Менделевич В.Д. (ред) Руководство по аддиктологии
Подождите немного. Документ загружается.
Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
281
ким и весьма опасным является введение наркотика в магистральные вены, например в яремную или бедренную.
Опасными осложнениями сопровождаются внутриартериальные инъекции наркотиков, что обычнр происходит
непреднамеренно, в процессе продолжительного поиска пациентами сколько-нибудь пригодного венозного доступа.
Отсутствие возможности внутривенной инъекции при тотальном склерозировании поверхностных вен вынуждает больных
пользоваться другими парентеральными доступами — подкожным и внутримышечным. Этот способ введения наркотиков часто
служит причиной развития местных гнойных заболевания — абсцессов и флегмон, а также септицемии и гнойных отсевов в
отдаленные органы.
Некоторые больные наркоманией, проходящие госпитальное лечение в различных, в том числе наркологических, лечебных
учреждениях и мотивированные на продолжение употребления ПАВ, при выписке из клиники под разными предлогами
пытаются сохранить введенные в вены периферические или центральные катетеры для облегчения последующего введения
наркотика.
В различные фазы наркомании (а в некоторых регионах — в соответствии с конъюнктурой рынка незаконного оборота ПАВ)
пациенты могут употреблять опиоиды внутрь. Как правило, в этих случаях речь идет о препаратах, содержащих кодеин или
трамадол (за рубежом немедицинскому потреблению нередко подвергаются метадон и другие синтетические и
полусинтетические опиоиды, предназначенные для энтерального приема). Сравнительно редко в отдельных регионах России и
постсоветских стран для приема внутрь используются особые препараты снотворного мака.
Энтеральный прием наименее предпочтителен (в субъективном смысле) для больных наркоманией в связи с отсроченным
и неявным началом наркотического действия и отсутствием резко наступающего эйфорического аффекта. Несмотря на
медленное поступление наркотика в кровь, данный способ злоупотребления опасен в связи с невозможностью контроля
принятой дозы и риском развития передозировки.
Поиск средств на приобретение наркотиков, само по себе их приобретение, поиск венозного доступа и внутривенное
введение в укромных местах поглощает практически все время лиц с опиоидной зависимостью, что служит одной из причин
угасания их учебной и профессиональной деятельности и других форм социальной активности.
12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
Клинические проявления злоупотребления опиоидами включают две основные группы расстройств: 1) непосредственные
психофизические проявления, отражающие злоупотребление опиоидами; 2) возникающие в процессе злоупотребления
психопатологические состояния, означающие развитие психической зависимости от наркотика.
Сформированная опиоидная зависимость характеризуется наличием фазных состояний, циклически сменяющих друг друга.
Эти фазные состояния включают: 1) острую опиоидную интоксикацию (наркотическое опьянение), развивающуюся после
употребления наркотика; 2) синдром отмены опиоидов; 3) постабстинентный период; 4) ремиссию наркомании; 5) рецидив с
возобновлением зависимости и восстановлением типичных для опийной наркомании аддиктивных циклов.
Кроме того, в течении наркомании выделяют т. н. срывы, или «микрорецидивы», прерывающие ремиссию и
характеризующиеся единичным употреблением наркотика или несколькими эксцессами, что не приводит к возобновлению
зависимости и вновь сменяется длительным воздержанием от злоупотребления ПАВ.
282
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
Клиническая картина острой опиоидной интоксикации зависит от ряда факторов. Главные из них — наличие или отсутствие
физической зависимости от опиоидов, степень толерантности к ним, а также состояние соматического, неврологического и психи-
ческого здоровья индивида.
У начинающего потребителя опиоидов в период сформированной психической, но при отсутствии явной физической
зависимости от наркотика введение последнего сопровождается выраженным аффектом удовольствия. У привычного потребителя
ПАВ, находящегося в далеко зашедшей наркотической зависимости, это чувство в значительной степени притуплено, и очередная
доза наркотика призвана не столько доставить удовольствие, сколько избавить больного от психофизического дискомфорта,
связанного с синдромом отмены. Здоровые лица, не имеющие предрасположения к злоупотреблению и опыта потребления
наркотиков с медицинской целью, зачастую вообще не испытывают субъективно приятных ощущений при введении опиоидов или
испытывают неприятные.
