Морган Э. Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1

Подождите немного. Документ загружается.

- 281 -

Б. Анатомия. Большой затылочный нерв образован задними ветвями шейных спинномозговых нервов

и C

, в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.

В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл раствора

анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис.

18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый

затылочный нерв блокируют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.

Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.

Блокада диафрагмального нерва

А. Показания. Блокада диафрагмального нерва иногда позволяет устранить боль, обусловленную

поражением центральных отделов диафрагмы. Кроме того, она может применяться при неустранимой икоте.

Б. Анатомия. Диафрагмальный нерв формируется из корешков спинномозговых нервов C

-C

спускается вдоль латерального края передней лестничной мышцы.

В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют из точки, расположенной на 3 см выше

ключицы, сразу латеральнее от заднего края гру-диноключично-сосцевидной мышцы и над передней

лестничной мышцей. Вводят 5-10 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой инъекции при сопутствующем заболевании или травме

легких возможно ухудшение дыхательной функции. Нельзя одновременно выполнять блокаду обоих

диафрагмалъных нервов.

Блокада надлопаточного нерва

А. Показания. Блокада показана при боли в над-плечье (артриты, бурситы).

Б. Анатомия. Надлопаточный нерв — главный чувствительный нерв, иннервирующий плечевой

сустав. Он является ветвью плечевого сплетения (C

-C

), проходит через верхний край лопатки в вырезке

лопатки и затем проникает в надостную и подостную ямку.

В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика в вырезку

лопатки, расположенную на границе латеральной и средней трети ее верхнего края (рис. 18-7). Правильное

расположение иглы подтверждается появлением парестезии или мышечными сокращениями при

электростимуляции.

Г. Осложнения. При чрезмерном продвижении иглы вперед возможен пневмоторакс. Существует

риск паралича надостной и подостной мышцы.

Паравертебральная блокада в шейном отделе

А. Показания. Селективная паравертебральная блокада в шейном отделе показана для диагностики и

лечения боли, обусловленной распространением злокачественной опухоли на шейный отдел позвоночника и

спинного мозга или надплечье.

Рис. 18-7. Блокада надлопаточного нерва

Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы расположены в бороздках поперечных отростков

соответствующих позвонков. В большинстве случаев поперечные отростки можно пропальпиро-вать. Следует

отметить, что, в отличие от грудных и поясничных спинномозговых нервов, шейные спинномозговые нервы

выходят через межпозво-нковые отверстия позвонков на уровне соответствующих им сегментов спинного

мозга (см. гл. 16).

В. Методика выполнения блокады. Для блокады нервов на уровне C

-C

VII

наибольшее распрост-

ранение получил латеральный доступ (рис. 18-8). Больного усаживают и просят повернуть голову в

противоположную от пункции сторону. Рисуют линию между сосцевидным отростком и бугорком

Шассиньяка (так называют бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка). Рисуют вторую линию

параллельно первой и на 0,5 см дор-сальнее. Используя иглу размером 22 G и длиной 5 см, вводят по 2 мл

раствора анестетика на каждом уровне вдоль второй линии. Поскольку поперечный отросток С

- 282 -

пропальпировать бывает трудно, то раствор анестетика на этом уровне вводят на 1,5 см ниже сосцевидного

отростка. Остальные поперечные отростки обычно отстоят один от-другого на 1,5 см и расположены на

глубине 2,5-3 см. Диагностическую блокаду целесообразно проводить под рентгенологическим контролем.

Г. Осложнения. Непреднамеренное субарахнои-далъное, субдуралъное или эпидуралъное введение

анестетика на уровне шеи быстро вызывает остановку дыхания и артериальную гипотонию. Попадание

даже незначительного количества анестетика в позвоночную артерию приводит к потере сознания и

судорогам. Остальные осложнения представлены синдромом Горнера, а также блокадой возвратного

гортанного и диафрагмального нервов.

Паравертебральная блокада в грудном отделе

А. Показания. В отличие от межреберной блокады, паравертебральная блокада в грудном отделе

Рис. 18-8. Паравертебральная блокада в шейном отделе

прерывает передачу импульса как по задним, так и по передним ветвям спинномозговых нервов (см. гл. 17).

Следовательно, эта блокада показана при болях, обусловленных поражениями грудного отдела позвоночника,

грудной клетки или передней брюшной стенки, включая компрессионные переломы позвонков, переломы

задних отделов ребер и острый опоясывающий лишай. Эта методика показана при необходимости блокады

верхних грудных сегментов, где лопатка затрудняет выполнение классической межреберной блокады.

