Маркс В.О. Ортопедическая диагностика

Подождите немного. Документ загружается.

Лучи радия и рентгена в определенной дозе могут повреждать клетки и ткани. Рентгеновские

лучи, применяемые в диагностических целях, слабы и не вызывают нарушения эмбрионального развития.

Терапевтические же облучения часто ведут к аборту или к развитию у плода врожденных пороков.

Особенно опасно облучение терапевтическими дозами в первые три месяца беременности. После

терапевтических облучений в период эмбриогенеза наблюдались у новорожденных заячья губа, волчья

пасть, косолапость и др. В настоящее время принято считать, что рентгеновское облучение в

терапевтических дозах может вести к эмбриопатии, но не к повреждению зародышевых клеток—

гаметопатии. Поэтому можно считать, что матери, родившие после облучения детей с врожденными

пороками, могут при последующей беременности иметь здоровых детей. Известный интерес представляет

следующее наблюдение. Девочка 14 лет подверглась рентгенотерапии по поводу гигантоклеточной

опухоли крестца. Лечение было успешным. В возрасте 20 лет она вышла замуж и родила в срок

совершенно здорового ребенка.

Вопрос о возможности повреждения рентгеновскими лучами зародышевых клеток все же нельзя

считать решенным и поэтому следует избегать облучения половых желез. Данными экспериментальной

генетики установлено, что радиоактивное облучение действует мутирующе на зародышевые клетки, и

мутации, индуцированные облучением, наследственны. Вредность, однако, редко сказывается на детях

лиц, подвергшихся облучению; чаще она действенна в более поздних генерациях. Врач должен

ограничивать рентгеновские снимки у детей только безусловно необходимым количеством, обратив

внимание на защиту половых желез.

Механические повреждения. Врожденные пороки иногда связывают с аномалиями

амниона, разрывом амниотической оболочки (амниотическая болезнь). Аномалия комбинируется с

изменением количества находящейся в амнионе жидкости. Обычно количество жидкости на поздних

стадиях беременности вполне достаточно для того, чтобы отделять плод от оболочек (приблизительно

1000—1500 мл). Состояние, при котором амниотической жидкости чрезмерно много (более 2000 мл),

называется многоводием (полигидрамнион). Недостаточный объем (менее 500 мл) называется

маловодием (олигогидрамнион). Малый объем амниотической жидкости, несомненно, является серьезным

осложнением в связи с опасностью появления спаек и амниотических тяжей Симонарта. Маловодие как

повреждающий фактор для раннего эмбрионального периода не имеет значения; его действие

проявляется в позднем периоде беременности. Наблюдаются аномалии пальцев ног или рук, сращения,

перетяжки, слоновость, внутриматочные (амниотические) ампутации. Спайки образуются там, где

поверхность тела вступает в непосредственный контакт с амнионом (Streeter, 1930). Амниотические

сращения с пальцами ног и рук вызывают особую форму синдактилии. В отличие от эндогенной

синдактилии, при которой пальцы лежат рядом на одном уровне (рис. 4), при экзогенной синдактилии

пальцы сдвинуты вместе и дистально как бы сдавлены. Концы пальцев сращены, а у основания пальцев

обнаруживаются маленькие кожные канальцы (рис. 5).

Рис. 4. Эндогенная наследственная синдактилия Рис. 5. Экзогенная ненаследственная синдактилия

Увеличение количества пороков при многоводии не зависит от последнего; полигидрамнион служит

выражением патологического нарушения, обусловленного той же самой причиной, что и врожденный

порок. Характерной особенностью врожденных пороков из-за внешних, экзогенных, причин являются

атипизм, случайность их формы.

Расспрос при травмах. Различного рода травмы требуют выяснения механизма повреждения, что

часто при остальных неясных данных может значительно облегчить распознавание характера

повреждения. При огнестрельных ранениях необходимо выяснить характер ранящего оружия. Важно

узнать силу травмы, чтобы не смешать патологического перелома, наступившего в измененной кости под

влиянием небольшого насилия, с обычным травматическим.

