Менделевич В.Д. (ред) Руководство по аддиктологии
Подождите немного. Документ загружается.
Основные методы лечения опиоидной зависимости
321
В некоторых случаях кома у лиц, злоупотребляющих наркотиками, имеет симптомы, позволяющие ставить под сомнение
наличие передозировки опиоидов как главной ее причины. Один из характерных признаков подобных коматозных состояний —
отсутствие респираторных и гемодинамических реакций на введение налоксона. Этиология этих, а также некоторых других
случаев смерти у лиц, злоупотребляющих опиоидами. неясна и имеет лишь гипотетический характер.
Среди медицинских причин снижения продолжительности жизни больных наркоманией большое значение имеют вирусные
гепатиты, поражение сердца и другие висцеральные заболевания.
Необходимость регулярного получения очередной дозы наркотика при отсутствии достаточных средств, а также та или иная
степень вовлеченности в незаконный оборот ПАВ неизбежно влекут за собой криминализацию больных наркоманией. В связи с
этим частота насильственной смерти у потребителей наркотиков значительно превосходит общие популяционные показатели.
В 1972 г. в судебно-медицинском морге Нью-йоркского университета проведены аутопсии 899 лиц, погибших от
передозировки наркотика, и 541 лица, чья смерть была косвенным образом связана со злоупотреблением героином. В числе
этих последних случаев было 327 убийств, 48 смертей вследствие инфекционных болезней и 166 смертей в связи с другими
причинами. Таким образом, число смертей, имеющих медицинские причины, но не передозировку наркотика, было равно 214,
что составило 38% смертельных исходов у больных героиновой наркоманией (Pearson, Richter, 1975).
12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
Лечение опийной (героиновой) наркомании и других форм опиоидной зависимости предполагает решение двух
неравнозначных по степени сложности задач. Первая, сравнительно легко выполнимая задача — преодоление физической
зависимости от опиоидов. Вторая задача, значительно более трудная и выполнимая далеко не всегда, — подавление влечения к
наркотику и, следовательно, преодоление психической зависимости от ПАВ и достижение длительной ремиссии болезни.
В соответствии с этими задачами лечение наркомании разделяется на два основных этапа: I) лечение синдрома отмены
опиоидов (устранение физической зависимости от наркотиков); 2) противорецидивная (превентивная) терапия.
Главная цель лечения героиновой наркомании и других форм опиоидной зависимости — полное прекращение употребления
наркотиков больным. В связи с тем, что эта цель, к сожалению, достигается лишь в редких случаях и частота стойкой ремиссии
при наркомании невелика, врач в своей практической деятельности должен стремиться хотя бы к частичному результату:
достижению кратковременных перерывов в употреблении наркотиков, уменьшению частоты их употребления, снижению дозы и т.
д. Отсутствие истинной ремиссии, «срывы» и рецидивы не должны служить причиной прекращения дальнейших попыток
лечения и отказа больным во врачебной помощи при наличии мотивации к лечению, пусть даже эта мотивация является слабой
и декларативной.
12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
Лечение синдрома отмены подразумевает полное устранение толерантности к опи-оидам и физической зависимости от них.
Совокупность лечебных процедур, направленных на преодоление физической зависимости от наркотика, вне зависимости от
приме-
11 Зак. 3806
322
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
няемых методов, именуется также опиоидной детоксикацией (в англоязычной литературе — opioid detoxification).
Отмена наркотика в зависимости от выбранного метода лечения может быть лити-ческой или критической. Литическая отмена
используется в рамках стратегии кратковременной заместительной терапии и предполагает постепенное снижение толерантности к
наркотику путем дробной отмены опиоидов. Критическая отмена подразумевает одновременное и полное прекращение
употребления наркотика и купирование развивающейся при этом абстинентной симптоматики. На данном способе отмены основаны
терапия альфа-2-адреномиметиками, психофармакологические методы лечения, ускоренная детоксикация и биологические
подходы к терапии.
К основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиоидов относятся характерные боли,
вегетативные нарушения и расстройства сна.
