Менделевич В.Д. (ред) Руководство по аддиктологии
Подождите немного. Документ загружается.
Лечение алкоголизма
231
1. Этанол обладает сходными с бензодиазепинами и барбитуратами фармаколог и-ческими свойствами, что обусловливает
перекрестную толерантность между этими тремя группами веществ.
2. К фармакологическим эффектам препаратов снотворно-седативной группы у больных алкоголизмом часто
обнаруживается устойчивоегь, вызванная перекрестной толерантностью. Эта устойчивость может нарастать во время лечения,
и особенно быстро это происходит с барбитуратами.
3. Некоторые больные алкоголизмом прибегают к немедицинскому употреблению препаратов снотворно-седативной
группы (чаше всего транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда). Основные мотивы для немедицинского использования
транквилизаторов — тревога, нарушения сна, тягостные абстинентные состояния. Известны случаи сочетанного приема
алкоголя и транквилизаторов, а иногда транквилизаторы рассматриваются больными в качестве альтернативы спиртным
напиткам. Как правило, последний тип немедицинского потребления транквилизаторов отмечается у больных алкоголизмом,
комороидным с пограничными психическими расстройствами, и у пациентов с множественным типом аддиктивных расстройств и
тенденцией к злоупотреблению ПАВ разных классов.
4. Препараты снотворно-седативной группы должны использоваться в наркологической клинике короткими курсами и лишь
при наличии показаний. Бензодиазепины и барбитураты должны выводиться из лечебных схем по миновании острых
абстинентных состояний или их осложнений.
5. Необходимо избегать назначения бензодиазепинов и барбитуратов, если больные алкоголизмом обращаются за
врачебной помощью вне фазы активного употребления алкоголя, при отсутствии абстинентного синдрома и угрозы его
осложнений.
6. Переход алкогольного делирия в острую и тем более хроническую алкогольную энцефалопатию требует обязательной
отмены всех препаратов, обладающих ГАМКер-гическими свойствами — производных бензодиазепина, барбитуратов,
клометиазола и рассматриваемых ниже противосудорожных средств. Препараты перечисленных групп способны усугублять
когнитивные расстройства и другие проявления энцефалопатии.
Наряду с препаратами снотворно-седативной группы в купировании неотложных состояний у больных алкоголизмом
применяются противосудорожные средства. Выраженной эффективностью в отношении острых алкогольных расстройств
обладает, особенно в сочетании с транквилизаторами, карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин проявляет
противосудорожное действие, умеренное седативное и вегетативно-стабилизирующее влияние, а также потенцирует действие
препаратов снотворно-седативной группы. Благодаря нормотимическому действию карбамазепина у больных алкоголизмом
быстро исчезает аффективная напряженность, а благодаря его купирующему влиянию на похмельную симптоматику
устраняется влечение к алкоголю.
Сходные с карбамазепином клинические эффекты демонстрирует натрия вальпроат (конвулекс). Наряду с классическими
противосудорожнымн средствами все чаще используются антиконвульсанты нового поколения —ламотриджин (ламиктал) и
топира-мат (топамакс). Имеются основания для предположения о том, что топирамат способен оказывать избирательное
воздействие на расстройства влечений, в том числе на влечение к ПАВ (возможно, этой особенностью объясняется такой
побочный эффект топира-мата, как исчезновение аппетита и снижение веса). В ходе двойного слепого плацебо-
контролируемого исследования показана способность топирамата уменьшать проявления алкогольной зависимости (Johnson et
al., 2003). Собственные единичные клинические наблюдения авторов этой главы (не основанные на применении методов
доказательной
232 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
медицины) позволяют говорить о возможности снижения влечения к алкоголю (а также к табаку) под действием топирамата.
Отмеченные клинические эффекты препарата объясняют ГАМКергическим действием и влиянием на каинатные глутаматергические
рецепторы, вследствие чего происходит снижение дофаминергической активности ме-зокортиколимбических зон (Johnson et al.,
2003). Способность топирамата оказывать благотворное влияние на аддиктивные влечения требует дальнейшего изучения в ходе
двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, однако уже сейчас топирамат представляется одним из наиболее
перспективных препаратов для наркологической практики. Недостатком топирамата, отличающим его от карбамазепина, является
отсутствие терапевтического влияния на синдром отмены алкоголя.