Симптомы острой опиоидной интоксикации приведены ниже: специфическое кратковременное инициальное психофизическое
ощущение («приход»); эйфория, чувство безмятежности; сонливость, «клевки носом»; равномерное сужение зрачков; нечув-
ствительность к боли; урежение дыхательных циклов; подавление кашлевого рефлекса; тошнота и рвота; сухость во рту; характерное
покалывание в коже или кожный зуд; снижение температуры тела; постуральная гипотензия; избирательное снижение тонуса
скелетной мускулатуры; уменьшение продольной перистальтики кишечника и запоры; спазм желчевыводящих путей; задержка мочи;
замедление электроэнцефалографических ритмов; сокращение продолжительности REM-фазы сна.
Типичным проявлением начальной фазы опьянения опиоидами служит кратковременное и близкое к экстатическому
переживание наслаждения, обозначаемое потребителями наркотиков словом «приход». Крайняя интенсивность этого переживания
делает его сопоставимым с сексуальным оргазмом (Winger et al., 1992). Острое психотропное действие опиоидов сопровождается
ощущением толчка или горячей волны, возникающих в животе (чаще всего в эпигастрии) и распространяющихся по всему телу, а
также ощущением покалывания или зуда в коже. Ежедневное употребление наркотика толерантными лицами приводит к
притуплению или даже полному исчезновению этого феномена.
Как указывалось выше, в зрелых стадиях опиоидной зависимости у больных меняется симптоматика наркотического опьянения,
это состояние приобретает стертый характер, субъективные эффекты наркотиков утрачивают яркость и прежнюю интенсивность. В
частности, практически исчезает «приход» как один из наиболее привлекательных компонентов действия наркотиков. Этот
феномен проявляется в виде описанного И. Н. Пятницкой (1994) облигатного для алкоголизма и наркомании синдрома измененной
реактивности. Многие больные наркоманией декларируют отсутствие потребности в удовольствиях и объясняют систематическое
употребление опиоидов необходимостью предупреждения или преодоления тягостного абстинентного дискомфорта. Наряду с этим
пациенты нередко признают, что надежда вновь испытать интенсивное и крайне притягательное начальное действие наркотика никогда
их не оставляет. Желание вновь и вновь испытывать это состояние — один из основных мотивов больных наркоманией в тех случаях,
когда они обращаются за врачебной помощью не для полного отказа от
Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
283
опиоидов, а для уменьшения толерантности к ним, т. е. ради того, что на жаргоне потребителей наркотиков именуется
«омоложением» или «сбросом дозы». Однако многие лица с опиоидной зависимостью, употребляющие, по их мнению,
наркотики исключительно с целью избавления от абстинентного дискомфорта и стремящиеся к полному отказу от ПАВ, в
процессе лечения демонстрируют характерную смену мотивационных установок. По мере редукции тягостной абстинентной
симптоматики и нормализации психофизического самочувствия эти пациенты, еще недавно декларировавшие благие
намерения, начинают (и нередко неожиданно для себя) вновь испытывать стремление к наркотическому удовольствию или,
иными словами, первичное влечение к наркотику.
Характерные симптомы наркотического опьянения — эйфория, ощущение приятной расслабленности и блаженства. Эти
аффекты сочетаются с отсутствием проявлений психофизического дискомфорта, снижением концентрации внимания.
Перечисленные психические явления сопровождаются чувством тяжести в конечностях.
Внешний,вид индивида, находящегося в состоянии опиоидной интоксикации, отражает благодушие и умиротворенность.
Характерный признак такой интоксикации — сонливость или (при высокой дозе наркотика) сон различной глубины. Дремота и
засыпание могут внезапно (спонтанно или под воздействием внешних стимулов) сменяться повышением уровня бодрствования.
В беседе с врачом пациент, находящийся в состоянии наркотического опьянения, то и дело прикрывает глаза и «клюет носом».
Повышение голоса собеседника или тактильное раздражение позволяют больному легко выйти из состояния дремоты и
продолжить общение.
Лица, находящиеся в состоянии наркотического опьянения, обычно не проявляют инициативы в беседе, довольствуясь
ощущениями, полученными от наркотика, но охотно поддерживают предложенный разговор и даже становятся болтливыми. Их
суждения отличаются поверхностным характером и хвастливостью, отражают завышенную самооценку.
