Кулаков С.А. Основы психосоматики

Подождите немного. Документ загружается.

Приложения

Прогноз жизни пациента без проблемы:

Проблема возникает: чаще всего

реже всего

Способы вовлечения пациента в проблему:

Установки по отношению к проблеме:

Социокультурная поддержка проблемы:

Контекст проблемы:

Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий:

в настоящее время

прошлый опыт

влияние прошлого опыта

История развития взаимоотношений пациента с проблемой:

Экстернализация проблемы

Мотивация на работу с психологом

Приложение 6

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПОДРОСТКА (ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС)

Психиатрическое обследование после анализа жа-

лоб, сбора анамнеза должно сопровождаться описани-

ем психического статуса пациента примерно по следу-

ющей схеме с вариантами формулировок по разделам.

Сознание (ориентировка ребенка в собственной

личности, в месте, во времени). У ребенка наблюда-

ются приступы (припадки) без потери сознания (с

кратковременной потерей сознания), которые не со-

провождаются судорогами, непроизвольным мочеис-

пусканием, стулом, пеной изо рта, прикусыванием

языка.

Неврологический статус. Функции ЦНС Необхо-

димо исследовать даже легкие нарушения речи, гру-

бой и тонкой моторики, распознавание правой и ле-

вой стороны, снижение мышечного тонуса, обращать

внимание на нистагм, косоглазие, асимметрию реф-

лексов, право- или леворукость, предпочитание пра-

вой или левой ног, тремор, глазодвигательные реак-

ции, гиперкинезы и общий уровень активности,

манеру общения. Пространственно-временные пред-

ставления, их сформированное^.

Поведение, внешний вид (особенности позы, мими-

ки, жестов, выражение лица, манера держаться, стран-

ности в поведении). Психомоторное поведение. Ми-

мика скудная (живая). Выражение лица: веселое, гру-

стное, угрюмое, злобное, задумчивое. Жестикуляция:

активная, неактивная, полное ее отсутствие, двига-

тельная заторможенность.

252

Приложения

253

Контакт, его характер. Исследуются особеннос-

ти вступления в контакт, невербальные признаки ком-

муникации: пассивное, агрессивное или уверенное

поведение («Продуктивному контакту недоступен. На

обращенную к нему речь реагирует не сразу. На во-

просы не отвечает»).

Настроение (описание). Аффекты. Следует наблю-

дать за такими аффектами, как тревога, депрессия,

страх, чувство вины, агрессия, апатия. Эмоциональ-

ная сфера, вегетативный компонент эмоций, вырази-

тельность («Ребенок безразличен к своему состоянию

или эмоционально устойчив, тревожен либо сильно

взволнован; боится темноты, высоты, полетов в само-

лете, толпы, открытых пространств, тяжелого заболе-

вания»).

Познавательная сфера. Внимание (устойчивость,

переключаемость, отвлекаемость, привлекаемость,

истощаемость). Память (кратковременная, долговре-

менная, наличие патологических нарушений памяти).

Характеристика мышления: 1) по темпу, 2) по

структуре, 3) по наличию (отсутствию) продуктивных

нарушений («Ребенок отмечает состояния, при кото-

рых ему трудно справиться с потоком мыслей; иногда

бывают состояния, при которых он перестает узнавать

слова при чтении, плохо понимает значение длинных

фраз; бывают мысли о том, что он может выкрикнуть

какую-нибудь непристойность, ругательство»).

Конкретность — абстрактность мышления, умение

определять сходства, различия, исключить лишнее,

составлять рассказ, определять последовательность по

сюжетным картинкам или по программному матери-

алу, читать стихи, понимать метафоры, «крылатые»

выражения, пословицы и поговорки; счет в прямом и

обратном порядке, чтение и письмо.

Оценка интеллекта. Запас общих сведений и пред-

ставлений об окружающем мире. Суждения и крити-

ка. (Для оценки способности ребенка к правильному

суждению и критике можно спросить, что, по его соб-

ственному мнению, вызвало необходимость консуль-

Основы психосоматики

тации, как он относится к отклонениям в своем пове-

дении, кто и что ему может помочь.)

