Лекции по неврологии (Ю.Н.Быков)
Подождите немного. Документ загружается.
Лекция 16
Наследственные заболевания нервной системы
Наследственные заболевания нервной системы – это большая
гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически
обусловленное поражение периферических нервов, спинного мозга,
скелетных мышц.
Классификация
I.AAA A AAAAAAAAA A AAAA Наследственные болезни обмена веществ, протекающие с
поражением нервной системы.
1.IIIIIIIIIIIIIIIIIII Наследственные нарушения обмена аминокислот:
фенилпировиноградная олигофрения, гистидинемия,
гомоцистеинурия, алкаптонурия, нарушение обмена тирозина,
триптофана.
2.IIIIIIIIIIIIIIIIIII Наследственные нарушения обмена липидов: болезни Нимана-
Пика, Гоше, амавротическая идиотия, болезнь Тея-Сакса,
липодистрофии.
3.IIIIIIIIIIIIIIIIIII Нарушения обмена углеводов: галактоземия, фруктоземия,
пентозурия, гликогенозы.
4.IIIIIIIIIIIIIIIIIII Муколипидозы: нейровисцеральный липидоз.
5.AAAAA A AAAAAAAAA A AA Нарушение билирубинового и пигментного обменов:
гипербилирубинемия, конституциональная печеночная дис-
функция, хроническая негемолитическая желтуха, порфирия.
II. Наследственные болезни соединительной ткани.
1. Мукополисахаридозы – гаргоилизм.
2. Синдром Марфана.
3. Синдром Черногубова-Элерса-Данлоса
4. Несовершенный остеогенез, синдром ломких костей, голубых склер
и глухоты.
III. Факоматозы – заболевания, относящиеся к эктодермально-
мезодермальным дисплазиям. Название этой группы заболеваний происходит
от слова факос – пятно, т.к. одним из обязательных симптомов является
изменение пигментации кожных покровов. Кроме того, отмечается патология
нервной системы и внутренних органов. К группе факоматозов относятся:
1. Нейрофиброматоз Реглингхаузена.
2. Энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге-Вебера.
3. Туберозный склероз Бурневилля.
4. Системный ангиоретикуломатоз Гиппеля-Линдау.
5. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар).
IV. Наследственные системные дегенерации нервной системы.
1. Заболевания с преимущественным поражением мозжечка и его связей.
Спино-церебеллярные атаксии:
1) Семейная атаксия Фридрейха.
2) Наследственная атаксия Пьера-Мари.
3) Оливо-церебеллярная атрофия Холмса.
4) Поздняя кортикальная мозжечковая атрофия Мари-Фуа-Алажуанина.
5) Оливо-понто-церебеллярная дегенерация: а) тип Менцеля, б) тип
Дежерина-Тома, в) дентато-рубральная атрофия.
2. Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением
пирамидных путей:
1) Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля.
2) Синдром спастической параплегии с ретинальной дегенерацией.
3) Синдром Фергюсона-Критчли – наследственно-семейное заболева-ние,
напоминающее рассеянный склероз.
3. Дегенеративные заболевания подкорковых ганглиев:
1) Болезнь Паркинсона.
2) Хроническая хорея Гентингтона.
3) Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова).
4) Семейная кальцификация базальных ганглиев.
5) Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония).
6) Двойной атетоз.
7) Наследственное дрожание.
8) Синдром Жилль де ла Туретта.
9) Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия.
4. Нейроретинальные дегенерации:
1)IIII Синдром Лоренса-Муна-Бидля.
2)IIII Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера.
V. Нервно-мышечные заболевания.
1. Спинальные амиотрофии:
1) Детская амиотрофия Верднига-Гоффмана.
2) Юношеская амиотрофия Кугельберга-Веландера.
3) Прогрессирующая спинальная амиотрофия взрослых Дюшенна-Арана.
4) Спинальный вариант мышечной дистрофии Ландузи-Дежерина.
Неврогенный плече-лопаточно-лицевой синдром.
5) Неврогенная форма окуло-фарингеальной атрофии.
2. Невральные амиотрофии:
1)IIII Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута.
2)IIII Интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта.
3)IIII Синдром Русси-Леви.
4)IIII Болезнь Рефсума.
3. Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии:
1) Псевдогипертрофическая детская – тип Дюшенна.
2) Благоприятно текущая псевдогипертрофическая – тип Беккера-
Кинера.
3) Конечностно-поясная или ювенильная Эрба.
4) Плече-лопаточно-лицевая Ландузи-Дежерина.
5) Дистальная мышечная дистрофия.
6) Окулярная и окуло-фарингеальная форма.
7) Непрогрессирующие мышечные дистрофии.
8) Синдром ригидного позвоночника.
4. Лопаточно-перонеальная амиотрофия Давиденкова.
5. Миотонии:
1)IIII Миотония Томсена.
