенсацию ХСН. Среди

клинических вариантов преобладает ОСН с нару-

шением СВ, лево- и правожелудочковой недоста-

точностью с симптомами застоя крови. Больные с

ОСН нуждаются в немедленном диагностическом

обследовании и лечении, способном уменьшить

симптомы и улучшить прогноз.

Первоначальная диагностическая оценка вклю-

чает анамнез, физикальное обследование, ЭКГ,

рентгенографию грудной клетки, определение BNP

или NT-proBNP в плазме крови, а также другие ла-

бораторные тесты. Всем больным как можно быс-

трее следует выполнить ЭхоКГ. Необходимо оце-

нить пред- и посленагрузку, наличие митральной

регургитации и других состояний, отягощающих

течение заболевания: патология клапанов сердца,

аритмия, инфекция, СД, заболевание легких, по-

чек. При обострении ИБС целесообразна КАГ.

После первоначальной оценки необходимо ус-

тановить венозный катетер и начать монитори-

ровать физические симптомы, ЭКГ и р02 артери-

альной крови. При необходимости устанавливают

артериальный катетер.

Цель лечения состоит в устранении ги-поксе-

мии, повышении СВ, перфузии почек, увеличении

количества отделяемой мочи.

Первоначальное лечение ОСН включает в себя

следующие меры:

• оксигенотерапия через маску или дыхание ППД

— целевое рО

артериальной крови 94-96%;

• вазодилатация с помощью нитроглицерина или

нитропруссида, если нет выраженной артериаль-

ной гипотонии;

• стимуляция диуреза с помощью то-расемида, фу-

росемида или других петлевых диуретиков — в/в

болюс, при необходимости инфузия;

• морфин для уменьшения физического и психоло-

гического стресса и улучшения параметров гемо-

динамики;

• в/в введение жидкости, если симптомы связаны с не-

адекватным давлением заполнения желудочков сер-

дца; в неясных случаях возможно предварительное

пробное введение некоторого количества жидкости;

Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности

343

• устранение других нарушений, способствующих

возникновению ОСН или отягощающих ее тече-

ние;

• катетеризация сердца с последующим инвазив-

ным вмешательством у больных с ОКС и рядом

других ССЗ;

• назначение ИАПФ, БАБ и других лекарственных

средств для предотвращения повторных эпизо-

дов ОСН.

При отсутствии реакции на лечение могут при-

меняться инотропные агенты, аминофиллин или

β,-агонисты для устранения бронхоспазма, а также

ультрафильтрация и диализ, ВАКП, ИВЛ или ме-

ханические способы поддержки кровообращения

как временные мероприятия или способ дождать-

ся трансплантации сердца.

Хотя симптомы ОСН могут быстро уменьшить-

ся, прогноз неблагоприятен, и в последующем не-

обходимо продолжение лечения квалифицирован-

ным медперсоналом.

Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности

345

РАЗДЕЛ XI

Диагностика и лечение

фибрилляции предсердий

Москва 2009

347

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий***

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Проф. Сыркин А.Л. (Москва), проф. Сулимов В.А. (Москва), проф. [Фомина И.Г.| (Москва), проф.

Шульман В.А. (Красноярск), проф. Шугушев Х.Х. (Нальчик), асе. Тарзиманова А.И. (Москва).

Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций

Проф. Антонченко И.В. (Томск), проф. ГабинскийЯ.Л. (Екатеринбург), проф. Довгалевский П.Я. (Са-

ратов), проф. Дощицин В.Л. (Москва), проф. Кательницкая Л.ИТ] (Ростов-на-Дону), проф. Мазур Н.А.

(Москва), академик РАМН Мартынов А.И. (Москва), проф. Недоступ А.В. (Москва), академик РАМН

Оганов Р.Г. (Москва), проф. Поздняков Ю.М. (Московская область), проф. Попов B.C. (Томск), член-корр.

