Лекции - Психопатология

Подождите немного. Документ загружается.

первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой

причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее

описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в

окружающем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств

восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жалобы

больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть от-

мечено) , так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости,

двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности

больного к своему поведению и высказываниям.

Не следует перегружать записываемые сведения незначимой

информацией (например, перечислять у взрослых пациентов перенесенные

без осложнений детские инфекции) или отмечать отсутствие симптомов,

которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие

суицидальных мыслей у эйфорического больного). При описаниях нельзя

пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного

бред преследования», «имеются слуховые галлюцинации» и т. д.),

необходимо приводить высказывания больного или описывать его

поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.

Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его записывают

вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран).

Если это не удается, то анамнез оформляют в последующем, когда состояние

больного улучшается. Если больного сопровождают близкие, то сведения

собирают также с их слов.

Осмотр пациента включает неврологическое обследование и

определение соматического статуса.

Дневниковые записи включают высказывания больного, результаты

наблюдения за его поведением, консультации специалистов, лабораторные

исследования и все лечебные мероприятия. Частота записей определяется

состоянием больного — от нескольких в течение одних суток (тогда

указывается час) при острых и опасных для жизни состояниях до одной в

неделю у хронических стационарных больных.

При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и

возвращения, о выданных на руки лекарствах и психическом состоянии до и

после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).

Если пациент лечился ранее в других психиатрических учреждениях, то

от них запрашиваются медицинские сведения. При выписке история болезни

завершается эпикризом, кратко отражающим все ее содержание. Копия

данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиатрических

учреждений и служит медицинскими сведениями. Сама же история болезни

выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их

представителя.

Эпидемиология психических расстройств

Эпидемиология в психиатрии представляет ее раздел, изучающий

191

распространение психических расстройств среди населения.

Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат

заболеваемость, болезненность и риск заболевания.

3аболеваемоеть — число больных в пересчете на 1 тыс. или на 10 тыс.

населения, впервые заболевших психическим расстройством в течение

определенного времени (обычно 1 года).

Болезненность — общее число больных среди населения (т. е.

заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время

(также обычно в пересчете на 10 тыс. населения).

Риск заболевания — вероятность возникновения психического

расстройства у отдельного человека.

В американской психиатрии приняты сходные показатели: число

заболевших в течение определенного времени (incidence) и

распространенность заболевания (prevalence), но последняя включает два

показателя: распространенность в данный момент (point-prevalence) и общее

число случаев болезни за определенный период (period prevalence), которая

слагается из суммы incidence + point = prevalence.

Заболеваемость, болезненность и риск заболевания исчисляются для

всех психических расстройств в целом, отдельно — для психозов, а также

для каждого из психических заболеваний и расстройств.

Диспансерный учет служит основным источником сведений для

определения указанных показателей. Другими источниками являются

регистрация поступающих и выписывающихся из психиатрических больниц

и полустационаров, данные профилактических осмотров, осмотров призыв-

ников и др.

Точность показателей определяется полнотой получаемых сведений, а

последняя — организацией учета, доступностью психиатрической помощи

населению, а также его культурой, от которой зависит обращение к

психиатрам. Но всегда какая-то часть больных остается неучтенной, поэтому

реальные показатели выше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом

отношении могут служить показатели распространения наркоманий.

Риск заболевания зависит не только от его распространенности, но и от

ряда других факторов — возраста, пола, наследственности, биологических и

социально-психологических вредностей. В детстве высок риск заболевания

неврозами и начала развития эпилепсии, в подростковом и юношеском

возрасте резко возрастает риск заболеть шизофренией. Риск начала

паранойяльного развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и

старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают.

Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакально-депрессивным

психозом — женщины.

Транскультуральные эпидемиологические исследования. Их задача —

сопоставление распространенности различных психических расстройств в

разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей

стране, например, истерические психозы наиболее распространены среди

народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в России, в

192

Средней Азии более распространены гашишизм и опиизм.