Выраженная лабильность уровня сознания относится к специфическим признакам опиоидной интоксикации. Алкогольное
опьянение, а также интоксикация снотворно-седативными средствами характеризуется значительно меньшей способностью
больных к «пробуждаемости».
«Пробуждаемость» и сохранность болеутоляющего действия при ясном сознании составляют принципиальное отличие
опиоидов от средств для наркоза.
Острая опиоидная интоксикация сопровождается избирательным снижением тонуса лицевой и шейной мускулатуры при
относительной сохранности тонуса мышц и конечностей, в связи с чем больные наркоманией могут засыпать стоя.
Благодаря ощущению психофизического комфорта и эмоциональной приподнятости у больных опийной наркоманией в
состоянии наркотического опьянения редко возникают дисфорические состояния и агрессия в отношении окружающих. Как
правило, насильственные преступления совершаются больными при отмене наркотика, когда резко усиливается
раздражительность и повышается готовность к эксплозивным реакциям.
У здоровых лиц с отсутствием толерантности опиоиды могут вызывать страх, тревогу, зрительные галлюцинации и другие
негативные психопатологические феномены, вплоть до развития острого психоза.
Полные опиоидные агонисты — морфин и его аналоги — редко проявляют психото-миметические эффекты. Последние более
характерны для парциальных агонистов опио-идных рецепторов и препаратов смешанного (агонист-антагонистического)
действия, таких как меперидин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин. Психотомиметическое действие некоторых опиоидов
принято объяснять, в числе прочих гипотез, агонистическим влиянием этих препаратов на а-рецепторы (Martin, 1983).
284
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
Характерный клинический признак опиоидной интоксикации — миоз, степень которого определяется дозой наркотика и
индивидуальной чувствительностью к нему, а также снижением остроты зрения. Типична сухость кожи и слизистых, субъективно ощуща-
ющаяся как сухость во рту. Температура тела под действием опиоидов снижается.
Тошнота и рвота, обусловленные влиянием опиоидов на хеморецепторы триггер-зоны, развиваются у здоровых индивидов, а у
лиц с опиоидной зависимостью отмечаются сравнительно редко.
Артериальное давление и частота сердечных сокращений у здоровых лиц в состоянии наркотического опьянения снижаются,
тогда как у толерантных к опиоидам лиц могут практически не изменяться.
Опиоидная интоксикация характеризуется и замедлением кишечной моторики. У здоровых лиц под действием наркотика
возможна задержка мочи (более подробно физиологические эффекты морфина и его аналогов рассмотрены выше, в первом разде-
ле настоящей главы).
12.10.2. Синдром отмены опиоидов
Синдром отмены (опиоидный абстинентный синдром, ОАС) обычно развивается через 6-18 часов после употребления
последней дозы опиоидов. Темпы развития синдрома отмены определяются рядом факторов, и в первую очередь —
фармакокинетичес-кими особенностями опиоидов: например, при зависимости от метадона состояние отмены имеет более
отставленное начало, чем при внутривенном введении препаратов снотворного мака или (тем более) героина. Психоактивные
добавки к опиоидам (например, производные бензодиазепина или антигистаминные средства) также могут увеличивать
продолжительность их психотропного действия.
Пик абстинентных проявлений в типичных случаях героиновой наркомании отмечается через 48-72 часа после употребления
последней дозы наркотика. В связи с аггравационным поведением больных опийной наркоманией и свойственной многим из них
фобией отмены (подробно охарактеризованной в следующем разделе) субъективное восприятие развивающегося абстинентного
синдрома может иметь антиципационный (опережающий) характер, что необходимо учитывать при лечении лице опиоидной за-
висимостью.
Физиологические и психопатологические признаки состояния отмены опиоидов в известной мере представляют собой
противоположность основным симптомам наркотического опьянения. Если во время наркотического опьянения АД и ЧСС снижаются,
то абстинентное состояние характеризуется артериальной гипертензией и тахикардией.