2)IIII Врожденная парамиотония Эйленбурга.
3)IIII Дистрофическая миотония (болезнь Гоффмана-Россолимо-
Штейнерта-Куршмана).
4)IIII Нейромиотония (синдром Исаакса).
6. Пароксизмальная миоплегия и миоплегические синдромы:
1) Гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия (болезнь Шахновича-
Вестфаля).
2) Гиперкалиемическая форма (болезнь Гамсторп).
3)IIII Нормокалиемическая форма.
4)IIII Вторичные формы пароксизмальной миоплегии – фенокопии
наследственных заболеваний при тиреотоксикозе,
гиперальдостеронизме, желудочно-кишечных заболеваниях, сопро-
вождающихся рвотой, поносом, гипоталамических синдромах,
гипернатриемии, назначении медикаментов, способствующих
выведению калия, у больных с уретросигмостомией.
Методы исследования больных с наследственными заболеваниями
1.IIII Исследование дерматоглифики.
2.IIII Генеалогический.
3.IIII Составление кариограмм.
4.IIII Близнецовый.
5.IIII Исследование иммунитета.
6.IIII Биохимические анализы.
7.IIII Электрофизиологические методы исследования:
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ЭМГ;
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Скорость распространения возбуждения по двигательным и
чувствительным волокнам;
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ЭЭГ.
8.IIII Биопсия мышц и нервов.
Миопатии (первичные прогрессирующие мышечные дистрофии)
Миопатии – это группа наследственных заболеваний, проявляющихся
мышечной слабостью и атрофией мышц. Прогрессирующие миопатии
называются миодистрофиями. Гистологически при миопатиях выявляется
снижение числа мышечных волокон и изменение размеров оставшихся.
Патогенез большинства миопатий изучен мало. Предложено несколько
гипотез: мембранная, сосудистая, нейрогенная. Согласно им генетически
обусловленный дефект локализуется либо в сосудах, либо в нервах.
Возникновение миопатии Дюшенна связано с делецией генов в 21
хромосоме. В мембране мышечных клеток отсутствует белок дистрофин, за
счет этого нарушается обмен в миоците и его нормальное
функционирование.
Патогенез других миопатий менее изучен.
Наиболее часто встречаются следующие формы миопатий форма
Дюшенна, форма Эрба (тазо-плечевая), форма Ландузи-Дежерина (плече-
лопаточно-лицевая миопатия).
Миопатия Дюшенна
Заболевание описано Дюшенном в 1853 году. Частота встречаемости 3,3
на 100 000 населения. Наследуется по рецессивному типу, связанному с Х-
хромосмой. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики.
Первые признаки заболевания появляются в первые 1-3 года жизни
ребенка. На первом году жизни дети начинают отставать в моторном
развитии. С задержкой начинают сидеть, ходить, вставать. Движения
неловкие, они часто спотыкаются и падают. В 2-3 летнем возрасте
выявляется патологическая утомляемость мышц, возникают проблемы при
подъеме по лестнице, походка изменяется и приобретает тип «утиной». Дети
ходят, переваливаясь с боку на бок. Характерным является вставание из
положения сидя на корточках или из положения лежа. Вставание происходит
постепенно с активным использование рук. Это называется «взбирание по
лесенке» или «взбирание по самому себе». Появляются симметричные
атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, сначала нижних, затем
– верхних. Атрофии подвергаются мышцы тазового пояса, бедер, через 1-3
года присоединяются атрофии мышц плечевого пояса, мышцы спины.
Появляются характерные для миопатий симптомы: осиная талия,
крыловидные лопатки, отошедшие от грудной клетки, гиперлордоз в
поясничном отделе позвоночника. Патогномоничным симптомом для этого
заболевания является псевдогипертрофия икроножных мышц. Мышцы
увеличены в объеме, плотные на ощупь, безболезненные, но сила мышц
снижена. Увеличение в объеме мышц обусловлено отложением жировой
ткани между мышечными волокнами. Со временем в пораженных мышцах
развиваются контрактуры и ретракции. Мышечный тонус в пораженных
мышечных группах снижен. Коленные рефлексы исчезают раньше всех,
затем снижаются и исчезают рефлексы с сухожилий бицепса и трицепса.
Ахилловы рефлексы остаются сохранными в течение длительного времени.
Кроме этого характерны дистрофические изменения в костно-суставной
системе. Характерны деформации стоп, позвоночника. Обнаруживаются
изменения в сердечно-сосудистой системе: лабильность пульса, артериальная
гипертензия, глухость тонов, расширение границ сердца, возможны
изменения на ЭКГ. Среди нейроэндокринных расстройств возможно
развитие синдрома Иценко-Кушинга.
Течение данного заболевания прогрессирующее и злокачественное. К 7-
10-летнему возрасту возникают значительные двигательные дефекты, а к 14
годам полная обездвиженность больных.