Наличие психотических симптомов — галлюцина-

ций, бреда, расстройств восприятия («Ребенок слы-

шит голоса, которые звучат внутри, носят дружелюб-

ный характер»). Он отмечает ощущение инородного

тела на коже (внутри живота, в голове). Подросток

испытывает ощущения, когда окружающие предметы

кажутся ему искаженными (странными, непохожими

на себя, необычной формы (уменьшенной, увеличен-

ной), расположенными на более дальнем (близком) от

него расстоянии, чем это на самом деле), совсем не-

знакомыми. Ребенок ощущае* временами уменьше-

ние (увеличение) своего тела (частей тела) при за-

крытых (открытых) глазах. Он отмечает чуждость соб-

ственных мыслей, чувств. События, происходящие с

ним, наблюдает как бы со стороны.

Суициды — жестокое обращение — сексуальное

злоупотребление — эмоциональное отвержение —

злоупотребление родственниками психоактивными

веществами.

Особенности личности подростка

Физическое состояние: рост, вес, физические осо-

бенности. Соматический статус, включая оценку по-

лового развития. Соответствие физического развития

возрасту: ретардация, акселерация.

Характеристика степени личностной зрелости.

Временная перспектива (жизненные планы).

«Условная приятность» (вторичная выгода) симп-

томов.

Внутренняя картина болезни (как понимает подро-

сток свои симптомы, их значение). Объяснения (по-

нимание) родственников (матери, отца, других род-

ственников) по тем же критериям. Изучение общей

картины проблем (симптомов) пациента, его отноше-

ния к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство),

й^,. Знает ли ребенок причину обращения к специалисту,

Приложения

может ли он прямо обсуждать эту тему или это следует

делать опосредованно (через разговоры и игру в куколь-

ный театр, через рисунки, с помощью методики вза-

имного рассказывания сказок, с применением методов

гипноза, с использованием психодиагностических ме-

тодов). Стало стандартной психиатрической практикой

оценивать степень «понимания болезни» пациентом —

для того, чтобы провести различие между психотика-

ми и непсихотиками.

Самооценка (адекватная, низкая, завышенная).

Мотивы поведения. Надо исследовать мотивы по-

ведения, особенно в сексуальной сфере и сфере агрес-

сии. Обратить внимание на иерархию мотивационно-

потребностной сферы, выяснить блокировку основных

потребностей, определить временную перспективу

Защитные факторы (ресурсы): личностные, семей-

ные особенности, опыт и знания, предохраняющие от

факторов риска и способствующие быстрому восста-

новлению душевных сил.

Способность к адаптации, устойчивость к стрессу.

Копинг-механизмы (механизмы совладания с трудно-

стями и со стрессом). Защитные системы. Наличие

защиты можно изучать по наличию или отсутствию

фобий, обсессивно-компульсивного поведения (не-

вротические механизмы защиты — бессознательные

способы редукции эмоционального напряжения).

Ресурсы и положительные особенности ребенка

Подчеркивание наиболее важных проблем, кото-

рые могли бы послужить ключом к психотерапевти-

ческому воздействию.

Получение информации о мотивации пациента

к работе с психологом.

Улучшение, отмеченное после первого контакта.

Диагноз

Содержит информацию, отражающую биопсихо-

социальные причины происхождения проблемы или

расстройства. Заключение должно отражать диагноз,

255

Осиовы нсихосаматики

необходимость проведения дифференциального диаг-

ноза, в случае проведения психодиагностического

исследования — необходимость изучения конкретных

психических функций, например, мышления.

Все данные для удобства анализа отразить в карте

исследования подростка (табл. 1), визуальное изучение

которой позволит не только продумать полный клини-

ческий диагноз, но и решить, нуждается ли подросток

в более тщательном психопатологическом анализе.

Карта первичного приема подростка

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Дата заполнения

Состоит ли на учете у психиатра (нарколога)

Анонимное обращение

Адрес

Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, про-

чие (нужное подчеркнуть)

Диагностические категории

Описание

Жалобы

Генетический анамнез (наследственность)

Семейный анамнез

С кем живет ребенок (состав семьи)