Как уже указывалось выше, у лиц с высокой толерантностью к опиоидам и далеко зашедшей опиоидной зависимостью
колебания гемодинамических показателей при чередовании состояний наркотического опьянения и синдрома отмены могут быть
выражены незначительно.
Снижение чувствительности дыхательных центров к повышенной концентрации двуокиси углерода в крови под действием
опиоидов сменяется ее увеличением, что обусловливает возникновение тахипноэ. Угнетение кишечной перистальтики и запоры, раз-
вивающиеся под действием морфина и его аналогов, в период отмены наркотика сменяются усилением моторики кишечника и
диареей и т. д. К примерам подобного рода относится возникновение в структуре абстинентного синдрома эрекции и эякуляции у
мужчин, оргазма и меноррагии у женщин. В числе немногих исключений — тошнота и рвота, характерная как для опиг 'тной
интоксикации, так и д ■ cw'poMa отмены.
Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
285
Основные проявления синдрома отмены опиоидов таковы: тревога, беспокойство; нервозность; раздражительность;
укороченный и поверхностный сон; влечение к наркотику; мидриаз; снижение аппетита; повышение температуры тела;
тахикардия; артериальная гипертензия; слабость; потливость; озноб; пилоэрекция («гусиная кожа»); зевота; слезотечение;
ринорея и чихание; повышенная секреция бронхиальных желез, хрипы в легких; боли в туловище и конечностях; диарея;
схваткообразные боли в животе; тошнота и рвота; учащенное дыхание; повышение тонуса скелетной мускулатуры; тремор;
оживление сухожильных рефлексов; акатизия; сексуальные дисфункции.
Усиление психопатологических (в первую очередь тревожно-аффективных) проявлений синдрома отмены опиоидов
обычно коррелирует с увеличением гемодинами-ческих показателей — АД и ЧСС (Бохан и соавт., 2005; Пронина, 2005).
Во многих случаях абстинентные состояния у больных опийной наркоманией характеризуется обезвоживанием,
кетоацидозом и появлением кетоновых тел в моче. В крови нередко определяется лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ.
Синдром отмены опиоидов характеризуется снижением иммунной защиты, что, по-видимому, объясняется снижением
общих компенсационных возможностей организма в связи с абстинентным физиологическим стрессом. Недостаточность
иммунного ответа обусловливает относительную легкость возникновения пневмонии и других воспалительных заболеваний
внутренних органов в период острых абстинентных проявлений. В то же время инфекционно-воспалительные процессы у
больных опийной наркоманией нередко носят стертый характер и проявляются умеренными величинами лабораторных
показателей (что, возможно, также объясняется изменением общей реактивности и вялостью иммунного ответа).
Продолжительность ОАС определяется фармакокинетическими особенностями опиоидов и тяжестью физической и
психической зависимости, сформированной в ходе злоупотребления ими. Немаловажное значение имеет характер лечения (в тех
случаях, когда оно проводится). При лечении абстинентных состояний они продолжаются, в зависимости от характера терапии,
3-10 дней и редко затягиваются до 12-15 дней; в отсутствие лечения продолжительность этих расстройств может в значительной
степени возрастать.
12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
Состояние острой отмены опиоидов у зависимых лиц и постабстинентный период не имеют четких границ. В период
госпитального лечения наркомании с долей условности можно констатировать начало постабстинентного периода тогда, когда
пациенты адаптированы к налтрексону и его повторное назначение не приводит к возникновению ре-абстинентных реакций
(Сиволап, Савченков, 2000).
Постабстинентный период представляет собой переходное состояние между активной фазой и ремиссией наркомании (в тех
случаях, когда ремиссия развивается) и характеризуется практическим отсутствием физической зависимости от опиоидов при
сохранении признаков психической зависимости.
Для постабстинентного периода (особенно для его ранней фазы) характерна значительная выраженность
психопатологических проявлений опиоидной зависимости. Психическое состояние пациентов в этой фазе болезни
характеризуется снижением настроения, выраженными и стойкими нарушениями сна, тревожно-фобическими и ипохонд-
рическими переживаниями. Именно в постабстинентный период, когда пациент находится в состоянии «неустойчивого
равновесия» (Пятницкая, 1994), риск развития рецидива болезни очень высок в связи с сохраняющимся и нередко
выраженным влечением к
286 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
наркотику, которое может принимать непреодолимый характер, особенно при эмоциональных стрессах или возникновении
резидуальных абстинентных симптомов.