Необходимо принимать во внимание, что важную роль в формировании клинических проявлений абстинентных и
постабстинентных состояний у больных играет психопатологическая симптоматика, что нередко игнорируется в зарубежных моделях
лечения опиоидной зависимости. Наличие психопатологических феноменов в структуре клинических синдромов наркомании требует
не только проведения симптоматической терапии, направленной на купирование депривационных состояний, но и активного при-
менения психотропных средств. Их мишени — аддиктивные (влечение к наркотику и обусловленное им поведение больных) и
метааддиктивные психические нарушения.
В практике лечения опиоидной зависимости необходимо учитывать аггравационные тенденции в поведении, характерные для
многих пациентов. Больным опийной наркоманией свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния, что объясняется
следующими основными причинами.
• Практически все пациенты с опиоидной зависимостью испытывают стойкие и малокорригируемые опасения ухудшения
психофизического состояния, связанного с отменой наркотика (фобия отмены). Стремление к получению завышенных, клинически
неоправданных доз лекарственных препаратов в период госпитального лечения нередко объясняется желанием гарантированно
избежать абстинентного дискомфорта.
• Типичным «неизбежным злом» наркологической клиники стал феномен взаимной психической индукции пациентов,
обменивающихся впечатлениями о собственном состоянии и об эффективности проводимых лечебных процедур.
• Больные наркоманией могут преувеличивать тяжесть собственного состояния и настойчиво просить о назначении
дополнительных лекарственных препаратов, исходя из простого расчета на их эйфоризирующее действие. В этих случаях
аггравационное поведение больных непосредственно обусловлено патологическим влечением к ПАВ.
Иногда врачу бывает сложно не пойти на поводу у пациентов, высказывающих настойчивые многократные просьбы о назначении
им дополнительных лекарственных средств в связи с плохим самочувствием.
Острый период отвыкания от наркотика обычно характеризуется волнообразным течением со сменой фаз удовлетворительного
и плохого самочувствия больных. Количество фаз ухудшения и улучшения самочувствия в основном определяется фармакокн-
нетическими особенностями опиоидов; их значительно больше при отвыкании от мета-дона, чем при отмене наркотика у лице
зависимостью от героина или препаратов опия.
Достоверными признаками эффективности терапии служат исчезновение мидриа-за, уменьшение влажности кожных покровов,
прекращение слезотечения и ринореи, нормализация кишечной моторики и гемодинамических показателей — АД и ЧСС.
Основные методы лечения опиоидной зависимости
323
Критерием практического завершения детоксикации является значительное уменьшение выраженности (вплоть до полного
исчезновения) реабстинентных реакций на повторное назначение антагонистов опиоидных рецепторов — налоксона и
налтрексона.
Необходимо принимать во внимание, что выраженная вегетативно-апгическая реакция на первичный прием налтрексона
может отмечаться и при отсутствии видимых реабстинентных реакций на налоксон. Это объясняется тем, что степень
связывания налоксона с опиоидными рецепторами и, следовательно, его антагонистические эффекты выражены значительно
слабее, чем у налтрексона. По этой причине отсутствие реаб-стинентной реакции на налоксон может создавать ложное
впечатление полного купирования синдрома отмены.
Преждевременное (происходящее на этапе неполного купирования синдрома отмены) назначение налтрексона способно
привести к развитию тяжелых и опасных для жизни осложнений. Этот риск особенно высок у лиц с повышенной лабильностью
нейрофизиологических процессов, которая, как показывают наши наблюдения, наиболее характерна для выходцев из некоторых
регионов Кавказа, особенно для тех из них, у кого многолетнее злоупотребление ПАВ сопровождается выраженным
соматоневрологи-ческим отягощением.
Тяжелые реабстинентные реакции в первую очередь проявляются учащением дыхания (тахипноэ). Если частота
дыхательных движений достигает 30 -40 в минуту, у больных возникает острая дыхательная недостаточность. При отсутствии
адекватных мер интенсивной терапии у больных с тахипноэ развиваются прогрессивная артериальная гипо-ксемия, гиперкапния и
декомпенсированный респираторный алкалоз с возникновением сопора или (при дальнейшем утяжелении состояния) комы и
высоким риском летального исхода.
Респираторные проявления тяжелых реабстинентных реакций сопровождаются признаками выраженной вегетативной
дисфункции. В меньшей степени у больных изменяются гемодинамические показатели. Все вышесказанное позволяет
утверждать, что лечение активной фазы опийной наркомании должно обязательно проводиться в специально оборудованных
клиниках с наличием «реанимационной готовности».