РАМН Ревишвили А.И. (Москва), проф. Сыркин А.Л. (Москва), проф. Сулимов В.А. (Москва), проф. Та-

тарский Б.А. (Санкт-Петербург), проф. Терен-тьевВ.П. (Ростов-на-Дону), проф. Туев А.В. (Пермь), проф.

[Фомина И.Г] (Москва), проф. Шальнова С.А. (Москва), проф. Шубик Ю.В. (Санкт-Петербург), проф.

Шульман В.А. (Красноярск), проф. Шугушев Х.Х. (Нальчик)

Общества

Всероссийское научное общество кардиологов;

Секция электрокардиографии и нарушений сердечного ритма

* Составлены с учетом Рекомендаций по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2001г Американского кардиологическо-

го колледжа, Американской ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества.

** Рекомендации опубликованы в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2005; 4 (4), Приложение 1.

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

348

1. Введение

По решению ВНОК была создана рабочая груп-

па для подготовки национальных рекомендаций

по вопросам диагностики и лечения больных с

ФП. Основными документами при подготовке

настоящих рекомендаций послужили: рекоменда-

ции по диагностике и лечению ФП Американского

кардиологического колледжа, Американской ассо-

циации сердца, Европейского кардиологического

общества 2001, одобренные на Российском нацио-

нальном конгрессе кардиологов в 2002г.

Рекомендации основаны на принципах дока-

зательной медицины. Доказанность считалась

наивысшей (уровень A) при наличии результатов

большого количества рандомизированных, клини-

ческих исследований, средней (уровень B) — при

ограниченном количестве рандомизированных и

нерандомизированных исследовании или данных

регистров наблюдений. Низший уровень (С) дока-

занности относился к рекомендациям, основанием

для которых служило мнение экспертов.

Рис. I Стандартная ЭКГ в 12 отведениях, на ко-

торой отражена ФП с контролируемой ЧЖС.

В зависимости от условий доказанности все ре-

комендации были разделены на классы. Класс I; —

условия, для которых имеются доказательства и/

или общее мнение о полезности и эффективности

диагностической процедуры или метода лечения.

Класс II; — условия, для которых имеются про-

тиворечивые свидетельства и/или расхождение

мнении относительно полезности/эффективности

диагностической процедуры или метода лечения.

Класс IIа; — доказательства или мнения в пользу

процедуры или метода лечения

Класс IIb; — меньше данных за полезность/эф-

фективность

Класс III; — условия, для которых имеются доказа-

тельства и/ или общее согласие о том, что

данная процедура или метод лечения не

является полезным/эффективным, а в не-

которых случаях может приносить вред.

2. Определение

ФП —разновидность наджелудоч-ковых тахиа-

ритмий, характеризующаяся некоординированной

электрической активностью предсердий с ухудше-

нием их сократительной функции. На ЭКГ харак-

терным признаком ФП является замещение нор-

мальных зубцов Ρ быстрыми осцилляциями или

волнами фибрилляции (f) различных размеров

и формы, сопровождающимися неправильными

частыми сокращениями желудочков при интакт-

ном АВ проведении.

ЧЖС при ФП зависит от электрофизиологи-

ческих свойств АВ узла, уровня активности сим-

патического и парасимпатического отделов ве-

гетативной нервной системы, а также действия

лекарственных препаратов (рисунок 1).

3. Эпидемиология и прогноз

ФП —наиболее часто встречающаяся в клини-

ческой практике разновидность аритмий, на долю

которой приходится приблизительно 1/3 госпита-

лизаций по поводу нарушений сердечного ритма.

3.1. Распространенность

Частота распространенности ФП по прибли-

зительным подсчетам составляет 0,4% в обшей

популяции и с возрастом увеличивается. Популя-

ционные исследования выявили, что распростра-

ненность заболевания составляет <1% у больных

<60 лет и >6% у больных >80 лет. Распространен-

ность с поправкой на возраст выше у мужчин.

Чаще всего ФП встречается у пациентов с ХСН

или клапанными пороками сердца. С увеличением

степени выраженности симптомов этих заболева-

ний частота возникновения ФП возрастает.