Постабстинентный период характеризуется постепенной стабилизацией соматического состояния и обменных процессов
(«восстановлением измененного гомеостаза», по Пятницкой, 1994).
Для ранней фазы постабстинентного периода, как и для периода острой отмены опиоидов, характерно снижение иммунитета, с
чем связана легкость возникновения острых и обострения хронических висцеральных заболеваний. Как это нередко отмечается и при
алкоголизме, регулярный прием опиоидов и других ПАВ маскирует симптоматику многих соматических и неврологических нарушений,
и зачастую лишь продолжительная и стойкая отмена наркотика способствует их проявлению и распознаванию.
Общая продолжительность постабстинентных расстройств определяется взаимодействием ряда факторов, в том числе
длительностью употребления ПАВ, тяжестью наркотической зависимости, фармакокинетическими особенностями опиоидов, общим
состоянием физического и психического здоровья зависимых лиц. Считается, что в среднем она близка к 30 дням.
Продолжительность персистенции и тяжесть резидуальных абстинентных проявлений во многом зависит от характера лечения
наркомании (в тех случаях, когда оно проводится). Эти показатели существенно снижаются при активном использовании патогене-
тически обоснованных методов лечения, в том числе при назначении опиоидных антагонистов. Прием налтрексона в ряде случаев
поначалу обостряет абстинентную симптоматику, однако систематический прием препарата обычно позволяет добиться ее
быстрого и полного исчезновения. Более подробно эти вопросы рассмотрены в главах, посвященных лечению опиоидной
зависимости.
Полная ремиссия опийной наркомании характеризуется длительным воздержанием от употребления опиоидов и полным
отсутствием признаков физической зависимости от них (тогда как психическая зависимость от наркотика лишь ослабляется, а в
наиболее благоприятных случаях принимает латентную форму). У больных постепенно нормализуются психическое состояние и
обменные процессы, восстанавливаются сон и аппетит.
Длительное воздержание от употребления опиоидов и других ПАВ способствует повышению иммунитета. В ряде случаев в
период длительной ремиссии у больных наркоманией отмечается самопроизвольное улучшение течения многих инфекционных за-
болеваний, в том числе хронического гепатита и ВИЧ-инфекции.
Ремиссия наркомании характеризуется количественными и качественными показателями. Количественные показатели ремиссии
отражают частоту ее достижения в популяции больных наркоманией и общую продолжительность воздержания от употребления
наркотиков. Величины количественных показателей ремиссии существенно разнятся у различных авторов. Т. А. Киткина(1993),
основываясь на данных многочисленных исследований, сообщает о годичной ремиссии у 5-38% больных опийной наркоманией.
Многолетняя и тем более пожизненная ремиссия болезни достигается значительно реже.
Выбор количественных показателей ремиссии опийной наркомании во многом определяется критериями ее оценки, что зависит
от методологических позиций исследователей. Например, понятие ремиссии при заместительной терапии опиоидной зависимости
многие наркологи считают неприемлемым, несмотря на значительную редукцию основных проявлений наркомании при замещении
«уличных» наркотиков официальными опиоидами. Качественные характеристики ремиссии включают наличие или отсутствие
кратковременных эпизодов возвращения к опиоидам («микрорецидивов»), существование, характер и тяжесть психических
нарушений. Типология ремиссии опреде-
Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
287
ляется также характером и тяжестью вторичных аддиктивных расстройств. Наиболее распространенная их форма— викарное
злоупотребление алкоголем.
К сожалению, полного воздержания от употребления опиоидов и тем более неопи-оидных ПАВ удается добиться (вне
зависимости от используемых лечебных подходов) лишь у незначительного меньшинства больных опийной наркоманией. Еще
реже, по-видимому (точными сведениями по этому вопросу мы не располагаем, и вряд ли они могут быть получены в связи с
приблизительным характером подобных оценок, вне зависимости от методик исследования), у лице опиоидной зависимостью
развиваются спонтанные ремиссии с отказом от любых ПАВ.
