Менделевич В.Д. (ред) Руководство по аддиктологии
Подождите немного. Документ загружается.
Клиническая картина
431
насилия совпадает. В тех же случаях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможным феномен
нарциссизма.
Психопатологический аспект расстройств когнитивного компонента половой идентичности выражается в нарушениях
осознавания себя (субъекта), клинически выявляющихся в форме диссоциативных расстройств. Под диссоциацией здесь
понимается возникновение незавершенного гештальта в том смысле, что осознавание различных его составляющих
отличается от обычного. Традиционно понимаемая диссоциативность как следствие вытеснения эмоционально значимых
переживаний и действия других защитных механизмов представляется в этом аспекте частным случаем.
Условно можно выделить две оси диссоциации: 1) «горизонтальную», когда происходит как бы «отщепление» сфер
психической жизни (эмоциональной, двигательной); 2) «вертикальную», когда не осознаются различные этапы поведенческого
акта. При первом варианте чаще всего речь идет о неосознавании эмоций. Другой вид «горизонтальной» диссоциации —
отчуждение поведения, проявляющегося в одних случаях в позиции «наблюдателя» — «как бы со стороны смотрел на себя», в
других — в виде сомнений, действительно ли он (испытуемый) это сделал. Иногда диссоциация достигает степени расщепления
«Я», хотя в практике авторов был лишь один случай, когда можно было ставить вопрос о двойной личности. Иногда в
гипнотическом состоянии удается выявить несколько субличностей.
«Вертикальная» диссоциация отражает различные варианты осознавания этапов поведенческого акта. По сути, при
нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может, прежде всего, та сторона психической деятельности, которая редко
или никогда раньше не становилась содержанием сознания. В норме лучше осознаются цель и результат действия, сам же
процесс (исполнение программы и контроль над ее протеканием), как правило, осуществляется на бессознательном уровне
(Хомская, 1987). Осмысление программы при отсутствии в сознании мотива порождает ощущение безличностно-сти
(аспонтанности, непроизвольности) или отчужденности (насильственности, чувства овладения) переживаний в фантазиях,
поведения в реализации. Осознание контроля над протеканием программы приводит к позиции наблюдателя, у лице
парафилиями крайне затрудненной уже при фантазировании. Отсутствие в сознании цели и программы поведения
демонстрирует симптом «охоты».
Частным случаем диссоциативных расстройств представляются и нарушения идентификации. При рассмотрении
деперсонификации мы видели, что она часто становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все
три вышеперечисленные ее характеристики содержат манипуляции с собственной субъективностью, суть которой — подмена ее
иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств.
Искажения сознания и самосознания. Клиническая практика со всей очевидностью показывает неразделимость таких
нарушений у сексуальных преступников при временных состояниях. Однако у лиц с парафилиями иногда и в течение беседы
обращают на себя внимание изменения мимики, моторики, расфокусированность взгляда, отрешенность, особенно при
добросовестных попытках описать свои переживания в ситуации правонарушения.
Подобные феномены приводятся и другими исследователями. Отмечается, что серийные убийцы «дают подробные
показания... при этом зачастую оживляются, как бы заново переживая значимые для них сексуально окрашенные ситуации»
(Антонян, Верещагин, Потапов, Шостакович, 1997).
Пользуясь термином К. Ясперса (1997), можно охарактеризовать данный феномен как флюктуации сознания. Следует
подчеркнуть, что речь идет не об обычной истоща-
432
Сексуальные аддикции
емости у лиц с органическим поражением ЦНС, а о колебании уровня бодрствования, обусловленном другими причинами, в
частности актуализацией значимых переживаний. Легкость дезинтеграции сознания у таких лиц прослеживалась и в анамнезе — в
особенностях картины опьянения, о чем упоминается ниже. Проявлением действия такого же механизма представляются и иногда
неосознаваемые попытки удушения в состоянии оргазма или полового возбуждения.
