Лекции Госпитальная педиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

7) абеталипопротеинемия (синдром Бассена—Корнцвейга);

8) нарушение транспорта аминокислот (триптофана, метиони

на, лизина и др.);

9) витамин В

мальабсорбция (транскобаламинII дефицит);

10) врожденные нарушения процессов абсорбции фолиевой

кислоты;

11) хлортеряющая диарея;

12) витамин Dзависимый рахит;

13) энтеропатический акродерматит;

14) синдром Менкеса (синдром курчавых волос);

15) болезнь Крона;

16) мальабсорбция после перенесенного энтерита;

17) тропическая спру;

18) болезнь Уиппла;

19) хронические инфекции (иммунодефицит), в частности

лямблиоз;

20) первичный иммунный дефицит (Вискотта—Олдрича

синдром);

21) врожденный короткий кишечник;

22) синдром короткой кишки после резекции (резекция прок

симального участка тонкой кишки, резекция подвздошной

кишки, резекция илеоцекального отдела);

23) эозинофильный гастроэнтерит.

Этиология. Этиология в каждом конкретном случае разная

(отсутствие или сниженная активность лактазы, αглюкозидазы,

энтерокиназы). Среди наследственно обусловленного нарушенно

го кишечного всасывания обнаруживается дисахаридазная не

достаточность (сахаразная, лактазная, изомальтазная), истин

ная целиакия (непереносимость глиадина), недостаточность

энтерокиназы, непереносимость моносахаров (глюкозы, фрукто

зы, галактозы), нарушение всасывания аминокислот (цистину

рия, болезнь Хартнупа и др.), нарушение всасывания витамина

и фолиевой кислоты и т. д. Вторичная, или приобретенная,

мальабсорбция встречается при многих хронических заболевани

ях желудка и кишечника (панкреатиты, гепатиты, дисбактериоз,

дискинезии, болезнь Крона и др.).

Клиника. Клиническая картина у детей: доминирует хрони

ческий понос с большим содержанием в кале липидов. Постепен

но развивается дистрофия, дети отстают в росте. Присоединя

ются клинические проявления витаминной недостаточности,

нарушения водноэлектролитного баланса (сухость кожи, заеды,

глоссит, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и др.).

Для синдрома недостаточности панкреатического переваривания

характерны (панкреатическая стеаторея): креаторея с преоблада

нием неизмененных мышечных волокон, стеаторея, представ

ленная нейтральным жиром, амилорея (внеклеточным крахма

лом). Для синдрома нарушения поступления желчи типичны

(гепатогенная стеаторея): стеаторея (с преобладанием жирных

кислот на фоне меньшего количества нейтрального жира при

полном отсутствии мыл), креаторея возможна (превалируют из

мененные мышечные волокна).

Кишечная диарея характеризуется стеатореей, представлен

ной преимущественно мылами и жирными кислотами.

Диагностика. Методы параклинического обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на лямблии, яйца гельминтов, соскоб на энтеробиоз.

4. Копрограмма (расширенная, развернутая): крахмал, нейт

ральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань, йодо

фильная микрофлора в нормальном кале отсутствуют.

5. Биохимическое исследование сыворотки крови: протеи

нограмма, функциональные печеночные пробы (АЛТ, АСТ, щелоч

ная фосфатаза, билирубин, холестерин), K, Fe, Ca, P, фолиевая

кислота, витамин В

, каротин).

6. Сахарная кривая — плоская сахарная кривая указывает на

диффузное поражение слизистой оболочки. Необходимо отме

тить, что исследование глюкозы проводят натощак, через 15—30,

60—120 мин.

7. dксилозный тест. dксилоза — это пентоза, абсорбируемая

пассивно через неповрежденную слизистую оболочку. Выводится

почками. При мальабсорбции большая часть ксилозы теряется со

стулом и не достигает системы кровообращения. С мочой экскре

тируется не менее 30%, т. е. более 1,25 г от введенной per os (5 г).

(P. S. По проведенным исследованиям у этого теста прямая корре

ляция с глюкозным нагрузочным тестом. Учитывая сложность

dксилозного теста).

8. Нагрузочные пробы с лактозой, мальтозой, сахарозой, крах

малом. При нагрузке лактозой подъем продукта расщепления

лактозы в крови после перорального введения 50 г лактозы менее

чем на 20% указывает на недостаточность лактазы.