У многих больных на ранних стадиях ремиссии отмечается повышенная восприимчивость к психотравмирующим
воздействиям. Это создает почву для систематической актуализации патологических мотиваций в форме стержневого
аддиктивного феномена — патологического влечения к ПАВ. Актуализация патологических мотиваций, а также их устойчивость к
действию любых лекарственных средств — вот главные факторы, определяющие низкие количественные и качественные
показатели ремиссии при опийной наркомании и неблагоприятный прогноз болезни.
Сложность и неоднозначность понятия ремиссии наркомании, значительные расхождения в определении этого термина
разными авторами и, наконец, редкость достижения истинной ремиссии с полным воздержанием от употребления ПАВ привели
к тому, что в зарубежной научной литературе данное понятие практически не рассматривается. В качестве критерия оценки
течения опийной наркомании и эффективности различных лечебных программ значительно чаще используется такой признак,
как снижение частоты употребления наркотика и его разовой дозы. Все чаще в качестве реального результата лечения
рассматривается общее смягчение течения наркомании, в том числе достигаемое посредством заместительной терапии. Иными
словами, одной из немногих достижимых целей в практике лечения опиоидной зависимости является «ремиссия без ремиссии»
(Зобин, 2006).
Прогноз опийной наркомании, по нашему мнению, во многом определяется психопатологическими особенностями и
динамикой психических нарушений, а также соотношением между психопатологическими состояниями с высокой и низкой
курабельнос-тью. Чем тяжелее психические расстройства, развивающиеся в связи с потреблением ПАВ, и чем менее
восприимчивы эти расстройства к лечебному воздействию, тем более злокачественно протекает наркомания. Большую роль в
развитии прогностически значимых психопатологических проявлений болезни играют преморбидные особенности личности
больных.
В роли маркеров различных вариантов течения и предикторов прогноза опийной наркомании могут выступать как
отдельные психопатологические симптомы и синдромы, так и типы личности больных.
Главные психопатологические критерии неблагоприятного прогноза опийной наркомании — следующие
психопатологические феномены: выраженные преморбидные личностные девиации; стойкие ипохондрические состояния и
крайние проявления специфической деформации личности по аддиктивному типу; сильные тенденции к злоупотреблению
неопиоидными ПАВ (вторичные аддиктивные расстройства) в периоды воздержания от употребления опиоидов.
К числу критериев относительно благоприятного прогноза наркомании относятся следующие признаки: преморбидные
характерологическое особенности ананкастного типа с развитием стойких опасений рецидива болезни в постабстинентном
периоде и поведением, направленным на избегание провоцирующих рецидив ситуаций; преобла-
288
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
дание аффективных расстройств, близких к истинным депрессиям, в структуре постабстинентных психопатологических состояний;
быстрая редукция постабстинентных психических расстройств; интактный характер основных преморбидных личностных характеристик
даже в стажированных случаях болезни.
Примером прогностического действия последнего фактора могут быть случаи развития болезни у зрелых индивидов, чья
структура личности не подвергается значительным изменениям даже при продолжительном злоупотреблении опиоидами. В числе
прочих особенностей эти случаи характеризуются отсутствием сколько-нибудь значительного размывания нравственных ориентиров
и отсутствием деликвентных тенденций даже в период наиболее тяжелых (синдром отмены и постабстинентный период) проявлений
болезни. Отмеченные особенности, свидетельствующие об устойчивости ядра личности, должны, по-видимому, в первую очередь
рассматриваться в качестве маркеров благоприятного прогноза, однако клиническая практика показывает, что и они, безусловно, не
абсолютны.
Несмотря на отдельные наблюдения относительно доброкачественного течения и благоприятного исхода опийной наркомании,
следует признать, что в целом данное заболевание характеризуется тенденцией к злокачественному течению и крайне неблаго-
приятным прогнозом. Об этом свидетельствуют низкие показатели частоты и продолжительности ремиссии у лиц с опиоидной
зависимостью в любых странах, вне зависимости от способов употребления наркотиков, этнокультуральных особенностей их
потребителей и применяемых методов лечения.
