Лекции по неврологии (Ю.Н.Быков)

Подождите немного. Документ загружается.

Атрофии мышц кистей присоединяются позже, через 5-10 лет после

развития атрофий мышц ног. Рука нередко принимает вид «когтистой лапы»

или «обезьяньей лапы».

Ахилловы рефлексы утрачиваются в ранних стадиях болезни, в то же

время коленные рефлексы, с бицепса и трицепса остаются сохранными

длительное время.

Чувствительные расстройства появляются на более поздних стадиях

болезни. Могут быть боли, парестезии, гипестезии в дистальных отделах

конечностей типа «перчаток» и «носков». Выявляется болезненность при

пальпации сосудисто-нервных стволов.

Встречаются вегетативно-трофические расстройства в виде

гипергидроза кистей и стоп, гиперемии кистей и стоп.

Течение заболевания медленно-прогрессирующее. Прогноз в

большинстве случаев благоприятный.

Лечение. Терапия направлена на улучшение трофики мышц и

проводимости импульсов по нервным столам. Назначают АТФ,

кокарбоксилазу, рибоксин, церебролизин, метионин. Эффективны витамины

Е, А, группы В и С. Для улучшения микроциркуляции назначаются

никотиновая кислота, пентоксифиллин. Для улучшения нервно-мышечной

проводимости применяют прозерин.

Среди немедикаментозных средств используют ЛФК, массаж,

физиотерапию.

Миотония Томсена

Миотония – это заболевание, характеризующееся нарушением

мышечного тонуса в виде замедления расслабления мышц после активного

сокращения.

Описано Лейденом в 1874 году. В 1876 году Томсен на примере своей

семьи обратил внимание на наследственную природу этого заболевания.

Частота встречаемости 0.3-0.7 на 100 000 населения. Тип наследования –

аутосомно-доминантный.

Первые признаки болезни появляются в возрасте 8-15 лет.

Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в

мышцах кисти, ног, жевательных мышцах, круговых мышцах глаза. Сильное

сжатие кисти в кулак, или сжатие челюстей, или плотное зажмуривание глаз,

или длительное стояние вызывает тонические спазмы. Фаза расслабления

мышц задерживается на продолжительное время. Больные не могут быстро

разжать руку, челюсть или открыть глаза. Повторные движения уменьшают

миотонические спазмы.

Существует несколько характерных приемов:

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Постукивание молоточком по мышцам тенара вызывает

приведение большого пальца;

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII При ударе по языку появляется ямка на языке;

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII При ударе по большой мышце (бицепсу) происходит появление

валика.

Внешний вид больных напоминает атлетов. Мышцы плотные, твердые,

сила их в то же время снижена. Сухожильные рефлексы нормальные, в

некоторых случаях снижены.

Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Лечение. Назначается дифенин по 0,1-0,2 3 раза в день в течение 2-3

недель. Диакарб по 0,125 2 раза в день в течение 2-3 недель. Предполагается,

что дифенин оказывает тормозящее действие на полисинаптическое

проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран.

Лекция 17

Травмы нервной системы

Травма нервной системы являются одной из наиболее часто

встречающихся патологий человека. Выделяют черепно-мозговую травму и

позвоночно-спинальную травму.

Черепно-мозговая травма составляет 25-45% всех случаев

травматических повреждений. Это объясняется высоким уровнем

травматизма при автомобильных авариях или авариях на транспорте.

Черепно-мозговые травмы бывают закрытые (ЗЧМТ), когда сохраняется

целостность кожных покровов и твердой мозговой оболочки, либо имеются

раны мягких тканей без повреждения апоневроза (широкой связки,

покрывающей череп). Черепно-мозговые травмы с повреждением костей, но

с сохранением целостности кожных покровов и апоневроза также относятся к

закрытым. Открытые черепно-мозговые травмы (ОЧМТ) возникают при

повреждении апоневроза. Травмы, при которых происходит истечение

церебро-спинальной жидкости, относятся к открытым в любом случае.