Диагностика осуществляется на данных клинической картины, изучении
генеалогии, хотя возможна в трети случаев спонтанная мутация. При
биохимическом исследовании выявляется увеличение активности
Креатинфосфокиназы (КФК) в 30-50 раз выше нормы.
Миопатия Эрба-Рота (тазо-плечевая форма)
Частота встречаемости 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по
аутосомно-рецессивному типу.
Начинается заболевание в 14-16 лет. Встречается с одинаковой частотой
у мальчиков и девочек. Отмечаются случаи начала заболевания в 5-10 лет.
Первоначально атрофии подвергаются мышцы плечевого или тазового пояса.
В зависимости от этого выделяют восходящий и нисходящий типы развития
заболевания. Появляются симптомы осиной талии, утиной походки,
крыловидных лопаток, гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника. В
меньшей степени, чем при форме Дюшенна, характерно появление
контрактур и псевдогипертрофий. Снижаются сухожильные рефлексы.
Течение болезни чаще всего медленно-прогрессирующее. Однако,
описываются случаи и со злокачественным течением.
Диагностика основана на клинических данных, возраст больных 14-16
лет, исследуется генеалогия больных. КФК либо не повышена, либо
умеренно повышена.
При проведении ЭМГ выявляются признаки первично-мышечного
поражения.
Миопатия Ландузи-Дежерина (плече-лопаточно-лицевой тип)
Заболевание описано в 1884 году. Частота его составляет 1-2 на 100 000
населения. Тип наследования аутосомно-доминантный.
Заболевание проявляется в возрасте 10-20 лет. Поражаются мышцы
плечевого пояса, лица и лопаток.
Вовлечение в процесс мимических мышц приводит к появлению таких
характерных симптомов, как «поперечная» улыбка Джоконды,
«полированный» лоб, лагофтальм или «заячий» глаз (не закрывающийся).
Появляется феномен «губы Тапира» за счет подвыворота губ и появления
наружу слизистой оболочки. В целом лицо малоподвижное, мимики почти
нет, его называют «лицом Сфинкса».
Атрофии подвергаются двуглавая, трехглавая, большая грудная,
передняя зубчатая и трапециевидная мышцы. Лопатки отходят от средней
линии, становятся крыловидными, появляется симптом «свободных
надплечий».
В некоторых случаях атрофии мышц распространяются на другие
группы мышц, тогда возникают другие варианты миопатии Ландузи-
Дежерина.
В икроножных и дельтовидных мышцах возможно развитие
псевдогипертрофий.
Сухожильные рефлексы снижаются с бицепса и трицепса. В
пораженных мышцах снижен тонус.
Течение болезни медленно прогрессирующее. В течение долгого
времени больные сохраняют трудоспособность.
Лечение миопатий
Направлено на сохранение и поддержание двигательной активности
больных в течение как можно более длительного периода времени.
Особое значение в этом процессе играет ЛФК. Она позволяет отсрочить
обездвиженность больных. Тренировки начинают как можно раньше.
Больного и его родственников обучают комплексу упражнений. Занятия
ЛФК предотвращают развитие контрактур и деформаций. Проводятся
упражнения на объем движений, коррекция положения тела в кровати,
кресле, частая смена положения и позы. Практикуется раннее применение
шин.
Рекомендуется следить за весом больных. Избыточный вес ухудшает
двигательные функции.
Из медикаментозных препаратов назначают АТФ, витамины группы В,
витамин Е, анаболические стероиды (ретаболил, неробол).
Лечение может затормозить течение патологического процесса, но
вылечить больных миопатией на сегодня невозможно.
Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута
Встречается с частотой 1 на 50 000 населения. Наследуется по
аутосомно-доминантному, рецессивному типу, сцепленному с Х-
хромосомой.
Патоморфология. Изменения демиелинизирующего типа обнаруживают
в периферических нервах. Могут быть изменения в задних и боковых столбах
спинного мозга, атрофия и дегенерация в передних и задних столбах
спинного мозга. В мышцах обнаруживается атрофия пучков мышечных
волокон.
Клиника. Начало болезни приходится на возраст 15-30 лет. Первыми
признаками заболевания может быть повышенная утомляемость мышц при
физическойнагрузке, при ходьбе на длительные расстояния. Нередко для
уменьшения утомляемости больные топчутся на месте. Затем появляется
атрофия перонеальной группы мышц – мышцы голеней и стоп. Возникает
отвисание стопы, нарушается походка. При значительной атрофии
развивается болтающаяся стопа. Ноги и стопа приобретает
деформированный вид. Ноги типа «перевернутых бутылок», или «ноги
аиста». Стопа приобретает вид стопы Фридрейха: высокий свод, запавшие
межпальцевые промежутки, пальцы Z-образного типа. Походка изменяется,
становится типа «степаж», для того чтобы не черпать носком землю, больные
высоко поднимают ноги.