9. Хроматографическая идентификация углеводов, аминокис

лот, содержащихся в моче.

10. Водородный дыхательный тест: Определение количества

водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки сахарами в дозе

2 г/кг (максимально до 50 г). Тест основан на том, что если сахар

не адсорбируется в верхних отделах тонкого кишечника, то он

достигает дистальных отделов, в которых кишечные бактерии воз

действуют на него с образованием водорода. Последний быстро

абсорбируется и выдыхается в измеримом количестве. Увеличен

ное количество выдыхаемого водорода (более 20 г/млн в течение

первых 2х ч) считают патологией. (P. S. У больных, принимаю

щих АБ, и примерно у 2% здоровых лиц продуцирующая водород

кишечная флора отсутствует).

11. Посев кала на дисбактериоз.

12. Исследование панкреатических ферментов в крови и моче.

13. УЗИ поджелудочной железы, печени, желчного пузыря.

14. Определение хлора (Cl) в потовой жидкости. При необхо

димости молекулярногенетическое исследование на муковисци

доз.

15. Рентгенография органов ЖКТ — информация о времени

прохождения бария по кишечнику, поражении слизистой обо

лочки, о наличии стриктуры или опухоли.

16. Гастродуоденоскопия с биопсией. Биопсия тонкой кишки

помогает в диагностике целиакии, при многих других заболева

ниях она не показательна.

17. Колоноилеоскопия с биопсией.

2. Эндокринная панкреатическая недостаточность

Кистофиброз поджелудочной железы (муковисцидоз) — на

следственное заболевание с рецессивным типом наследова

ния. Частота в популяции 2—8 : 100 000 населения. У больных муко

висцидозом «не работает» хлорный канал на апикальной части

мембраны клетки, приводящей к нарушению выхода хлора из

клетки, что способствует повышенному уходу из просвета внутрь

клетки ионов натрия, а за ним и водного компонента межкле

точного пространства. Следствием является сгущение секре

тов желез внешней секреции (бронхолегочная система, под

желудочная железа, слюнные железы, половые железы).

Чаще всего поражаются система дыхания и поджелудочная же

леза. Заболевание проявляется респираторным и кишечным

синдромами уже на первом году жизни. Степень заинтересован

ности систем и органов разная. Параклиническими маркерами

служат: копрограмма — наличие большого количества нейтраль

ного жира и практически всегда его преобладание над мышеч

ными волокнами и полисахаридами.

УЗИ поджелудочной железы — диффузное уплотнение парен

химы, а с возрастом уменьшение размеров поджелудочной же

лезы.

Высокие хлориды пота (60,0 и более ммоль/л), неоднократно

положительные (не менее 3х раз).

Молекулярногенетическое обследование. Но нужно отме

тить, что отрицательные результаты этого исследования не иск

лючают диагноз муковисцидоза.

Синдром ШвахманаДаймонда (врожденная гипоплазия под

желудочной железы, сочетающаяся с нейтропенией, низким рос

том и аномалией костей).

Диагностика на основании синдрома панкреатической недоста

точности на первом году жизни, нейтропения, нормальные хло

риды пота.

Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью —

причинами могут быть перенесенные заболевания, в том числе

эпидемический паротит, травмы, лекарства, токсины, болезни

и аномалии желчных и панкреатических протоков, системные

болезни.

Специфические ферментные дефекты (липазы, трипсиногена).

1. Изолированный дефицит панкреатической липазы (синд

ром ShedonRey) проявляется жирной диареей за счет нейтраль

ных жиров. Дети имеют хороший аппетит, адекватно развивают

ся в физическом и нервнопсихическом отношении.

Диагностика: на основании жирного стула, нейтральный жир

в кале, нормальная сахарная кривая, тест с dксилозой, резкое

снижение или отсутствие липазы в соке поджелудочной железы,

отсутствие морфологических изменений в поджелудочной желе

зе, нормальные хлориды пота.

Лечение: заместительная терапия.

2. Изолированная недостаточность трипсина встречается

с частотой 1 : 10 000; тип наследования аутосомнорецессивный.

Клинически проявляется вскоре после рождения кашицеоб

разным или водянистым зловонным стулом на фоне естественно

го вскармливания, плохим развитием и нарастающей гипотро

фией. В кале обнаруживается большое количество белка и жиров.