Кормящая мать, желая накормить своего восьмимесячного ребенка, нагнулась, чтобы взять его из постели. Поднимая

ребенка, она внезапно почувствовала боль в грудном отделе позвоночника. Так как в ближайшие дни боли не прекратились, она

вынуждена была обратиться в ортопедическое учреждение за помощью. При исследовании больной определялась ограниченная

болезненность при поколачивании по остистому отростку десятого грудного позвонка, выступавшему у нее больше, чем нормально.

Длинные мышцы спины при попытке исследовать подвижность позвоночника обнаруживали защитное (рефлекторное) напряжение.

Судя по клинической картине исследования, можно было поставить диагноз компрессионного перелома тела десятого

грудного позвонка, однако поражало несоответствие между силою “травмы” (поднятие ребенка в наклонном положении) и ее

последствиями (компрессия тела позвонка). Заподозренное повреждение (патологический перелом) был подтвержден

рентгенографически: у больной был обнаружен компрессионный перелом на почве метастаза рака в теле десятого грудного

позвонка, обусловившего сплющивание последнего под влиянием ничтожного насилия (поднятие небольшой тяжести) Дальнейшее

исследование обнаружило первичную локализацию — рак молочной железы в виде небольшого плотного узелка.

При выяснении механизма перелома важное значение приобретает определение того, прямым или

непрямым было насилие, вызвавшее перелом. Отдельные детали механизма — угол, под которым

воздействовала сила, направление удара, положение, в котором находился больной или его конечность

во время травмы,— имеют решающее значение и многое проясняют в картине повреждения.

Механизм наиболее часто встречающихся переломов в большинстве случаев весьма сходен. Одно и

то же насилие может явиться причиной переломов костей не только вблизи места повреждения, но и в

отдалении. Падение на кисть может быть причиной перелома луча в типичном месте, переломов диафиза,

шейки или головки луча, наружного мыщелка плечевой кости или надмыщелкового перелома, перелома

хирургической шейки плечевой кости, ключицы. Возможна комбинация двух-трех различных переломов

под действием одной и той же травмы. Поэтому точное выяснение механизма не только предопределяет

исследование резко бросающегося в глаза повреждения, но и побуждает исключить возможные для

данного механизма комбинации.

Необходимо выяснить обстановку, в которой произошел несчастный случай, и характер травмы —

промышленного, сельскохозяйственного производства, уличная, бытовая и т. п. Важно выяснить, при

работе у какого станка или машины наступило повреждение, является ли оно первичным несчастным

случаем или повторным при работе у данного агрегата, какое отражение получило это происшествие в

акте о несчастном случае. В задачу врача входит не простое констатирование факта повторного

повреждения при сходных условиях, а сигнализации предприятию в целях принятия мер предупреждения

подобных несчастных случаев.

При открытых повреждениях небезразлично место, где была получена травма — в забое шахты, на ее

поверхности, в машинном зале, на земляных работах, в поле или в саду и т. д. Нужно выяснить характер

первой помощи пострадавшему.

При застарелых и неправильно сросшихся переломах или псевдартрозах необходимо помимо

определения причины повреждения выяснить путем анамнеза характер проводившегося лечения и его

детали.

Следует обязательно осведомиться у больного с несросшимся переломом или с ложным суставом,

нет ли у него какого-либо общего заболевания, в частности диабета, не болел ли он сифилисом.

Расспрос при воспалительных заболеваниях. При воспалительных заболеваниях важно выяснить

характер начала процесса: было ли оно острым или хроническим. Необходимо помнить о возможном

обострении, чтобы не принять его за острое начало процесса. Нужно установить, какова была общая

температура в начале заболевания, по возможности выяснить характер температурной кривой,

продолжительность острой д) стадии, узнать, не было ли абсцессов. Очень важно узнать, имело ли

начало заболевания множественный характер поражения (костей, суставов, слизистых сумок,

сухожильных влагалищ) или одиночный (одного сустава, одной кости), наблюдалось ли комбинированное

поражение (кости и сустава, суставов и слизистых сумок и пр.). Необходимо выяснить, отмечались ли при

этом изменения в других органах (в сердце, нервной системе и др.). Если больной лечился, то надо

осведомиться, в чем состояло лечение, как больной переносил заболевание (на ногах или лежа, в

сознании или без сознания), не было ли привычного положения при длительном лежании, в чем

выражалось это положение. Следует расспросить, не было ли инфекционных заболеваний, кожных

экскориаций, язв, сыпи, прыщей перед заболеванием опорно-двигательного аппарата и через какое время

после инфекционного заболевания появились первые признаки данной болезни. Важно узнать, не было ли

туберкулеза в семье или внесемейного контакта, имелись ли предшествовавшие травмы.