Открытые черепно-мозговые травмы подразделяются на проникающие, когда

происходит повреждение твердой мозговой оболочки, и непроникающие,

когда твердая мозговая оболочка остается целой.

Классификация закрытых черепно-мозговых травм:

1.IIII Ушибы и ранения мягких тканей черепа без сотрясения и ушиба

мозга.

2.IIII Собственно закрытые травмы мозга:

IIIIIII Сотрясение мозга (commotio cerebri).

IIIIIII Ушиб мозга (contusio cerebri) легкой, средней и тяжелой степени

3.IIII Травматические внутричерепные кровоизлияния (сдавления мозга –

compressio):

IIIIIII Экстрадуральные (эпидуральные).

IIIIIII Субдуральные.

IIIIIII Субарахноидальные.

IIIIIII Внутримозговые.

IIIIIII Внутрижелудочковые.

4.IIII Сочетанные повреждения черепа и мозга:

IIIIIII Ушибы и ранения мягких тканей черепа в сочетании с травмой мозга

и его оболочек.

IIIIIII Закрытые переломы костей свода черепа в сочетании с

повреждениями мозга (ушиб, сотрясение), его оболочек и сосудов.

IIIIIII Переломы костей основания черепа в сочетании с повреждением

мозга, оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов.

5.IIII Комбинированные травмы, когда происходит механическое,

термическое, лучевое или химическое воздействие.

6.IIII Диффузное аксональное повреждение мозга.

7.IIII Сдавление головы.

Наиболее распространенным типом поражения является сотрясение

головного мозга. Это наиболее легкий тип поражения головного мозга.

Характеризуется развитием нетяжелых и обратимых изменений в

деятельности нервной системы. В момент травмы, как правило, возникает

утрата сознания на несколько секунд или минут. Возможно развитие так

называемой ретроградной амнезии на события, предшествовавшие моменту

травмы. Наблюдается рвота.

После восстановления сознания наиболее характерны следующие

жалобы:

IIIIIII Головная боль.

IIIIIII Общая слабость.

IIIIIII Шум в ушах.

IIIIIII Шум в голове.

IIIIIII Приливы крови к лицу.

IIIIIII Потливость ладоней.

IIIIIII Нарушение сна.

IIIIIII Боль при движениях глазных яблок.

В неврологическом статусе выявляются лабильная негрубая асимметрия

сухожильных рефлексов, мелкокалиберный нистагм, может быть небольшая

ригидность затылочных мышц. Состояние полностью купируется в течение

1-2 недель. У детей сотрясение головного мозга может протекать в трех

формах: легкой, среднетяжелой, тяжелой. При легкой форме утрата сознания

происходит на несколько секунд. Если утраты сознания не происходит, то

может возникать адинамия, сонливость. Тошнота, рвота, головная боль

сохраняются в течение суток после травмы. Сотрясение средней степени

тяжести проявляется утратой сознания на период до 30 минут, ретроградной

амнезией, рвотой, тошнотой, головной болью в течение недели. Тяжелое

сотрясение головного мозга характеризуется длительной утратой сознания

(от 30 минут до нескольких суток). Затем появляется состояние

оглушенности, вялости, сонливости. Головная боль сохраняется в течение 2-3

недель после травмы. В неврологическом статусе выявляется преходящее

поражение отводящего нерва, горизонтальный нистагм, повышение

сухожильных рефлексов, на глазном дне застойные явления. Давление

ликвора повышается до 300 мм вод ст.

Ушиб головного мозга в отличие от сотрясения мозга характеризуется

повреждением мозга различной степени выраженности.

У взрослых ушиб головного мозга легкой степени выраженности

характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут

до часа. После восстановления сознания пострадавший жалуется на

головную боль, головокружение, тошноту, возникает ретроградная амнезия.

В неврологическом статусе выявляются разная величина зрачков, нистагм,

пирамидная недостаточность, оболочечные симптомы. Симптоматика

регрессирует на 2-3 неделе.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается

потерей сознания на несколько часов. Возникает ретроградная и антеградная

амнезия. Головные боли, как правило, сильные. Рвота многократная.