3.2. Заболеваемость

По данным Фремингемского исследования, за-

болеваемость с поправкой на возраст за 30-летний

период наблюдения увеличилась, что свидетель-

ствует о возрастающей роли ФП в структуре за-

болеваемости населения. За 38 лет наблюдения у

20,6% мужчин с признаками застойной СН в нача-

ле исследования в последующем развилась ФП, в

отличие от 3,2% мужчин без признаков застойной

СН. Аналогичные показатели у женщин составили

26,0% и 2,9% соответственно. У больных, обратив-

шихся к врачу для лечения СН, 2-3- летняя забо-

леваемость ФП составляла 5-10%. Заболеваемость

ФП среди больных с ХСН, принимающих ИАПФ,

может быть ниже.

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

349

3.3. Прогноз

Частота развития ИИ у пациентов с ФП нерев-

матической этиологии в среднем составляет 5% в

год, что в 2—7 раз выше, чем у лиц без ФП. Каждый

шестой ИИ происходит у больного с ФП.

Смертность среди пациентов с ФП ~ в 2 раза

выше, чем у больных с синусовым ритмом, и вза-

имосвязана со степенью тяжести основного забо-

левания сердца.

4. Классификация

Следует выделять впервые выявленный эпи-

зод ФП (ﬁrst detected episode) вне зависимости от

того, сопровождался он какими-либо клинически-

ми симптомами или купировался самостоятельно.

Следует учитывать, что длительность приступа ФП

может быть неопределенной, а предыдущие эпизо-

ды могут проходить незамеченными (рисунок 2).

Если у пациента было 2 или более приступов, то

ΦΠ считается рецидивирующей (recurrent). Если

приступ купируется самостоятельно, то его повто-

рение рассматривается как проявление пароксиз-

мальной формы ФП; сохраняющаяся в течение 7

суток Φ Π называется персистирующей (persistent).

В этом случае купирование аритмии при помощи

фармакологической кардиоверсии или ЭК не влияет

на название. Персистирующая ФП может быть как

первым проявлением аритмии, так и логическим

завершением повторных приступов пароксизмаль-

ной ФП. К постоянной (permanent) ФП относятся

случаи длительно существующей ФП (например >

1 года), при которых кардиоверсия была неэффек-

тивна или не проводилась (рисунок 2).

Терминология предыдущего абзаца относится к

эпизодам ФП длительностью >30 сек., не связан-

ным с обратимой причиной. Вторичная ФП, воз-

никающая во время ОИМ, операций на сердце, при

перикардите, миокардите, гипертирео-зе, ТЭЛА,

пневмонии или другом остром заболевании лег-

ких, рассматривается отдельно. Это связано с тем,

что при исчезновении причинного фактора су-

ществует малая вероятность развития повторного

эпизода аритмии. В этой ситуации ФП не является

основной проблемой, и одновременное лечение

этиологического фактора и приступа ФП обычно

завершается купированием аритмии без ее реци-

дива в дальнейшем.

Термин «идиопатическая ФП» имеет много оп-

ределений, но обычно используется при ФП, воз-

никающей у людей в возрасте <60 лет без клини-

ческих или ЭхоКГ признаков сердечно-легочного

заболевания.

5. Патофизиологические

механизмы ФП

5.1. Патология предсердий у

больных сФП

В большинстве патолого-анатомичес-ких ис-

следований превалируют пациенты с персисти-

рующей ФП. Относительно анатомических изме-

нений, связанных с пароксизмальной формой ФП

известно мало. В предсердиях пациентов с ФП,

помимо нарушений, вызванных основным заболе-

ванием сердца, можно обнаружить специфические

структурные изменения. При гистологическом ис-

следовании имеют место неоднородные участки

фиброза, перемежеванные нормальными и пато-

логически измененными соединительнотканными

волокнами, что может способствовать гетероген-

ности предсердной рефрактерности. У больных

с ФП основной, а иногда и единственной, гисто-

логической находкой была гипертрофия волокон

предсердий. Гипертрофия и дилатация предсердий

может быть как причиной, так и следствием пер-

систирующей ФП, поскольку у больных с ФП с по-

мощью ЭхоКГ было обнаружено прогрессирующее

увеличение предсердий.