Лечение: заместительная терапия.

3. Недостаточность амилазы — диагностика на основании

клинических проявлений, водянистый, с кислым запахом стул.

Копрограмма (крахмал). Снижение или отсутствие активности

амилазы. Эффект на фоне элиминационной (бескрахмальной)

диеты.

3. Недостаточность желчных кислот

Обструкция желчевыводящих путей (атрезия желчных путей,

желчекаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы),

резекция подвздошной кишки, дисбактериоз, цирроз печени,

хронический гепатит (уменьшение секреции). При копрологи

ческом исследовании преобладание жирных кислот на фоне

меньшего количества нейтрального жира при полном отсутствии

мыл; креаторея возможна — преобладают измененные мышечные

волокна.

4. Нарушения функций желудка

Постгастрэктомический синдром, ваготомия, злокачествен

ная анемия, вызванная дефицитом витамина В

5. Нарушение моторики

Гипертиреоз, увеличение содержания тиреоидного гормона,

увеличение моторики, уменьшение времени прохождения пищи,

уменьшение времени переваривания и абсорбции жиров, диарея

и стеаторея. Сахарный диабет: диарея носит вторичный характер

и связана с диабетическй нейропатией.

Механизмы синдрома:

1) нарушение экзокринной функции поджелудочной железы,

стеаторея;

2) снижение моторики антрального отдела желудка, наруше

ние эмульгирования жиров, стеаторея;

3) нарушение автономной вегетативной регуляции кишечни

ка, кишечный стаз, повышенное размножение бактерий, де

конъюгация желчных кислот, мальабсорбция жиров.

Склеродермия, снижение моторики тонкой кишки, связан

ные с уменьшением количества гладкомышечных клеток кишеч

ной стенки, повышенное размножение бактерий, деконьюгация

желчных кислот, мальабсорбция жиров. Амилоидоз, отложение

белка амилоида во многие органы, в том числе в гладкомышеч

ную ткань кишечной стенки, уменьшение моторики, повышен

ное размножение бактерий, деконьюгация желчных кислот,

мальабсорбция жиров.

6. Патология слизистой оболочки кишечника

Целиакия (глютеновая энтеропатия, глютеновая болезнь, целиа*

кия*спру, нетропическая спру).

Причины развития: врожденное хроническое заболевание

тонкой кишки, обусловленное отсутствием или снижением ак

тивности пептидаз щеточной каймы тонкой кишки, расщепляю

щих глиадин, составную часть белка различных злаков (пшеница,

рожь, ячмень, овес).

Диагностика мальабсорбции: субтотальная или тотальная ат

рофия слизистой оболочки тонкой кишки, клинический эффект

от безглютеновой диеты, улучшение показателей абсорбции

и рентгеновских данных при исключении глютена из диеты, улуч

шение морфологии тонкой кишки от применения безглютеновой

диеты, рецидив морфологических нарушений после прекраще

ния приема безглютеновой диеты.

Рентгенологические признаки: дилатация кишки — наиболее

постоянный и важный симптом, особенно выражена она в сред

нем и дистальном отделах тощей кишки. Дилатацию кишки объ

ясняют ее гипотонией. Расширение кишки отсутствует при панк

реатической стеаторее и не является следствием повышенного

содержания жира в кишке.

Возможна серологическая диагностика: определение содер

жания в сыворотке крови антиглиадиновых (АГА) антител, анти

эндомизиальных (ЭМА) и антиретикулярных (АРА) IgAантител.

Наличие этих антител считают специфическим для болезни, а их

исследование может быть использовано для скрининга ближай

ших родственников больных, а также для установления частоты

целиакии в популяции.

В копрограмме развернутой — наличие нейтрального жира

и особенно жирных кислот и мыл, плоская сахарная кривая при

нагрузке глюкозой, указывающая на нарушение абсорбции ди

и моновеществ.

Основным методом лечения является диета с исключением

всех продуктов, содержащих глютен. Из каш разрешаются только

рисовая, гречневая, кукурузная, приготовление тортов, пирожных,

печенья из соевой, рисовой муки, крахмала. Диета назначается

даже при бессимптомном течении заболевания и должна соблю

даться в течение всей жизни больного. Необходимо помнить, что

даже 100 мг пшеничной муки, принимаемой ежедневно, вызывают

выраженные изменения морфологической картины при биопсии.