Б. Анатомия. Каждый корешок грудного спинномозгового нерва выходит из межпозвонкового

отверстия под поперечным отростком соответствующего позвонка.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе или на боку (см. рис. 17-30). Ис-

пользуют иглу для спинномозговой пункции 22-го размера длиной 5-8 см, снабженную передвижным

ограничителем (бусиной или резиновой пробкой). По классической методике иглу вводят на 4-5 см

латеральнее срединной линии спины на уровне остистого отростка вышележащего позвонка. Иглу направляют

вперед и медиально под углом 45° к сре-динно-сагиттальной плоскости и продвигают до контакта с

поперечным отростком. Затем иглу частично извлекают и направляют непосредственно под поперечный

отросток. Передвижным ограничителем на игле отмечают глубину расположения поперечного отростка; когда

иглу частично извлекают и вводят повторно, ее нельзя продвигать более чем на 2 см за ограничитель. На

уровне каждого сегмента инъецируют 5 мл раствора анестетика.

По другой методике, при которой ниже риск пневмоторакса, точка вкола расположена гораздо

медиальнее, а применяемый прием "потери сопротивления" напоминает эпидуральную пункцию (см. гл. 17).

Иглу вводят в сагиттальном направлении на 1,5 см латеральнее срединной линии на уровне остистого отростка

вышерасположенного позвонка и продвигают до контакта с латеральным краем пластинки позвонка. Затем

иглу извлекают до подкожной клетчатки и снова вводят, но кончик иглы направляют на 0,5 см латеральнее,

сохраняя сагиттальное направление; по мере продвижения игла перфорирует верхнюю реберно-поперечную

связку латеральнее пластинки позвонка и ниже поперечного отростка. Правильное положение иглы

подтверждает потеря сопротивления при постоянной подаче физиологического раствора в момент

проникновения через реберно-поперечную связку.

Г. Осложнения. Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады в грудном

отделе является пневмоторакс; к прочим осложнениям относятся непреднамеренное субарах -ноидальное,

субдуральное, эпидуральное и внут-рисосудистое введение раствора анестетика. При многоуровневой блокаде

или введении большого объема анестетика даже на одном уровне существует риск симпатической блокады и

артериальной гипотонии. Для исключения пневмоторакса после паравертебральной блокады в грудном отделе

обязательно проводят рентгенографию.

Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе

А. Показания. Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе показана для диа-

гностики и лечения боли, сочетанной с поражением позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов

на поясничном уровне.

Б. Анатомия. Поясничные спинномозговые нервы попадают в фасциальный футляр большой пояс-

- 283 -

ничной мышцы практически сразу по выходу из межпозвоночных отверстий. Фасциальный футляр отграничен

спереди фасцией большой поясничной мышцы, сзади — фасцией квадратной мышцы поясницы и медиально

— телами позвонков.

В. Методика выполнения блокады. Доступ к поясничным спинномозговым нервам такой же, как

описанный при паравертебральной блокаде на грудном уровне (рис. 18-9). Используют иглу размером 22 G и

длиной 8 см. Целесообразно рентгенологически подтвердить правильность выбора уровня для блокады. При

диагностической блокаде инъецируют только 2 мл анестетика на каждом уровне, так как больший объем

блокирует зону, превосходящую по размерам соответствующий дерматом. С лечебной целью вводят 5 мл

раствора анестетика, а от уровня L

III

можно использовать и более значительные количества (до 25 мл) для

достижения полной соматической и симпатической блокады поясничных нервов.

Рис. 18-9. Паравертебральная блокада в поясничном отделе

Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдураль-ное и

эпидуральное введение раствора анестетика.

Блокада медиальных ветвей поясничных нервов и анестезия дугоотростчатых

(межпозвонковых) суставов

А. Показания. Эта блокада позволяет оценить роль поражения дугоотростчатых суставов в гене-зе

боли в спине. При внутрисуставных инъекциях наряду с местными анестетиками вводятся корти-костероиды.

Б. Анатомия. Каждый дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными ветвями первичных

задних ветвей спинномозговых нервов, отходящих выше и ниже сустава. Таким образом, каждый сустав

получает иннервацию не менее чем от двух смежных спинномозговых нервов. Каждая медиальная ветвь

огибает верхний край нижележащего поперечного отростока, проходя в желобке между основанием

поперечного отростка и верхним суставным отростком.

В. Методика выполнения блокады. Эту блокаду следует выполнять под рентгенологическим

контролем в положении больного на животе (рис. 18-10). Иглу размером 22 G и длиной 6-8 см вводят на 5-6 см

латеральнее остистого отростка и направляют медиально к верхнему краю основания поперечного отростка.

Для блокады медиальной ветви первичной задней ветви спинномозгового нерва инъецируют 1-1,5 мл раствора

анестетика.

Альтернативная методика предусматривает введение местного анестетика (с кортикоидами или без

таковых) непосредственно в сустав. Больной лежит на животе с незначительным поворотом (под передний

подвздошный гребень на стороне блокады подкладывают подушку), что облегчает идентификацию

дугоотростчатых суставов при рентгеноскопии. Перед введением анестетика правильное положение иглы

следует подтвердить инъекцией 0,5 мл рентгеноконтрастного препарата. Г. Осложнения. При инъекции

анестетика в муфту твердой мозговой оболочки развивается субарахноидальная блокада, а при введении ра-

створа анестетика слишком близко к корешку спинномозгового нерва существует риск сегмен-тарной

чувствительной и двигательной блокады.

