Лекции - Доврачебная помощь

Подождите немного. Документ загружается.

- 111 -

надрезают буллу у одного из краев и на очаг воспаления прикладывают повязки с

раствором риванола, фурацилина. В последующем назначают повязки с

эктерицином, бальзамом Шостаковского, а также марганцево-вазелиновые

повязки. Местное лечение чередуется с физиотерапевтическими процедурами.

10.4. Абсцесс.

Абсцесс - отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах.

Абсцесс следует отличать от флегмоны (разлитого гнойного воспаления тканей)

и эмпиемы (скопления гноя в полостях тела и полых органах).

Возбудителем этой формы гнойного процесса чаще всего является

стафилококк (как единственный источник или в ассоциации со стрептококком,

кишечной палочкой, протеем и другими видами микрофлоры).

Пути проникновения микробов и пути развития абсцессов многочисленны:

повреждения кожи (микротравмы), распространение инфекции от первичного

очага (фурункула), нагноение гематомы (ограниченное скопление излившейся

крови), кисты (ограниченное капсулой скопление жидкости), введение в мягкие

ткани концентрированных растворов лекарственных препаратов, лимфогенное

метастазирование гнойной инфекции и другое.

Особенностью абсцесса является наличие пиогенной мембраны —

внутренней стенки гнойной полости, создаваемой окружающими очаг

воспаления тканями (проявление нормальной защитной реакции организма).

Пиогенная мембрана выстлана грануляционной тканью, она отграничивает

гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат.

В зависимости от локализации различают поверхностные (в подкожной

основе) и глубокие (в органах, тканях и полостях) абсцессы. Поверхностные

абсцессы характеризуются классическими симптомами острого воспаления:

гиперемией кожи, припухлостью, локальной болезненностью, местным

повышением температуры тела и нарушением функции. При туберкулезном

спондилите гной нередко распространяется по межтканевым щелям далеко от

места первоначального возникновения (например, на медиальную поверхность

бедра), образуя натечный абсцесс (натечник).

Общие клинические проявления абсцессов типичны для гнойно-

воспалительных процессов любой локализации: повышение температуры тела от

субфебрильной до 41° (в тяжелых случаях), общее недомогание, слабость, потеря

аппетита, головная боль. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом и

сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Степень этих изменений зависит от

- 112 -

тяжести патологического процесса. В клинической картине абсцессы различных

органов имеются специфические признаки, обусловленные локализацией

процесса. Исходом абсцесса может быть спонтанное вскрытие с прорывом

наружу (абсцесс подкожной клетчатки, мастит, парапроктит и др.); прорыв и

опорожнение в закрытые полости (брюшную, плевральную, в полость сустава и

др.); прорыв в просвет органов, сообщающихся с внешней средой (кишка,

желудок, мочевой пузырь, бронхи и др.). Опорожнившаяся полость абсцесса при

благоприятных условиях уменьшается в размерах, спадается и подвергается

рубцеванию. При неполном опорожнении полости абсцесса и плохом ее

дренировании процесс может перейти в хронический с образованием свища.

Прорыв гноя в закрытые полости приводит к развитию в них гнойных процессов

(перитонита, плеврита, перикардита, менингита, артрита и др.).

Лечение абсцесса

Непременным фактором успешной борьбы с различными абсцессами

является их ранняя диагностика и лечение. Это возможно лишь при

своевременном обращении к квалифицированному специалисту, работающему в

условиях многопрофильной клиники с современной диагностической

лабораторией.

Диагноз абсцесса является показанием для оперативного вмешательства,

целью которого (независимо от локализации процесса) является вскрытие

гнойной полости, ее опорожнение и дренирование. Лечение небольших

поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки проводят в

амбулаторных условиях.

При подозрении на абсцесс внутренних органов больные подлежат срочной

госпитализации в хирургическое отделение. При некоторых абсцессах, например

печени, легкого, иногда проводят пункцию с аспирацией гноя и последующим

введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов. Резекцию

органа (например, легкого) вместе с абсцессом как радикальный метод течения

применяют только при хронических абсцессах. При сформировавшихся

абсцессах головного мозга с хорошо выраженной капсулой возможно удаление

абсцесса вместе с его капсулой.

Лечение после вскрытия абсцесса такое же, как и лечение гнойных ран.