Лактазная недостаточность. Лактазная недостаточность у де

тей и взрослых имеет неоднородную молекулярногенетическую

природу.

Существует две разновидности фермента: детская лактаза и

более специфическая лактаза взрослого типа. В возрасте 3—5 лет

происходит переключение генной регуляции синтеза фермента

с детского на взрослый тип.

Различают 4 формы лактазной недостаточности:

1) первичная наследственная лактазная недостаточность:

алактазия с аутосомнорецессивным (возможно, и доминант

ным) типом наследования;

2) транзиторная лактазная недостаточность недоношенных;

3) гиполактазия взрослого типа (персистенция детской формы

лактозы);

4) вторичная лактазная недостаточность (при энтеритах, пи

щевой аллергии, целиакии, иммунодефицитных состояниях).

Клинические проявления в виде диареи после приема молока.

Диагностика: диарея, в копрограмме рН < 5,0. Если нет нару

шения полостного или мембранного пищеварения, то других из

менений в копрограмме можно не найти, гликемические кривые

при нагрузке глюкозой, галактозой, dксилозой нормальные,

а при нагрузке лактозой — плоская.

Биопсия тонкой кишки — у лиц с первичным дефицитом мор

фологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки

обычно не находят, еюноскопия — чаще без особенностей, визуаль

ная эндоскопическая картина слизистой — положительный эф

фект при отмене молочных продуктов, ухудшение состояния (диа

рея) после приема молока.

Лечение, если лактазная недостаточность имеет место у ре

бенка, который вскармливается грудью, имеет 2 варианта.

1. Если ребенок имеет клинические и лабораторные признаки

лактазной недостаточности, но прибавляет в массе, кормление

грудью следует продолжить, но исключить из диеты матери моло

ко и молочные продукты, а также говядину.

2. Если на фоне лактазной недостаточности масса тела ребен

ка не увеличивается или уменьшается при достаточном количест

ве грудного молока, а терапевтические мероприятия не дают по

ложительного эффекта, необходимо прекратить кормление грудью

и перевести на питание безмолочными или низколактозными

смесями. При правильно поставленном диагнозе клинический

эффект отмечается уже в первые 2—3ое суток.

Сахаразная и изомальтазная недостаточность. Диагностика: ре

цидивирующий понос, рвота после приема сахарозы, задержка

физического развития, начало заболевания после перевода ре

бенка на смешанное или искусственное вскармливание, улучше

ние общего состояния после исключения из диеты сахарозы

и крахмала, плоская гликемическая кривая после нагрузки саха

розой, нормальная, как правило, кривая при нагрузке глюкозой,

хроматография сахаров мочи, копрограмма, как при лактазной не

достаточности.

Лечение: элиминационная диета.

Экссудативная энтеропатия. Экссудативная энтеропатия (про

теинтеряющая энтеропатия) характеризуется повышенным выде

лением вследствие повышенной проницаемости кишечника

белка в просвет кишечника из крови и потерей белка с калом.

Выделяют первичные и вторичные формы экссудативной эн

теропатии.

Первичные — врожденное генерализованное заболевание лим

фатической системы, избирательно локализующееся в кишечни

ке. В зарубежной литературе их характеризуют как самостоятель

ную нозологическую единицу.

Патогенез: повышенная транссудация белка возникает при

увеличении давления в лимфатических сосудах кишечника.

Вторичные причины развития экссудативной энтеропатии —

целиакия, гастроэнтерит, непереносимость белка коровьего мо

лока и множество других заболеваний.

Патогенез: повышенная проницаемость кишечных мембран

для макромолекул.

Клиника и диагностика: отечный синдром; сыворотка крови:

снижение общего уровня белка, γглобулинов, холестерина;

в копрограмме: как при целиакии за счет нарушения всасывания

жира и его транспорта (нейтральный жир, жирные кислоты, мы

ла); рентгеноскопия кишечника: рентгенологические изменения

связаны с отеком кишечной стенки. Пассаж контрастного ве

щества своевременный. При лимфангиэктазии кишечная стенка

может иметь конусообразное утолщение круговых складок в ви

де гирлянды. В более выраженных случаях можно обнаружить

псевдополипозные проявления. Эндоскопическая картина отли

чается разнообразием: при сохранной складчатости слизистой то

щей кишки, бледнорозовом или розовом ее цвете с выраженным

сосудистым рисунком, сочетающимся иногда с точечными ге

моррагиями, лимфофолликулярной гиперплазией, наблюдается

также свободная гиперплазия слизистой в виде многочисленных

выбуханий.