Временные состояния. Полиморфизм клинической картины таких состояний делает затруднительной их квалификацию в
существующих психопатологических терминах. Однако с целью достижения первичной упорядоченности феноменов нами
использовались критерии помрачения сознания К. Ясперса, в соответствии с которыми они были систематизированы следующим
образом.
I. Нарушения восприятия
A. Дереализация, проявляющаяся в изменении чувства реальности, ощущении чуж
дости окружающего, а также — в необычайности и странности внешнего мира. Возни
кает субъективное впечатление неуловимого своеобразного изменения в окружающем
мире: «Все изменилось, стало неясным, размытым, как в тумане». В то же время испы
туемые сознают, что в действительности никаких изменений в окружающем не про
изошло. Так, один из испытуемых рассказывал, что в голове появился непонятный шум,
гул, «восприятие реальности как будто провалилось». Некоторые говорят о наступлении
«тьмы». По мере нарастания тяжести такого состояния критическое отношение к изме
нениям восприятия нарушается, появляется ощущение истинного изменения окружаю
щего. Однозначное отнесение описываемого феномена к расстройствам восприятия
представляется сомнительным хотя бы ввиду того, что на первом этапе менялось не
столько само восприятие окружающего, сколько отношение к этому восприятию, выра
жавшееся в попытках интерпретации происходящего вокруг. Однако именно для дереа
лизации характерно описание изменений словами неопределенного значения при явных
затруднениях в подборе самих слов.
Б. Состояния deja vu и jamais vu. И в этом случае отнесение феноменов к кругу обманов восприятия спорно, т. к. речь идет не о
нарушении восприятия как такового, а о расстройстве соотнесенности воспринимаемого с различными отрезками времени —
прошлым и будущим — с дезактуализацией текущего настоящего.
B. Аллестезии — расстройства узнавания. Для данных феноменов характерно иска
жение узнавания, когда реальные объекты частично (форма тела, детали одежды) прини
мались за «объекты» из фантазирования, перцепторных предвосхищений или «вещих
снов». Так, один из испытуемых утверждал, что он нападал только на женщин, уже встре
чавшихся ему ранее «в сновидениях»: он «узнавал» их по фигуре, размерам тела, плащу.
Данный феномен нельзя однозначно квалифицировать как ложное узнавание хотя бы
потому, что нам недоступно содержание идеаторной активности, кроме как из его опи
сания больными. Можно предположить наличие по меньшей мере двух механизмов
образования этого симптома. Во-первых, действительное соответствие указываемых
параметров, что согласуется с концепцией релизеров, запускающих поведение и опреде
ляющих выбор жертвы. Если в обычных условиях выбор объекта, к примеру, сексуаль
ного влечения происходит на подсознательном уровне, то здесь мы имеем дело с час
тичным осознаванием этого процесса, возможно, вследствие изменения направленнос
ти фокуса сознания. Во-вторых, нельзя исключить механизм проекции, т. е. случаи, когда
выпадение отдельных параметров перцептивного поля компенсируется восприятием
мнимых, исходящих из памяти испытуемого, как бы заполняющих возникшие пробелы.
В последнем случае отнесение феномена к ложным узнаваниям неоспоримо.
Клиническая картина
433
Г. Количественное изменение в виде усиления, уменьшения или полного исчезновения восприятия стимулов разных
модальностей: зрения, слуха (гипер- и гипоакузия), вкуса, обоняния, тактильной чувствительности, проприорецепции.