В практике лечения неотложных состояний у больных алкоголизмом необходимо принимать во внимание, что бензодиазепины и
другие препараты с ГАМКергической активностью могут провоцировать развитие печеночной энцефалопатии как опасного
осложнения алкогольного цирроза печени, угрожающего жизни больных. По этой причине при тяжелых гепатоцеллюлярных
поражениях и при острых гепатитах препараты этой категории должны применяться крайней осторожно.
Определенным эффектом при острых формах АБМ обладают адренергические средства (бета-адреноблокаторы и центральные
альфа-2-адреномиметики), а также антагонисты кальция (Волчегорский, Мельник, 2004).
Эффективное купирующее воздействие на острые проявления отмены алкоголя оказывают препараты гамма-оксимасляной
кислоты (ГОМК) и гамма-гидроксимасляной кислоты (ГГМК), используемые в анестезиологической практике в качестве средств для
наркоза. В России с этой целью используется ГОМК (в виде одной из солей — натрия оксибутирата), в западных странах — ГГМК.
Назначение этих препаратов быстро устраняет абстинентную симптоматику и часто позволяет предотвратить развитие алкогольного
делирия. Необходимо учитывать, что натрия оксибутират снижает порог судорожной готовности и уменьшает содержание калия в
крови. Оба эффекта крайне нежелательны для больных алкоголизмом, тем более что повышенная пароксизмальная готовность и
гипокалиемия часто отмечаются у пациентов и вне терапии натрия оксибу-тиратом. Введение препаратов ГОМК и ГГМК необходимо
дополнять производными бензодиазепина (или другими лекарственными средствами с противосудорожными эффектами) и
препаратами калия.
Нужно также учитывать, что в связи с выраженным эйфоризирующим действием препараты ГОМК и ГГМК потребляются в
немедицинских целях и нередко выявляются в сфере незаконного оборота ПАВ (Сиволап, Савченков, 2000; Addolorato et al., 2000).
В связи с этим в последние годы натрия оксибутират в Российской Федерации подвергается особому хранению и учету, что затрудняет
его использование в наркологической практике.
Инфузионная терапия. Внутривенная капельная инфузия — важный компонент лечения острых алкогольных расстройств,
призванный выполнять следующие задачи: 1) общая и тканевая регидратация (у многих больных алкоголизмом при поступлении в кли-
нику в период активного злоупотребления алкоголем выявляется обезвоживание различной степени); 2) коррекция водно-
электролитного баланса (типичным для злоупотребления алкоголя является снижение плазменного содержания ионов калия и
магния); 3) коррекция кислотно-щелочного состояния (злоупотребление алкоголем обычно сопровождается накоплением кислых
метаболитов этанола, что требует защелачива-ния крови при оказании госпитальной помощи больным); 4) быстрое поступление необ-
ходимых лекарственных препаратов к органам-мишеням.
Лечение алкоголизма
233
К важным вопросам инфузионной терапии относится ее содержание. В нарколог и-ческой практике используются три
основных типа инфузионных растворов: 1) кристал-лоидные растворы; 2) растворы глюкозы; 3) коллоидные растворы.
Кристаллоидные растворы, в зависимости от разновидности, содержат различные электролиты: катионы (например, ионы
натрия, калия, магния) и анионы (например, ионы хлора). Конкретный электролитный состав кристаллоидных растворов
определяется врачом и может модифицироваться путем добавления отдельных солей (например, калия и магния, как
необходимых для большинства больных алкоголизмом) в официальные препараты, предназначенные для инфузионной
терапии (например, изотонический раствор 0,9% натрия хлорида, раствор Рингера и др.).
Кристаллоидные растворы наиболее пригодны для инфузионной терапии больных с острыми алкогольными
расстройствами. Преимущества данного типа растворов определяются следующими их свойствами: 1) быстрая и эффективная
регидратация, коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочных сдвигов; 2) быстрая транспортировка других
лекарственных препаратов к органам-мишеням; 3) отсутствие осмотического действия и связанной с этим способности
вызывать гемоконцентрацию (сгущение крови) и усиливать тканевое обезвоживание; 4) отсутствие способности включаться в
метаболические процессы; 5) редкость аллергических реакций.