Рис. 18-10. Блокада rr. medialis задних ветвей поясничных спинномозговых нервов и анестезия дугоотростчатых

суставов

Чрескрестцовая блокада

А. Показания. Блокада показана для диагностики и лечения при тазовых и промежностных болях.

Блокада нервного корешка S

позволяет определить его участие в возникновении болей в спине.

Б. Анатомия. Пять пар крестцовых спинномозговых нервов и одна пара копчиковых нервов идут вниз

в крестцовом канале, формируя конский хвост. Далее каждый нерв проходит через соответствующее

- 284 -

межпозвонковое отверстие. Пятый крестцовый и копчиковый нервы выходят через крестцовую щель.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе, крестцовые отверстия определяются

вдоль линии, соединяющей точку, расположенную на 1,5 см медиальнее задней верхней подвздошной ости, с

точкой, расположенной на 1,5 см латеральнее ипсилатерального крестцового рога (рис. 18-11). О правильном

положении свидетельствуют попадание иглы в заднее крестцовое отверстие и появление парестезии. Корешок

первого крестцового нерва располагается на указанной воображаемой линии в 1,5 см выше задней верхней

подвздошной ости. С диагностической целью в соответствующее заднее крестцовое отверстие вводят 2 мл

раствора анестетика, с лечебной — 5 мл. Блокада пятого крестцового и копчикового нервов выполняется через

крестцовую щель (см. гл. 17).

Г. Осложнения. Осложнения редки и включают травму нерва или внутрисосудистое введение

анестетика.

Блокада полового нерва

А. Показания. Блокада полового нерва показана при боли в промежности.

Б. Анатомия. Половой нерв формируется из корешков S

-S

, проходит между крестцово-остис-той и

крестцово-бугорной связками и достигает промежности.

В. Методика выполнения блокады. Больной находится в литотомическом положении, блокаду

выполняют через промежность (рис. 18-12). Вво-

Рис. 18-11. Транссакральная (чрескрестцовая) блокада

дят 5-10 мл раствора анестетика подкожно сразу позади от седалищной ости, в месте прикрепления

крестцово-остистой связки. Седалищную ость пальпируют через прямую кишку или влагалище. При блокаде из

чрезвлагалищного доступа используют специальное приспособление (см. гл. 43).

Г. Осложнения. Наиболее часто наблюдаются непреднамеренная блокада седалищного нерва и

внутрисосудистое введение анестетика.

Симпатическая блокада

Симпатическую блокаду можно обеспечить посредством многих методик, включая субарах-ноидальную,

эпидуральную, а также паравертеб-ральную блокаду. К сожалению, эти методики блокируют проведение как по

симпатическим, так и по соматическим волокнам. Сложности при дифференциальной спинномозговой и

эпидуральной блокаде рассмотрены ниже. Обсуждаемые ниже методики позволяют избирательно блокировать

симпатические волокна, что позволяет использовать их для подтверждения роли симпатической системы в генезе

боли, а в некоторых случаях и для длительного лечения боли. К наиболее распространенным показаниям к

симпатической блокаде относятся рефлекторная симпатическая дистрофия, висцеральные боли, острая

герпетическая невралгия, постгерпетические боли и заболевания периферических сосудов. Избирательная

симпатическая блокада какой-либо области характеризуется сохранением соматической чувствительности и

утратой симпатического тонуса, что проявляется увеличением кожного кро-вотока и температуры. Другие тесты —

потеря кожной проводимости (симпатогальванический эффект) и изменение потоотделения (тесты с нингидрином,

кобальтовым синим и крахмалом) при болевой стимуляции.

- 285 -

Рис. 18-12. Блокада полового нерва

Блокада шейных и верхнегрудных симпатических узлов (блокада звездчатого узла)

А. Показания. Блокада показана при болях в голове, шее, плече и верхних отделах грудной клетки.

Она часто называется блокадой звездчатого узла, но на самом деле распространяется на все шейные и верхние

грудные симпатические узлы. При введении больших объемов анестетика (более 10 мл) блокада может

распространяться до пятого грудного симпатического узла. Блокада звездчатого узла может давать лечебный

эффект при вазо-спастических заболеваниях верхней конечности.

Б. Анатомия. Симпатическая иннервация головы, шеи и большей части верхней конечности обес-

печивается нервами, выходящими от четырех шейных узлов, самый крупный из которых — звездчатый узел.