Испытуемые отмечали, что «свет лампы становился чрезвычайно ярким или, наоборот, тусклым», «стук каблучков становился
чрезвычайно громким», «речь жертвы — невнятной, непонятной, тихой», т. е. наблюдались сенсорные гипо-, гиперестезии. По
мере нарастания тяжести расстройств отмечаются парестезии на фоне снижения или утраты способности к различению
стимулов внутри одной модальности: зрения — появление «неясных пятен, бликов» при исчезновении бокового зрения; слуха —
отдаленное звучание отдельных непонятных криков, шумов при утрате дифференциации звуков; обоняния и вкуса —
изменение характера переживания ощущения неприятных, отвратительных запахов, вне данного состояния сохранявших
негативно-эмоциональное значение (так, в одном из наблюдений испытуемый заставлял потерпевших испражняться,
размазывал собственными руками каловые массы по телу жертв, в другом — ел испражнения, пил кровь, вопреки обычно
свойственной ему брезгливости); нарушение болевой чувствительности вплоть до полной анестезии. Изменение восприятия по
модальностям отражается на поведении испытуемых. Избирательная концентрация на стимулах определенной модальности
выражается в напряженном сосредоточении на виде агонии, конвульсиях, издаваемых жертвой хрипах, клокотании в горле
крови. Ответная реакция появляется только на сильные раздражители (крик, собственная боль). Испытуемые на длительное
время (1-2 часа) остаются рядом с трупом, меняют положение тела, разглядывают его, производят с ним различные
манипуляции. Некоторые из них отмечают, что при прикосновении к жертвам (тело, колготки и т. д.) впечатление нереальности, как
правило, исчезает. Часто в это время испытуемые также затрудняются в определении, жива жертва или мертва, и в ряде случаев
только прикосновение к трупу дает понимание факта смерти.
II. Нарушения ориентировки
А. В пространстве, имевшие различную степень дезориентировки — от полной до частичной. Способность ориентироваться
в пространстве связана с глубиной расстройства сознания, иногда распространяется на всю обстановку, иногда колеблется в
процессе реализации парафильного акта. Так, один из испытуемых, совершив серию агрессивных действий с потерпевшей,
внезапно спросил у нее: «Где я? Кто ты, что здесь делаешь?» При этом внешний виду него был растерянный, недоуменный,
непонимающий. Другой испытуемый, опять же после серии агрессивных актов, вышел из квартиры полностью обнаженным,
растерянным, оглушенным, не мог ответить ни на один вопрос относительно его местонахождения. Отмечается сужение
субъективного пространства с фиксированностью на дороге, тропе или жертве. При анализе материалов уголовных дел,
показаний испытуемых видно, что у них меняется способ ориентировки, он уподобляется женскому, т. е. с установкой не на
расстояние, направление сторон света, а на материальные объекты. Нельзя категорично утверждать, что этот феномен
появляется только в состоянии расстроенного сознания, поскольку не исключено, что это свойственно испытуемым изначально
в силу иной организации мозговой деятельности.
Б. Во времени — изменение скорости течения времени, когда возникает субъективное ощущение ускорения, замедления
или остановки времени. Так, некоторые испытуемые не могли точно сказать, какое время они пребывали в «том» состоянии,
называли промежутки времени либо слишком краткие, либо, наоборот, чрезмерно длительные, не совпадавшие с объективными
данными, показаниями свидетелей. Примечательно, что подобные нарушения скорости течения времени встречаются и вне
клинически очерченных нарушений сознания. Для них характерны высказывания типа: «Дни мелькают
434
Сексуальные аддикции
как в календаре», или, напротив: «День течет, как один год». Описано возникновение подобных ощущений в период гипнотического
сеанса, при интенсивных эмоциональных переживаниях. При глубоких помрачениях сознания дезориентировка во времени носит
иной характер, в воспоминаниях сохраняется ощущение «внезапности», «выключения», мгновенности случившегося. Так, многие
испытуемые, сообщая о своих ощущениях времени, употребляли довольно однотипные фразы: «Я выключился», «...провалился»,
«Сколько прошло времени — не знаю», ждали показаний потерпевших.
В. В собственной личности — от состояния отчуждения (соматического, психического) до полной утраты представлений о себе.