В отличие от кристаллоидных растворов, растворы глюкозы (особенно с высокой концентрацией) способны проявлять
гиперосмолярное действие и усиливать тканевое обезвоживание у больных. Метаболизм глюкозы (как и других сахаридов)
осуществляется с участием ТПФ-зависимых ферментов, и ее введение без витаминной коррекции усугубляет дефицит
тиамина как основного патогенетического звена АБМ. Введение больным алкоголизмом глюкозы без предварительного
назначения тиамина в адекватной дозе может способствовать провокации алкогольного делирия и других метал ко-гольных
психозов.
Единственным показанием для предпочтения инфузионных препаратов глюкозы электролитным растворам можно считать
алкогольную гипогликемию, выявляемую у части больных как в состоянии алкогольного опьянения, так и при острой отмене
алкоголя. Превентивное (без учета уровня глюкозы в крови) введение растворов глюкозы в связи с высказанными выше
соображениями вряд ли можно считать целесообразным. Основанием для принятия такого решения при отсутствии
возможности лабораторной экспресс-диагностики может служить скрининговое определение уровня сахара в крови с помощью
глюкометра.
Необходимо отметить, что гипогликемия в состоянии алкогольного опьянения рассматривается в качестве прогностически
неблагоприятного признака при острых метал-когольных расстройствах.
Сомнительным подходом к инфузионной терапии острых алкогольных расстройств является применение коллоидных
растворов. Отсутствие выраженной интоксикации у подавляющего большинства госпитализированных больных алкоголизмом
ставит под сомнение целесообразность внутривенного введения коллоидных препаратов, а наличие таких свойств коллоидов,
как гиперосмолярное действие и аллергические реакции, повышает риск осложнений терапии.
Распространенный метод лечения острых алкогольных расстройств— инфузионная терапия с помощью
поливинилпирролидона (гемодеза). Показаний к введению этого препарата, предназначенного для лечения интоксикации, в
наркологической клинике практически не возникает, а осложнения терапии в виде тканевого обезвоживания, анафилактических
реакций и острой тубулопатии отмечаются чаще, чем при достоверно
234 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
безопасных методах лечения. К сожалению, неоправданно частое применение препарата в лечении больных алкоголизмом и
наркоманией в течение многих лет способствовало появлению мифологизированных представлений о его эффективности у
некоторых пациентов и их родственников.
Одна из мер предупреждения металкогольных психозов — ограничение поступления углеводов в организм, поскольку, как
указывалось выше, метаболизм углеводов усиливает дефицит тиамина. Из питания пациентов с острыми алкогольными расстрой-
ствами должны по возможности исключаться продукты с высоким гликемическим индексом (величина последнего определяется
темпом поступления глюкозы в кровь).
Необходимость ограничения углеводов обосновывается, кроме того, высокой частотой алкогольного поражения поджелудочной
железы (нередко протекающего бессимптомно) и повышенным риском развития сахарного диабета у больных алкоголизмом.
Крайне важен в практике лечения алкоголизма неотложный характер лечебных мероприятий. Своевременная и адекватная
терапия способна предотвратить развитие тяжелых форм АБМ или, по крайней мере, смягчить ее течение, что позволяет избежать
неблагоприятных исходов болезни, повысить выживаемость больных алкоголизмом и добиться максимально возможного
сохранения их трудоспособности.
«Принцип очередности» лечебных мероприятий предполагает их проведение в определенной последовательности. Частая
ошибка в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений — первоочередное проведение капельной инфузии без предше-
ствующего назначения нейрометаболических и ГАМКергических лекарственных средств. Основной терапевтической мишенью АБМ
служит не интоксикация метаболитами алкоголя или другими веществами, а описанные выше обменные нарушения в ткани ЦНС,
клиническим следствием чего являются психические и неврологические симптомы металкогольных расстройств. Простая инфузия
плазмозамещающих растворов (особенно растворов глюкозы) не приводит к уменьшению проявлений АБМ, а в ряде случаев
способствует ухудшению состояния больных. Поэтому в первую очередь при абстинентном синдроме, и тем более при алкогольном
делирии, назначаются тиамин и производные бензодйазепина (их действие может дополняться барбитуратами, антиконвульсанта-ми,
адренергическими препаратами и антагонистами кальция), и лишь затем проводятся внутривенные инфузионные процедуры.