Звездчатый узел обычно представляет собой слияние нижнего шейного и верхнего грудного узлов. Часть

симпатической иннервации верхней конечности (T

), а также всех органов грудной клетки обеспечивается

нервами из пяти верхних грудных узлов. У некоторых лиц симпатическая иннервация верхней конечности

может обеспечиваться также нервами из T

-T

(нервы Кунца), которые присоединяются к плечевому

сплетению высоко в подмышечной ямке; при блокаде звездчатого узла проведение по ним может сохраниться,

в этом случае показана подмышечная блокада. Точка инъекции соответствует расположению звездчатого узла,

который находится сзади от подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии, спереди от

шейки первого ребра и длинной мышцы шеи, ан-теролатерально от предпозвоночной фасции и медиально от

лестничных мышц.

В. Методика выполнения блокады. Наиболее широкое распространение получил паратрахеаль-ный

доступ (рис. 18-13). Голова больного должна быть несколько запрокинута назад. Иглу размером 22 G и длиной

4-5 см вводят по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы ниже уровня перстневидного

хряща, на уровне поперечного отростка позвонка C

(бугорок Шассиньяка), на 3-5 см выше ключицы.

Свободной рукой следует отвести наружи мышцы шеи вместе с сонным влагалищем. Иглу продвигают до

поперечного отростка и перед инъекцией извлекают на 2-3 мм назад. Перед введением тест-дозы (1 мл

анестетика) обязательно следует выполнить аспирацион-ную пробу для предотвращения попадания анестетика

в сосуд (позвоночная или подключичная артерия) или в субарахноидальное пространство (через муфту

твердой мозговой оболочки). Характерно, что аспирационную пробу следует выполнить двухкратно, повернув

иглу при второй попытке на 90° относительно первоначального положения. Общая доза составляет 10-15 мл.

Если игла установлена правильно, то введение раствора анестетика вызывает повышение кожной

температуры руки и развитие синдрома Горне-ра на стороне блокады. Синдром Горнера включает птоз,

миоз, энофтальм, заложенность носа и ангид-роз лица и шеи.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой и субарахноидальной инъекции, возможные осложнения

включают гематому, пневмоторакс, эпидуральную анестезию, блокаду плечевого сплетения, охриплость

вследствие блокады возвратного гортанного нерва и, в редких случаях,— остеит или медиастинит вследствие

перфорации пищевода.

- 286 -

Рис. 18-13. Блокада звездчатого узла

Блокада грудного отдела симпатического ствола

Грудные симпатические узлы располагаются лате-рально от тел позвонков и впереди от корешков

спинномозговых нервов. Этот вид блокады практически не используют из-за высокого риска пневмоторакса.

Блокада чревного сплетения

А. Показания. Блокада чревного сплетения показана при боли, обусловленной заболеваниями

внутренних органов брюшной полости, особенно при злокачественных новообразованиях. Эта методика

позволяет также блокировать узлы поясничного отдела симпатического ствола.

Б. Анатомия. Чревные узлы варьируются по количеству (1-5), форме и расположению. Обычно они

располагаются на уровне тела первого поясничного позвонка, справа — позади нижней полой вены, слева —

латеральнее аорты, а также позади поджелудочной железы.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе. Используют иглу размером 22 G и

длиной 15 см, вводят 15-20 мл раствора анестетика слева или с обеих сторон (рис. 18-14). Рентгенография или

компьютерная томография с контрастированием увеличивает вероятность успешного выполнения блокады,

позволяет снизить объем вводимого анестетика и уменьшает риск развития осложнений. Каждую иглу вводят

на 3-8 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка первого поясничного

позвонка, затем продвигают под рентгенологическим контролем к срединной линии под углом 10-45°. Игла

должна пройти под нижним краем XII ребра, ее конец должен находиться впереди тела первого поясничного

позвонка (при рентгенографии в боковой проекции) и накладываться на тело этого же позвонка близко к

срединной линии (при рентгенографии в переднезадней проекции). Если для контроля используют

компьютерную томографию, то конец иглы должен располагаться спереди и латерально от аорты на уровне

между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией.

Г. Осложнения. Наиболее распространенное осложнение — это постуралъная гипотония, обус-

ловленная главным образом блокадой поясничного отдела симпатического ствола. Непреднамеренное

введение анестетика в полую вену вызывает более тяжелую системную реакцию, чем инъекция в аорту.

Менее распространенные осложнения включают пневмоторакс, забрюшинную гематому, повреждение почек

или поджелудочной железы, сексуальные расстройства и, в редких случаях,-параплегию (вследствие

повреждения поясничной артерии или артерии Адамкевича).

Блокада внутренностных нервов

Многие врачи предпочитают именно блокаду внутренностных нервов, которая хоть и имеет некоторые

черты сходства с блокадой чревного сплетения, но реже вызывает блокаду поясничного отдела

симпатического ствола и требует меньшего объема анестетика. От семи нижних грудных симпатических узлов

отходят три парных внутренностных нерва: большой, малый и низший. Они спускаются по передней

поверхности позвоночника и заканчиваются в узлах чревного сплетения. Иглу вводят на 6-7 см латеральнее

срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка позвонка T

и продвигают под

рентгеноскопическим контролем до контакта с переднебоковой поверхностью позвонка T

XII

. С каждой стороны

вводят по 10 мл раствора анестетика. Во избежание пневмоторакса кончик иглы постоянно должен находиться

в контакте с телом позвонка. Помимо пневмоторакса возможны такие осложнения, как артериальная ги-

потония, повреждение непарной вены при правосторонней блокаде, полунепарной вены и грудного

лимфатического протока — при левосторонней.