Психические эпидемии — массовое распространение какого-либо

психического расстройства в определенном регионе в какую-либо эпоху. С

XI века в средневековой Европе известны массовые вспышки истерии,

включая истерические психозы (галлюцинаторные видения, охватывающие

толпы людей, одержимость дьяволом, превращение в животных и др.). Во

время первой мировой войны среди солдат воюющих армий возникла

эпидемия «травматического невроза»: даже после очень легких или мнимых

контузий возникали истерическая глухота, немота, парезы и др. В 50—70-х

годах по ряду развитых стран прокатилась волна эпидемии подростковых

наркоманий. Причины всех этих эпидемий, как правило, социально-пси-

хологические.

Не следует, однако, рассматривать как «психические эпидемии», т. е. как

повальное распространение психических расстройств, проявления массового

фанатизма — религиозного, идеологического, национального, расового,

какие бы уродливые и чудовищные формы этот фанатизм не принимал.

Лидеры и вожди подобных фанатичных движений могут оказаться лицами,

страдающими психическими расстройствами, но поведение следующих за

ними масс служит предметом изучения социальной психологии, а не психи-

атрии.

Систематика психических заболеваний у детей и подростков

Важным разделом общей психопатологии является систематика

психических заболеваний, которая в схематической форме отражает взгляды на

их сущность, основные клинические закономерности и соотношения.

Классификации любых, в том числе психических, заболеваний

предназначены для различных целей: теоретических, клинико-диагностических,

статистических. В связи с этим вряд ли правомерно требовать создания единой

классификации, отвечающей одновременно всем этим целям. В зависимости от

целей и задач классификаций их структура и номенклатурные обозначения

могут существенно отличаться.

Вместе с тем существуют некоторые общие принципы классификаций

болезней. Прежде всего это единство критериев группировки в соответствии с

целевой установкой и единство терминологии. Эти принципы использованы

Всемирной организацией здравоохранения при разработке Международных

классификаций болезней и причин смерти (МКБ). Основными задачами

международных классификаций являются создание предпосылок для

унификации диагностических обозначений и эффективного статистического

учета заболеваний и причин смерти в целях совершенствования лечебно-

профилактической помощи больным и их социальной реабилитации.

Первая попытка создания международной классификации психических

расстройств детского возраста была предпринята в 1967 г. па 3 м семинаре

ВОЗ по психиатрической диагностике и статистике в Париже. В основу

193

классификации были положены: 1) клинический психиатрический синдром; 2)

интеллектуальный уровень и 3) сопутствующие или этиологические факторы

[Rutter M., Lebovici S., Eisenberg L. с( al., 1969]. При определенных достоинствах

— учете синдромологической специфики психических расстройств детского

возраста и возможности отражения в диагнозе сочетающихся психических и

неврологических расстройств —данная классификация имеет и существенные

недостатки. К ним относятся отсутствие связи с классификацией психических

заболеваний у взрослых, недостаточные клиническая дифференцированность и

разграничение ряда рубрик.

Использовавшаяся в бывшем СССР с 1970 г. МКБ 8-го пересмотра была

адаптирована применительно к детскому возрасту.

В МКБ 9-го пересмотра специфика психических расстройств детского

возраста отражена значительно больше, однако и она не полностью включает

преимущественные для детей и подростков психические нарушения

(патологические привычные действия, реактивная дисморфофобия,

периодические психозы подростков и некоторые другие).

Кроме того, в МКБ 9-го пересмотра отчетливо выступает тенденция к

меньшему по сравнению с МКБ 8-го пересмотра использованию нозологически-

этиологической оси, что связано с влиянием психодинамических взглядов

англо-американских детских психиатров. Эта тенденция еще более отчетливо

проявляется в современной американской национальной классификации DSM

III, которой свойствен антинозологический подход с заменой нозологических

форм отдельными симптомами или группами симптомов («нарушения, свя-

занные с дефицитом внимания», «стереотипные привычные действия»,

«нарушения поведения», «расстройства приема пищи» и т. п. [DSM-III-R (Third

Edition-Revised); Washington, 1987].

Достаточно полная классификация психических заболеваний детского и

подросткового возраста, предназначенная для клинико-диагностических целей,

должна быть построена на основе 4 осей: 1) патогенетически-динамической; 2)

патогенетически-уровневой; 3) клинико-нозологической и 4) клинико-

синдромологической.