Дискуссионные вопросы лечения острых алкогольных расстройств. Один из сложных вопросов фармакотерапии неотложных
состояний у больных алкоголизмом —- вопрос о целесообразности и допустимости применения нейролептиков. С одной стороны,
страх, тревога, психомоторное возбуждение и галлюцинации —это показания для назначения антипсихотических средств. С другой
стороны, нейролептики, в отличие от препаратов ГАМКергической группы (бензодиазепинов, барбитуратов, клометиазола и противо-
судорожных средств), являются не патогенетическим, а симптоматическим средством лечения АБМ. Нейролептики способны
увеличивать тяжесть неврологических расстройств у больных алкоголизмом, нарушать процессы трофики и микроциркуляции,
повышать проницаемость мелких кровеносных сосудов, что может вызывать (или усиливать) тканевые отеки, в том числе отек легких или
отек мозга. Кроме того, важно учитывать способность ряда нейролептиков с выраженными холинолитическими свойствами провоциро-
вать развитие делирия или усиливать степень помрачения сознания при уже развившемся психозе. К числу этих нейролептиков
относятся хлорпромазин (аминазин), левомепрома-зин (тизерцин), клозапин (азалептин) и некоторые другие препараты.
В число лекарственных средств с высокой холинолитической активностью и способностью провоцировать делириозное помрачение
сознания входят трициклические анти-
Лечение алкоголизма
235
депрессанты — амитриптилин, имипрамин(мелипрамин)и кломипрамин(анафранил), а также противоаллергические
средства — прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол).
Мы считаем целесообразным при использовании нейролептиков в лечении острых алкогольных расстройств исходить из
следующих соображений: 1) применение нейролептиков для симптоматического воздействия на психотическую симптоматику
допустимо при недостаточной эффективности патогенетических подходов к купированию психических нарушений; 2) чем
сильнее в клинической картине выражена неврологическая симптоматика, тем в большей степени нейролептики
противопоказаны больным: 3) нейролептики являются необходимым средством лечения атипичных металкогольных психозов и в
значительно меньшей степени показаны для типичных форм АБМ: 4) предпочтителен выбор препаратов с отсутствием
антихолинергической активности, минимальным каталептогенным и гемодинамическим влиянием.
При наличии показаний к использованию нейролептиков в неотложной наркологии применяются производные бутирофенона
— галоперидол и дроперидол (необходимо оговорить, что последний препарат способен существенно снижать
гемодинамическне показатели и может применяться только анестезиологами-реаниматологами). Наряду с этими
лекарственными средствами хорошим соотношением клинической эффективности и переносимости обладает рисперидон
(сперидан), способность которого оказывать влияние на психотическую симптоматику может даже превосходить
антипсихотическое действие галоперидола.
Небесспорна правомерность применения методик экстракорпоральной детоксика-ции влечении алкоголизма и алкогольной
болезни. Безусловное (и, по нашему мнению, единственное) достоинство этих методик — отсутствие лекарственной нагрузки на
печень и отсутствие риска развития (или утяжеления) острого токсического гепатита. Эфферентная детоксикация в лечении
алкоголизма имеет следующие основные недостатки: 1) высокая инвазивность; 2) грубое, не отвечающее клинической
потребности, вмешательство в гомеостаз; 3) недостаточная воспроизводимость методик в наркологической (психиатрической)
клинике в связи с необходимостью наличия специального оборудования и расходных материалов, а также специальной
квалификации медицинского персонала; 4) исключительно клиренсовое воздействие на гомеостаз, не сопровождающееся
патогенетическим влиянием на металкогольные церебральные нарушения.
11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
Лечение алкогольной энцефалопатии имеет как сходство, так и различие с лечением синдрома отмены алкоголя и его
осложнений — судорожных припадков и алкогольного делирия.