Больным обеспечивают полноценное сбалансированное питание, им может быть

показано переливание препаратов крови, кровезаменителей. Антибиотики

назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Используют средства

специфической терапии — стафилококковый анатоксин, специфический гамма-

глобулин. При абсцессах, развившихся на фоне диабета сахарного, необходима

коррекция нарушенного обмена веществ.

Прогноз при своевременно начатом лечении поверхностно расположенных

абсцессов, легко доступных для оперативного вмешательства, в большинстве

случаен благоприятный. При поздно выполненной операции, неадекватном

дренировании абсцесса возможны переход процесса в хроническую форму и

генерализация инфекции.

- 113 -

10.5. Флегмона.

Флегмона (греч. flegmone - жар, воспаление) - гнойное воспаление

подкожной клетчатки без четких границ (разлитое). Флегмону в большинстве

случаев вызывают Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes . Развивается

вследствие внедрения в клетчатку возбудителей при открытых повреждениях,

после инъекций, реже - с током крови (гематогенная диссеминация). Флегмона

часто развивается на месте загрязненных землей ран , примерно через 1-3 нед

после травмы. Бактерии могут проникнуть в кожу через трещины, ссадины,

порезы, ожоги, укусы насекомых, операционные раны и венозные катетеры.

Характерно подострое течение - боль , отек , гиперемия и повышение

температуры на протяжении нескольких дней или недель . Очаг, как правило,

имеет плотную консистенцию, флюктуация отсутствует . Инфекция может

распространиться на мышцы, сухожилия, кости и суставы. При нейтропении

(менее 500 функционально полноценных нейтрофилов в 1 мкл) флегмона

развивается очень быстро и редко ограничивается одним или несколькими

клетчаточными пространствами. Мелкие травмы кожи становятся причиной

обширных флегмон, а безобидный фурункул может привести к ампутации

конечности. Флегмона сопровождается болью и покраснением кожи , тогда как

другие признаки инфекции, в частности нагноение , у таких больных нередко

отсутствуют. Необычно быстрое прогрессирование инфекции может быть

первым симптомом лейкоза .

Лечение флегмоны – только хирургическое.

10.6. Панариций.

Панариций (лат. panaricium hormoega) - это острое гнойное заболевание

пальцев, возникающее в результате инфицирования мелких ранок кожи (заноза,

укол, заусенец и т.д.). На ладонной поверхности пальца кожа соединена с

ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами, между которыми

имеется скопление жировой ткани. При воспалительных поражениях кожи или

травмах воспаление быстро распространяется по ходу соединительнотканных

тяжей на глубокие ткани: сухожилия, костные образования, суставы.

Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между

соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения

за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей.

Панариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности

- 114 -

пальцев в быту, на производстве, реже он является результатом срывания

заусениц или микротравм при маникюре. Предрасполагают к возникновению и

затяжному течению панариция сахарный диабет, хронические нарушения

кровообращения. Больные с панарицием и его осложнениями на длительное

время теряют трудоспособность и составляют 20-25 % посетителей

хирургических кабинетов поликлиник.

Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже

стрептококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (ссадины,

уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не

привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания.

Симптомы панариция

- На месте ранки развивается гнойный очаг

- Ощущаются сильные дергающие боли в пальце

- Палец опухает - его функции нарушаются

- Кожа над гнойником становится красного цвета и горячая на ощупь

- Могут ощущаться общее недомогание и головные боли

Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с

особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и

повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности

пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует.

Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец

находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко

болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом

положении, но движения в них возможны и менее болезненны.

Виды панариция

- кожный;

- подкожный;

- костный;

- суставной;

- сухожильный (тендовагинит);

- паронихия;

- подноггевой;

- пандактилит (поражение всех тканей пальца).

- 115 -

При кожном панариции гной скапливается под эпидермисом. Образуется

пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью; кожа вокруг

пузыря краснеет. Боли обычно умеренные, главным образом ощущение жжения.

Пузырь постепенно увеличивается, гнойное воспаление может переходить на

глубже расположенные ткани.

При околоногтевом панариции гнойный пузырь образуется в коже

ногтевого валика. Если гной проникает под ногтевую пластинку, панариций

называют подногтевым. Такой панариций развивается также при уколе или

попадании занозы под конец ногтя.