5.2. Механизмы развития ФП

Предполагают, что в развитии ФП участвуют

два основных процесса— повышение автоматизма

в одном или нескольких фокусах быстрой деполя-

ризации и re-entry в одной или более петлях воз-

буждения (рисунок 3).

Предсердные фокусы с быстрой импульсацией,

чаще всего расположенные в области верхних ЛВ,

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Впервые возникшая

Персистирующая

(не купируется

самостоятельно)

Пароксизмальная

(купируется самосто-

ятельно)

Постоянная

Рис. 2 Классификация ФП. Пароксизмальная форма

— приступ длится <7 дней (включительно), в большинс-

тве случаев <24 ч. Персистирующая форма длится > 7

дней. Постоянная форма — кардиоверсия неэффектив-

на или не проводилась. Пароксизмальная и персистиру-

ющая формы могут быть рецидивирующими.

350

могут инициировать ФП у восприимчивых пациен-

тов. У больных может быть > 1 фокуса, способного

инициировать аритмию, в области ЛВ; такие фокусы

также встречаются в ПП и редко в ВПВ или коронар-

ном синусе. В гистологических исследованиях было

показано, что миокард с сохраненными электричес-

кими свойствами можно обнаружить в области ЛВ.

Гипотеза наличия множественных мелких волн

возбуждения в основе возникновения ФП по типу

re-entry была выдвинута Мое G.K, et al 1959* пред-

положившими, что рассеивание фронта волн по

мере их продвижения по предсердиям приводит

к возникновению самоподдерживающихся «до-

черних волн». В отличие от других аритмий, при

которых обычно определяется одна петля re-entry,

в генезе ФП могут участвовать несколько петель.

Длина пути, по которому должен пройти фронт

волны деполяризации, а также скорость прове-

дения и рефрактерность определяются степенью

увеличения предсердий, являющейся ФР развития

ФП (таблица 1).

5.3. Электрическое

ремоделирование предсердий

Фармакологическая кардиоверсия и ЭК при ФП

чаще завершаются успешно, когда длительность ФП

составляет <24 часов, тогда как большая длитель-

ность ФП снижает вероятность восстановления и

поддержания синусового ритма. Эти наблюдения

дали основание для появления крылатого выраже-

ния «фибрилляция предсердий порождает фибрил-

ляцию предсердий». Повышенная склонность к ФП

связана с постепенным укорочением эффективного

рефрактерного периода по мере увеличения про-

должительности приступа. Такое явление получило

название «электрическое ремоделирование».

5.4. АВ проведение

В отсутствие дополнительного проводящего

пути или при дисфункции в системе Гиса-Пурки-

нье АВ узел ограничивает проведение импульса

при ФП. Вероятно, существуют 2 отдельных пути

поступления импульса к АВ узлу. Один из них

направлен кзади через crista terminalis, a другой

— кпереди через межпредсердную перегородку.

Среди других факторов, влияющих на проведение

импульсов через АВ узел, выделяют внутреннюю

рефрактерность, скрытое проведение и тонус пе-

риферической нервной системы.

5.5. Гемодинамические

последствия ФП

При ФП на гемодинамику могут влиять 3 фак-

тора: отсутствие систолы предсердий, беспоря-

дочность ответа желудочков и чрезмерно высокая

Рис. 3 Основные электрофизиологические механизмы ФП.

A. Возникновение фокуса возбуждения (фокусная активация); начальный фокус возбуждения (помечен звездочкой)

часто находится в области ЛВ; образующиеся мелкие волны отражают «мерцающее» проведение импульса подоб-

но множественному мелковолновому re-entry.

B. Многочисленное мелковолновое re-entry; мелкие волны (обозначены стрелками) беспорядочно распространя-

ются в миокарде предсердий; пути перемещения мелких волн разнообразны.

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

* — Мое GK, Abildskov GA. Atrial ﬁbrillation as a self sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J 1959; 58:59-70