- 287 -

Рис. 18-14. Блокада чревного сплетения

Блокада поясничного отдела симпатического ствола

А. Показания. Блокада показана при тазовых болях и болях в нижней конечности, а также в некоторых

случаях при заболевании периферических артерий.

Б. Анатомия. Поясничный отдел симпатического ствола состоит из 3-5 пар узлов, является про-

должением грудного отдела, а также отдает ветви к тазовому сплетению и его узлам. По сравнению с грудными

симпатическими узлами, поясничные узлы занимают более переднемедиальное положение по отношению к

телам позвонков и располагаются спереди от большой поясничной мышцы и ее фасции. Сзади справа от

поясничных узлов располагается нижняя полая вена, а слева — край аорты.

В. Методика выполнения блокады. Наиболее распространенной является двухигольная методика,

выполняемая на уровне позвонков L

и L

в положении больного на боку или на животе (рис. 18-15). Иглу

вводят на уровне верхнего края остистого отростка и направляют выше или сразу латеральнее поперечного

отростка (в зависимости

Рис. 18-15. Поясничная симпатическая блокада

от расстояния от срединной линии). Рентгеноскопический контроль с использованием рентгено-контрастного

препарата повышает вероятность успешной блокады и снижает риск развития осложнений.

Г. Осложнения. Осложнения включают непреднамеренную инъекцию в сосуд (в нижнюю полую

вену, аорту, поясничные сосуды) и блокаду соматических нервов поясничного сплетения.

Блокада подчревного сплетения

А. Показания. Блокада подчревного сплетения показана для лечения тазовой боли, резистентной к

эпидуральной анестезии на поясничном уровне, а также к каудальной анестезии. Подчревное сплетение

содержит не только эфферентные, но и афферентные вегетативные волокна. Эту блокаду обычно выполняют

при раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, предстательной железы и прямой кишки. Кроме того, блокада

может быть эффективна у женщин, страдающих от хронических тазовых болей неопухолевой природы.

Б. Анатомия. Подчревное сплетение содержит не только постганглионарные волокна, происходящие

из поясничных симпатических узлов, но также и висцеральные чувствительные волокна из шейки и тела матки,

мочевого пузыря, предстательной железы и прямой кишки. Верхнее подчревное сплетение расположено слева

от срединной линии на уровне тела пятого поясничного позвонка ниже бифуркации аорты. Волокна верхнего

подчревного сплетения формируют левую и правую ветви и спускаются к тазовым органам как правое и левое

нижнее подчревное сплетение (тазовое сплетение). Нижнее подчревное сплетение дополнительно получает

преганглионарные парасимпатические волокна от корешков спинномозговых нервов S

-S

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе, иглу длиной 15 см вводят в 7 см

латеральнее межостистого промежутка L

-L

. Иглу продвигают медиально и каудально под углом 45°, так

чтобы при рентгенологическом контроле она располагалась непосредственно над поперечным отростком

- 288 -

позвонка L

. Окончательное положение иглы — над межпозвонковым диском между L

и S

, в пределах 1 см

от тела позвонка при рентгеноскопии в переднезадней проекции. Введение рентгеноконтрастного препарата

подтверждает правильное положение иглы в забрюшинном пространстве; вводят 8-10 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное внутрисосудистое введение анестетика,

а также преходящая дисфункция кишечника и мочевого пузыря.

Внутривенная регионарная симпатическая блокада

Применение гуанетидина (20-40 мг) при выполнении блокады по Биру (см. гл. 17) позволяет проводить

избирательную симпатическую блокаду конечности. Чтобы предотвратить ощущение жжения, вводят 10 мл

0,5 % раствора лидокаина. Турникет накладывают на проксимальные отделы конечности и оставляют в

заполненном состоянии не менее чем на 20 мин. Гуанетидин вызывает истощение запасов норадреналина и

ингибирует его обратный нейрональный захват в терминалях постганг-лионарных нейронов. Селективная

симпатическая блокада сохраняется 3-7 дней. Преждевременное снятие турникета влечет за собой гипотонию,

бра-дикардию, отеки, диарею и тошноту. Вместо гуанетидина можно использовать резерпин (1-1,5 мг) и

бретилиум (5 мг/кг). При нарушениях гемостаза внутривенная регионарная симпатическая блокада является

безопасной альтернативой стандартным методикам симпатической блокады.