При воспалительных заболеваниях необходимо установить, когда появилась деформация и как она

развивалась.

Расспрос при последствиях заболеваний нервной системы. При деформациях, имеющих в основе

заболевания нервной системы, следует выяснить, с какого времени замечены изменения, родился ли

ребенок доношенным или преждевременно, на каком месяце произошли роды Если роды были трудные,

то нужно установить характер родовспоможе ния и метод оживления ребенка, родившегося в асфиксии,

узнать, дви гал ли ребенок руками и ногами с первых дней жизни или уже с этого времени у него

отмечались явления вялого паралича. Если ребенок при рождении был здоров, а патологические явления

развились позже, выясняют, когда и какие заболевания, в том числе инфекционные, перенес ребенок. При

неврогенных деформациях, развивающихся в более старшем возрасте, необходимо уточнить, как

развивалась деформация, влияние на прогрессирование деформации периода усиленного роста ребенка,

его переутомления. Надо осведомиться, не наблюдалось ли параллельно с развитием деформации каких-

либо общих явлений (недержания мочи и т. п.), нет ли в семье аналогичных заболеваний.

При параличах травматического происхождения важно выяснить характер травмы и место ее

приложения. Необходимо уточнить, наступил ли паралич в момент травмы (первичный паралич) или он

развился через известный период времени после нее (вторичный паралич). Если вялый травматический

паралич развился при повреждении периферического нерва спустя некоторое время после повреждения,

то имеет значение, через какой именно срок, чтобы не смешать вторичного раннего паралича с вторичным

поздним. Появление вторичного раннего паралича наступает обычно в первые часы, дни или недели

после повреждения и может быть вызвано неправильной иммобилизацией перелома, манипуляциями при

вправлении отломков, давлением, вызванным гипсовой повязкой, и вовлечением нерва в

формирующуюся костную мозоль. Вторичные поздние параличи возникают через несколько лет после

повреждения. При параличах, связанных с переломом позвоночника, важно выяснить по возможности

время появления паралича, его связь с травмой или транспортировкой больного. Очень важно установить,

осталась ли верхняя граница нарушений, связанных с параличом, тою же, что и в момент повреждения,

или она поднималась и как быстро происходило распространение паралича вверх к головному концу. У

больных, страдающих неврогенными деформациями, необходимо выяснить, лечились ли они у

невропатолога, обращались ли вообще к нему.

Расспрос при дистрофических процессах. Необходимо расспросить больных об особенностях

течения заболевания (незначительная болезненность и почти полное сохранение функции). Нередко

боли, отмечающиеся при ходьбе, исчезают при постельном режиме, поэтому очень важно, анализируя

полученные сведения, уметь правильно оценить их. Важно сопоставить длительность течения

заболевания с незначительностью наступивших изменений как анатомического, так и функционального

характера.

Расспрос при статических деформациях и прочих ортопедических заболеваниях. В случае

статических деформаций необходимо выяснить время появления первых признаков декомпенсации,

выражающейся в быстро наступающей утомляемости, ее характер. Необходимо уточнить, не совпадало

ли появление первых признаков статической недостаточности с физиологическими изменениями в

организме (особенно с быстрым ростом, периодом полового созревания, климактерическим периодом)

Важно узнать профессию больного, особенности его работы, не измени лись ли его работа или образ

жизни, когда появились боли и исчезали ли они под влиянием покоя и отдыха. Расспросить, в

продолжение какого срока больному необходим покой, чтобы он почувствовал облегчение, и время

появления стойких болевых ощущений. Желательно по возможности уточнить особенности развития

деформации и характер функциональных расстройств.

Большое диагностическое значение имеет вдумчиво собранный и правильно оцененный анамнез при

исследовании больных с нетравматическими нарушениями целости кости на протяжении. Для таких

изменений предложены многочисленные, но неравнозначные обозначения: спонтанный перелом,

патологический перелом, псевдофрактура, замедленный ложный перелом, усталостный перелом,

крадущийся перелом, зона перестройки (Looser, 1929). В отличие от травматических внезапных

переломов нетравматические возникают под действием временной чрезмерной нагрузки на нормальную

кость или же нормальной нагрузки на кость пониженной прочности (в результате общих или местных

заболеваний). Если расспрос обнаружил, что перелом наступил в результате незначительного насилия,

недостаточного для возникновения перелома нормальной кости, то такое повреждение называют

спонтанным переломом или же, правильнее, патологическим переломом кости.

