
- 275 -
Д. Кровь. При стрессе повышается адгезив-ность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит
к гиперкоагуляции.
E. Иммунитет. Стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает
ретикулоэндоте-лиальную систему. Последнее увеличивает риск развития инфекционных осложнений.
Ж. Общее самочувствие. Наиболее распространенной реакцией на острую боль является тревож-
ность. Типичны нарушения сна. При продолжительных болях часто развивается депрессия. В некоторых
случаях появляется раздражительность, часто направленная на медицинский персонал.
Хроническая боль
При хронической боли нейроэндокринная стрессовая реакция отсутствует или ослаблена. Стрессовые
реакции встречаются при сильных рецидивирующих болях, обусловленных периферическими
ноцицептивными механизмами, а также при болях явно центрального происхождения (например, боль,
сочетанная с параплегией). Весьма выражены нарушения сна и аффективные расстройства, особенно
депрессия. У многих больных наблюдаются значительные нарушения аппетита (как повышение, так и
угнетение) и затруднение взаимоотношений в социальной сфере.
Обследование при боли
Тактики лечения пациента при острой и хронической боли различаются. Если при острой боли можно
приступать к лечению практически сразу, то при хронической боли часто бывают необходимы
дополнительные исследования. Например, больные с послеоперационными болями нуждаются в гораздо
меньшем объеме обследования, чем больные с 10-летними хроническими болями в пояснице, по поводу
которых они многократно обращались к врачам и подвергались различным видам лечения. Если у первых
можно ограничиться обычным сбором анамнеза и стандартным обследованием, включая количественную
оценку интенсивности боли, то у вторых необходимо чрезвычайно скрупулезно собрать анамнез и провести
физи-кальное, психологическое и социологическое обследование, а также изучить сопроводительную
медицинскую документацию.
Первое обследование всегда очень важно как для врача, так и для больного. Помимо диагностической
ценности первое обследование позволяет врачу искренне продемонстрировать сочувственное и внимательное
отношение к больному. Письменные опросники помогают получить ценную информацию о природе боли,
характере ее возникновения и продолжительности, а также о предшествующем лечении. Схематичное
изображение человека облегчает обозначение иррадиации боли. Письменные опросники позволяют выявить
влияние боли на физическое состояние, активность и социальную адаптацию, что помогает составлению плана
лечения. Во время исследования целесообразно уделить особое внимание опорно-двигательному аппарату и
нервной системе. Часто возникает необходимость в применении методов визуализации, которые включают
рентгенографию, компьютерную томографию (KT), магнитно-резонансную томографию (MPT) и изотопную
сцинтиграфию костей. Эти исследования позволяют выявить незамеченные ранее травмы, опухоли и
метаболические заболевания костей. MPT — высокочувствительный метод визуализации мягких тканей, в том
числе позволяющий обнаружить сдавление нервов.
Оценка боли
Достоверная количественная оценка интенсивности боли помогает назначить лечение и
отслеживать его эффективность. Количественная оценка может быть весьма затруднена, потому что боль
представляет собой субъективное ощущение, которое зависит от психологических, культурных и прочих фак-
торов. Необходимы четкие критерии и определения, потому что боль можно описать двояко — как в терминах,
характеризующих разрушение тканей, так и в понятиях физиологических и эмоциональных реакций.
Описательные оценки — например вербальная цифровая шкала, разделение боли на легкую, умеренную и
тяжелую — содержат мало информации и не могут быть признаны удовлетворительными.
Из тестов, позволяющих оценить боль, в клинике наибольшее распространение получили визуальная
аналоговая шкала (ВАШ) и опросник Мак-Гил-ла (McGiIl Pain Questionnaire, MPQ). Визуальная аналоговая
шкала представляет собой горизонтальную 10-сантиметровую линию, на одном конце которой написано "нет
боли", а на другом — "самая сильная боль, которую можно представить". Больного просят поставить на этой
линии точку, которая соответствует уровню переживаемых им болевых ощущений. Расстояние, измеренное
между концом линии "отсутствие боли" и отмеченной точкой, является цифровой оценкой боли. Визуальная
аналоговая шкала — простая, эффективная и минимально обременительная для больного методика, которая
хорошо коррелирует с другими достоверными тестами. К сожалению, ВАШ определяет только интенсивность
боли, не предоставляя информации о качественных характеристиках.
Опросник Мак-Гилла (MPQ) представляет собой анкету, содержащую различные характеристики
боли. Качественные особенности боли разделены на три большие группы: 1) сенсорно-дискриминатив-ные
(ноцицептивные пути проведения); 2) мотива-ционно-аффективные (ретикулярная формация и лимбические
структуры); 3) когнитивно-оценочные (кора головного мозга). Опросник содержит 20 позиций со словами,
разделенными на четыре группы: 1) 10 слов, определяющих сенсорные аспекты;
2) 5 слов, описывающих аффективные аспекты;
3) 1 слово, описывающее когнитивно-оценочный аспект; 4) 4 многоаспектных слова. Больной отбирает
позиции, соответствующие его ощущениям, и обводит кружком слова, наиболее точно их описывающие. В
позициях слова расположены по порядку в соответствии с интенсивностью боли. Индекс боли определяется в
зависимости от количества выбранных слов; кроме того, результаты можно проанализировать по каждой