При нарастании удельной доли неврологических расстройств в структуре острых алкогольных расстройств (например, при
тяжелом течении алкогольного делирия) и формировании энцефалопатии характер лечебных мероприятий принципиально
изменяется. Препараты ГАМКергического действия (производные бензодиазепина, барбитураты, клометиазол,
противосудорожные средства, а также нейролептики, если они находили применение) при переходе алкогольного поражения
мозга в энцефалопати-ческую стадию должны отменяться в связи с их способностью усугублять когнитивный дефицит. У
больных с энцефалопатией эти препараты могут применяться в минимально достаточных количествах лишь при наличии
специальных показаний (например, судорожных припадков).
236 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
Основная задача терапии при алкогольной энцефалопатии — коррекция нейромета-болических нарушений с использованием двух
групп лекарственных средств: витаминов и ингибиторовNMDA-рецепторов.
Витамины. Витаминотерапия — это сквозная лечебная мера в терапии всех форм и стадий АБМ. Поскольку при алкогольной
энцефалопатии алиментарные нарушения выражены сильнее, чем при неврологически неосложненных формах алкоголизма, ви-
тамины обычно назначаются в повышенных дозах.
Основное направление витаминотерапии — восполнение дефицита тиамина. Если при неосложненных формах острых
алкогольных расстройств тиамин вводится внутримышечно, то при неблагоприятном течении алкогольного делирия, энцефалопатии
Вер-нике или острых проявлениях корсаковской болезни предпочтительным путем введения препарата является внутривенная
инъекция. Тиамин вводится многократно по 100 мг, суточная доза витамина составляет 300-500 мг.
Назначение тиамина, как указывалось выше, при тяжелых формах металкогольного поражения ЦНС обязательно должно
дополняться назначением пиридоксина и препаратов никотиновой кислоты во избежание усугубления дефицита последней при
изолированном введении тиамина (Дамулин, 2005; Serdaru, 1988).
Одним из перспективных путей лечения исходных форм металкогольного поражения ЦНС считается применение ингибиторов
холинэстеразы. Препараты этой группы способны избирательно воздействовать на когнитивные расстройства и применяются в
психиатрической практике для лечения болезни Альцгеймера и других форм деменции. Показания для применения
антихолинэстеразных средств в наркологической клинике могли бы представлять амнестический симптомокомплекс, развивающийся
в структуре корсаковского психоза, алкогольной деменции, алкогольного псевдопаралича и других тяжелых психоорганических
металкогольных расстройств, характеризующихся грубым когнитивным дефицитом. Имеются отдельные сообщения об
эффективности одного из препаратов этой группы — донепезила в лечении корсаковского психоза (Iga J.-l. et al., 2001), однако
подтверждение целесообразности и безопасности подобного подхода требует проведения специальных исследований, особенно с
учетом гепатотоксического действия многих антихолинэстеразных средств.
Мемантин. Мемантин (акатинол) принадлежит к одному из новых фармакологических классов нейротропных средств —
антагонистам NMDA-рецепторов. Мемантин наиболее эффективен на острых стадиях металкогольных расстройств —
энцефалопатии Вернике и начальных проявлениях корсаковской болезни, когда церебральный процесс носит характер
«биохимического повреждения» и не переходит в фазу необратимых нейродегенеративных изменений. Своевременное назначение
мемантина нередко способствует редукции металкогольного психоза, улучшению его течение и прогноза, восстановлению
когнитивных функций и повышению выживаемости больных. В равной степени препарат способен стимулировать обратное развитие
острых проявлений полиневропатии и алкогольной дегенерации мозжечка.
11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
Как указывалось выше, особенностью атипичных металкогольных психозов, отличающих данную клиническую категорию от
типичных форм АБМ, является эндоформная структура психопатологических синдромов, и большую роль в их развитии играет фак-
тор конституционального предрасположения к шизоформному или параноидному pea-
Лечение алкоголизма
237
гированию. Если в лечении классической белой горячки основное значение придается нейрометаболической коррекции и
ГАМКергическим лекарственным средствам, а целесообразность нейролептиков остается предметом дискуссий, то при
атипичных метал-когольных психозах нейролептики, наряду с препаратами нейрометаболического действия, служат основным
компонентом лечения.