Очевидно, что в основе низкой курабельности опиоидной зависимости лежат грубые мотивационные изменения, резистентные к
лекарственной терапии. Память о наркотике и производимом им эффекте наслаждения обусловливает постоянное стремление
больных к воспроизведению желанных состояний. Это стремление выражено тем сильнее, чем более тяжелый психический (или
психофизический) дискомфорт переживает зависимый индивид. Предельная и в большинстве случаев не уменьшаемая никакими
противовесами желанность достигаемых с помощью наркотика состояний «беспроблемное™» и наслаждения формирует постоянную
субъективную потребность в опиои-дах, что на клиническом уровне проявляется систематической актуализацией патологического
влечения к наркотику.
Развившаяся на основе систематического злоупотребления опиоидами грубая аберрация личности есть не что иное, как нажитая
психическая конституция (или приобретенная диспозиция, в понимании Ясперса, 1913), способная, в относительно благоприятных
случаях, претерпевать определенное обратное развитие, а при злокачественном течении болезни уже никогда не исчезающая.
В связи с нажитой аддиктивной психической конституцией (даже при значительном восстановлении доболезненной структуры
личности в наиболее благоприятных случаях) больные опийной наркоманией остаются под угрозой рецидива в течение всей жизни,
несмотря на сколь угодно высокую продолжительность ремиссии.
Следует оговориться, что приведенные здесь критерии течения и прогноза опийной наркомании, близкие к общепринятым,
достаточно относительны. В середине 1990-х гг. мы наблюдали несколько пациентов с крайне неблагоприятными преморбидными
особенностями личности и очень тяжелыми личностными, мотивационными и аффективными расстройствами, в подавляющем
большинстве случаев маркирующими злокачественное, безремиссионное течение наркомании. Лечение данных пациентов, как и мно-
гих других больных с близкими психопатологическими характеристиками, оказалось неэффективным, и нами было сделано
заключение о крайне неблагоприятном прогнозе
Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
289
их болезни. Несмотря на это, спустя несколько лет они обратились к нам за консультативной помощью с целью обследования и
лечения вирусного гепатита. В соответствии с подтвержденными их родственниками сведениями, данные пациенты находились в
стойкой ремиссии и не употребляли никаких ПАВ. Отмеченное явление указывает на неабсолютный характер психопатологических
(равно как и любых других) предикторов прогноза наркомании. Кроме того, эти и некоторые другие наблюдения показывают, что в
ряде случаев ремиссия наркомании достигается не во время лечения, оказавшегося неэффективным, а спустя несколько недель
или месяцев. Выздоровление наступает усилиями самих больных, без врачебного вмешательства или с минимальным
вмешательством. Вопрос о том, является подобная ремиссия спонтанной или же в ее развитии играет роль проведенное
незадолго до этого и представляющееся неудачным лечение, остается неясным.
Помимо психопатологических проявлений опиоидной зависимости, существенную роль в течении и прогнозе наркомании
играют внеболезненные (социальные, этнические, тендерные) факторы.
Лица с низким уровнем образования и занятости, а также представители низших слоев населения обладают худшими
возможностями для социальной адаптации как одного из условий относительно благоприятного прогноза заболеваний
аддиктивного круга.
Показатели течения и прогноза наркомании существенно различаются в различных этнических группах. В США наиболее
высокая частота неблагоприятного и осложненного течения наркомании отмечается у представителей черного населения.
Афроаме-риканцы чаще, чем испаноязычные жители и представители белого населения США, демонстрируют
высокопрогредиентное течение героиновой зависимости и полинарко-манические тенденции, обнаруживают более высокую
частоту коморбидных психических расстройств, проявляют худшие показатели занятости и более высокий уровень
криминальной активности (Bickel, Rizutto, 1991; Roberts, 2000; Boyd et al., 2004). Для афроамериканцев характерна более
высокая частота сопутствующих наркомании инфекционных заболеваний, относительно низкие показатели вовлечения в
лечебные программы и удержания в них (Johnson et al., 2002; Boyd et al., 2004).
К числу дискуссионных вопросов наркологии относится оценка прогностического значения тендерного фактора у лиц с
опиоидной зависимостью. По данным многочисленных исследований (соответствующим в этом вопросе нашим собственным
наблюдениям), течение и прогноз опийной наркомании у женщин в целом благоприятнее, чем у мужчин. В США мужской пол и
принадлежность к африканской расе рассматриваются в качестве значимых предикторов плохого прогноза аддиктивных
заболеваний (Festinger et al., 1995; Hartzetal., 1995; Grella, Joshi, 1999). Для женщин, страдающих героиновой зависимостью,
характерен более активный поиск медицинской помощи, чем для мужчин (Boyd et al., 2004).