Нетравматическое нарушение целости кости на протяжении наступает в том случае, если

функциональная нагрузка превосходит функциональную выносливость кости. В клинических условиях

могут возникнуть три следующие возможности: 1) выносливость кости нормальна, нагрузка на кость

повышена; 2) выносливость кости понижена, нагрузка на нее нормальна; 3) выносливость кости понижена,

нагрузка повышена.

Выносливость кости нормальна, нагрузка повышена. Нетравматическое

нарушение целости нормальной кости на протяжении встречается у здоровых, чаще всего недостаточно

тренированных молодых людей. В анамнезе обычно имеются указания на значительную

продолжительность нагрузки. Величина нагрузки не превосходит границы абсолютной прочности кости,

обычно бывает даже меньше последней, но нагрузка не чередуется с достаточно продолжительным

выключением из активной деятельности, с покоем и отдыхом.

Таким образом, в генезе разбираемого костного повреждения большую роль играет фактор времени,

ритмичная нагрузка кости с недостаточно продолжительной фазой отдыха. При длительном воздействии

на нормальную кость такая нагрузка, не превышающая абсолютной прочности кости, может обусловить

нарушение ее целости на протяжении. “Длительная” прочность кости, таким образом, меньше абсолютной

прочности. Процессы, протекающие при этом в нормальной костной ткани, совершаются в ее

субмикроскопическом, кристаллическом строении. Они приводят к возникновению в нормальной кости

микротрещин, не видимых на рентгеновском снимке, а при длительной нагрузке — к появлению

макротрещины, к нарушению целости кости на протяжении, к перелому. Если нагрузка по своему

характеру или ритму превосходит предел выносливости кости, то наступает усталостное разрушение

кости—усталостная трещина, усталостный перелом. Процесс разрушения при усталостном

переломе протекает медленно, начинаясь с поверхности кости. Принятые в костной патологии для таких

изменений обозначения—замедленный ложный перелом, усталостная трещина, усталостный перелом —

заимствованы из металловедения, в котором они применяются при испытании прочности металлов. Само

собой разумеется, полной аналогии между мертвой металлической моделью и живою костью нет.

Замедленный ложный перелом кости протекает постепенно, крадучись, откуда название “крадущийся

перелом”.

В здоровой кости, подвергшейся крадущемуся (усталостному) перелому, появляются регенеративные

процессы, которые становятся видимыми на рентгеновских снимках раньше, чем будет распознано

нарушение целости кости, трещина или перелом. Эндостально и периостально развивается без видимого

перелома костная мозоль, индуцированная продуктами некробиоза, разрушающихся микроскопических

костных балочек.

Рис. 6. Локализация усталостных переломов. Черные линии —

зоны концентрации напряжений

Усталостные переломы кости возникают преимущественно на нижних конечностях и очень редко на

верхних; они появляются в участках кости, подверженных действию наибольшего давления, тяги и изгиба,

как принято говорить, в местах концентрации напряжения (рис. 6). Чаще всего усталостные переломы

встречаются на плюсневых костях, где они известны под названиями “маршевого” перелома, болезни

Дойчлендера, “опухоли стопы” и пр. В анамнезе при “маршевом” переломе иногда нет никаких указаний на

большой переход, а отмечается только профессия, связанная с длительным стоянием. Иногда

“маршевый” перелом обнаруживается неожиданно при рентгенографии плоской стопы и является, таким

образом, одним из проявлений статической недостаточности. Усталостные переломы большой берцовой и

бедренной костей обычно встречаются в военной и редко в гражданской жизни. Хорошо известен под

названием болезни землекопа усталостный перелом остистых отростков первого грудного и седьмого

шейного позвонков. При расспросе такого больного часто можно узнать, что он проработал в саду или в

огоро де несколько дней подряд и что такая работа для него непривычна. В анамнезе нередко отмечается

необычный характер физической работы или слишком энергичное занятие спортом, возобновленное

после длительного перерыва.

