Морган Э. Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1

Подождите немного. Документ загружается.

- 241 -

Рис. 17-2. Плечевое сплетение, (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appleton & Lange,

1995. Воспроизведено с разрешения). (

Расщепление сплетения на переднее и заднее разделения очень важно — это

означает, что нервные волокна, иннервирующие сгибатели и разгибатели, отделены друг от друга. Сходные разделения

существуют в поясничном и крестцовом сплетении для нервов мышц нижней конечности.)

Рис. 17-3. Поверхностное шейное сплетение

- 242 -

Методика блокады плечевого сплетения

Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

А. Показания. Блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа применяют для обеспечения

любых вмешательств на верхней конечности, включая плечевой сустав, но чаще всего используют при операциях на

плече и предплечье, а также при невозможности уложить руку в положение для подмышечной блокады. При этом

доступе часто не удается блокировать локтевой нерв (риск неудачи составляет 10-20 %).

Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы сливаются в стволы сзади от передней и средней лестничных

мышц. На уровне перстневидного хряща через промежуток между этими мышцами (межлестничный промежуток)

легко достичь фасциального футляра плечевого сплетения и подтвердить контакт по парестезиям или с помощью

электростимулятора (рис. 17-5). Место пункции проецируется на переднюю поверхность шеи в точке пересечения

наружной яремной вены и горизонтальной линии, соответствующей перстневидному хрящу. Близость звездчатого

узла, диафрагмалъ-ного и возвратного гортанного нерва к месту пункции объясняет высокую частоту

непреднамеренной блокады этих структур. В межлестничном промежутке стволы располагаются вертикально,

поэтому относительно высок риск неполной блокады нижнего ствола (локтевой нерв).

В. Методика выполнения блокады. Прежде всего необходимо пропальпировать межлестничную

бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады

сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей

перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бороздка. Если бороздка не

определяется, то больного

Рис. 17-4. Блокада межреберно-плечевого нерва и медиального кожного нерва плеча

просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпируется

задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука

врача перемещается латерально — вначале в бороздку между грудиноключично-сосцевидной и передней

лестничной мышцами, затем на саму переднюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и

средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади

от грудиноключично-сосцевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу

инфильтрируют раствором местного анестетика. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза

размером 25 G и длиной 1,5 или 4 см. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к

коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения парестезии или

мышечных сокращений при электростимуляции. Появление парестезии или индуцированных мышечных

сокращений в плече свидетельствует о правильном положении иглы. Парестезии в области плечевого сустава

или лопатки, напротив, возникают при раздражении ветви спинномозгового нерва, отходящей вверх еще перед

слиянием в стволы сплетения (например, дорсальный нерв лопатки); это случается, если конец иглы не попал

внутрь фас-циального футляра. Чаще всего наблюдают стимуляцию верхнего ствола (лучевой и

мышечно-кожный нервы), что достоверно свидетельствует о развитии проксимальной блокады. Давление на

ткани в проекции фасциального футляра проксимальнее точки вкола во время инъекции способствует более

дистальному распространению препарата. Если планируется операция на кисти, то проксимальное давление

менее эффективно, чем адекватная блокада среднего и нижнего ствола (что верифицируется па-рестезиями и

индуцированными мышечными сокращениями в соответствующих областях). Средний и нижний ствол можно

блокировать, направив иглу в межлестничном промежутке несколько ниже по направлению к ключице. Вводят

40 мл местного анестетика. Применение игл короче 1 дюйма (2,5 см) снижает риск повреждения позвоночной

артерии или нервов в межпозвоночных отверстиях.

Г. Осложнения. При межлестничном, доступе близость позвоночной артерии определяет некото-

рый риск внутриартериалъного введения раствора анестетика с последующим быстрым развитием

- 243 -

Рис. 17-5. Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

большого эпилептического припадка. При случайном введении анестетика в вену тоже может возникнуть

эпилептический припадок, но этот эффект носит более отсроченный характер. При попадании иглы в

межпозвоночные отверстия существует риск массивной инъекции анестетика в эпидуральное,

субарахноидальное или субду-ральное пространство. Риск пневмоторакса выше при хроническом

обструктивном заболевании легких, когда верхушка легкого смещена вверх. В 30-50 % случаев при блокаде

плечевого сплетения с использованием межлестничного доступа возникает и блокада звездчатого узла,

которая сопровождается триадой Горнера (миоз, птоз, ангидроз). Блокада возвратного гортанного нерва (риск

также составляет 30-50 %) ведет к ослаблению и охриплости голоса. Блокада диафрагмального нерва (риск до

100 %) сопровождается чувством тяжести в ипсилатералыюй половине грудной клетки, что может привести к

субъективному ощущению нехватки воздуха при тревожности пациента или при тяжелых заболеваниях

легких. Редкими, но возможными осложнениями являются инфекция, гематома, повреждение нерва.

Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

А. Показания. Использование надключичного доступа позволяет обеспечить быстро развивающуюся

и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. При невозможности вращения в плечевом

суставе, что необходимо для подмышечной блокады, надключичный доступ с успехом применяется при

операциях на кисти. Относительно высокий риск пункции подключичной артерии и легкого несколько

ограничивает энтузиазм сторонников использования этого доступа. Риск развития пневмоторакса составляет 1

%, хотя в большинстве случаев он клинически не проявляется.

Б. Анатомия. Когда стволы сплетения приобретают латеральное направление, предпозвоноч-ная

фасция, которая покрывает как их, так и переднюю и среднюю лестничные мышцы, формирует фасциальный

футляр для плечевого сплетения. Достигнув латерального края передней лестничной мышцы, сплетение

проходит между первым ребром и ключицей, прилегая к ребру, и входит в подмышечную область. Важным

анатомическим ориентиром является точка максимально выраженной пульсации подключичной артерии, кото-

рая расположена в межлестничном промежутке сзади от ключицы. В этом месте сплетение плотно прилежит к

фасции и почти горизонтально проходит по верхней поверхности первого ребра.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-6). Больной лежит на спине, голова должна быть по-

вернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Идентифицируется середина ключицы.

Смещая грудиноключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцу вперед и вверх, пальпируют

подключичную артерию. В межлестничном промежутке хорошо ощущается пульс. Используют иглу с

затупленными краями среза размером 22-23 G и длиной 4 см. Точка вкола находится немного выше верхнего

края ключицы (приблизительно на ширину пальца), иглу вводят в межлестничный промежуток прямо по

направлению к месту максимальной пульсации подключичной артерии до появления парестезии. Если

парестезии нет, то иглу продвигают до соприкосновения с первым ребром. При перемещении иглы по верхней

поверхности ребра часто возникают парестезии. Если при использовании иглы длиной 4 см во время

аспирационной пробы получены ярко-алая кровь или воздух или же не удалось достичь ребра, то необходимо

извлечь иглу и вновь оценить анатомические ориентиры. При аспирации воздуха необходимо выполнить

рентгенографию грудной клетки. При попадании в артерию следует медленно вывести иглу до прекращения

аспирации крови, после чего можно ввести анестетик, не дожидаясь парестезии. При надклю-чичном доступе

- 244 -

вводят 25-30 мл местного анестетика.

Д. Осложнения. Наиболее распространенными осложнениями являются пневмоторакс и гемоторакс.

Частота пневмоторакса составляет 1-6 %, хотя клинически значимый (более 20 % объема гемоторакса) или

напряженный пневмоторакс встречаются редко. Пневмоторакс может возникать отсроченно, поэтому

целесообразность использования надключичного доступа при амбулаторных вмешательствах представляется

сомнительной. Возможны возникновение синдрома Горнера или блокада диафрагмального нерва.

Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

А. Показания. Идентичны показаниям для использования надключичного доступа.

Б. Анатомия. Преимущество этого доступа основано на том, что в подключичной области, до входа в

подмышечную область и кпереди от клювовидного отростка, нервные стволы плечевого сплетения

располагаются компактно. На уровне середины ключицы сплетение находится приблизительно на глубине 4-5

см от поверхности кожи, позади и латеральнее подключичной артерии.

Рис. 17-6. Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-7). Больной находится в положении на спине, голова

расположена в нейтральном положении. Кожу инфильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы. Используют

иглу для спинномозговой пункции размером 22 G и длиной 9 см. К игле присоединяют шприц и вводят ее в

латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости. В качестве

дополнительного ориентира можно пальпаторно определить пульсацию подключичной артерии в этой

области. Иглу направляют по касательной к поверхности груди во избежание пункции плевры. На глубине 5-7

см появляются парестезии, что служит сигналом для введения 20-25 мл раствора местного анестетика.

Применяют также электростимуляцию. Аспирация воздуха служит показанием к рентгенографии грудной

клетки.