Глубокий панариций, как правило, возникает на ладонной поверхности

пальца, сначала под кожей. Поскольку кожа на этой стороне пальца плотная,

образующийся под ней гной долго не может прорваться наружу, процесс

распространяется в глубину - на сухожилие, сустав, кость, иногда поражает их

одновременно. Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие

боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль.

Осложнения при панариции

Любая форма панариция может привести к тяжелым последствиям:

гноеродные микробы могут попасть из очага воспаления по лимфатическим и

кровеносным сосудам в отдаленные органы и ткани и вызвать их поражение, а

также общее заражение крови, осложнения при панариции могут привести к

сепсису, флегмоне кисти (воспаление глубоких тканей), остеомиелиту и т.д.

Поэтому необходимо своевременно обратиться к врачу. Прибегать к

методам самолечения можно только в том случае, когда нет возможности

получить медицинскую помощь.

Для предотвращения этого заболевания важно соблюдать правила личной

гигиены в быту и на производстве. При любом, даже незначительном

повреждении кожи пальца следует обмыть ее спиртом или одеколоном и

обработать спиртовым раствором йода; при попадании занозы нужно немедленно

её удалить.

Лечение панариция

В начальных стадиях поверхностного панариция допустимы

консервативные методы лечения и устранения боли - компрессы с 20%-ным

спиртовым раствором димексида, ванночки, тепловые процедуры, УВЧ.

Если процесс не остановлен, то после первой же бессонной от боли ночи

показана срочная операция - вскрытие и дренирование гнойника.

Нельзя пытаться лечить панариций домашними способами (например,

прокалывая стенку гнойного пузыря). Кустарное вскрытие гнойника при

панариции не приведет к ликвидации глубокого поражения, а лишь утяжелит

течение воспалительного процесса. При глубоком панариции лечение мазями,

согревающими компрессами недопустимы.

Внимание! Любая форма панариция чревата тяжелыми последствиями:

гной может проникнуть из очага воспаления по лимфатическим и кровеносным

сосудам в отдаленные органы и ткани и вызвать их поражение, а также общее

заражение крови.

Костный панариций может привести к обезображиванию ногтевой фаланги

пальца, сухожильный и суставной - к потере функции пальца. В запущенных

- 116 -

случаях глубокого панариция микробы распространяются на ткани ладони и на

предплечье. Поэтому очень важно своевременно (при появлении первых

признаков воспаления) обратиться к хирургу.

- 117 -

11. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ.

11.1. Стенокардия

11.2. Инфаркт миокарда

11.3. Коллапс

11.4. Гипертонический криз

11.1. Стенокардия

Стабильная стенокардия напряжения возникает, как правило, во время или

сразу после физической нагрузки, продолжается не более 15 минут и купируется

нитроглицерином. Боли локализуются за грудиной, по характеру сжимающие,

жгучие, режущие, с типичной иррадиацией под левую лопатку, но возможно

появление и атипичной иррадиации, например, в нижнюю челюсть. Боль-ной

испытывает страх смерти, значительно ограничивает свою подвижность. Следует

подчеркнуть стереотипность болевого синдрома при стабильной стенокардии

напряжения: возникновение после однотипной физической нагрузки, одинаковые

продолжительность и клиническая картина. Прием нитроглицерина вызывает

быстрое купирование болевого синдрома.

Объективно при приступе отмечается психоэмоциональное напряжение,

тахикардия. АД может быть как повышенным, так и пониженным, но встречается

и отсутствие его изменений. ЭКГ, как правило, без изменений, изредка возможна

депрессия сегмента ST и снижение зубца Т или легкая его инверсия.

Лабораторные данные без изменений. При затянувшемся приступе стенокардии

возможен переход ее в ОИМ.

Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная стенокардия)

характеризуется нарастанием частоты и силы при-ступов в течение 1 — 1,5

месяцев; впрочем, данное состояние может развиться и в течение недели.

Нарушается стереотипность болевого синдрома: снижается толерантность к

физической нагрузке, для купирования кардиогенных болей требуется

увеличивать дозы нитроглицерина. Во время приступа на ЭКГ отмечается

депрессия или подъем сегмента ST, зубец Т может быть отрицательным.

Лабораторные данные без изменений.

Спонтанная (особая) стенокардия (стенокардия Принцметала) является

вариантом нестабильной стенокардии и характери-зуется возникновением

сильнейших болей, не купирующихся приемом 1—2 таблеток нитроглицерина.