Выносливость кости понижена, нагрузка нормальна. Различные местные и общие

заболевания скелета, снижающие прочность кости, могут обусловить нарушение целости кости на

протяжении под действием нормальной нагрузки. К числу таких заболеваний относятся врожденная

ломкость костей (osteogenesis imperfecta), болезнь Пэджета, остеопороз различной причины, а также

рахит, остеомалация, голодная остеопатия и другие виды osteopathia calcipriva. При пониженной

прочности кости возникают в диафизе так называемые зоны перестройки (Looser), Усталостные переломы

отличаются от зон перестройки тем, что первые обычно одиночны, в то время как последние чаще всего

бывают множественными. Общим для усталостных переломов и зон перестройки является их

локализация: и те и другие возникают преимущественно в местах концентрации напряжения в костях.

Следовательно, в образовании зон перестройки также участвуют механические, статические и

динамические факторы. При возникновении лоозеровских зон механические силы вступают в действие

раньше, причем их влияние значительнее, чем при усталостных переломах. Зоны перестройки

появляются не только на нижних конечностях, но и на верхних в тех местах скелета, которые

подвергаются динамическому действию мышечной тяги (ребра, ключицы). Щель зон перестройки

возникает не вследствие субмикроскопических трещин, как это наблюдается при усталостных переломах,

а путем лакунарной резорбции балочек костной ткани с последующим новообразованием в зоне

рассасывания необызествленных балочек остеоидной ткани. Этими незначительными явлениями

заканчивается процесс регенерации поврежденной кости. Описанные изменения послужили основанием

называть участки кости, подвергающиеся процессу патологической перестройки, зонами

перестройки.

Синдром Милькмана представляет собой множественные симметричные зоны перестройки

(бедренных костей, таза, ребер, ключиц), развивающиеся при остеомалации, позднем рахите, голодной

остеопатии. Симметричные зоны перестройки наблюдаются также в постклимактерическом периоде у

женщин и у пожилых мужчин.

При расспросе больных выявляются особенности течения основного заболевания, на фоне которого

возникли зоны перестройки. Иногда зоны перестройки начинаются местными тянущими болями, такими

неопределенными, что могут дать повод к ошибочным заключениям. У некоторых. больных можно

обнаружить в крови снижение наполовину содержания витамина А, а у женщин, кроме того, нарушение

овариальной функции. В анамнезе в таких случаях отражаются особенности основного заболевания

(кератомалация, ксерофтальмия, гиперкератоз).

Выносливость кости понижена, нагрузка повышена. При местных заболеваниях

кости прочность ее в очаге поражения уменьшается, что может обусловить появление патологического

перелома. Само собой разумеется, в таком случае патологический перелом происходит не в местах

концентрации напряжения, а в зоне очага пораже ния кости. Характер местных заболеваний кости

разнообразен. Широко известны патологические переломы на почве первичных и вторичных

неопластических процессов (рак, саркома, миелома, гипернефрома). Патологический перелом может

оказаться первым симптомом опухолевой болезни, что наблюдается при бессимптомно протекающих

первичных опухолях кости. В послеоперационном периоде при глубокой рентгенотерапии рака гениталий

наблюдаются патологические переломы шейки бедренной и лонной костей.

Опрос ортопедического больного не может ограничиться лишь указанным. Требуется выяснение

функциональной способности органов опоры и движения. Деформация и связанные

с нею изменения функций неразъединимы, и врач всегда должен помнить об этом, исследуя больного. Во

время собирания анамнеза особое внимание должно быть обращено на функцию органов опоры и

движения, и при расспросе больного всегда необходимо установить пределы функциональной

способности, приспособляемость больного к выполнению обыденных работ, соответствие поражения

степени функциональной приспособленности больного. Так, при детских параличах и значительных

деформациях приспособляемость больных бывает иногда необычайно велика, и расспрос такого больного

дает неожиданные сведения о характере выполняемой им работы.

Может иметь место и обратное явление, когда больной в силу усвоенных им неправильных навыков не

может использовать всех сохранившихся функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата.