Г. Осложнения. Существует риск пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса (при левостороннем

доступе), причем он выше, чем при использовании надключичного доступа. Тем не менее некоторые

анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

Подмышечная блокада

А. Показания. Из всех видов блокад периферических нервов наибольшее распространение получила

именно подмышечная блокада. Ее применяют при хирургических вмешательствах на верхней конечности,

начиная от середины плеча и до кисти. Технически провести такую блокаду достаточно просто, она редко

вызывает осложнения. Из всех доступов к плечевому сплетению именно подмышечная блокада обеспечивает

наиболее полноценную анестезию ветвей C

-T

(локтевой нерв).

Б. Анатомия (рис. 17-2). Проходя под ключицей, подключичная артерия входит в подмышечную

область и становится подмышечной, здесь же стволы плечевого сплетения делятся на передние и задние

разделения (см. ранее). На уровне латерального края малой грудной мышцы нервные пучки отдают крупные

терминальные ветви. Об этих ветвях необходимо помнить, чтобы точно установить иглу и правильно

трактовать парестезии или индуцированную двигательную реакцию. Следует отметить, что в подмышечной

области мышечно-кожный нерв располагается вне фасциалъного футляра и проходит в толще

клювовидно-плечевой мышцы. Кроме того, исследования показали, что в подмышечной области фасциальный

футляр, которым окружено плечевое сплетение, разделен несколькими перегородками — отрогами фасции.

Предположительно, эти перегородки могут препятствовать распространению анестетика в фасци-

- 245 -

Рис. 17-7. Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

альном футляре, что может объяснить мозаичную анестезию у некоторых больных.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-8). Для выполнения блокады можно использовать любую

из нижеприведенных методик, но при выборе следует прежде всего определить пульс на подмы-

шечной артерии. Больной лежит на спине, рука отведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90°.

Рука обязательно должна находиться выше уровня тела, потому что смещение плечевой кости вперед

затрудняет пальпацию пульса на плечевой артерии. Медиальный кожный нерв плеча

Рис. 17-8. Подмышечная блокада. Показано расположение нервов относительно подмышечной артерии

покидает фасциальный футляр сразу ниже ключицы и поэтому не может быть блокирован при подмышечной

блокаде вне зависимости от используемой методики. Следовательно, для блокады этого и

межреберно-плечевого нерва необходимо инфильтрировать анестетиком подкожную клетчатку в проекции

артерии, что также позволяет использовать пневматический турникет (см. ранее). Инъекция раствора

анестетика в толщу клювовидно-плечевой мышцы обеспечивает блокаду мышечно-кожного нерва.

1. Чрезартериальный доступ. Определяют пульс на подмышечной артерии как можно

проксималь-иее в подмышечной ямке, идеально — проксималь-нее от гребня большого бугорка плечевой

кости (места прикрепления большой грудной мышцы). Используют иглу с затупленными краями среза раз-

мером 25 G и длиной 2 см или размером 22 G и длиной 4 см. Иглу вводят в направлении точки пульсации.

Сигналом к прекращению введения будет получение ярко-алой крови при аспирации. После этого иглу

осторожно продвигают вперед или назад до тех пор, пока не прекратится поступление крови при аспирации.

Целесообразно использовать методику "неподвижной иглы" (см. ранее). Анестетик вводят либо спереди, либо

сзади от артерии, а иногда в обоих местах: выбор определяется местом проведения операции и мнением

анестезиолога относительно роли фасциальных перегородок. Если хирургическое вмешательство затрагивает

область, которая получает иннервацию более чем от одного ствола сплетения, то анестезиологи, которые

придерживаются мнения о важной роли фасциальных перегородок, предпочитают вводить анестетик в обеих

- 246 -

точках — спереди и сзади от артерии. Общая доза анестетика составляет 40 мл, давление на ткани дистальнее

места инъекции способствует проксималь-ному распределению анестетика внутри фасциаль-ного футляра и

вовлечению в блок проксимальных ветвей, например мышечно-кожного нерва.

2. Верификация положения иглы по зоне парестезии. В некоторых случаях анестезиолог намеренно

вызывает парестезии, в других случаях они возникают попутно, при выполнении блокады по иной методике.