Данные психопатологические феномены можно рассматривать как деперсонализационные. В одних случаях они относятся к ведущим
психопатологическим образованиям, в других — лишь эпизод между автоматизированными действиями, появляются в начале
приступа или после его окончания. К этой группе феноменов можно отнести и упомянутое выше ощущение нереальности или
сомнения в реальности собственного поведения при реализации парафильного акта. Соматопсихическая деперсонализация
выражается в ощущениях «неловкости» в теле, «мышечного оцепенения», «скованности» или «легкости», увеличения или
уменьшения скорости собственных движений. В последующем появляется аутопсихическая деперсонализация в виде «раздвоения
«Я», распространяющаяся на речевые и двигательные акты. Прежнее «Я» лишается своих чувств, свободных действий,
произвольных воспоминаний. Действия приобретают насильственный характер, отмечаются отстраненность, сосредоточенность на
процессе активности. Некоторые испытуемые чувствуют вторжение посторонней силы, противодействующей свободным актам. По
мере нарастания глубины расстроенного сознания они начинают как бы видеть себя и жертву со стороны, «как в кино», «наблюдать»
собственные непривычно четкие, целенаправленные действия, измененный внешний вид, застывший взгляд, маскообразное лицо. В
других случаях «зрительно» воспроизводятся только действия с жертвой. Состояние отчужденности сохраняется у испытуемых и в
дальнейшем, что видно из их поведения, описания собственных ощущений («объективная», от третьего лица, манера изложения;
восприятие случившегося как абсолютно чуждого его личности; чувство, что это был «тяжелый сон», «фильм ужасов»).
III. Анализ мышления испытуемых проводится по показаниям потерпевших, указывающих на «странные высказывания»,
«напряженную молчаливость». Чаще всего испытуемые действуют безмолвно. Некоторые из потерпевших даже не могли понять, что
с ними собираются сделать — ограбить, изнасиловать или убить. На вопросы потерпевших или свидетелей испытуемые отвечают
невпопад, бессвязно, без осмысления вопросов. Они поясняют, что «не понимают, как все это произошло», голова работала «непри-
вычно ясно» или, наоборот, они ощущали необычайный гул, шум, мешающий сосредоточиться, «ни о чем не думалось», «тело
работало отдельно от мыслей». В других случаях они поясняют, что в голове не было никаких мыслей, например, относительно
убийства, было только желание прикоснуться, после чего возникало «непонятное оцепенение».
Таким образом, с учетом вербального и невербального поведения, самоотчетов испытуемых можно предположить, что у
индивидуумов наблюдаются расстройства ассоциативной сферы, причем в одних случаях мышление замедлено, заторможено, в дру-
гих — бессвязно. Основной феномен, указывающий на глубину расстройства сознания, — автоматизированные действия. Можно
выделить речевые и моторные автоматизмы. При первых вербальное общение с жертвой обедняется, сокращается до
отрывочных приказов, команд, употребляются только глаголы. Отмечается изменение модуляции голоса в виде монотонности фраз. В
других случаях проявлений тех же авто-
Клиническая картина
435
матизмов наблюдается стереотипность высказываний, их непроизвольное повторение (персеверации).
Моторные автоматизмы присутствуют в двух формах: 1) стереотипные поведенческие паттерны, характеризующиеся
деструктивными действиями, направленными на себя или на жертву. Они отличаются нарастанием клишированности с каждым
последующим актом, приобретением все большей целенаправленности и отточенности, автоматизи-рованности движений; 2)
фрагментация поведения, когда хаотическое психомоторное возбуждение чередуется с внешне упорядоченным поведением.
Испытуемые производят впечатление выпивших, бросается в глаза их растерянность, наблюдается диспраксия.