Риск развития описанных реакций повышенной чувствительности к налтрексону снижается при предварительном
многократном парентеральном введении налоксона в возрастающих дозах.
В практике лечения опийной наркомании важно учитывать, что успешная редукция собственно абстинентных симптомов —
вегетативно-алгических нарушений — далеко не всегда означает уменьшение выраженности психопатологических проявлений
наркотической зависимости. Напротив, смягчение физических проявлений синдрома отмены у многих больных сопровождается
утяжелением психопатологической симптоматики непсихотических регистров: усилением тревожно-фобических и
ипохондрических переживаний, аффективных расстройств, а в ряде случаев — возникновением крайне интенсивного влечения к
наркотику. Отмеченная особенность динамики состояния больных требует использования адекватных лечебных мероприятий в
период завершения купирования синдрома отмены опиоидов и перехода к коррекции постабстинентных расстройств.
Продолжительность острых абстинентных состояний в известной мере определяется избранной тактикой их лечения.
Применение средств заместительной терапии — аго-нистов опиоидных рецепторов — всегда приводит к удлинению острого
периода отмены, а введение в лечебные схемы опиоидных антагонистов, особенно на ранних этапах
324 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
терапии, во всех случаях способствует уменьшению продолжительности этого периода. Иными словами, степень смягчения
абстинентного состояния путем прямого воздействия на опиоидные рецепторы пропорциональна продолжительности его купиро-
вания.
Отмеченное универсальное для наркологической практики правило действует и в других примерах взаимоотношения между
характером течения синдрома отмены и его продолжительностью. Отдельные осложнения терапии, например фармакогенные пси-
хозы и другие нейрофизиологические стрессы, способствуют при прочих равных условиях уменьшению периода острых
абстинентных проявлений. Отмеченная закономерность намеренно используется в биологической терапии ОАС, о чем говорится
ниже.
Многочисленные методики лечения синдрома отмены опиоидов могут быть сведены к следующим основным подходам: 1)
лечение альфа-2-адреномиметиками (клони-дином и его аналогами); 2) психофармакологические подходы; 3) ускоренная детокси-
кация; 4) кратковременная заместительная терапия; 5) биологическая терапия.
Выбор лечебной тактики определяется многими факторами. Не последнее место среди них занимают личные предпочтения
врача. В клинической практике нередко используются комбинированные схемы лечения, основанные на сочетании двух или более
подходов.
Лечение клонидином и его аналогами. Клонидин (клофелин) — это агонист центральных альфа-2-адренорецепторов и
относится к категории гипотензивных лекарственных средств. Воздействием препарата на адренорецепторы нейронов,
локализованных в области locus coeruleus, объясняется способность смягчать клинические проявления синдрома отмены
опиоидов.
Аналогичные гипотензивные и антиабстинентные эффекты проявляют другие аль-фа-2-адреномиметики — лофексидин,
метилдофа, гуанфацин и гуанабенз. Эти препараты не обнаруживают заметных преимуществ по отношению к клонидину (за
исключением лофексидина, обладающего более избирательным действием на вегетативные расстройства и в меньшей степени
влияющего на гемодинамику) и реже используются в наркологической практике.
Клонидин оказывает преимущественное влияние на вегетативные проявления ОАС и лишь в небольшой степени смягчает
абстинентные боли, что существенно ограничивает его эффективность в лечении синдрома отмены опиоидов. Клонидин обладает
собственным умеренным седативным влиянием и потенцирует седативные эффекты психотропных лекарственных средств, что
ценно для наркологической практики.
К числу неблагоприятных свойств клонидина и его аналогов относится угнетающее действие на гемодинамику. Кроме того, альфа-
2-адреномиметики усиливают гемодина-мические эффекты нейролептиков и других лекарственных препаратов, что необходимо
учитывать при определении тактики лечения больных наркоманией.