Всегда необходимо осведомиться о том, как передвигается больной, пользуется ли костылями

постоянно или только на улице, может ли передвигаться без костылей и палки, как при этом изменяется

походка. Важно выяснить, прибыл ли больной в лечебное учреждение самостоятельно или с чьей-либо

помощью. В отношении верхних конечностей устанавливают, выполняет ли больной какую-нибудь работу,

в состоянии ли обслуживать себя, полностью или частично, в чем испытывает при этом затруднения и что

препятствует выполнению работы и самообслуживанию.

Если больной для облегчения своего положения использует какие-либо приспособления,

расширяющие его функциональные возможности (лично сконструированные протезы, костыли,

импровизированные шины и т. п.) или облегчающие боли (пояса, набрюшники и т. д.), желательно, чтобы

врач увидел их и оценил должным образом. При деформациях стоп (особенно в начальных стадиях

возникновения) полезно осмотреть поношенную обувь больного, обратив внимание на то, сбивает ли

больной носок ботинка или каблук, наружный или внутренний край обуви, на каком месте она раньше

всего начинает изнашиваться. Эти же признаки позволяют распознавать начинающиеся рецидивы

излеченных деформаций стоп.

ОСМОТР

Осмотр больного относится к простейшим методам исследования в том смысле, что не приходится

прибегать к сложной аппаратуре. Он требует от врача известных знаний, умения не только смотреть, но и

видеть, обнаруживать малейшие отклонения от нормы, подмечать не только грубые нарушения в

строении тела, но и малые симптомы, за которыми могут скрываться большие изменения.

Клинический осмотр больного, не требующий никаких специальных инструментов, позволяет выявлять

множество разнообразных симптомов, и — что особенно важно — большинство из этих симптомов

относится к числу достоверных, надежнейших признаков ортопедических заболеваний.

Осмотр больного следует производить издали и вблизи, в состоянии покоя и в движении. Некоторые

отклонения от нормального строения делаются ясными только при движениях тела. По тому, как больной

снимает одежду, как он наклоняется, снимая обувь, можно определить боли, ограничение подвижности,

компенсаторные движения. Ценные указания дают наблюдения за тем, как мать, оказывая

раздевающемуся ребенку помощь, стремится восполнить его ограниченные возможности. Позвоночник и

нижние конечности осматривают под нагрузкой и без нее.

Осмотр больного должен быть всегда сравнительным. В одних случаях проводится сравнение с

симметричным здоровым отделом туловища и конечностей. В других случаях приходится из-за

распространенности поражения симметричных отделов производить сравнение с воображаемым

нормальным строением человеческого тела, учитывая возрастные особенности больного. Поэтому для

умения видеть малейшие изменения врачу-ортопеду необходимо знать нормальные очертания

человеческого тела и его вариации, не выходящие за границы нормы. Важно научиться читать рельеф

нормального человеческого тела, определяющийся анатомическим его строением; этим открываются

широкие возможности обнаруживать методом осмотра патологические отклонения.

Осмотр приобретает исключительное значение и потому, что он определяет ход дальнейшего

исследования. Органы опоры и движения — единая функциональная система, и отклонения в одной

какой-либо части неизбежно связаны с изменениями в других отделах туловища и конечностей,

компенсирующих дефект.

Изменения в туловище и конечностях влияют на внутренние органы. Поэтому во избежание ошибок

нельзя ограничиваться при осмотре исследованием лишь одного пораженного отдела.

Патологические изменения костной системы (или суставов) могут явиться одним из проявлений

общего заболевания, поэтому для врача-ортопеда большое значение имеет совместная работа с врачами

других специальностей.

Осмотром определяют рост исследуемого, пропорции тела и особенности осанки.

Усиление роста иногда связано с нарушением равновесия между половыми гормонами и гормонами

роста, с увеличением соматотропного гормона (гиперпитуитаризм). Если такие условия возникают в

период незаконченного роста, до наступления синостозирования эпифизов с диафизами, то происходит

усиление роста до гигантизма включительно, а если после окончания роста, то развивается акромегалия.

Агенезия или гипоплазия гипофиза обусловливает карликовый рост без нарушений правильного

телосложения (гипофизарный пропорциональный карликовый рост). При снижении темпов роста в

детском возрасте у больных сохраняются обычно пропорции детского телосложения (относительно

большая голова).