IV. Расстройства памяти, возникающие при состояниях измененного сознания, можно разделить на три типа:
1) гипермнезия в виде восстановления в памяти мелких эмоционально значимых деталей, особенно — воспоминаний
облика жертвы, подробностей ее одежды, поведения;
2) «диссоциативная» амнезия, когда представление о ранее пережитом живо вспоминается, наблюдается наряду с
невозможностью припоминания своих действий или переживаний в данной ситуации. Или в другом случае — чередование
возможности и невозможности вспомнить их после совершения преступления, что подтверждается материалами уголовных дел,
где показания испытуемых носили «мерцающий» характер. Согласно МКБ-10, основной признак диссоциативной амнезии —
потеря памяти на недавние эмоционально значимые события, общий признак — невозможность вспомнить события в состоянии
бодрствования, т. е. речь идет о памяти, связанной с разными состояниями сознания;
3) собственно амнезия, выявляющаяся обычно после фазы сна, когда испытуемые лишь по чувству слабости,
недомогания, разбитости предполагают, что с ними что-то произошло (тотальная амнезия). В ряде случаев при вербальном
контакте с испытуемыми отмечались нарушения памяти в виде неравномерности воспоминаний, неточности, смещения по
времени, «провалов» памяти (парциальная амнезия). Для последнего расстройства памяти характерны более отчетливые
показания при первых допросах. Невербальное поведение при этих видах амнезий характеризуется растерянностью, недоумен-
ностью.
По длительности отмечается амнезия двух видов — селективная и локализованная.
В зависимости от клинической картины вегетативных нарушений, сочетающихся с эмоциональными расстройствами
(изменения телесных и висцеральных ощущений, возбуждение, выраженный тремор, субъективные ощущения «тряски» с
усилением потоотделения, тахикардией, жаждой, одышкой, чувством страха, голода, последующим сном), в одних случаях можно
было говорить о преобладании симпатоадреналовых феноменов, в других — парасимпатических, однако чаще всего
наблюдалась смешанная симптоматика. Из показаний потерпевших, оценивавших внешний вид нападавших (состояние зрачков,
неестественный блеск глаз, взгляд, как у наркомана — «застывший, мутный»; влажность, сухость, сальность кожных покровов;
тяжелое дыхание, обильная слюна, дрожь рук, всего тела и т. д.), также видна включенность вегетативной сферы.
Таким образом, с учетом разнообразной клинической картины, преобладания одних психопатологических феноменов над
другими или параллельного их течения можно говорить о нескольких видах расстроенного сознания в период реализации
парафильно-го акта. Всего выделено пять типов таких состояний измененного сознания.
1. Нарушения сознания, которые по клиническим характеристикам можно отнести к «особым состояниям сознания» по М.
О. Гуревичу (1936). К ним автор причисляет
436 Сексуальные аддикции
расстройства «без генерализованных тотальных нарушений сознания, не сопровождающиеся амнезией и проявляющиеся в
эндогенных изменениях со стороны восприятия (дезинтеграция психосенсорного синтеза), а также мышления и эффективности».
Лакунарность расстройств при особых состояниях выражается не только в отсутствии амнезии, но и в том, что по окончании приступа
испытуемые критически относятся к пережитому. Критерии данного типа расстройств таковы: дереализация; частичная дезориенти-
ровка в пространстве (пространственная «ограниченность») и времени (нарушение скорости течения); нарушения мышления
(заторможенность, замедление); аффективные нарушения (тоскливая депрессия). Для этих состояний характерно отсутствие рече-
вых, двигательных автоматизмов, амнезии. В физическом и психическом статусе испытуемого после состояния измененного
сознания отмечается улучшение самочувствия. Длительность расстройств достигает 2-3 часов.
2. Диссоциативные расстройства сознания в виде трансов. Клиническая характеристика этого типа расстройств дана в МКБ-
10. Критерии данного типа расстройств следующие: изменения восприятия в виде нарушений узнавания, аллестезий; дезориенти-
ровка в пространстве и времени; перцепторные предвосхищения, воспоминания; дезориентировка в собственной личности
(деперсонализация) — соматопсихическая и аутопсихическая (раздвоение «Я», чуждость собственных действий, воспоминаний, воли,
мыслей, утрата произвольности, ощущения управления некоей силой, состояние зрителя); нарушения мышления (слабость
суждений, невозможность суждений); речевые автоматизмы (изменение модуляции, монотонность, металлический оттенок голоса,
заученный характер высказываний, стереотипный набор повторяющихся фраз и т. д.); двигательные автоматизмы (стереотипные
целенаправленные, отточенные агрессивные действия); расстройства памяти (гипермнезии, диссоциативная амнезия). Психическое
и физическое состояние после транса характеризуется улучшением самочувствия. Длительность расстройств достигает 4-5 часов.