На худшие показатели эффективности лечебных программ у мужчин указывают R. S. Schottenfeld и соавт. (1998),
наблюдавшие 80 мужчин и 37 женщин, проходивших лечение в связи с героиновой наркоманией. Авторы сообщают, что в целом
больные мужского пола чаще употребляют ПАВ (в том числе «уличные» наркотики) во время лечения, демонстрируют более
низкие показатели удержания в лечебных программах и худшие признаки ремиссии.
Несмотря на относительно более благоприятные показатели течения наркомании в целом, женщины, страдающие
опиоидной зависимостью, демонстрируют худшие показатели социальной и семейной адаптации и более тяжелые пограничные
психические нарушения, в частности более выраженные и затяжные аффективные расстройства (Bickel,
ЮЗак. 3806
290 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
Rizutto, 1991). Это свидетельствует о худших адаптивных возможностях у женшин, злоупотребляющих опиоидами, в сравнении с
мужчинами.
Примечательны указания на половые различия не только в течении и прогнозе наркотической зависимости, но и в легкости ее
формирования. Показано, что вне зависимости от возраста мужчины вовлекаются в злоупотребление ПАВ значительно легче, чем
женщины, и у них быстрее формируется зависимость от наркотиков (Van Etten et al., 1999; Passos, Camacho, 2001). Мужчины
(особенно молодого возраста) чаще женщин совершают правонарушения, чаще злоупотребляют алкоголем в ремиссии наркомании
и обнаруживают полинаркоманические тенденции (Bickel, Rizutto, 1991; Hansen, 1997).
Результаты зарубежных исследований и наши собственные наблюдения не согласуются с данными М. Л. Рохлиной и С. О.
Мохначева (2001), указывающими на более высокую прогредиентность и относительно неблагоприятные течение и прогноз опийной
наркомании у женщин в сравнении с мужчинами. Возможно, причиной этих расхождений служат различия наблюдавшихся нами и
другими исследователями пациентов, а также выбор нашими оппонентами контингентов потребителей ПАВ.
12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
Систематическое злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость характеризуются широким спектром психопатологических
проявлений. Психические расстройства у больных опийной наркоманией сопутствуют всему течению болезни, претерпевая зако-
номерное утяжеление и усложнение, и приобретают максимальное клиническое выражение в период острой отмены опиоидов,
отражая тягостные проявления абстинентного синдрома. Практически во всех случаях психопатологические состояния обнаруживают
тенденцию к затяжному течению, сохраняясь в том или ином виде в период ремиссии.
Психические нарушения пограничных психопатологических регистров оказывают неблагоприятное влияние на течение и прогноз
наркомании, являются одной из ведущих причин недостаточного удержания пациентов в лечебных программах и развития рецидива
болезни.
12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
По нашим данным, в активной фазе опийной (героиновой) наркомании личностные сдвиги той или иной степени выявляются
практически у всех пациентов, тогда как выраженные преморбидные личностные девиации отмечаются менее чем в половине случаев
(Сиволап, 2003).
Отмеченному противоречию может быть дано следующее объяснение. Эпидемический характер заболевания, его высокая
«контаг иозность» (Пятницкая, 1994) способствуют вовлечению в злоупотребление ПАВ лиц как с высокой, так и с минимальной
степенью предрасположенности к возникновению наркотической зависимости (или, что значительно менее вероятно, при полном
отсутствии этой предрасположенности).
В формировании привыкания к опиоидам без видимого предрасположения, т. е. у «условно здоровой личности», могут
участвовать, как мы полагаем, три основных фактора: I) «внешний» фактор (влияние окружения; доступность наркотиков;
свойственная молодежной популяции терпимость к их употреблению); 2) «внутренний» фактор (отсутствие чувства опасности, в том
числе связанной с риском формирования зависимости при употреблении ПАВ; любопытство, проявляющееся поиском ощущений;
обычное стремление к развлечению, не являющееся в строгом смысле слова патологиче-