Артериальное давление либо повышается, либо понижается. В

неврологическом статусе возникает выраженный оболочечный синдром и

отчетливая неврологическая симптоматика в виде нистагма, изменения

мышечного тонуса, появления парезов, патологических рефлексов,

нарушений чувствительности. Возможны переломы костей черепа,

субарахноидальные кровоизлияния. Давление ликвора повышено до 210-300

мм вод ст. Симптоматика регрессирует в течение 3-5 недель.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением

сознания на период от нескольких часов до нескольких недель. Развиваются

тяжелые нарушения витальных функций организма. Брадикардия менее 40

ударов в 1 минуту, артериальная гипертензия более 180 мм рт ст, возможно

тахипноэ более 40 в 1 минуту. Может быть повышение температуры тела.

Возникает выраженная неврологическая симптоматика:

IIIIIII Плавающие движения глазных яблок.

IIIIIII Парез взора вверх.

IIIIIII Нистагм тонического характера.

IIIIIII Миоз или мидриаз.

IIIIIII Косоглазие.

IIIIIII Нарушение глотания.

IIIIIII Изменение мышечного тонуса.

IIIIIII Децеребрационная ригидность.

IIIIIII Повышение или угнетение сухожильных или кожных рефлексов.

IIIIIII Тонические судороги.

IIIIIII Рефлексы орального автоматизма.

IIIIIII Парезы, параличи.

IIIIIII Судорожные припадки.

При тяжелых ушибах, как правило, имеют место переломы костей свода

и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния.

Очаговые симптомы регрессируют очень медленно. Ликворное давление

повышается до цифр 250-400 мм вод ст. Как правило остается двигательный

или психический дефект.

В детском возрасте ушиб головного мозга встречается значительно

реже. Он сопровождается стойкими очаговыми симптомами с нарушением

движений, чувствительности, зрительными, координаторными

расстройствами на фоне выраженной общемозговой симптоматики. Нередко

очаговые симптомы отчетливо обозначаются лишь на 2-3 сутки на фоне

постепенного уменьшения общемозговых симптомов.

Если ушиб головного мозга сопровождается субарахноидальным

кровоизлиянием, то в клинической картине отчетливо проявляется

менингеальный синдром. В зависимости от места скопления излившейся

крови возникают либо психомоторные нарушения (возбуждение, бред,

галлюцинации, двигательная расторможенность), либо гипоталамические

нарушения (жажда, гипертермия, олигурия), либо гипертензионный синдром.

При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние показано проведение

люмбальной пункции. Ликвор при этом геморрагического характера, либо

цвета мясных помоев.

Сдавление головного мозга возникает при формировании

внутричерепных гематом, вдавленных переломов черепа. Развитие гематомы

ведет к постепенному ухудшению состояния больного и нарастанию

признаков очагового поражения головного мозга. В развитии гематом

выделяют три периода:

острый с травматическим воздействием на череп и мозг;

латентный – «светлый» промежуток после травмы. Он наиболее

характерен для эпидуральных гематом и зависит от фона, на котором

происходит формирование гематомы: сотрясение головного мозга или ушиб

мозга.

И собственно период компрессии или сформировавшейся гематомы.

Наиболее характерным для гематомы является расширение зрачка на

стороне поражения и гемипарез на стороне противоположной (синдром

Кнаппа).

Среди других симптомов поражения мозга при сдавлениях мозга можно

назвать следующие:

IIIIIII Нарушение сознания.

IIIIIII Головная боль.

IIIIIII Повторная рвота.

IIIIIII Психомоторное возбуждение.

IIIIIII Гемипарез.

IIIIIII Очаговые эпилептические припадки.

IIIIIII Брадикардия.

Среди других причин сдавления мозга можно назвать гидрому. Ее

формирование происходит при формировании небольшой субдуральной

гематомы, кровоизлияние в которую прекращается, но она постепенно

пополняется жидкостью из ликвора. В результате она увеличивается в

объеме, и симптоматика нарастает по псевдоопухолевому типу. От момента

травмы при этом может пройти несколько недель. Нередко с формированием

гематомы происходит и субарахноидальное кровоизлияние.