3. Состояния расстроенного сознания с преобладанием диэнцефальной симптоматики. Клиническая картина данного типа
расстройств характеризуется сочетанием психопатологических феноменов в виде психосенсорных, аффективных нарушений с диэнце-
фальными пароксизмами. Критериями диагностики подобных состояний: изменения восприятия (аллестезий); соматопсихическая и
аутопсихическая деперсонализация (утрата произвольности); речевые и двигательные автоматизмы; аффективные расстройства; ди-
энцефальные расстройства (симпатоадреналовые, парасимпатические, смешанные пароксизмы); расстройства памяти (собственно
амнезия, селективная). Психическое и физическое состояние в дальнейшем характеризуется слабостью, резкой усталостью, нередко
наступает сон. Длительность состояния составляет от нескольких минут до 1 часа.
4. Состояния нарушенного сознания в виде сумеречных расстройств. Согласно МКБ-10, они внесены в рубрику диссоциативных
расстройств. Возникают остро под влиянием алкоголя, психотравмы или других отрицательных воздействий. Критериями данной ква-
лификации являются: выраженные нарушения восприятия; полная дезориентировка в пространстве и во времени (состояние
«выключенности»); полная дезориентировка в собственной личности; нарушения мышления (бессвязность); речевые автоматизмы
или отсутствие речи; двигательные автоматизмы (стереотипные агрессивные целенаправленные и отточенные действия или
хаотическое моторное возбуждение); аффективные расстройства витального характера; расстройства памяти (собственно амнезия
—локализованная, антероградная, ретроградная). Психическое и физическое состояние в дальнейшем характеризуется слабостью,
часто заканчивается сном. Длительность состояния — от 30 минут до 1,5-2 часов.
Клиническая картина
437
5. Аффективно суженные расстройства сознания характеризуются пароксизмаль-ными аффективными и
вегетососудистыми нарушениями в сочетании с другими психопатологическими феноменами, реже — с расстройствами
восприятия (притупление, обострение) на фоне общей сохранности личности. Анализ структуры этих пароксизмов и
субъективных переживаний испытуемых затруднен возникающей при этом состоянии амнезией, носящей селективный, реже —
локализованный характер. Электроэнцефалографические исследования указывают на пароксизмальную активность в височных
долях, преимущественно слева. Клиническая картина сходна с проявлениями височной эпилепсии. К критериям данного типа
относятся: частичная дезориентировка в пространстве и во времени или состояние «выключенное™»; соматопсихическая и
аутопсихи-ческая деперсонализация (утрата произвольности); нарушения мышления (слабость суждений, вплоть до
остановки ассоциативных процессов); речевые автоматизмы — двигательные автоматизмы — аффективные нарушения
витального характера (дисфория, тревога, тоска, ужас, страх); расстройства памяти (селективная амнезия, локализованная
амнезия). Психическое и физическое состояние характеризуется в дальнейшем слабостью, нередко заканчивается сном.
Длительность состояния — от 20-30 минут до 1 часа.
Психопатологический подход к нарушениям аффективного компонента половой идентичности позволяет выделить
расстройства импрессивного, субъективного и экспрессивного аспектов.
Нарушения импрессивного аспекта выражаются в нарушении распознавания эмоционального состояния других людей,
прежде всего — жертвы в ситуации преступления.