Зная о месте проведения предстоящей операции и представляя зоны иннервации конечности, анестезиолог

пытается получить парестезии в интересующей его зоне. Например, для лечения перелома V пястной кости

необходимо добиться парестезии в зоне иннервации локтевого нерва, для чего иглу направляют чуть ниже

точки пульсации на подмышечной артерии (рис. 17-8). Вначале ощущается прокол фасции, после чего быстро

возникает парестезия. Целесообразно прекратить продвижение иглы сразу же после того, как возникнут

парестезии. Как было отмечено ранее, применение игл с затупленными краями среза снижает вероятность

интраневральной инъекции. Некоторое усиление парестезии во время инъекции является нормальным

феноменом и подтверждает правильное положение иглы. Жгучая, мучительная боль свидетельствует об

интраневральном введении анестетика, поэтому во избежание повреждения нерва следует немедленно

прекратить инъекцию и изменить положение иглы.

Учитывая существование перегородок внутри фасциального футляра, некоторые анестезиологи

стремятся получить парестезии в зоне иннервации локтевого, срединного и лучевого нервов, для чего вводят

раствор анестетика в нескольких точках. Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл

раствора анестетика. При этом общее количество инъецируемого препарата остается постоянным вне

зависимости от того, вводили анестетик в одной точке или в нескольких.

3. Футлярная периваскулярная блокада. Иглу с затупленными краями среза вводят перпендику-

лярно поверхности кожи в направлении над точкой пульсации до фасции. Как только игла проколет фасцию,

шприц отсоединяют и по передаточной пульсации иглы судят о близости артерии. Иглу наклоняют почти

параллельно коже и продвигают еще на 1 -2 см. Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции,

вводят 40 мл раствора анестетика.

4. Электростимуляция нерва. Как в случае определения локализации иглы по зоне парестезии,

положение иглы относительно подмышечной артерии зависит от места проведения операции. Например, при

вмешательстве на сухожилии разгибателя большого пальца необходимо блокировать лучевой нерв, поэтому

кончик иглы должен располагаться сзади от подмышечной артерии. Правильное положение иглы

подтверждается при индуцированном электростимуляцией разгибании большого пальца. Для более точного

определения положения нерва следует оттянуть иглу до исчезновения двигательной реакции, а затем ввести

вновь до ее появления. Кроме того, варьирование напряжения позволяет снизить силу тока. Если мышечное

сокращение возникает при электростимуляции с силой тока 1 мА, то вероятность непосредственного контакта

иглы с нервом высока, а при силе тока 0,5 мА она составляет практически 100 %.

При электростимуляции, выполняемой на фоне инъекции раствора анестетика, наблюдается крат-

ковременное усиление мышечного сокращения, потому что анестетик, будучи солью соляной кислоты,

является проводником тока и усиливает нервный импульс вплоть до начала развития блокады. После

кратковременного усиления происходит быстрое снижение (угасание) активности. В отсутствие усиления и

угасания мышечной активности при электростимуляции на фоне введения анестетика следует прекратить

инъекцию и изменить положение иглы. На фоне дистального сдавления тканей вводят 40 мл раствора

анестетика.

Г. Осложнения. Риск внутриартериальной инъекции анестетика выше при использовании

чрезартериального доступа. Выявление парестезии, особенно в нескольких местах, может повысить риск

послеоперационной нейропатии, хотя это утверждение весьма спорно. Инфекция и гематома возникают очень

редко.

Блокада периферических нервов верхней конечности

Межреберно-плечевой нерв и медиальный кожный нерв плеча (рис. 17-4)

А. Показания. Межреберно-плечевой нерв и медиальный кожный нерв плеча иннервируют кожу

заднего PI медиального отделов верхней трети плеча. Блокада этих нервов необходима при использовании

передних доступов для вмешательств в области плечевого сустава, а также при наложении на руку

пневматического турникета.

Б. Анатомия. Межреберно-плечевой нерв является ветвью межреберного нерва (T

), медиальный

кожный нерв плеча (C

-T

) начинается от медиального пучка плечевого сплетения. Эти нервы выходят на

поверхность и разветвляются в коже на уровне гребня большого бугорка плечевой кости.

В. Методика выполнения блокады. Для блокады обоих нервов применяют инфильтрационную

анестезию. Руку отводят в плечевом суставе, инфильтрируют подкожную клетчатку от выпуклости

дельтовидной мышцы до нижнемедиальных отделов верхней трети плеча (рис. 17-4). Множественные

инъекции выполняют иглой размера 22-23 G и длиной 4 см, причем каждый вкол производят через уже

инфильтрированный участок. Для инфильтра-ционной анестезии из одного вкола можно использовать иглу

для спинномозговой пункции длиной 7,5 см. Вводят 3-5 мл раствора местного анестетика.