Дифференциальная центральная блокада и блокада плечевого сплетения

Дифференциальная фармакологическая блокада предназначена для разграничения соматической,

симпатической и психогенной боли. Методика основана на различной чувствительности нервных волокон к

местным анестетикам (см. гл. 14). Самыми чувствительными к анестетикам являются преганглионарные

симпатические волокна (типа В), затем следуют волокна болевой чувствительности (типа С и А5),

соматосенсорные (Аβ) и, наконец, наиболее резистентные к действию анестетиков двигательные волокна

(Aα). Применение анестетиков в различных концентрациях позволяет обеспечить селективную блокаду одних

типов волокон при сохранении проведения по другим. Вместе с тем существуют доводы против

дифференциальной блокады: во-первых, критическая концентрация, при которой происходит блокада

симпатических волокон, значительно варьируется у разных больных, а во-вторых, блокада зависит не только

от размера волокон, но и от продолжительности контакта нерва с анестетиком, а также от частоты проведения

импульсов по нерву. Поэтому большинство врачей не применяют дифференциальную блокаду, хотя некоторые

продолжают ее использовать в диагностике болевых синдромов. Спинномозговую и эпидуральную анестезию

(см. гл. 16) применяют для оценки боли в животе и нижних конечностях, а блокаду плечевого сплетения (см.

гл. 17) — для оценки боли в верхней конечности.

Дифференциальная центральная (нейроакси-альная) блокада состоит в последовательном введении

четырех растворов, причем концентрация анестетика в каждом последующем выше, чем в предыдущем (табл.

18-8). После инъекции каждого раствора оценивают динамику интенсивности боли, симптомы симпатической

блокады (снижение артериального давления), чувствительность к болевым раздражителям (уколы иглой) и

легким прикосновениям, а также двигательную функцию. Если боль исчезает после введения солевого ра-

створа, то она либо является психогенной (если развивается длительный аналитический эффект), либо налицо

эффект плацебо (если возникает лишь кратковременная аналгезия). Если боль исчезает при избирательной

симпатической блокаде, то она опосредована симпатическими волокнами. Если боль исчезает только при

соматосенсорной блокаде, то она опосредована соматическими волокнами. И наконец, если боль сохраняется и

после наступления двигательной блокады, то она имеет центральное (супраспинальное) происхождение или

является психогенной.

Стандартная дифференциальная блокада, особенно эпидуральная, требует значительных затрат

времени, что является существенным недостатком. В этой связи многие врачи модифицируют методику,

ограничиваясь двумя инъекциями: вначале вводят раствор плацебо, а затем анестетик в максимальной

концентрации (5 % гипербарический раствор прокаина интратекально; 2 % раствор хло-ропрокаина или 2 %

раствор лидокаина эпидуралъно). Больного также обследуют после каждой инъекции, но при этой

модификации определяют корреляцию боли с восстановлением двигательной, сенсорной или симпатической

функции.

ТАБЛИЦА 18-8. Растворы для дифференциальной центральной (нейроаксиальной) блокады

Характеристика раствора

Спинномозговая блокада

Эпидуральная блокада

Плацебо

Блокада симпатических волокон

Блокада соматических волокон

Блокада всех типов волокон

Физиологический раствор

0,25 % раствор прокаина

0,5 % раствор прокаина

1 % раствор прокаина

Физиологический раствор

0,5 % раствор лидокаина

1 % раствор лидокаина

2 % раствор лидокаина

Вместо лидокаина можно использовать хлоропрокаин.

Нейролитическая блокада

Нейролитические блокады показаны при сильной, неустранимой боли, обусловленной

злокачественной опухолью. Иногда их выполняют при рефрактерной невралгии и, значительно реже,— при

заболеваниях периферических артерий. Нейролитические блокады влекут за собой значительный риск

развития осложнений, поэтому отбор больных должен быть особенно строгим. Более того, эффект блокады

временный: спустя недели или месяцы рецидивирует первоначальная боль или возникает новая (центрального

происхождения). Временную деструкцию нервного волокна или узла можно обеспечить с помощью инъекции

этанола или фенола. Эти химические соединения не обладают избирательностью и в равной мере

воздействуют на висцеральные, чувствительные и двигательные волокна. Этанол (50-100 %) вызывает

- 289 -

экстракцию фосфолипидов из мембраны и преципитацию липопротеинов в аксонах и шванновских клетках, в

то время как фенол (6-12 %) приводит к коагуляции белков. Во время введения этанол вызывает сильную боль.

Для блокады периферических нервов этанол можно использовать неразведенным, тогда как для

симпатической блокады, когда необходимы большие объемы, его вводят в сочетании с бупивакаином в

соотношении 1: 1. Во время введения ни водный раствор фенола (6-8 %), ни его раствор в глицерине не

вызывают боли. Используют 12 % раствор фенола в рентгено-контрастном препарате. Криоаналгезия — еще

одна методика временной нейролитической блокады (см. гл. 24). В некоторых центрах применяют

чрес-кожную радиочастотную коагуляцию нервов.