При алкогольных психозах, возникновение которых связано с острой отменой алкоголя, предпочтение при выборе
нейролептиков отдается препаратам, не обладающим антихолинергическими свойствами, — галоперидолу и рисперидону
(сперидану). Гало-перидол проявляет активность в отношении дофаминовых рецепторов 0,-типа и в значительно меньшей
степени, — D,- и D
4
-THnoe. В меньшей степени препарат связывается с адренорецепторами и серотониновыми рецепторами,
однако его лигандные свойства не вполне соответствуют выраженным клиническим эффектам. Галоперидол обладает
мощным антипсихотическим влиянием и относится к категории нейролептиков «обрывающего» действия, что позволяет с
успехом применять препарат в лечении острых эндогенных психозов и психотических синдромов иной этиологии.
В отличие от хлорпромазина (аминазина) и других алифатических производных фе-нотиазина, галоперидол проявляет не
только общее, но и селективное антипсихотическое действие, он способен оказывать избирательное влияние на
галлюцинаторные и бредовые симптомы.
В небольших (менее 1 мг) дозах препарат проявляет свойства «малого» нейролептика, что позволяет успешно применять его
для лечения психических расстройств пограничных (непсихотических) психопатологических регистров. Несмотря на появление
ан-типсихотиков новых поколений, галоперидол до сих пор не утратил своего значения для психиатрической и наркологической
практики.
Рисперидон принадлежит к последнему поколению атипичных нейролептиков, что определяет его высокую клиническую
эффективность, благоприятное соотношение между прямыми (антипсихотическими) и побочными действиями и хорошую
переносимость. По силе воздействия на дофаминовые рецепторы D -типа (лежащего в основе антипсихотической активности)
рисперидон превосходит галоперидол и такие атипичные нейролептики, каколанзапин и кветиапин.
Обладая сопоставимым с галоперидолом или даже более мощным воздействием на бредовые и галлюцинаторные
расстройства, рисперидон при использовании в рекомендованных терапевтических дозах (2-6 мг) не вызывает
экстрапирамидных нарушений, характерных для традиционных нейролептиков.
Благоприятным свойством рисперидона как атипичного антипсихотика является способность оказывать благотворное
влияние на негативную психопатологическую симптоматику, что имеет значение для лечения алкоголизма, коморбидного с
расстройствами шизофренического спектра.
Рисперидон обладает способностью устранять дисфорические состояния, в том числе у больных с различными формами
органического поражения мозга, что имеет особое значение для наркологической практики. Широкое использование препарата в
наркологической клинике облегчается тем, что рисперидон не несет на себе отрицательной «стигмы», характерной для некоторых
традиционных нейролептиков, нередко вызывающей отторжение у наркологических больных.
Несмотря на определенные противопоказания влечении острых галлюцинаторных и параноидных синдромов у больных
алкоголизмом, наряду с галоперидолом и риспе-ридоном могут использоваться и алифатические производные фенотиазина —
хлорпро-мазин (аминазин) и певомепромазин (тизерцин). Показанием к использованию этих пре-
238 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
паратов служит их седативное и общее затормаживающее действие, позволяющее успешно подавлять тревогу и психомоторное
возбуждение.
Наряду с нейролептической терапией в лечении атипичных металкогольных психозов применяются и традиционные подходы к
нейрометаболической коррекции АМБ с помощью витаминов, препаратов ГАМКергического действия и антагонистов глутама-та.
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда используются с двойной целью: с одной стороны, они воздействуют на вегетативные и
психопатологические проявления отмены алкоголя, смягчая течение абстинентного синдрома и предупреждая развитие его ослож-
нений, а с другой — благодаря анксиолитическому влиянию дополняют антипсихотические эффекты нейролептиков.
При атипичных металкогольных психозах могут применяться те же транквилизаторы, что и при типичных формах АБМ, но
препаратом выбора является феназепам. Фена-зепам обладает очень мощным анксиолитическим действием, и его способность
купировать психотическую тревогу сближает препарат с нейролептиками «обрывающего» действия. Феназепам с успехом
назначается при острых психозах различной этиологии, в структуре которых доминирует тревожный компонент, в качестве препарата,
дополняющего действие нейролептиков. В аналогичном качестве феназепам применяется в лечении острого алкогольного
галлюциноза и алкогольного параноида.