Следует отметить, что для больных героиновой наркоманией характерна относительная устойчивость к гипотензивному
действию клонидина. За многие годы применения данного подхода к купированию ОАС мы практически не наблюдали опасного сни-
жения АД или критического урежения пульса даже при сочетании клонидина с нейролептиками (Сиволап, Савченков, 2005). По
нашему мнению, рефрактерность к гемодинамическому действию альфа-2-адреномиметиков служит частным проявлением особой
реактивности лиц с опиоидной зависимостью. Тем не менее потенциальную способность клонидина вызывать сосудистый коллапс
или брадикардию необходимо принимать во внимание и предельно осторожно сочетать препарат с другими лекарственными
средствами, обладающими гипотензивными свойствами, особенно с произ-
Основные методы лечения опиоидной зависимости
325
водными фенотиазина — хлорпромазином (аминазином) и левомепромазином (тизер-цином).
При использовании клонидина и его налогов в лечении ОАС нужно иметь в виду, что подавляющее большинство больных
опийной наркоманией поступает в клинику с признаками обезвоживания. Альфа-2-адреномиметики при явлениях обезвоживания
значительно повышают риск опасного угнетения сердечной деятельности и снижения тонуса сосудов, поэтому назначению
клонидина и его аналогов обязательно должно предшествовать повышение объема циркулирующей крови путем внутривенной
капельной инфузии.
В связи с недостаточной эффективностью альфа-2-адреномиметиков в воздействии на синдром отмены опиоидов они
обычно сочетаются с другими лекарственными средствами, в том числе с препаратами снотворно-седативной группы.
Психофармакологическая терапия. Активное применение психотропных средств в лечении опиоидной зависимости и других
болезней аддиктивного круга — одна из особенностей отечественной наркологической школы и объясняется, по нашему
мнению, двумя основными причинами. Во-первых, в нашей стране запрещено (за единичными исключениями в виде
стандартов лечения буторфанолом и трамадолом) применение опиоидных агонистов в лечении наркомании, и широкое
использование психотропных препаратов в известной мере компенсирует ограниченный выбор лечебных подходов. Во-вторых,
влечение к ПАВ и другие аддиктивные феномены традиционно рассматриваются российскими клиницистами в качестве
психопатологического образования, которое, подобно тому, как это происходит с симптомами неаддиктивных психических
заболеваний, может быть устранено с помощью психотропных препаратов.
Наиболее часто для купирования синдрома отмены опиоидов используют комбинацию лекарственных препаратов
снотворно-седативной группы (в первую очередь бен-зодиазепинов) и нейролептиков.
Препараты снотворно-седативной группы. Наиболее часто в лечении острых состояний у лиц с опиоидной
зависимостью применяют производные бензодиазепина. Транквилизаторы и снотворные средства используются для лечения
бессонницы, а также для снижения уровня тревоги и невротических ожиданий, обусловленных страхом перед абстинентным
дискомфортом.
Наряду с препаратами снотворно-седативной группы пациентам с синдромом отмены опиоидов обычно назначают
нейролептики.
У больных наркоманией быстро формируется устойчивость к снотворному действию препаратов бензодиазепинового ряда
и снотворных средств иной химической принадлежности. Кроме того, препараты снотворно-седативной группы обладают опре-
деленной притягательностью для больных, нередко подвергаются ими немедицинскому употреблению, способны вызывать
вторичную зависимость и поэтому должны постепенно выводиться из лечебных схем. Дробная отмена транквилизаторов и
снотворных средств облегчается путем их постепенного замещения нейролептиками.
Нейролептики при острой отмене опиоидов назначаются с теми же целями, что и препараты снотворно-седативной группы:
лечение бессонницы, устранение тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. Главное преимущество
нейролептиков перед снотворными препаратами и транквилизаторами в том, что они не приводят к зависимости. Нейролептики,
как правило, вызывают стойкое негативное отношение больных наркоманией (особенно традиционные препараты, например
галоперидол) и практически никогда не подвергаются немедицинскому употреблению.
При определении характера нейролептической терапии опиоидной зависимости необходимо принимать во внимание
следующие важные положения: 1) нейролептики с
326 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
выраженной холинолитической активностью в период максимальных проявлений ОАС способны провоцировать развитие острых
делириев; 2) влечение к наркотику и обусловленные им неблагоприятные тенденции в поведении больных наркоманией обладают
устойчивостью к действию нейролептиков (а также других лекарственных средств); 3) увеличение дозы нейролептиков с целью
преодоления фармакорезистентности обычно не приводит к достижению желаемой цели, а риск осложнений терапии при этом суще-
ственно возрастает.