В соответствии с 1-й осью психические расстройства у детей и подростков

делятся на: а) патологические реакции и неэволютивные состояния; б)

нарушения психического развития и эволютивные патологические состояния и

в) болезненные процессы [Ковалев В. В., 1985]. Выделить психотический и

непсихотический уровни расстройств позволяет 2-я ось [Ковалев В. В., 1982;

Ковалев В. В., Сосюкало О. Д., 1984]. В соответствии с 3-й осью психические

расстройства можно отнести к тем или иным нозологическим формам

(группам), например шизофрении', эпилепсии, органическим заболеваниям

головного мозга, психогенным заболеваниям [Ковалева В. В., 1982; Ковалев В.

В., Сосюкало О. Д., 1984]. Наконец, 4-я ось определяет. синдромальную форму

того или иного психического заболевания, например простую, кататоническую,

параноидную формы шизофрении, клинические варианты неврозов (невроз

страха, истерический невроз, невроз навязчивости, депрессивный невроз,

астенический невроз) и т. п. [Ковалев В. В., 1982; Ковалев В. В., Сосюкало

194

О. Д., 1984].

Отражение в классификации уровня интеллектуального дефекта, а также

сопутствующих неврологических синдромов является самостоятельным

вопросом, решение которого требует внесения определенных дополнений (осей)

в классификацию в зависимости от поставленных задач.

Приводим предлагаемую нами классификацию, построенную на основе

указанных 4 осей. Для краткости изложения в классификации опушены

клинико-синдромологические формы заболеваний, отражающие 4-ю ось.

Классификация психических расстройств детского и подросткового

возраста.

Патологические реакции и неэволютивные состояния:

 Психотические (и приравниваемые к ним).

 Реактивные (психогенные) психозы.

 Симптоматические психозы (включая психозы при общих

инфекциях и интоксикациях).

 Экзогенно-органические психозы.

 Периодические психозы подростков.

 Резидуальные органические деменции.

 Непсихотические.

 Ситуационные реакции с нарушениями поведения

(патохарактерологические).

 Неврозы и невротические реакции.

 Непроцессуальные неврозоподобные, психопатоподобные и

другие непсихотические состояния (соматогенные и

резидуально-органические).

Нарушения психического развития и эволютивные патологические

состояния:

 Психотические (пли приравниваемые к ним) состояния

слабоумия.

 Олигофрения с глубоким психическим недоразвитием

(нмбецильностыо и идиотией).

 Непроцессуальный ранний детский аутизм (РДА) со

слабоумием (болезнь Канцера, органический вариант РДА).

 Непсихотические.

 Олигофрения с неглубоким психотическим недоразвитием

(дебнльностью).

 Психический инфантилизм как изолированное нарушение.

 Невропатические состояния как изолированные нарушения.

 Задержки развития психомоторики.

 Нарушения развития речи (включая .алалии и дислалии).

 Задержки развития школьных навыков (дизлексия,

195

дизграфия, дискалькулия).

 Психопатии.

 Психогенные патологические формирования личности.

 Непроцессуальный ранний детский аутизм без явлений

слабоумия (тип Аспергера, психогенный вариант).

Болезненные процессы:

 Психотические (и приравниваемые к н и м ) .

 Шизофрения.

 Психозы и состояния деменщш при прогрессирующих

органических заболеваниях

 головного мозга.

 Психозы и слабоумие при эпилепсии.

 Непсихотические.

 Эпилепсия (без психоза и слабоумия).

 Церебрастенические, неврозоподобные, психопатоподобные и

другие непсихотические

 состояния при прогрессирующих органических заболеваниях

головного мозга.

Приведенная классификация, безусловно, несовершенна, в ней не во всех

случаях полностью выдержаны нозологический принцип и принцип единства

критериев при отнесении тех или иных клинико-нозологических форм к

определенных группам и подгруппам. Однако подобные недостатки имеются во

всех классификациях психических заболеваний, включая как МКБ-9, так и

МКБ-10. Предлагаемая классификация имеет целью определенную

систематизацию разнообразных форм психических расстройств прежде всего

для решения клинико-диагностических задач. Кроме того, классификация

позволяет оценить связь между отдельными психическими заболеваниями и

расстройствами с эволютивных и динамических позиций.

196