Г. Противопоказания. Специфических противопоказаний нет.

Мышечно-кожный нерв

А. Показания. Мышечно-кожный нерв — наиболее проксимальная ветвь плечевого сплетения,

которую необходимо блокировать при операциях на плече.

- 247 -

Мышечно-кожный нерв часто не удается блокировать при подмышечной блокаде, поэтому для устра-

нения мышечной активности в плече и чувствительности на предплечье и запястье часто возникает

необходимость в дополнительной его анестезии.

Б. Анатомия. Мышечно-кожный нерв отходит от латерального пучка плечевого сплетения в под-

мышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу, проходит

через ее брюшко и располагается затем между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, которые

иннервирует. В нижней части плеча он прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный

кожный нерв предплечья.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-9). Существуют две методики блокады этого нерва.

Первая из них заключается в введении иглы длиной 4 см размером 22-23 G в толщу клювовидно-плечевой

мышцы через зону инфильтрации после блокады межреберно-плечевого нерва; в брюшко мышцы вводят 5-8

мл раствора анестетика. Альтернативная методика основана на топографо-ана-томических связях между

двуглавой мышцей плеча, плечевой артерией и плечевым нервом: на медиальной поверхности плеча нерв

расположен сзади от артерии. Пальпируют и смещают вверх брюшко двуглавой мышцы, при этом артерия сме-

щается, освобождая доступ к нерву. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 23

G и длиной 2 см. Иглу вводят до надкостницы плечевой кости, затем немного извлекают и инъецируют

анестетик. Делают несколько инъекций, доза анестетика —1-2 мл. При возникновении парестезии положение

иглы меняют во избежание интраневральной инъекции.

Г. Осложнения. Осложнения возникают при непреднамеренной инъекции анестетика в подмы-

шечную или плечевую артерию, а также при интраневральной инъекции.

Лучевой нерв

А. Показания. Показанием к избирательной блокаде лучевого нерва почти всегда служит неполная

блокада плечевого сплетения, когда в зоне иннервации лучевого нерва сохраняется чувствительность. Уровень

блокады зависит от места хирургического вмешательства.

Б. Анатомия. Лучевой нерв — это терминальная ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Из

подмышечной области он проходит по задней поверхности плечевой кости в так называемом плече-мышечном

канале, спирально огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плеча на латеральной стороне.

Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу плеча. Его конечными сенсорными ветвями являются

латеральный кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья. На уровне латерального надмыщелка

лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветвь. Глубокая ветвь проходит ближе к надкостнице и

ин-нервирует группу мышц-разгибателей предплечья. Поверхностная ветвь проходит ближе к коже и,

сопровождая лучевую артерию, иннерви-рует кожу лучевой половины тыла кисти, кожу тыльной поверхности

большого пальца до основания ногтя, кожу тыльной поверхности указательного и среднего пальцев до средней

фаланги и кожу лучевого края тыльной поверхности безымянного пальца также до средней фаланги. Блокаду

лучевого нерва можно проводить на нескольких уровнях: в плечемышечном канале, около головки лучевой

кости, а также в латеральных отделах запястья, где лучевой нерв располагается поверхностно, переходя с

передней поверхности на дорсальную (здесь его можно пропальпировать).

В. Методика выполнения блокады.

1. Блокада лучевого нерва в верхних отделах плеча (рис. 17-10). Лучевой нерв входит в плече-мышечный

канал между двумя головками трехглавой мышцы. Проводя пальпацию вдоль линии, соединяющей эти

ориентиры и латеральный надмы-щелок, часто можно обнаружить нерв. Используют иглу с затупленными

краями среза длиной 2 см и размером 23 G. Иглу вводят на 3-4 см прокси-мальнее надмыщелка прямо по

направлению к нерву или до соприкосновения с надкостницей, после чего извлекают ее на 0,5 см и инъецируют

5 мл анестетика. Приемлемы незначительные парестезии, но следует избегать сильной боли — признака

интраневральной инъекции. Возможно проведение электростимуляции, ожидаемый ответ — сокращение

разгибателей кисти.