К числу нейролептиков, способных вызвать делириозное помрачение сознания, относятся те же препараты с
антихолинергической активностью, что провоцируют развитие алкогольной белой горячки — хлорпромазин (аминазин),
левомепромазин (тизер-цин) и клозапин (азалептин).
Необходимо оговориться, что в основе острых психозов у больных опийной наркоманией лежит взаимодействие двух факторов
— абстинентного и фармакогенного (лекарственного). Изолированное действие фармакогенного фактора недостаточно для развития
психоза, и поэтому по миновании острых проявлений синдрома отмены опиоидов назначение любых нейролептиков не приводит к
помрачению сознания.
Нужно подчеркнуть, что наращивание дозы нейролептиков с целью преодоления фармакорезистентности и подавления влечения
к наркотику нередко приводит к результатам, противоположным ожидаемым.
В наркологической практике нередко отмечаются случаи, когда у пациента, поступающего в клинику для лечения наркомании и
декларирующего стремление к выздоровлению, в ходе лечения изменяются мотивационные установки. В связи с возникновением (или
резким усилением) влечения к наркотику больной под теми или иными предлогами заявляет о необходимости прервать лечение и
срочно оставить клинику. Поскольку влияние аддиктивных мотиваций на поведение больных в подобных случаях не вызывает
сомнений, для подавления влечения к наркотику и успокоения пациентов назначаются нейролептики. Отсутствие требуемых
клинических эффектов обычно побуждает врача к повторному назначению нейролептиков в возрастающих дозах, но и это не приводит
к желаемым результатам. Более того, нарастающая нейролепсия сопровождается прогрессирующим угнетением сознания и
нарастанием когнитивной дисфункции, в том числе ассоциативными нарушениями (Надеждин и др., 1999). В связи с этими нарушени-
ями, а также психической ригидностью (как облигатной характеристикой многих больных наркоманией и неспецифическим
психопатологическим проявлением нейролеп-сии) продуктивный диалог с пациентом становится невозможным. При этом влечение к
наркотику остается не менее интенсивным и даже усиливается из-за фармакогенно обусловленной утраты критического контроля.
Невозможность выписки больного из клиники в состоянии фармакогенного угнете
ния сознания (даже в сопровождении родственников), отсутствие видимого позитивного
влияния нейролептиков на психическое состояние и опасность осложнений терапии при
дальнейшем увеличении дозы препаратов создает своего рода «терапевтический ту
пик». '
Выход из подобного «терапевтического тупика» возможен только при использовании средств для наркоза, которые могут быть
применены лишь врачом, подготовленным в области анестезиологии и реаниматологии, при наличии реанимационного оснащения
клиники.
Несмотря на отмеченные неблагоприятные свойства нейролептиков, мы считаем их незаменимым и безальтернативным
средством лечения отдельных проявлений опиоид-ной зависимости, в первую очередь нарушений сна (Сиволап, 2004).
Основные методы лечения опиоидной зависимости
327
Так как расстройства сна при опиоидной зависимости характеризуются затяжным течением и сохраняются значительно
дольше абстинентных симптомов, их коррекция без использования нейролептиков практически невозможна (тогда как
применение транквилизаторов и снотворных средств в постабстинентном периоде наркомании по изложенным выше причинам
крайне нежелательно).
Оптимальным препаратом для коррекции сна при опийной наркомании (но не в период максимальных проявлений
синдрома отмены) является клозапин (азалептин). В сравнительно небольших дозах (25-100 мг) клозапин значительно улучшает
сон у многих пациентов с опиоидной зависимостью.
Негативным следствием снотворной активности клозапина стала его притягательность для больных наркоманией и высокая
частота немедицинского потребления. Клозапин— единственный нейролептик, постоянно перераспределяемый в сферу
незаконного оборота ПАВ, тогда как другие препараты этого класса вызывают у больных наркоманией негативное или, в лучшем
случае, индифферентное отношение.