Боли, как правило, возникают под утро, в 4—5 часов. Характер болей

нестерпимый, больной покрывается потом, возможно появление тахикардии и

гипотонии. Считается, что в основе возникновения данной формы стенокардии

лежит спазм коронарных артерий. Во время приступа на ЭКГ отмечается подъем

сегмента ST, с последующим его быстрым (в течение суток) возвращением к

изолинии. Лабораторные данные без изменений. В межприступном периоде

больные хорошо переносят обычную физическую нагрузку. Любой приступ

данного вида стенокардии может перейти в ОИМ.

- 118 -

Неотложная помощь при стенокардии

Ее объем зависит от тяжести приступа и выраженности поражения

миокарда.

Стенокардия напряжения. Купирование болевого синдрома рекомендуется

проводить по следующей схеме:

• нитроглицерин по 1 табл. через каждые 2—3 мин., но не более 3 шт.; если

больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о

появлении специфических головных болей;

• одновременно можно рекомендовать наложить на область сердца

горчичник или нитромазь;

• через 10—15 мин. после начала лечения нужно произвести оценку

болевого синдрома и, если боли уменьшились, но полностью не купировались

(остаточный болевой синдром), в/в или в/м рекомендуется ввести анальгетики,

например: 5 мл баралгина или 2 мл максигана;

• если через 10—15 мин. после приема нитроглицерина болевой синдром

остался без динамики, проводится нейролептанальгезия (НЛА) или используются

наркотические вещества.

Нестабильная стенокардия. Купирование болевого синдрома и все

последующее лечение нужно проводить в полном объеме, как при инфаркте

миокарда.

11.2. Инфаркт миокарда

Клиническая картина. Считается типичной при наличии тяжелого и

продолжительного приступа ангинозных болей. В ряде случаев боль может быть

умеренно интенсивной или отсутствовать, иногда на первый план выступают

другие симптомы (наруше-ния ритма сердца и проводимости, острая сердечная

недостаточность, симптомы острого нарушения мозгового кровообращения).

Принципы оказания первой помощи

1. При необходимости, проведение реанимационного пособия (ИВЛ любым

доступным способом, непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия) при

наличии показаний.

2. Купирование ангинозного приступа достигается в/в введением

препаратов нитроглицерина, проведением НЛА или использованием

наркотических веществ. Главное требование — перед транспортировкой в

стационар болевой синдром должен быть купирован, или значительно снижен.

3. Профилактика аритмий осуществляется введением лидокаина.

4. Ограничение размеров очага поражения, улучшение реологических

свойств крови. С этой целью в/в, струй но, вводится 5000—10000 ЕД гепарина.

5. Симптоматическая терапия.

После проведения вышеуказанных мероприятий и наступления

стабилизации состояния больного — госпитализация в специа-лизированное

- 119 -

лечебное учреждение. При астматическом варианте заболевания больного

транспортируют с приподнятым изголовьем, в полусидячем положении; при

значительной гипотонии — с приподнятым ножным концом носилок.

11.3. Коллапс

Кратковременная потеря сознания при резкой перемене положения

больного, особенно, улиц пожилого возраста, после операций, длительного

постельного режима. Больной бледный, кожа покрыта холодным потом, имеет

синюшный оттенок, зрачки широкие, дыхание частое и поверхностное, пульс

слабый, артериальное давление снижено, иногда до 60 мм рт. ст.

Необходимо: немедленно вызвать врача, придать больному горизонтальное

положение, к ногам приложить грелки, укутать больного, приготовить шприцы,

системы, набор медикаментов (адреналин, норадреналин, преднизолон,

эуфиллин, кордиамин, 5% раствор глюкозы или физраствор).

11.4. Гипертонический криз

Гипертоническим кризом называется острое повышение артериального

давления до высоких для данного индивидума цифр, со-провождающееся

углублением имеющейся симптоматики гипертонической болезни или

появлением новых ее признаков.

Этиология. Психоэмоциональное перенапряжение, резкое изменение

атмосферного давления и погоды, несанкционированная врачом отмена

некоторых лекарственных препаратов, патология беременности, острая почечная

недостаточность и т. д.

