Лекции по неврологии (Ю.Н.Быков)

Подождите немного. Документ загружается.

1.IIII Транзиторная (преходящая) бессонница. Проявляется у пациентов,

которые обычно спят хорошо, но в данной конкретной ситуации не

могут уснуть из-за внешних факторов (шум, непривычная

обстановка). Она может возникать при ситуациях с

эмоциональным подъемом – влюбленность, радость. Может

развиваться при неправильном режиме дня и отдыха,

систематическом позднем засыпании, длительной работе на

компьютере, просмотре телепередач. Данный тип бессонницы

развивается при нарушении адаптации при десинхронозе. Такое

явление возникает при дальних авиаперелетах. Хуже переносится

десинхроноз при перелете с запада на восток, чем с севера на юг.

Транзиторная бессонница может развиваться у людей,

работающих вахтовым методом.

2.IIII Кратковременная бессонница обусловлена стрессом,

эмоциональными потрясениями (при этом возникает так

называемая реакция горя, которая проявляется нарушением сна).

Кратковременную бессонницу могут вызывать заболевания,

сопровождаемые сильным болевым синдромом (артрит,

радикулит). Это может быть бессонница при одышке при

бронхиальной астме, бессонница при сильном кашле, при

учащенных позывах на мочеиспускание. К этому виду бессонницы

относится нарушение сна, вызванное приемом психостимуляторов

(кофеин). Данный тип бессонницы возникает при наличии

заболеваний, сопровождающихся сильным зудом. После

прекращения зуда бессонница исчезает.

3.IIII Хроническая бессонница чаще всего бывает симптомом

психических заболеваний, возникает при тревоге, депрессии, при

алкогольной и наркотической зависимости. Около 50% людей,

страдающих хронической бессонницей, имеют психическое

заболевание. Данный тип бессонницы может наблюдаться у

пожилых людей, т.к. с возрастом длительность сокращается в

норме, а психологическая потребность в привычном по времени

сне сохраняется. У таких больных повышается количество ночных

пробуждений на 20%. Последствия хронической бессонницы

чрезвычайно серьезны. Это усталость в течение дня, трудность

концентрации внимания, пониженная работоспособность,

чрезмерное и неадекватное употребление различных препаратов. К

препаратам, вызывающим бессонницу относятся

психостимуляторы – кофеин, сиднокарб, амфетамин;

антидепрессанты – имипрамин; нейролептики в малых дозах;

ноотропы – ноотропил, энцефабол; кроме того нарушения сна

вызывают антималярийные препараты, гормональные препараты,

некоторые антибиотики.

4.IIII Бессонница вследствие апноэ (apnoe – отсутствие дыхания).

Бессонница возникает в результате просыпания больного, у

которого на время во сне прекращается дыхание (на период не

менее 10 секунд). Из-за нарушения дыхания больной просыпается.

Апноэ бывает либо при поражении центральной нервной системы,

либо при патологии дыхательных путей.

Длительность диссомнии бывает следующей:

IIIIIII Эпизодическая (транзиторная) диссомния бывает

длительностью до одной недели;

IIIIIII Кратковременная бессонница длится 1-3 недели;

IIIIIII Хроническая диссомния длится более трех недель.

Лечение бессонницы

Лечение бессонницы зависит от причины, ее вызвавшей, и вида

бессонницы.

На первых этапах лечения эффективными могут оказаться

немедикаментозные способы терапии. Используются методики, основанные

на технике релаксации. Для этого может использоваться прием теплого

молока на ночь, прием горячей ванны перед сном, отказ от дневного сна,

отказ от приема алкоголя, методы аутогенной тренировки.

При неэффективности таких мероприятий назначаются снотворные или

гипногенные препараты.

Идеальное снотворное средство должно обладать следующими

качествами и характеристиками:

IIIIIII Способствовать быстрому засыпанию в минимальной дозе;

IIIIIII Не иметь преимуществ при увеличении дозы, чтобы больной

самостоятельно не мог увеличить ее;

IIIIIII Снижать число ночных пробуждений;

IIIIIII Повышать эффективность сна и минимально влиять на стадии сна

и его структуру;

IIIIIII Не ухудшать состояния больного после прекращения лечения

больного;

IIIIIII Не влиять на уровень бодрствования при пробуждении;

IIIIIII Не влиять на память;

IIIIIII Не влиять на реакции и познавательные функции.

В настоящее время используются следующие фармакологические

препараты, обладающие снотворным действием.

Флуразепам, лоразепам, нитразепам, темазапам способствуют

сокращению продолжительности 0 фазы и переходу в стадию дремоты.