Антидепрессанты. Многие авторитетные исследователи (Альтшулер и др.. 1998; Надеждин, 2000; Иванец, 2001; Рохлина,
2001) считают необходимым включение антидепрессантов в схемы купирования синдрома отмены опиоидов, справедливо
указывая на потенциальную способность этих препаратов оказывать благоприятное воздействие на аффективное состояние
больных и подавлять влечение к наркотикам. Несмотря на взвешенную и заслуживающую уважения аргументацию наших
коллег, целесообразность назначения антидепрессантов в период максимальных проявлений синдрома отмены опиоидов
представляется небесспорной по следующим причинам:
1. Благодаря неспецифическому психостимулирующему действию антидепрессанты способны повышать
раздражительность у больных наркоманией, ухудшать и без того расстроенный сон и, что наименее желательно, усиливать или
провоцировать влечение к наркотику.
2. В связи с наличием периода диссоциации в фармакологическом действии антидепрессантов в первую очередь
проявляются их стимулирующие эффекты, а тимоана-лептическое (собственно антидепрессивное) влияние может отмечаться
лишь через 7 15 дней после назначения препаратов, когда многие больные наркоманией, в соотве!-ствии с особенностями их
мотивации к лечению, уже успевают оставить клинику.
Мы полагаем, что назначение антидепрессантов в первые дни лечения с превентивной целью показано лишь в отношении
сравнительно немногочисленной группы больных с указаниями в анамнезе на истинные аффективные расстройства, в том
числе на депрессивные расстройства, развивающиеся в структуре абстинентных состояний.
Протжосудорожные средства обладают умеренным воздействием на острые проявления отмены опиоидов и поэтому не
находят активного применения в лечении опиоидной зависимости. Благодаря умеренному нормотимическому действию и
способности потенцировать седативные эффекты других психотропных средств карбамазепин (финлепсин) и другие
антиконвульсанты в первые дни терапии улучшают психическое состояние больных наркоманией. В последующие дни эти
препараты обычно отменяют в связи с уменьшением их нормотимического действия и развитием чрезмерной и негативно
воспринимаемой многими пациентами седации.
Слабое воздействие антиконвульсантов на синдром отмены опиоидов, в отличие от синдрома отмены алкоголя, в лечении
которого препараты обладают выраженной клинической эффективностью, иллюстрирует один из примеров своеобразия
лекарственных реакций у больных опийной наркоманией и указывает на принципиальные патогенетические различия между
опиоидной зависимостью и алкоголизмом.
328
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
Средства для неингаляционного (внутривенного) наркоза применяются в отношении некоторых больных опийной
наркоманией при наличии реанимационного оснащения клиники по назначению анестезиолога-реаниматолога. Подобная тактика
целесообразна лишь в немногочисленных случаях и только в период острой отмены опиоидов. В постабстинентном периоде
наркомании эти препараты не используются.
Показаниями к применению средств для неингаляционного наркоза служат тяжелые и резистентные к действию психотропных
средств психопатологические состояния следующих типов: 1) выраженное влечение к наркотику, сопровождающееся психомоторным
возбуждением; 2) крайние формы тревожно-ипохондрических нарушений, сопровождающиеся крайне низкой субъективной оценкой
собственного психофизического состояния; 3) стойкая бессонница.
В купировании отдельных психопатологических проявлений ОАС могут использоваться такие средства для наркоза, как
тиопентал-натрий, гексенал, метогекситал (бриетал), мидазолам (дормикум). Иногда с этой же целью применяется пропофол
(ди-приван).
Ноотропные и нейрометаболические средства. Лекарственные препараты, оказывающие положительное влияние на
метаболизм нервной ткани, широко используются в лечении алкоголизма и алкогольного поражения нервной системы. В связи с тем,
что опиоидная зависимость, в отличие от алкоголизма и некоторых других видов наркомании (например, кокаинизма и
злоупотребления психостимуляторами амфетаминового ряда), не сопровождается развитием заметных психоорганических
нарушений, показаний к назначению ноотропных и нейрометаболических средств при лечении наркомании практически не
возникает.
Ноотропные и нейрометаболические препараты в ряде случаев могут применяться в постабстинентном периоде опиоидной
зависимости, характеризующемся разнообразными проявлениями синдрома ангедонии (Крупицкий и др., 2001). В целом эффектив-
ность этих лекарственных средств при опийной (героиновой) наркомании невелика.