По мере купирования абстинентных состояний активность нейрометаболической терапии уменьшается, препараты снотворно-
седативной группы постепенно отменяются (если сохраняющаяся в структуре психоза тревога не требует продолжения приема
транквилизаторов). Нейролептическая терапия продолжается вплоть до полного исчезновения психотической симптоматики и
восстановления критического отношения к галлюцинаторным и бредовым расстройствам.
11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
Типичными ошибками лечения острых алкогольных расстройств, которые могут привести к утяжелению состояния больных,
являются следующие врачебные решения: I) введение препаратов глюкозы без предварительного парентерального введения тиа-
мина (витамина В
:
); 2) нарушение принципа очередное! и лечебных мероприятий; 3) необоснованное назначение лекарственных
препаратов, обладающих выраженной холи-нолитической активностью.
Как уже указывалось, метаболизм углеводов осуществляется с участием ТПФ-зави-симых ферментов, поэтому введение
препаратов глюкозы с целью детоксикации без предварительного назначения тиамина снижает общее содержание этого витамина
в организме (которое у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, и без того невелико). Резкое уменьшение мозгового
пула тиамина может прямо провоцировать развитие алкогольного делирия и (при неблагоприятном течении металкогольного це-
ребрального процесса) острой алкогольной энцефалопатии.
Нарушение охарактеризованного выше «принципа очередности» в назначении различных лекарственных средств также может
приводить к утяжелению состояния больных, а неадекватная капельная инфузия - к отекам жизненно важных органов и другим
опасным осложнениям.
К числу грубых врачебных ошибок относится назначение больным алкоголизмом (особенно пациентам с большой
длительностью злоупотребления алкоголем, выражен-
Лечение алкоголизма
239
ным соматоневрологическим отягощением и высоким риском развития делирия) в период острой отмены алкоголя
препаратов-холинолитиков.
Если назначение нейролептиков с антихолинергическими свойствами может определяться теми или иными показаниями, то
клинических показаний для применения три-циклических антидепрессантов или антигистаминных средств при алкогольном
абстинентном синдроме практически не бывает. Несмотря на это, назначение больным с острыми алкогольными расстройствами
трициклических антидепрессантов и таких препаратов, как прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол) с седативной
целью нередко, к сожалению, встречается не только в клиниках общего профиля, но и в психиатрической
(наркологической)практике
11.13.5. Противорецидивная терапия
По миновании острых алкогольных расстройств, способных создавать непосредственную угрозу жизни и здоровью больных,
при наличии мотивации к дальнейшему лечению предпринимаются меры превентивной терапии, направленной на достижение
ремиссии алкоголизма и предупреждение рецидивов. Лечебные меры могут носить лекарственный и нелекарственный
характер.
Дисульфирам (тетурам, антабус) является классическим препаратом, предназначенным для лечения алкоголизма, и
относится к средствам аверсшной терапии, направленной на формирование отвращения к алкоголю. В США препараты,
содержащие дисульфирам, принимают, по приблизительным оценкам, от 150 000 до 200 000 человек (Brust, 2004).
Как уже указывалось выше, метаболизм этанола происходит с участием трех основных ферментативных систем: каталазы,
микросомальных ферментов печени и системы дегидрогеназ. С участием последних окисление алкоголя протекает в две
стадии:
Этанол -> уксусный альдегид (ацетальдегид) -> уксусная кислота (ацетат).
Катализатор первой реакции — алкогольдегидрогеназа (АДГ), катализатор второй — ацетальдегиддегидрогеназа (АДДГ).
Дисульфирам подавляет активность АДДГ, что приводит к замедлению превращения уксусного альдегида в уксусную кислоту.
Ингибиру-ющее действие последнего на вторую стадию окисления этанола способствует накоплению в организме уксусного
альдегида со свойственными ему токсическими эффектами, что приводит к ряду физиологических последствий и вызывает
совокупность неприятных ощущений у больных алкоголизмом.
Субъективные проявления и клинические симптомы дисульфирам-алкогольной реакции («ацет&чьдегидного синдрома»)
развиваются через 5-Ю мин после употребления спиртных напитков на фоне приема препарата. Эти симптомы таковы:
артериальная гипертензия; тахикардия; затруднение дыхания; тошнота и рвота; покраснение кожных покровов; боли в области
сердца; сердцебиение; пульсирующая головная боль и шум в голове; ощущение жара; слабость; сонливость; головокружение;
потливость; нарушение четкости зрения; эмоциональное напряжение; страх смерти.