Биопсия: по данным Waldmann, при экссудативной энтеропа

тии выявлены изменения лимфатической системы слизистой

оболочки и брыжейки тонкого кишечника, которые получили

название кишечной лимфангиэктазии — расширение лимфати

ческих сосудов, интерстициальный отек.

Лечение.

1. Диета с низким содержанием жира, рекомендуется назначе

ние триглицеридов, содержащих жирные кислоты со средней

цепью, поскольку их всасывание происходит без участия лимфа

тической системы кишечника и они способны снижать давление

в интестинальных лимфатических сосудах. Ограничивают пова

ренную соль.

2. В/в введение белковых препаратов.

3. Симптоматическая терапия.

Непереносимость белка коровьего молока. Непереносимость

белка коровьего молока встречается чаще всего у детей преиму

щественно в возрасте до 2х лет, примерно у 1 на 200 детей млад

шего возраста.

Патогенез: иммунная реакция на белки, в основном βлак

тоглобулин (именно этого белка нет в женском молоке). Клини

ческие проявления в виде диареи.

Диагностика: острая симптоматика должна купироваться в те

чение 48 ч, а хроническая — в течение 1 недели после прекращения

кормления молоком. При эндоскопии и биопсии тощей кишки:

развиваются изменения, напоминающие случаи нелеченой це

лиакии, хотя и не столь выраженные повышенный титр антител

к белку коровьего молока.

Лечение: элиминация коровьего молока, а если необходимо

и сои.

Недостаточность энтерокиназы. Энтерокиназа активирует

панкреатический трипсиноген, переводя его в активный энзим

трипсин. Вследствие дефицита энтерокиназы нарушается перева

ривание белков в кишечнике. Встречается только у детей.

Клинические проявления: диарея, отеки, гипопротеинемия,

в дуоденальном содержимом активность энтерокиназы практи

чески отсутствует, в то время как активность амилазы и липазы не

изменена.

Лечение: заместительная терапия ферментами поджелудоч

ной железы.

Абетолипопротеинемия. Абетолипопротеинемия (синдром

БассенаКорнцвейга) состояние, при котором отсутствует необ

ходимый для образования хиломикронов и липопротеинов очень

низкой плотности апоВпротеин, что приводит к переполнению

энтероцитов жирами, нарушается всасывание жиров.

Клинические проявления на первом году жизни, выявляется

задержка развития. Каловые массы обильны и обесцвечены, жи

вот растянут. Психическое развитие несколько отстает. Характер

но в возрасте после 10 лет появление мозжечковых симптомов.

В подростковом возрасте развивается атипичный пигментный

ретинит. Диагностика: обнаружение акантоцидов в перифери

ческой крови, гипохолестеринемия (200—800 мг/л), отсутствие

или минимальное количество α, βлипопротеинов (α или β

липопротеинемия), выраженная аккумуляция натощак липидов в

ворсинках энтероцитов слизистой оболочки двенадцатиперстной

кишки.

Лечение: ограничение жиров с длинной цепью, витамины А,

Д, Е, К, употребление триглицеридов со средней длиной цепи.

Нарушение транспорта аминокислот.

Диагностика: на основании тонкослойной хроматографии

аминокислот мочи, сыворотки крови.

Витамин В

мальабсорбция (транскобаламин*II дефицит). Де

фицит транскобаламинаII, белка, необходимого для кишечного

транспорта, витамин В

, ведет к тяжелой мегалобластичекой

анемии, диареи, рвоте.

Лечение: витамин В

по 1000 мкг/неделю при дефиците

транскобаламинаII и 100 мкг/месяц при других заболеваниях.

Врожденные нарушения процессов абсорбции фолиевой кисло

ты.

Клиника — мегалобластическая анемия, снижение интеллекта.

Хлортеряющая диарея — это редкое специфическое врожденное

заболевание, обусловленное дефектом транспорта хлоридов

в подвздошной кишке. Клинические проявления: изнуряющая

диарея с момента рождения в результате накопления ионов хлора

в просвете кишечника.