Клинически это может проявляться в утверждениях испытуемых, что жертва сама хотела сексуального контакта,
провоцировала его. Однако в большинстве случаев речь идет о том, что, во-первых, можно объективно констатировать, что
поведение жертвы не влияло на поведение преступника; во-вторых, сами испытуемые затрудняются в квалификации
эмоциональных переживаний жертвы. Среди обследованных можно выделить три группы: 1) лица с общей эмоциональной
дефицитарностью, когда нарушены и распознавание эмоций, и ответ по типу снижения; 2) лица с нарушением эмоционального
ответа, когда на демонстрацию отрицательных эмоций жертвы испытуемые отвечали положительными по знаку, что
характерно для лиц с парафилиями в большей степени, чем для насильников; 3) лица с нарушениями эмпатии (сочетание
нарушения распознавания эмоций и ответа, хотя диагностика первого часто затруднительна) только в период реализации
аномального влечения. Подобное исчезновение эмпатии может иметь место также в состоянии алкогольного опьянения и
зеркально противоречить обычной эм-патичности.
Хорошим предиктором изменения эмпатичности служит поведение в состоянии опьянения. В большинстве случаев можно
говорить о сходстве картины опьянения с поведением при реализации парафильного влечения в трезвом состоянии.
Нарушения субъективного аспекта проявляются в следующих особенностях: 1) преобладание смешанных (сплав
отрицательных с положительными) переживаний до и в период реализации парафильного акта, что в большинстве случаев
сменяется однозначным эмоциональным состоянием (астено-депрессивным или эйфорическим) после реализации; 2)
несовпадение субъективных переживаний на фоне отрицательных эмоций с вегетативной основой (семяизвержение с
отсутствием разрядки, с тревогой, страхом; сексуальное возбуждение с отсутствием эрекции); 3) высокий удельный вес
витальных, протопатических эмоций (страх, ярость) при редукции тонких, дифференцированных эмоциональных проявлений
(жалость, сочувствие).
438 Сексуальные
аддикции
Наряду с вышеупомянутыми особенностями наблюдаются варианты более простых случаев, когда по клинической картине можно
выделить следующие формы: 1) приступы сильнейшей раздражительности, доходящей до ярости, с чувством тоски, злобы; подобные
состояния возникают аутохтонно, предваряя парафильный акт или сопровождая его, иногда длятся и после случившегося; 2)
состояния экстаза с ощущением могущества, «сверхчеловека», познания «чего-то великого» или преодоления себя («Я смог это
сделать»), появляющиеся обычно после завершения парафильного акта.
Подобные состояния представляются тесно связанными с нарушениями идентичности, поскольку клинически отражают как
ощущения дезинтеграции, утраты целостности, противоречивости переживаний до парафильных действий, так и своеобразное вре-
менное «восстановление» этой целостности, «скрепляемой» силой аффекта после реализации.
Нарушения экспрессивного аспекта заметны в особенностях невербального поведения. При клиническом осмотре у некоторых
испытуемых при описании своих переживаний отмечаются стереотипии поз (трясение, мотание головой, телом), жестов (трение
ладоней, манипуляции кистями, судорожное сжатие рук), высокая интенсивность аутог-румминга, что расценивается как проявления
смещенной активности. Из показаний жертв иногда удается получить информацию о своеобразии невербального поведения испыту-
емых и при деликте. Другое проявление нарушений этого аспекта — алекситимия. Причем наряду с ее классической картиной
наблюдаются состояния, которые правильнее было бы охарактеризовать как алекситимоподобные. Их основное отличие — патологи-
ческое фантазирование у лиц с парафилиями. Кроме этого, можно говорить о двух разных вариантах подобных расстройств. Во-
первых, снижение способности к вербализации своих эмоциональных переживаний и телесных ощущений распространяется только на
период реализации аномального сексуального влечения или на описание периода перед реализацией. Период после реализации в
большинстве случаев описывается значительно подробнее, особенно если речь идет о выраженном аффективном состоянии
«приподнятости» или, наоборот, подавленности с идеями самообвинения. Во-вторых, возможен и обратный вариант, когда
наиболее подробное описание касается в основном переживаний, связанных с аномальным сексуальным влечением, в то время
как вербализация переживаний обыденной жизни весьма скудна. Вышеизложенное вкупе с особенностями невербального поведения
(изменение мимики, моторики, расфокуси-рованность взгляда, отрешенность) позволяют высказать предположение о том, что в
основе таких состояний лежат флюктуации сознания. Есть данные, что алекситимия отрицательно коррелируете возможностью
планировать и контролировать свои действия и связана с ангедонией.