Диазепам и оксазепам удлиняют фазу дремоты. Все бензодиазепины

удлиняют фазу 2 или несомненный сон. В то же время все бензодиазепины

способствуют укорочению фазы короткого сна, что неблагоприятно

сказывается на качестве сна. Остается утренняя вялость, дневная сонливость,

разбитость, недомогание. Значительно страдает память. Наблюдается

накопление побочных эффектов препаратов по мере их приема. Кроме того

по мере приема препаратов наблюдается привыкание к ним сначала

психологическое, а затем физическое. Некоторые больные предъявляют

жалобы на полное отсутствие сна в течение многих месяцев и даже лет. В

данном случае речь идет не об истинном нарушении сна, а об отсутствии

осознания своего сна. Это носит название агипногнозия. Такие больные

нередко самостоятельно начинают прием препаратов в неконтролируемых

дозах, длительными сроками.

Одним из самых современных препаратов, лишенных большинства

названных побочных эффектов является ивадал. Препарат действует быстро,

сон наступает в течение 15-20 минут. Период полураспада составляет 4-5

часов, таким образом, ко времени утреннего пробуждения большая часть

препарата уже находится в неактивном виде и выводится из организма.

Отсутствует характерная утренняя разбитость, пациент может управлять

автомобилем, т.к. не происходит изменение скорости реакции человека.

Среди других видов снотворных средств можно назвать мелаксен или

меланотоксин. Данный препарат представляет собой биологически

натуральное вещество. Это гормон, выделяемый гипофизом человека в

момент засыпания. Данное вещество синтезировано в настоящее время

искусственным путем. Однако стоимость препарата является чрезвычайно

высокой. В нашей стране оно, к сожалению, до сих пор недоступно.

Особого внимания заслуживают вопросы терапии больных с апноэ. В данном

случае назначение снотворных противопоказано, т.к. они могут

способствовать учащению апноэ во сне. В этих случаях прибегают либо к

хирургическому лечению для улучшения проходимости дыхательных путей,

либо проводят лечение заболеваний внутренних органов.

Лекция 22

Депрессия

Депрессия – это состояние, характеризующееся триадой симптомов:

подавленным, угнетенным, тоскливым или тревожным настроением,

снижением психической активности и снижением двигательной активности.

Термин депрессия происходит от латинского слова deprimo, означающим

«угнетать». Указанная триада составляет ядро клинической картины.

Сопровождаться депрессия может самыми разнообразными клиническими

симптомами. Среди них наиболее часто встречаются потеря аппетита,

похудание, нарушения ритма сердца, запоры. Нарушается сон, отсутствует

либидо, нарушается сексуальная функция. В некоторых случаях депрессия

сопровождается возбуждением, тогда возникает так называемая

ажитированная депрессия. Также депрессия может протекать с явлениями

галлюцинации и суицидальными идеями.

Главное проявление депрессии – это изменение настроения. Больные

печальны, периодически возникают плаксивость, уныние,

раздражительность. Также может возникать агрессивность и враждебность

по отношению к окружающим. В то же время необходимо отличать

депрессию от нормальной физиологической реакции человека на различные

стрессовые и социальные ситуации, при которых возникает снижение

эмоционального фона. В таких случаях имеет место печаль и досада на

раздражители или соматические заболевания. Четкую границу в таких

ситуациях нередко провести очень трудно, поэтому требуется искусство

врача в постановке правильного диагноза. Установленный диагноз депрессии

требует скорейшего назначения антидепрессантов для купирования

основных проявлений болезни. В других ситуациях коррекция настроения

может пройти самостоятельно или при назначении легких успокоительных

средств.

Современная классификация депрессии подразумевает ее деление на три

основных группы – реактивные, эндогенные, биполярные аффективные

состояния. При биполярных эпизоды депрессии чередуются с эпизодами

мании.

Первая группа депрессий – это реактивные депрессии. Среди

реактивных выделяют психогенную депрессию. Возникает она в ответ на

психическую травму, заторможенность при этом выражена слабо или

отсутствует. К реактивной депрессии относится лекарственная. Она

возникает как побочное действие препаратов, снижающих давление, при

приеме гормональных препаратов, при приеме леводопы, оральных

контрацептивов, при употреблении нейролептиков. Симптоматическая

депрессия возникает при заболеваниях внутренних органов (печени,

заболеваниях крови, инфаркте миокарда, при поражениях головного мозга).

К реактивным депрессиям относится депрессия истощения. Она возникает

вследствие чрезмерного эмоционально напряжения.

К эндогенным депрессиям относятся:

IIIIIII Адинамическая. При ней происходит ослабление каких-либо

побудительных мотивов и апатия.

IIIIIII Анестетическая депрессия протекает с отсутствием чувства

радости или сопереживания.

IIIIIII Дистимическая депрессия протекает с тоской, тревогой,

дисфорией, ипохондрией.

IIIIIII Дисфорическая депрессия протекает со злобностью, неприязнью к

окружающим.

IIIIIII Застывающая депрессия характеризуется застыванием надолго в

определенных позах, тревога быстро сменяется безразличием к

окружающим, прекращением речевого контакта с людьми.

IIIIIII Ипохондрическая депрессия протекает с чрезмерным

прислушиванием к собственным ощущениям и поиску у себя

болезней.

IIIIIII Ларвированная (маскированная) депрессия протекает при

внешнем отсутствии снижения настроения, но могут быть

различные нарушения движений и чувствительности или

ощущения во внутренних органах.

IIIIIII Простая депрессия протекает с тоской, заторможенностью мыслей

и действий, депрессия страха сопровождается чувством страха,

нависшей опасности.

IIIIIII Ступорозная депрессия характеризуется резкой

заторможенностью психических процессов.

IIIIIII Циркулярная депрессия протекает с фазами снижения настроения

и появления чрезмерного оживления и возбуждения, что носит

название мании.

IIIIIII Периодическая депрессия близка по проявлениям к циркулярной,

но не происходит наступления мании. Последние два вида

депрессии бывают при МДП.

К депрессиям, сопровождающимся галлюцинациями и бредом,

относятся:

IIIIIII Галлюцинаторно-параноидная. При ней возникают речевые

галлюцинации, бред обвинения, бред угрозы, бред преследования.

IIIIIII Инволюционная депрессия возникает у пожилых. Протекает с

тревожностью, ажитацией, бредом обнищания, идеей всеобщей

гибели.

IIIIIII Параноидная депрессия протекает с бредом преследования,

обвинения, обнищания, самоуничижения.

При депрессиях подавленное настроение проявляется безотчетной

тоской с большей выраженностью по утрам. Отсутствуют какие-либо

желания и побуждения. Исчезает чувство любви к родным, появляется

безразличие к близким, происходит утрата эмоциональной реакции по

отношению к ним. В это же время могут возникать мучительные

переживания по поводу собственной опустошенности и индифферентности.

В интеллектуальной сфере появляется психическая заторможенность с

замедленностью мышления, речь больного замедленная, ответы

односложные типа «да» и «нет». Голос тихий, монотонный. Двигательная

заторможенность проявляется в виде малой подвижности, движения

скудные, мимика скорбная. В крайней степени может развиться

депрессивный ступор. Он может протекать с отказом от пищи. Нередко

возникают попытки самоубийства или суициды. Риск суицида у таких

больных в 30 раз выше, чем среди здоровых людей. 2/3 больных помышляют

о самоубийстве, а 10-15% совершают попытки суицида. Довольно часто

встречается при депрессиях бред (чаще всего с идеями самоуничижения,

самообвинения и греховности). Часть больных жалуется на неспособность

плакать, при этом по мере уменьшения депрессии возможность для

проявления эмоций улучшается. Часть больных при депрессии не может

выразить словами свое состояние, это называется алекситимия.

К смешанным состояниям, где имеют место и депрессивные проявления

и мания, относятся:

IIIIIII Ажитированная депрессия. В депрессивной триаде двигательная

заторможенность заменяется возбуждением. Больные плачут,

кричат, нарушается сон. Иногда поведение становится неистовым.

IIIIIII Депрессия со скачкой мыслей также относится к смешанной.

IIIIIII Мания с психомоторной заторможенностью.

Лечение депрессии

При реактивных депрессиях в некоторых случаях назначение

антидепрессантов не всегда является необходимым. Если причина может

быть устранена, то депрессия может пройти самостоятельно. Например, это

происходит при лекарственных депрессиях и депрессиях при заболеваниях

внутренних органов. В данном случае необходимо отменить или заменить

используемый лекарственный препарат и провести лечение имеющегося

соматического заболевания.

При психогенных депрессиях, обусловленными конфликтом в

межличностных отношениях или стрессом, необходимо провести

психологическую помощь специалиста для разрешения ситуации или

психотерапию медицинскими психологами. При других видах депрессии, в

частности, при эндогенных депрессиях, психотерапия также может

использоваться как дополнительное средство к проводимой фармакотерапии.

Методика проведения психотерапии в данных случаях не может сводиться к

настойчивому подбадриванию больного. Это может ухудшить состояние и

углубить идеи самоуничижения и самообвинения. В данной ситуации должен

работать специалист соответствующей квалификации и подготовки.

Основное место в лечении депрессии занимают антидепрессанты.

Данная группа препаратов является чрезвычайно разнообразной и обширной.

Антидепрессанты влияют на все три компонента депрессии – сниженное

настроение, снижение психической и двигательной активности. Однако

влияние на эти составляющие у разных препаратов различное. Это

объясняется различными механизмами действия данных средств.

По механизмам действия, оказываемым эффектам все антидепрессанты

можно подразделить на следующие группы.

Трициклические антидепрессанты усиливают адренергическую и

серотонинергическую передачу в синапсах за счет блокады обратного

захвата норадареналина и серотонина. Обладают выраженным

антидепрессивным действием. В значительной степени уменьшают чувство

страха и обладают снотворным действием. Особенно показаны такие

антидепрессанты при выраженных вегетативных нарушениях, нарушениях

сна, потере аппетита, потере либидо. Препараты данной группы обладают

антихолинергическим действием, поэтому для пожилых людей они

противопоказаны, т.к. имеется недостаточность этой системы, и могут

возникать психозы. Действие препаратов развивается в течение нескольких

недель. Успокаивающий эффект развивается в течение нескольких дней.

Отмечается эффективность лечения данными препаратами при хронических