Любой нейролитической блокаде должна предшествовать диагностическая блокада с применением

местных анестетиков. Диагностическая блокада позволяет выявить механизм боли и прогностически

оценить эффективность нейролитической блокады. Непосредственно перед введением нейролитического

препарата следует снова ввести местный анестетик. Целесообразно использовать рентгеноскопию или

компьютерную томографию с применением рентгеноконтрастных препаратов. После введения

нейролитического препарата иглу вначале нужно промыть физиологическим раствором или продуть воздухом,

а только потом извлечь: этот прием позволяет предупредить повреждение поверхностных тканей.

Нейролитические методики чаще всего используют для блокады чревного сплетения, поясничного отдела

симпатического ствола и надчревного сплетения при злокачественных опухолях, но могут применять и для

блокады соматических и черепных нервов, и даже для центральной блокады. Большинство специалистов

предпочитает применять этанол для блокады чревного сплетения, а фенол — для блокады поясничного отдела

симпатического ствола. При субарахноидальной нейролитической блокаде вводят очень малые объемы

препарата (0,1 мл). Больному придают такое положение, чтобы в спинномозговом канале препарат оставался

на уровне введения, а его воздействие ограничивалось зоной задних рогов спинного мозга. Следует учитывать,

что этанол является гипо-барическим раствором, а раствор фенола в глицерине — гипербарическим.

Фармакотерапия

Для устранения болевого синдрома используют такие лекарственные препараты, как ингибиторы

циклооксигеназы, опиоиды, антидепрессанты, нейролептики, кортикостероиды и противосудо-рожные.

Следует также отметить системное применение местных анестетиков. Ингибиторы циклооксигеназы

рассматриваются ниже — в разделе, посвященном послеоперационной боли. Опиоиды используют главным

образом для лечения острой среднеинтенсивной и сильной боли, а также при боли, обусловленной

злокачественными новообразованиями; эта группа препаратов рассматривается в гл. 8 и в настоящей главе.

Антидепрессанты

Дозы этих препаратов, применяемые для аналгезии, ниже, чем дозы, дающие антидепрессивный

эффект. Оба эффекта обусловлены блокадой пресинапти-ческого захвата серотонина, норадреналина или

обоих нейромедиаторов (см. также гл. 27). Препараты, которые эффективно блокируют обратный захват

серотонина, обладают наиболее выраженной аналитической активностью. Антидепрессанты показаны

главным образом при нейропатической боли, например при постгерпетической невралгии и диабетической

нейропатии. Они потенцируют действие опиоидов и нормализуют сон.

Препараты отличаются главным образом своими побочными эффектами (табл. 18-9), которые

обусловлены следующими механизмами: 1) блокада м-холинорецепторов вызывает сухость во рту

(ксеростомию), нарушения аккомодации, задерж-

ТАБЛИЦА 18-9. Антидепрессанты

Препарат

Блокада

обратного

захвата

норадренали

на

Блокада

обратного

захвата

серотонина

Седатив-ны

эффект

Антихолин-

ергическое

действие

Ортостати-

ческая гипо-

тония (выра-

женность)

Период

полу-

жизни

(ч)

Суточная

доза

(мг)

Дезипрамин

(норпрамин)

++++

+++

Слабый

Слабое

Слабая

12-50

50-300

Нортриптилин

(памелор)

+++

Умеренный

Умеренное

Слабая

15-90

40-150

Имипрамин

(тофранил)

++++

Умеренный

Умеренное

Высокая

6-20

75-400

Амитриптилин

(эливел)

++++

Сильный

Сильное

Умеренная

30-40

25-300

Тразодон

(дезирел)

+++

Умеренный

Слабое

Умеренная

3-9

150-400

Флуоксетин

(прозак)

++++

Слабый

Умеренное

Слабая

160-200

20-80

Доксепин

(синекван)

Сильный

Умеренное

Умеренная

8-24

75-400

ку мочи и запоры; 2) блокада гистаминовых рецепторов (H

и H

) дает седативный эффект и вызывает

повышение рН в желудке; 3) блокада α-адрено-рецепторов проявляется ортостатической гипотонией; 4)

хинидиноподобный эффект (особенно у амитриптилина).

Все антидепрессанты подвергаются интенсивному метаболизму в печени (так называемый эффект

первого прохождения) и в значительной степени связываются белками. Препараты в большинстве своем

липофильны и имеют большой объем распределения. Период полусуществования в фазе элиминации

- 290 -

варьируется от 1 до 4 дней. Многие антидепрессанты имеют активные метаболиты.