Рост ниже нормального вплоть до карликового наблюдается при врожденных нарушениях

энхондральной оссификации скелета. Особенности этих изменений так типичны, что дают обычно

возможность распознать характер заболевания уже с первого взгляда.

Карликовый рост с нарушениями правильного телосложения Характерен для хондродистрофии

(chondrodystrophia foetalis, achondroplasia).

Туловище при хондродистрофии имеет нормальную или почти нормальную длину, а конечности,

особенно проксимальные их отделы, заметно укорочены (микромелия). Горизонтальная срединная линия

тела располагается при хондродистрофии выше пупка, а не ниже, как это наблюдается при нормальном

телосложении (рис. 7). Для хондродистрофии характерны, таким образом, “карликовые конечности”.

Выраженные хондродистрофические изменения пропорций тела могут быть обнаружены у

новорожденного, а начальные — у 2—3-месячных эмбрионов.

Остеохондродистрофия в большинстве своих форм характеризуется как и хондродистрофия,

нарушением пропорциатела. В отличие от хондродистрофии малый рост при остеохондродистрофии

обусловлен укорочением туловища, а не конечностей. Позвоночный столб укорачивается п0 сравнению с

нормой на одну треть или даже наполовину. Горизонтальная срединная линия тела располагается при

выраженных формах остеохондродистрофии значительно ниже пупка (рис. 8). Конечности, обычно

сохраняющие свою нормальную или почти нормальную длину, кажутся из-за укорочения торса непомерно

длинными. Различают три формы остеохондродистрофии, отличающиеся друг от друга тяжестью и

распространенностью поражения.

Рис. 7. Хондродистрофия. Карликовость конечностей при нормальной

длине туловища. Горизонтальная срединная линия тела располагается

выше пупка

Рис. 8. Болезнь Morquio. Карликовость туловища при нормальной

длине конечностей. Горизонтальная срединная линия тела располагается

ниже пупка

1. Тип Риббинг—Мюллера—наиболее легкая форма остеохондродистрофии, при которой длина

туловища не изменяется. Нарушения ограничиваются множественными, часто симметричными,

поражениями крупных суставов, контрактурами и кифозом (двусторонний асептический некроз ядер

окостенения головок бедренных и плечевых костей, эпифизов в области локтевых и луче-запястных

суставов). Первые признаки заболевания появляются в возрасте 2—3 лет.

2. Болезнь Моркио—Брейльсфорда характеризуется описанным выше типичным укорочением

позвоночника (“карликовое туловище”), значительным кифозом в пояснично-грудном отделе, куриною

грудью, контрактурами в тазобедренных, коленных, голеностопных и локтевых суставах (см. рис. 8).

Прогрессирующее ухудшение походки больного зависит в основном от изменений в тазобедренных

суставах (соха vara capitalis). Психика у больных не нарушена. Первые симптомы заболевания появляются

обычно в 3—4 года.

3. Синдром Пфаундлер — Хурлера — наиболее тяжелая форма остеохондродистрофии, при которой

описанные клинические явления особенно резко выражены. Этот синдром отличается от болезни Моркио

глубоким нарушением обмена веществ с отложением в различных тканях и органах (во внутренних

органах, в головном мозгу, легких, печени, эпифизарных хрящах) веществ, ранее причислявшихся к

липоидам (откуда неправильное название заболевания lipochondroosteodystrophia), а в настоящее время к

мукополисахаридам (Ullrich, 1943). Психика больных резко нарушена. Внутренние органы изменены

(гепатоспленомегалия). Кроме изменений туловища наблюдается деформация крупных суставов; в

тазобедренных суставах обнаруживается различная степень дисплазии до полного вывиха включительно,

в коленных — привычный вывих коленных чашек. Черты лица обычно обезображены (гаргойлизм), часто

наблюдается помутнение роговиц. Различают раннюю и позднюю формы заболевания, первая

развивается на 1—2-м году жизни, вторая несколькими годами позже.

По некоторым наблюдениям, заболевание может начинаться внутриутробно (Aegerter, Kirkpatrick,

1963).

Остеохондродистрофии относятся к числу врожденных, часто наследственных, заболеваний. В

литературе они описываются под различными названиями: субхондральный эпифизарный дизостоз,

политопный энхондральный дизостоз, атипичная хондродистрофия, деформирующая

остеохондродистрофия.