К нарушениям этого же плана относится и такая особенность невербального поведения, как внешняя фемининность,
усиливающаяся в стрессовой ситуации и проявляющаяся в преобладании мимики и поз над жестами, что считается более
характерным для женщин. Представляется сходной роль особенностей невербального поведения в коммуникации; эти нарушения
затрудняют распознавание эмоций другими людьми, в том числе жертвами, что снижает возможности регуляции поведения.
Из нарушений пространственного аспекта идентичности можно отметить: I) конверсионные расстройства, проявляющиеся в
отчуждении различных областей тела и функций; 2) снижение способности отличия внешнего пространства от внутреннего:
фантазий от реальности, субьекта от обьекта.
Нарушения временного аспекта идентичности представлены в изменении соотнесенности переживаний с временными
периодами. Клинически это выражается в появ-
Клиническая картина
439
лении феноменов перцепторного предвосхищения и перцепторных воспоминаний. В некоторых случаях их возникновение
однозначно связано только с местом преступления, т. е. восприятие территории как бы запускает воспроизведение всех связанных
с ней переживаний. Перцепторные воспоминания порой приносят большую разрядку, чем сами агрессивные действия, они
возвращают испытуемым чувство реальности по отношению к преступлению. Перцепторные предвосхищения выражаются в
уверенности испытуемых в том, что они как будто бы «предвидели» настоящие события в деталях: путь, местность, внешний вид
жертвы, одежду, предполагаемые с нею (ним) действия. Некоторые испытуемые утверждают, что «все события, имевшие место в
предвосхищениях, как бы повторяются» (копируется внешний вид жертвы, действия и т. п.) и что все это «было предопределено».
Аналогом перцепторных предвосхищений можно считать и «вещие» сны.
18.3.3. Дистония—синтония
Под эго-дистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что
позволяет пациенту бороться с ним. Очевидно, для этого необходимо осознавание того, что это влечение чуждо личности
пациента, присутствие внутрипсихического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, обсессивном
характере влечения. Представляется, что наличие у индивида стратегий «совладания» также можно отнести к проявлениям
эго-дистонии: на подсознательном уровне личность пытается заместить не удовлетворяющее ее поведение.
Понятие эго-синтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения
к нему и контроля над ним. Внутрипсихического конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.
В основе формирования эго-синтонической формы парафилий лежат различные механизмы:
1. Эго-синтоническое принятие девиантных побуждений в пубертатном периоде, до осознания их противоречия социальным
стандартам. В этих случаях возникает вопрос о степени зрелости психики такой личности.
2. Заведомая неспособность руководствоваться социальными нормами поведения, знание которых остается в лучшем
случае «декларативным» и не становится «реальным». В этих ситуациях внутриличностного конфликта может и не быть, однако
тогда встает вопрос о характеристике личности, не сумевшей интериоризировать их.
18.3.4. Компульсивность—импульсивность
Под сексуальной компульсивностью понимают отчужденность возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный
характер. У таких лиц присутствует понимание неестественности и болезненности своих переживаний, возникает внутренний
конфликт. Влечения в этих случаях у больных возникают непроизвольно, часто на фоне астенических состояний и дисфории. Их
возникновению сопутствуют аффективные нарушения, проявляющиеся в виде страха, тревоги, эмоциональной лабильности.
Возникшее желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу,
препятствует осуществлению привычных действий, сопровождается борьбой мотивов, чему сопутствует нарастание
напряженности, раздражительности, тревоги. Попытки сдерживания возникшего влечения приводят к усилению
эмоционального напряжения и беспокойства. В результате желание становится непод-