Психологическая характеристика семьи

Актуальность материальных проблем для

семьи

Генограмма семьи

История развития ребенка

Анамнез заболевания

Наркологический анамнез

Алкоголь эпизодически

Алкоголь постоянно

Наркотики эпизодически

Наркотики постоянно

Табакокурение

Другие виды психоактивных веществ

256

Диагностические категории

Описание

Мотивы потребления психоактивных

веществ

Ресурсы и положительные особенности

подростка

Соматический статус, включая оценку

полового развития

Неврологический статус

Чувствительность

Двигательная сфера

Тремор

Состояние зрачков

Прочие сомато-неврологические нарушения

Психический статус

Сознание

Поведение, внешний вид

Эмоциональная сфера

Когнитивная сфера

Внимание, память, характеристика

мышления, оценка интеллекта

Наличие психотических симптомов

Критика своего поведения

Суицидные мысли и намерения

«Условная выгодность» симптомов

Социально-психологическая адаптация

Ресурсы и положительные особенности

подростка

Мотивация пациента к изменениям и

реабилитации

Клинический (психологический) диагноз

Данные психологического тестирования

Подпись консультанта

Примечание. Функциональный анализ симптомов или поведения: адекват-

ность возрасту и полу, специфичность психопатологии, коморбидность, ситуацион-

ные и временные параметры, условия появления, негативные и позитивные послед-

ствия.

257

Приложение 7

СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ ПО КЕРНБЕРГУ

Структурное интервью помогает провести четкие

разграничения при дифференциальной диагностике

(особенно пограничных состояний). Кроме того, оно

дает информацию относительно прогноза и показа-

ний к психотерапии, а также представление о моти-

вациях пациента, способности к интроспекции и со-

трудничеству, позволяет оценить потенциальную воз-

можность психотической декомпенсации.

Структурное диагностическое интервью сочетает в

себе психоаналитическое наблюдение, направленное

на взаимодействие пациента и терапевта, с психоана-

литической техникой интерпретации конфликтов и

защитных действий, проявляющихся в этом взаимо-

действии. Цель же данного подхода заключается в том,

чтобы выявить как ключевые симптомы, в которых

проявляется психопатология, так и лежащую за ними

структуру личности.

Важной чертой данного подхода является его цик-

лическая природа. Образ ключевых симптомов, раз-

мещенных вдоль окружности (см. рис. 2), дает тера-

певту, переходящему от одного симптома к другому,

возможность возвращаться столько раз, сколько это

необходимо, к одной и той же теме, но в новом кон-

тексте, на более поздних стадиях интервью, заново

проверяя свои первоначальные впечатления.

Терапевт концентрируется на важнейших симпто-

мах, исследуя их по мере того, как они проявляются

здесь-и-теперь (т. е. в настоящем интервью), исполь-

зуя прояснение, конфронтацию, осторожную интер-

258

Приложения

Рис. 2. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

претацию и пристально следя за реакциями пациента,

от которых во многом зависит структурный диагноз.

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи.

Он должен исследовать субъективный внутренний

мир пациента, наблюдать поведение пациента в его

взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и

быть внимательным к своим собственным эмоцио-

нальным реакциям на пациента, поскольку они по-

могают выявить природу скрытых объектных отноше-

ний. Терапевт оценивает все отклонения в эмоциях,

мышлении или поведении пациента и открыто и так-

тично обсуждает с ним свои наблюдения, замечая при

этом, насколько пациент способен чувствовать эмпа-

259

Or новы психосомат ики

тию к переживаниям терапевта. С аналитической точ-

ки зрения необходимо оценить способность к интро-

спекции и инсайту, а с психопатологической — спо-

собность к тестированию реальности.

На основе анализа реакций пациента дифференци-

руются невротические, пограничные и психотические

структуры. Поскольку у пограничных пациентов сохра-

нена способность к тестированию реальности, у них

часто происходят неожиданные изменения и улучше-

ние функционирования в ответ на прояснения, кон-

фронтации и интерпретации терапевта. Хотя в то же

время открывается пустота, хаотичность их личности

и трудности их объектных отношений. В отличие от

психотических пациентов, пограничные пациенты

обычно сохраняют способность к интроспекции и к ин-

сайту относительно причин своего противоречивого

поведения. Пациенты с психотической структурой не

способны отделить свои фантазии от реальности, по-

этому, когда терапевт пытается прояснить некоторые

события, в ответ он получает признаки нарушения те-

стирования реальности. Пациенты же с невротически-

ми нарушениями обладают целостной Я-концепцией,

что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отно-

шению к различным сторонам их конфликтов и реаль-

ной жизни.

Начальная фаза интервью

Хорошо начать интервью с нескольких последова-

тельных вопросов, которые ясно показывают пациен-

ту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают

возможные способы ответа. Вот пример типичного

начала: «Мне интересно узнать, что привело вас сюда,

в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего

вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все

это». Способность пациента понять серию вопросов

и их запомнить позволяет судить о некоторых ключе-

вых симптомах. Более того, способность четко и ясно

отвечать на вопросы свидетельствует о развитой сфе-

260