Рис. 9. Гротескное изображение признаков болезни Paget.

Уменьшение роста, увеличение размеров черепа (малая

шляпа), кифоз, О-образные ноги

Пропорции тела и осанка нарушаются также в поздних стадиях болезни Пэджета (osteitis deformans),

поражающей преимущественно лиц преклонного возраста, мужчин чаще, чем женщин. Деформируются

череп, позвоночник, таз и конечности. О характере изменений в строении тела при деформирующем

остите можно составить представление по гротескному изображению больного, приводимому Bailey (1967)

(рис. 9).

Общий осмотр

Общий осмотр, на основании которого врач получает правильное представление о больном, требует

достаточного обнажения больного. Обнажение ортопедического больного необходимо для того, чтобы не

только определить изменения пораженного отдела, но и установить изменения в других частях. Важно оно

и в травматических случаях: больные при множественных поражениях обычно фиксируют внимание на

более болезненных отделах, отвлекая врача от общего осмотра; менее болезненные повреждения

временно остаются незамеченными и часто выявляются слишком поздно. Заболевания и повреждения

верхних конечностей и плечевого пояса требуют обнажения всей верхней половины туловища. При

жалобах на позвоночник, таз или нижние конечности необходимо полное обнажение больного. Такой же

полный систематический осмотр требуется во всех случаях множественных или тяжелых травм, когда

больной находится без сознания или в состоянии шока.

Исследовать плечевой пояс и верхние конечности удобнее всего, когда больной находится в стоячем

положении и помещается прямо против источника света. Если осмотр больного в стоячем положении

затруднителен, его нужно посадить на твердый, устойчивый и ровный табурет. Позвоночник, таз и нижние

конечности нужно исследовать, если позво ляют обстоятельства, в стоячем положении больного или в

лежачем, но тогда обязательно на твердом столе. В тех случаях, когда больной во время осмотра

позвоночника находится в стоячем положении, он должен быть босым. Если возможно, следует проводить

осмотр больного не только тогда, когда он находится в стоячем или лежачем положениях, но и в момент

передвижения.

При ряде повреждений и заболеваний больные принимают определенные позы или придают

конечностям характерные положения. Причины этих вынужденных положений разнообразны; чаще всего

это болевые ощущения.

В случаях заболевания и повреждения центральной и периферической нервной системы,

сопровождающихся изменениями опорно-двигательного аппарата, при контрактурах и т. п. часто

встречаются типичные позы, благодаря которым диагноз ясен еще до систематического исследования

больного.

Положения и позы. Еще на предварительном осмотре можно различать три основных положения:

активное, пассивное и вынужденное Каждое может либо относиться ко всему телу больного, либо

ограничиваться отдельными сегментами опорно-двигательного аппарата. Наиболее важны с

диагностической точки зрения два последних вида.

Пассивное положение, всегда указывающее на тяжесть заболевания или повреждения,

наблюдается при тяжелых ушибах, пере ломах, параличах и т. д. В таких пассивных положениях можно

установить некоторую закономерность, типичную для каждого повреждения.

Приводим наиболее часто встречающиеся пассивные положения.

Характер повреждения:

Типичное положение:

1. Перелом шейного отдела позвоночника,

осложненный повреждением шестого шейного

сегмента (С6).

Больной лежит с недвижимыми туловищем и

ногами, с запрокинутыми вверх руками, руки

отведены, ротированы кнаружи (рис. 10).

Рис. 10. Поза больного при переломе пятого шейного

позвонка, осложненном повреждением спинного мозга на

уровне шестого шейного сегмента

2. Перелом шейного отдела позвоночника,

осложненный повреждением седьмого шейного

сегмента (С7).

Больной лежит с недвижимыми туловищем и

ногами, руки отведены, согнуты в локтевых

суставах, предплечья лежат на груди, пальцы

полусогнуты (рис. 11).

3. Паралич плечевого сплетения верхнего типа —

C5, C6, С7.

Рука приведена к туловищу. Плечо ротировано

внутрь. Локтевой сустав разогнут, предплечье

пронировано (рис. 12). Кисть и пальцы

сохраняют нормальную подвижность.

4. Паралич локтевого нерва.

Пальцы руки переразогнуты в основных

суставах. Четвертый и пятый пальцы согнуты в