2. Блокада лучевого нерва в локтевой ямке (рис. 17-11). Сгибают руку в локтевом суставе, после чего в

локтевой ямке пальпируют латеральную границу сухожилия двуглавой мышцы. Используют иглу с

затупленными краями среза длиной 2 см и размером 23 G. Иглу вводят почти

параллельно предплечью, направляя ее к головке лучевой кости и латеральному надмыщелку плечевой

кости до появления парестезии или контакта с надкостницей. При появлении парестезии иглу извлекают на

некоторое расстояние, после чего вводят анестетик, до тех пор пока парестезии не станут более интенсивными.

При контакте с надкостницей иглу извлекают на 1 см и вводят 5 мл раствора анестетика. При использовании

электростимуляции ориентируются на индуцированный ответ — сокращение разгибателей кисти.

- 248 -

Рис. 17-9. Блокада мышечно-кожного нерва. Продемонстрирована инъекция в клювовидно-плечевую мышцу

3. Блокада лучевого нерва на запястье (рис. 17-12 ). На уровне шиловидного отростка локтевой кости

чувствительные ветви лучевого нерва, ин-нервирующие кожу лучевого края тыльной поверхности большого

пальца кисти, располагаются между лучевой артерией и сухожилием лучевого сгибателя кисти. Если в этот

промежуток глубоко по направлению к сухожилию сгибателя кисти ввести 1-2 мл раствора местного

анестетика, то эти ветви будут блокированы. Несколько проксималь-нее отходят тыльные пальцевые ветви. У

некоторых людей можно пропальпировать место перехода лучевого нерва с передней поверхности на заднюю;

в этом случае для блокады применяют направленную инфильтрационную анестезию 2-3 мл раствора местного

анестетика. При невозможности про-пальпировать нерв проводят инфильтрацию тканей на уровне

шиловидного отростка от латерального края лучевой кости до приблизительно середины тыльной поверхности

предплечья. Эта анестезия обеспечивает блокаду чувствительности на коже тыльной поверхности большого

пальца до основания ногтя, на коже тыльной поверхности указательного и среднего пальцев до средней фа-

ланги и коже лучевого края тыльной поверхности безымянного пальца также до средней фаланги.

Г. Осложнения. К возможным осложнениям относят непреднамеренную инъекцию анестетика в

лучевую артерию или нерв.

- 249 -

Рис. 17-10. Блокада лучевого нерва. Продемонстрирована инъекция под двуглавую мышцу

Рис. 17-11. Блокада лучевого нерва в локтевой ямке

Срединный нерв

А. Показания. Блокада срединного нерва выполняется обычно в дополнение к блокаде плечевого

сплетения, а также в сочетании с инфильтрацион-ной анестезией запястья при хирургическом лечении

туннельного синдрома запястного канала.

Б. Анатомия. Срединный нерв образуется из латерального и медиального пучков плечевого сплете-

ния. На плече он располагается медиально от плечевой артерии. В локтевой ямке нерв лежит медиаль-нее

плечевой артерии и проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча. На предплечье срединный нерв

иннервирует своими двигательными ветвями сгибатели пальцев и сгибатели кисти. На уровне проксимальной

кожной складки запястья срединный нерв проходит на ладонь через запястный канал, сзади от сухожилия

длинной ладонной мышцы. В. Методика выполнения блокады.

1. Блокада срединного нерва в локтевой ямке (рис. 17-13). В локтевом сгибе плечевая артерия оп-

ределяется сразу медиальнее апоневроза двуглавой мышцы плеча. Используют иглу с затупленными краями

- 250 -

среза длиной 4 см и размером 22-23 G. Иглу вводят сразу медиально от артерии и направляют ее к медиальному

надмыщелку до появления парестезии, возникновения индуцированной двигательной реакции (сгибание

запястья) или же до контакта с надкостницей. При контакте с надкостницей иглу извлекают на 1 см, после чего

вводят 3-5 мл раствора анестетика (при парестезиях объем меньше, в отсутствие парестезии — больше).

Рис. 17-12. Блокада лучевого нерва на запястье

2. Блокада срединного нерва на запястье (рис. 17-14). На ладонной поверхности запястья в

положении сгибания определяется сухожилие

длинной ладонной мышцы. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2 см и размером 25 G. Иглу

вводят медиально от сухожилия длинной ладонной мышцы и вглубь, инъецируют 3-5 мл раствора анестетика.

Не следует преднамеренно добиваться парестезии.

Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения — инъекция раствора анестетика в

плечевую артерию или нерв.

Рис. 17-13. Блокада срединного нерва в локтевой ямке