Ускоренная детоксикация. Принципиальная особенность ускоренных подходов к опиоидной детоксикации — назначение
больным наркоманией опиоидных антагонистов — налоксона и налтрексона — на самых ранних этапах лечения с целью вытеснения
опиоидов, вызывавших зависимость, из связи с опиоидными рецепторами.
Ускоренные подходы к лечению ОАС включают два основных метода — быструю (рапидную) и сверхбыструю (ультрарапидную)
детоксикацию.
Быстрая опиоидная детоксикация (rapid opioid detoxification) представляет собой метод лечения опиоидной зависимости, при
котором больным назначается клонидин с целью уменьшения абстинентных проявлений и одновременно — малые дозы налтрексона
для вытеснения наркотика из связи с рецепторами. Дозы клонидина в процессе лечения постепенно понижаются, а дозы налтрексона,
напротив, повышаются (O'Connor, 1997;Боханидр.,2005).
Быстрая детоксикация имеет разные модификации, предполагающие применение различных доз клонидина и налтрексона,
назначение налоксона, а также средств симптоматической (в том числе психофармакологической) терапии.
Ранняя адаптация опиоидных рецепторов к антагонистам существенно сокращает период устранения физического компонента
опиоидной зависимости и способствует раннему началу противорецидивнои терапии налтрексоном, что существенно снижает риск
возобновления употребления наркотиков в постабстинентный период.
Сверхбыстрая опиоидная детоксикация (ultrarapid opioid detoxification) основана на назначении налтрексона сразу в высокой
дозе. Для предотвращения смертельно опас-
Основные методы лечения опиоидной зависимости
329
ных тяжелых абстинентных реакций, преципитируемых высокой дозой налтрексона на фоне толерантности к опиоидам-
агонистам, больным назначаются клонидин и средства для наркоза. Кроме того, используются средства симптоматической
терапии (антидоты, препараты сердечно-сосудистого действия, лекарственные средства, подавляющие секрецию желез
желудочно-кишечного тракта).
Ускоренная опиоидная детоксикация значительно — до 1-2 дней или даже нескольких часов — сокращает продолжительность
синдрома отмены наркотика. Ультрарапид-ная детоксикация имеет серьезные недостатки. Сама целесообразность
применения в клинической практике этого метода, рассматриваемого рядом специалистов как «потенциально опасного»,
подвергается сомнению. С проведением сверхбыстрой детоксика-ции связывают несколько смертей больных героиновой
наркоманией в одной из клиник американского штата Нью-Джерси (Zielbauer, 1999; цит. по: Brust, 2004). Н. D. Kleber (2003)
определяет данный подход как «единственную процедуру лечения наркомании, связанную с большим числом смертельных
исходов».
Сверхбыстрая опиоидная детоксикация избирательно влияет на вегетативно-алги-ческие проявления ОАС и практически
не оказывает влияния на психопатологическую картину опиоидной зависимости. Психическое состояние больных наркоманией
тотчас после завершения детоксикационных процедур характеризуется очень высоким уровнем тревоги, тягостными
ипохондрическими переживаниями, бессонницей, выраженным влечением к наркотику и субъективным ощущением общей
«недолеченности» (Сиволап и др., 1999).
Отмеченная диссоциация с преимущественным воздействием метода на собственно абстинентную симптоматику и
практическим отсутствием влияния на психические процессы служит главной причиной высокой частоты ранних рецидивов при
изолированном использовании ультрарапидных методик. В связи с ограниченным спектром терапевтических возможностей
ультрарапидных техник за процедурой детоксикации обязательно должна следовать активная психофармакотерапия, которую
желательно проводить в стационарных условиях.
Кратковременная заместительная терапия. Единственный метод лечения синдрома отмены опиоидов —
кратковременное замещение наркотика, вызвавшего зависимость, официнальными опиоидами.
Кратковременная заместительная терапия проводится с использованием следующих принципов: 1) опиоиды-заместители
должны иметь менее выраженные наркогенные свойства, чем опиоиды, вызвавшие зависимость; 2) предпочтителен выбор
препаратов с продолжительным действием; 3) опиоиды-заместители назначаются в режиме дробной отмены.