Нейролептики

Некоторые врачи считают, что нейролептики позволяют устранить рефрактерную нейропатичес-кую

боль. Препараты особенно эффективны при выраженном возбуждении и психозе. Наиболее часто

используются флюфеназин, галоперидол, хлор-промазин и перфеназин. Механизм действия обусловлен

блокадой дофаминергических рецепторов в мезолимбической области. К сожалению, блокада

дофаминергических рецепторов нигростриарной системы служит причиной экстрапирамидных расстройств,

которые проявляются маскообразным выражением лица, семенящей походкой, симптомом "зубчатого колеса"

и брадикинезией. У некоторых больных развиваются острые дистонические реакции в виде окулогирного

криза и кривошеи. К медленно развивающимся побочным эффектам относят акатизию (двигательное

беспокойство) и позднюю дискинезию (непроизвольные хореоа-тетоидные движения языка, сосательные

движения, дистонические движения туловища). Подобно антидепрессантам, большинство нейролептиков

оказывают антигистаминное, антихолинергичес-кое (блокада м-холинорецепторов) и антиадренер-гическое

(блокада α-адренорецепторов) действие.

Противосудорожные препараты

Противосудорожные препараты показаны при нейропатической боли, особенно при невралгии

тройничного нерва. Они способны подавлять спонтанную нейрональную импульсацию, которая играет

главную роль в генезе нейропатических расстройств. Наиболее часто используются фенитоин, карбамазепин,

вальпроевая кислота и клоназепам (табл. 18-10, а также гл. 27). Все препараты в значительной степени

связываются белками и имеют относительно продолжительный период полусуществования. Карбамазепину

свойственна медленная и непредсказуемая абсорбция, что требует мониторинга его концентрации в крови.

Побочные эффекты рассмотрены в гл. 27.

Кортикостероиды

Кортикостероиды широко применяются при лечении боли, потому что они дают противовоспа-

лительный и, возможно, аналитический эффект. Путь введения — местно, внутрь или парентерально

(внутривенно, подкожно, интрабурсально, внутрисуставно, эпидурально). В табл. 18-11 представлены наиболее

часто употребляемые кортикостероиды, которые различаются по мощности основного эффекта, относительной

глюко-кортикоидной и минералокортикоидной активности, а также по продолжительности действия. Увеличение

дозы и удлинение курса лечения усугубляют выраженность побочных эффектов. Чрезмерная глюкокортикоидная

активность проявляется артериальной гипертонией, гипергликемией, повышенной восприимчивостью к инфекциям,

пептическими язвами, остеопорозом, асептическим некрозом головки бедра, прокси-мальной миопатией,

катарактой и, редко,— психозом. Больной может также приобретать характерную для синдрома Кушинга внешность

(см. гл. 36). Чрезмерная минералокортикоидная активность проявляется задержкой натрия, гипокалиемией, а также

может провоцировать развитие сердечной недостаточности.

ТАБЛИЦА 18-10. Противосудорожные препараты, применяемые для лечения боли

Противосудорожный препарат

Период полужизни (ч)

Суточная доза (мг)

Терапевтическая концентрация

(мкг/мл)

Фенитоин (дилантин)

Карбамазепин (тегретол)

Клоназепам (клонапин)

Габапентин (нейронтин)

Вальпроевая кислота (депакин)

10-20

18-30

5-7

6-16

200-600

200-1200

1-18

900-1800

750-1250

10-20

4-12

0,01-0,08

Неизвестна

50-100

Системное применение местных анестетиков

При нейропатической боли местные анестетики (см. гл. 14) иногда вводят внутривенно. Они вызывают седацию и

центральную аналгезию; аналитический эффект часто превышает по времени "фар-макокинетический профиль"

местного анестетика и прерывает "болевой цикл". Чаще всего применяют лидокаин, прокаин и хлоропрокаин. Эти

препараты вводят либо в/в струйно медленно, либо в виде длительной инфузии. Лидокаин вводят в/в в течение 5-30

мин, общая доза составляет 1-5 мг/кг. Прокаин в дозе 200-400 мг вводят в/в в течение 1 -2 ч. Хлоропрокаин (1 %

раствор) вводят в виде длительной инфузии в дозе 1 мг/(кг X мин), общая доза составляет 10-20 мг/кг. Необходимый

объем мониторинга: ЭКГ, артериальное давление, частота и глубина дыхания, уровень сознания; необходимо иметь

рядом с больным готовое к работе реанимационное оборудование. Возникновение таких симптомов интоксикации,

как шум в ушах, появление пелены перед глазами, выраженная седация или нистагм, требует уменьшения скорости

инфузии или ее полного прекращения.

Если при боли неэффективны противосудо-рожные препараты, но она может быть устранена при

системном введении местных анестетиков, то высока вероятность успеха при длительном лечении

пероральными антиаритмическими препаратами. Используют токаинид и мексилетин; их применение

сочетано с риском развития опасных для жизни осложнений и потому требует тщательного мониторинга

концентрации в крови.

Вспомогательные методы лечения боли

Психотерапия

Лучше прочих специалистов психотерапевтическими методиками владеют психологи и психиатры.

Выделяют когнитивную психотерапию, поведенческую психотерапию, методику биологической обратной

связи, методику психической релаксации и гипноз. Когнитивная психотерапия основана на допущении, что

отношение больного к боли может оказывать влияние на ее восприятие. Неадекватное отношение

способствует усугублению страдания и инвалидизации. Навыками преодоления боли больные овладевают при