Патогенез. В основе гипертонических кризов лежит дисфункция коры

головного мозга и подкорковых центров, в результате чего происходит

значительное снижение адаптационных возможностей центральной нервной

системы к воздействию этиологических факторов.

Классификация

Кризы I тина характерны для ранних стадий гипертонической болезни.

Начало внезапное, бурное, с ярко выраженной вегетативно-сосудистой реакцией.

С учетом патогенетического фактора эти кризы иногда называют адреналовыми

или нейровегетативными.

Кризы II тина более характерны для поздних стадий гипертонической

болезни. В их основе часто лежат водно-электролитные нарушения. Это

обуславливает медленное и постепенное начало и продолжительность криза до

3—4 суток.

Клиника гипертонических кризов

Гиперкинетические кризы I типа развиваются внезапно, бурно, с ярко

выраженной вегетативно-сосудистой реакцией. Ведущей яв-ляется церебральная

симптоматика в виде психоэмоционального возбуждения, сильных головных

болей, головокружения, рвоты, мелькания мушек, появления сетки или черных

точек перед глазами. Больные эйфоричны, жалуются на ощущение жара и дрожь

во всем теле. При осмотре обращает на себя внимание наличие на лице, передней

поверхности груди и шеи красных пятен. Кардиальные симптомы проявляются

- 120 -

ощущением тяжести за грудиной, появлением ноющих болей и сердцебиения.

Характерно частое и обильное мочеиспускание. В сравнительном аспекте

систолическое давление повышается более, чем диастолическое.

Продолжительность данного вида криза 1—3 часа; к моменту его завершения у

больного выделяется большое количество светлой мочи низкого удельного веса,

появляется слабость, развивается сонливое состояние.

ЭКГ-диагностика. Синусовая тахикардия. Иногда регистрируется

смешение ниже изолинии сегмента ST и уплощение зубца Т.

Кризы II типа развиваются у больных гипертонической болезнью поздних

стадий. Как правило, в их основе лежит нарушение водно-электролитного

баланса, поэтому криз развивается обычно в течение нескольких дней.

Появляются медленно нарастающая тупая головная боль, головокружение,

тошнота, иногда позывы на рвоту. Рвота не приносит облегчения. Больные при

осмотре производят впечатление несколько заторможенных и безучастных к

окружающей обстановке людей, однако при распросе отмечается повышенная

раздражительность, стремление свести контакты к минимуму, уединиться.

Жалобы на наличие головной боли, типичного кардиального симптома (см.

выше), снижение зрения, слуха. Довольно часто можно отметить пастозность

лица. Во время криза нередко развиваются гемодинамические осложнения в

диапазоне от преходящих нарушений зрения и мозгового кровообращения до

развития острого инфаркта миокарда. Диастолическое давление повышается

более, чем систолическое. Продолжительность данного вида криза — до

нескольких суток.

ЭКГ-диагностика. Тахикардия отсутствует. Отмечается снижение сегмента

ST, уплощенный, двухфазный или отрицательный зубец Т.

Варианты осложнений гипертонических кризов.

Острое нарушение мозгового кровообращения является основой

церебрального варианта осложненного гипертонического криза и клинически

проявляется гипертонической энцефалопатией, преходящими нарушениями

мозгового кровообращения, геморрагическими или ишемическими инсультами.

В основе коронарного варианта лежит развитие острой коронарной

недостаточности.

Астматический вариант проявляется сердечной астмой с последующим

развитием отека легких.

Принципы оказания неотложной помощи. Быстро (в течение 15— 20 мин.)

снижать систолическое АД до 100—120 мм рт. ст. следует при сопутствующем

отеке легких на фоне ОСН, гестозе беременных (преэклампсия, эклампсия), ОПН

и феохромоцитоме. В остальных случаях быстрое снижение АД может вызвать

ишемию мозга, сердца, почек, поэтому снижение давления следует проводить

медленно, в течение 30—60 мин., а при наличии в анамнезе инсульта,

хронических форм ИБС или почечной недостаточности давление следует

снижать до «рабочих цифр» на уровне 150—170/95—100 мм рт. ст., в течение 1—

2 часов. Если у больного острым инфарктом миокарда гипертонический криз

возник в ответ на болевой фактор, нормализация АД осуществляется через

адекватное обезболивание. Выбор медикаментозных препаратов и

последовательность их введения зависят от типа криза, возраста пациента и

наличия осложнений.