В рамках кратковременной заместительной терапии возможно использование препаратов трех групп: 1) полные агонисты
опиоидных рецепторов (метадон); 2) парциальные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин); 3) агонисты-антагонисты
опиоидных рецепторов (пентазоцин).
Безусловное достоинство кратковременной заместительной терапии опиоидной зависимости — ее максимально щадящий
характер, позволяющий использовать метод в отношении соматически ослабленных больных, пожилых пациентов с большой
продолжительностью наркомании и беременных (Winger et al., 1992). Мягкий режим отвыкания от наркотиков способствует
достаточно высокому уровню удержания больных в лечебных программах (O'Connor, Fiellin, 2000).
Главный (и, пожалуй, единственный) недостаток данного подхода — существенное увеличение общей продолжительности
отвыкания от опиоидов.
330 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоилами
В России применение официнальных опиоидов (наркотических анальгетиков) в лечении наркомании запрещено законом. К числу
единичных исключений относится предусмотренная официальными лечебными стандартами возможность применения в лечебных
схемах трамадола (трамала) и буторфанола (стадола), обладающих, по нашему мнению, невысокой терапевтической ценностью.
Биологическая терапия. Биологические подходы к лечению синдрома отмены опиоидов основаны на особом, опосредованном
воздействии на мозг больных наркоманией. Довольно широкое применение биологических подходов к лечению ОАС в России (тогда
как в западных странах они уже практически не используются) объясняется, но нашему мнению, теми же причинами, что и
использование психофармакологического лечения, а именно — отсутствием законодательной базы для заместительной терапии
опиоидной зависимости.
Наиболее распространенный биологический метод купирования синдрома отмены опиоидов — это лечение атропином (Кочмала,
Пинаев, 1973; Гофман и др., 1986). Атропин (обычно в виде 0,1% раствора атропина сульфата) вводится дробно в различных дозах,
исходя из модификации метода. В зависимости от дозы и индивидуальной реакции у больных под действием атропина развивается
оглушение или делирий. Купирование возникающих под действием атропина состояний обычно достигается с помощью анти-
холинэстеразных средств. Для подавления создавшегося в структуре психоза психомоторного возбуждения нередко используются
нейролептики.
В ряде случаев атропинокоматозная терапия опийной наркомании сменяется инсу-линокоматозным лечением (Гофман и др.,
1986; Авруцкий, Недува, 1988).
В различные периоды XX в. в лечении опийной наркомании применялась также электросудорожная терапия (Рохлина, 1999;
O'Brien etal., 1999). По мере купирования (в том числе и самопроизвольного) атропинового психоза у больных зачастую значительно
ослабевает или даже полностью исчезает абстинентная симптоматика.
Постпсихотический период в ряде случаев характеризуется вялостью и анергией, что можно рассматривать как определенное благо
для больных, т. к. подобные аффективные состояния характеризуются отсутствием или слабой выраженностью влечения к наркотику.
А. Г. Гофман и Е. С. Лошаков (1985) разработали методику купирования синдрома отмены опиоидов, основанную на
преднамеренной провокации делирия с помощью внутривенного введения амитриптилина. Амитриптилин, введенный пациентам с
ОАС, проявляет антихолинергические (атропиноподобные) свойства, что способствует развитию психоза. Лекарственный психоз
купируется нейролептиками или антихолинэстераз-ными средствами. Как и при атропинкоматозной терапии, постпсихотический
период характеризуется вялостью, анергией, ослаблением или даже отсутствием влечения к наркотику. В методологическом
отношении, таким образом, данный подход является своею рода аналогом атропинокоматозной терапии со свойственными ему
преимуществами в виде существенного сокращения продолжительности ОАС и сглаженного течения постабстинентных расстройств.
Наряду с перечисленными биологическими подходами есть методы термического воздействия на абстинентную симптоматику,
причем это воздействие может иметь полярный характер: охлаждение (криотерапия) или, напротив, нагревание мозга и организма
больного в целом. Сторонники термических методов основываются на представлении о глубокой перестройке деятельности мозга в
условиях экстремальных температур, что позволяет больному преодолеть наркотическую зависимость.
Одно из немногих, если не единственное, достоинство биологической терапии — существенное сокращение
продолжительности синдрома отмены. Кроме того, биоло-