При тяжелом течении дисульфирам-алкогольной реакции артериальная гипертензия может сменяться значительным
снижением артериального давления. Главный недостаток данного метода лечения — высокий риск развития сосудистых
катастроф и других опасных осложнений дисульфирам-алкогольной реакции; среди этих осложнений выделим следующие:
упадок сердечной деятельности; аритмия; стенокардия и острый инфаркт миокарда; отек легких; внутричерепное кровотечение;
судорожные синдромы; острый токсический психоз; обострение эндогенных и экзогенно-органических психозов.
240
Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
Даже вне взаимодействия с алкоголем дисульфирам проявляет гепатотоксическое действие и способен спровоцировать острый
токсический гепатит. Препарат вызывает обострение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, тромбофлебита и
других внутренних болезней.
Повышенный риск осложнений терапии, формирующий широкий круг противопоказаний к назначению дисульфирама, и его
сравнительно невысокая клиническая эффективность ограничивают применение данного препарата в наркологической практике.
Сходное с дисульфирамом, но более мягкое фармакологическое действие проявляет цианамид (колме). Цианамид менее
токсичен, чем дисульфирам. Считается, что его взаимодействие с этанолом сопровождается меньшим риском опасных осложнений,
чем дисульфирам-алкогольная реакция. Другой аналог дисульфирама — кальция карбамид, используемый в комплексном лечении
алкоголизма в C1JJA и Канаде.
Фармакологические эффекты, обладающие определенным сходством с действием дисульфирама, оказывают метронидазол
(трихопол) и левам изол (декарис). Аверсивное действие метронидазола и левамизола выражено слабее, чем у дисульфирама, а
общая эффективность лечения алкоголизма этими препаратами невелика.
Антагонисты опиоидныхрецепторов. Один из наиболее часто используемых подходов к противорецидивной терапии
алкоголизма — лечение налтрексоном. Под влиянием наптрексона позитивные эффекты, вызываемые употреблением спиртных
напитков, ослабляются. Благодаря этому снижается положительное подкрепляющее действие алкоголя и уменьшается влечение к
нему. Исследования оценки эффективности налтрек-сона в лечении алкоголизма имеют противоречивые результаты. В ходе двух
двойных слепых исследований налтрексон демонстрировал более высокие, чем плацебо, показатели уменьшения частоты
употребления алкоголя и увеличения продолжительности периодов воздержания (O'Malley eta!., 1992; Volpicelli et al., 1992). Другие
исследования показали отсутствие принципиальных различий между налтрексоном и плацебо в противоалкогольной терапии
(McCauletal., 1997; Litten, Allen, 1998).
Один из наиболее авторитетных специалистов по алкоголизму, R. F. Anton (1999) считает налтрексон эффективным препаратом для
мотивированных на лечение больных алкоголизмом без признаков тяжелой зависимости и достаточным уровнем социальной адаптации.
Собственный клинический опыт авторов настоящей главы показывает, что длительный прием наптрексона пациентами, страдающими
алкоголизмом с безремиссионным типом течения, в ряде случаев позволяет добиться значительного снижения потребления алкоголя.
Наряду с налтрексоном в лечении алкоголизма используется близкий к нему по фармакологическим свойствам, но обладающий
менее выраженным гепатотоксическим действием налмефен.
Акампросат. Противорецидивная терапия с применением акампросата относится к наиболее новым методам лечения
алкоголизм и имеет непродолжительную историю. Акампросат — препарат синтетического происхождения, обладает структурным
сходством с ГАМК и является антагонистом NMDA-рецепторов. Предполагается, что фармакологические эффекты акампросата
обусловлены его ГАМКергическим и антиглута-матергическим действием, а также угнетающим влиянием на вольтаж-зависимые
кальциевые каналы (Johnson, Ait-Daoud, 2000).
В эксперименте с использованием лабораторных животных показано снижение употребления алкоголя под действием
акампросата без существенного влияния на потребление воды и пищи. Кроме того, выявлено ослабление рефлекторных реакций на
этанол у животных с экспериментально обусловленной алкогольной зависимостью (Wilde. Wagstaff, 1997).