У детей клиническая картина внутричерепных гематом несколько

отличается. Выраженность первой фазы может быть минимальной.

Длительность светлого промежутка зависит от интенсивности кровотечения.

Первые признаки гематомы проявляются при ее объеме в 50-70 мл. Это

объясняется эластичностью тканей мозга ребенка, их большей способностью

к растяжению, широкими путями ликворной и венозной циркуляции. Ткань

мозга обладает большой способностью к сдавливанию и сжатию.

Диагностика черепно-мозговых повреждений включает комплекс

методов:

IIIIIII Тщательное неврологическое исследование.

IIIIIII Рентгенография костей черепа позволяет выявить переломы,

вдавления костей.

IIIIIII Исследование церебро-спинальной жидкости позволяет

высказаться о наличии субарахноидального кровоизлияния. Ее

проведение противопоказано при гематомах, т.к. может произойти

вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие или в

вырезку намета мозжечка.

IIIIIII Электроэнцефалография позволяет выявить локальные или

диффузные изменения биоэлектрической активности мозга,

степень глубины их изменения.

IIIIIII Эхо-энцефалометрия является методом исследования номер один

при подозрении на гематому, опухоль или абсцесс мозга.

IIIIIII КТ и МРТ являются наиболее информативными современными

методами исследования, позволяющими изучить структуру мозга

без вскрытия костей черепа.

IIIIIII Исследование биохимических показателей имеет вспомогательное

значение, т.к. любое травматическое воздействие на организм

будет сопровождаться активацией симпато-адреналовой системы.

Это проявится усилением выделения метаболитов адреналина и

катехоламинов в остром периоде травмы. К концу острого периода

активность симпато-адреналовой системы оказывается сниженной,

к нормальному уровню она приходит нередко только через 12 или

18 месяцев после перенесенной черепно-мозговой травмы.

Среди отдаленных последствий ЧМТ можно назвать:

IIIIIII Гидроцефалию.

IIIIIII Травматическую энцефалопатию.

IIIIIII Травматическую эпилепсию.

IIIIIII Парезы.

IIIIIII Параличи.

IIIIIII Гипоталамические расстройства.

Возникающая вегетативная дистония является симптомом текущего

травматического процесса, а не следствием перенесенной ЧМТ.

Лечение ЗЧМТ

При наличии вдавленного перелома или гематом больной подлежит

немедленному нейрохирургическому лечению.

В остальных случаях лечение консервативное. Показан постельный

режим. Проводится симптоматическая терапия: анальгетики, дегидратация,

при рвоте – эглонил, церукал. При нарушения сна – снотворные. При

психомоторном возбуждении – транквилизаторы, барбитураты,

нейролептики. При выраженной внутричерепной гипертензии назначаются

диуретики (лазикс, маннитол, глицериновая смесь). При субарахноидальных

кровоизлияниях показаны повторные люмбальные пункции.

При тяжелых травмах мозга показаны реанимационные мероприятия,

контроль деятельности тазовых органов и предупреждение осложнений.

В период восстановления показаны лечебная физкультура, физиолечение,

массаж, общеукрепляющие препараты, занятия с логопедом, психологом.

Открытые черепно-мозговые травмы подразделяются на

проникающие и непроникающие в зависимости от повреждения твердой

мозговой оболочки. Травмы с повреждением твердой мозговой оболочки

протекают значительно тяжелее, т.к. имеются возможности для

проникновения инфекции в полость черепа и развития менингита,

энцефалита и абсцесса. Безусловным признаком открытой проникающей

черепно-мозговой травмы является истечение ликвора из носа и уха.

Причиной возникновения отрытых проникающих травм головного мозга

являются автомобильные аварии и огнестрельные ранения. Последние

особенно опасны тем, что формируется слепой раневой канал с высокой

степенью инфицированности. Это еще больше утяжеляет состояние больных.

В клинике открытых черепно-мозговых травм могут быть следующие

проявления: