Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
Для «эполетного» снимка ни в коем случае нельзя насильно отводить плечо, так как
это может привести к дополнительному смещению и разъединению отломков.
Предварительно, до рентгенографии, место перелома обезболивают 20 мл 1% раствора
новокаина. Плечо очень осторожно отводят на 30-40° от туловища. Больной при этом
может сидеть или лежать. Это позволяет направить рентгеновские лучи в сторону
подмышечной ямки и надплечья над ключично-акромиальным сочленением (положение
эполета или погона на военном мундире).
Лечение. Для обезболивания и уменьшения напряжения мышц в область перелома
вводят 20 мл 1% раствора новокаина.
У большинства пожилых больных со вколоченными переломами хирургической и
анатомической шейки плеча вправления не требуется. Исключения могут составлять, если
нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, лишь вколоченные
переломы шейки со значительным смещением и угловым искривлением отломков.
У молодых людей при вколоченных переломах, даже с умеренным смещением и
угловым искривлением, в особенности при аддукционных переломах, восстановление оси
должно считаться обязательным. Неправильное сращение отломков может привести к
различной степени ограничения функции плечевого сустава. Репозицию не следует
производить при невколоченных переломах, переломах шейки с небольшим смещением,
абдукционных переломах с умеренным смещением, оскольчатых, аддукционных
переломах хирургической шейки с умеренным смещением и при оскольчатых переломах
головки плеча. Нужно учесть, что при значительном смещении, а также при полном
расхождении отломков для удовлетворительной функции безукоризненная анатомическая
репозиция не всегда необходима. Нередко даже значительные нарушения конгруэнтности
суставной поверхности совмещаются с удовлетворительной функцией. Несращение
переломов хирургической шейки является исключением и наблюдается лишь при полном
разъединении отломков или интерпозиции мягких тканей.
В тех случаях, когда репозиции не требуется, руку подвешивают на косынке или
бинте так, чтобы локоть был свободен и согнут под углом 60-70°. Под действием
обезболивания и тяжести руки постепенно происходят расслабление мышц плеча,
выравнивание угла и оси плечевой кости. Со 2-го дня назначают лечебную гимнастику. С
4-5-го дня больной начинает делать движения в плечевом суставе. Вначале, слегка
наклонившись корпусом вперед при разогнутой и опущенной вниз руке, производят
легкие покачивания, приведения и отведения. Постепенно объем движений увеличивают
(заведение руки за голову, поднимание и отведение руки) и они становятся более
активными. Е. Ф. Древинг и 3. IL Нечаева (1954) при лечении переломов шейки плеча
подвешивают руку на косынке-змейке, сделанной из марли с ватной прослойкой. Для
отведения плеча (на 15-35°) в подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик или
подвешивают через здоровое надплечье мягкую подушку треугольной формы. В процессе
лечения для уменьшения болей при движениях в плечевом суставе в область перелома
вводят еще 2-3 раза по 20 мл 1% раствора новокаина. Назначают также массаж и
физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.
При вколоченных аддукционных переломах хирургической шейки с угловым
смещением у людей молодого и среднего возраста применяют отводящую шину с
накожным или скелетным вытяжением. Шина должна быть фиксирована на 40° впереди
от фронтальной плоскости. При таком положении плеча на шине периферический
отломок устанавливается соответственно положению смещенного центрального отломка и
ось плеча выравнивается. Если не произвести вправление на отводящей шине и наступит
сращение аддукционного перелома хирургической шейки плеча под углом, результатом
будет ограничение движений в плечевом суставе, особенно отведение плеча. Со 2-3-го дня
больной должен делать движения в пальцах и кисти, а с 4-5-го дня – в локтевом суставе.
Через 3-4 нед накожное вытяжение снимают и приступают к движениям в плечевом
суставе, не снимая отводящей шины. Постепенно больного приучают снимать руку с
шины и класть ее обратно. Если этого не сделать, то после снятия шины больной в
течение нескольких дней будет испытывать сильные боли в плечевом суставе, что
задерживает восстановление функции руки. Одновременно с упражнениями назначают
тепловые физиотерапевтические процедуры для плечевого сустава. Шину снимают через
5-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. после травмы.
В ряде случаев при аддукционных переломах под местным обезболиванием
применяют одномоментную репозицию. Для этого помощник, взяв руку больного за
локоть и предплечье, плавно производит вытяжение. В это время хирург фиксирует I
пальцем головку плечевой кости, а другой рукой берет руку больного за середину плеча,
одновременно с помощником отводит ее на 70° и приводит к середине на 30-40° (рис. 45).
После этого руку фиксируют в гипсовой торакобрахиальной повязке или укладывают с
вытяжением на отводящую шину.
У детей вправление верхних эпифизеолизов плеча производят под наркозом при
рентгенологическом контроле. После вправления накладывают гипсовую лонгету от
противоположной лопатки до основания пальцев. Иногда при Вправлении эпифизеолиза у
детей недостаточно отведения на 70°. В этих случаях производят вытяжение руки вверх в
вертикальном направлении. В это время дополнительно сопоставляют отломки в области
перелома, воздействуя на (периферический отломок. Руку фиксируют в вытянутом кверху
положении над головой (Н. Г. Дамье, 1960).
Больным с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, а также в
старческом возрасте при вколоченных аддукционных переломах со смещением
отводящую шину не накладывают и ограничиваются укладыванием руки на мягкой
подушке треугольной формы, подвешенной через здоровое надплечье. Рука остается в
отведении на 30-45°, а предплечье подвешивают на косынке со свободно свисающим
локтем. Если состояние больного позволяет, то под местной анестезией производят
репозицию, как было описано раньше.
У старых людей и тяжелобольных репозицию не делают. Ограничиваются
подвешиванием руки на косынке и прибинтовыванием ее к груди на несколько дней, пока
не пройдут острые боли.
Рис. 45. Вправление аддукционного перелома шейки плеча.
а – вытяжение по длине; б – устранение смещений по ширине; в – приведение руки.
Для уменьшения болей повторно вводят по 20 мл 1% раствора новокаина и
назначают ранние движения в плечевом суставе. При таком лечении полного
восстановления функции плечевого сустава не достигается, так как угловое искривление
в. области хирургической шейки плеча не устранено. Лечение направлено на
предупреждение внутри- и околосуставных сращений и тугоподвижности в суставе, легко
образующихся у пожилых людей. Результаты лечения удовлетворительные. При
абдукционных переломах с небольшим угловым искривлением кнутри и переломом
большого бугра наложение отводящей шины противопоказано, так как искривление еще
больше увеличится и отломки могут разъединиться. При таких переломах руку
подвешивают на косынке. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Со 2-
го дня больной должен делать движения в пальцах и лучезапястном суставе, с 3-го дня – в
локтевом, а через 7-15 дней – в плечевом суставе. Назначаются тепловые процедуры и
массаж руки. Угловое искривление в области хирургической шейки постепенно под
влиянием тяжести подвешенной на косынке руки со свободным локтем выравнивается
само.
Рис. 46. Вправление абдукционного перелома шейки плеча.
а – вытяжение по длине и устранение смещения по ширине; б – приведение руки.
При абдукционных переломах шейки плеча со значительным смещением, в
особенности при полном разъединении отломков, у неослабленных пожилых больных под
местным обезболиванием, а у молодых людей под наркозом производят одномоментную
репозицию. Для этого помощник берет руку, согнутую в локтевом суставе, за нижнюю
часть плеча и производит вытяжение по оси (рис. 46). Одновременно помощник приводит
руку в направлении к передней стенке грудной клетки и ротирует плечо несколько
кнаружи. В это время хирург захватывает сзади одной кистью плечо больного на уровне
перелома и I пальцем производит давление на наружную поверхность головки плеча в
направлении кнутри. Остальными 4 пальцами он оттягивает верхний конец дистальной
части плеча кнаружи. После сопоставления, чтобы сблизить (плоскости излома отломков,
помощник постепенно ослабляет вытяжение за плечо. Дальнейшее лечение проводится на
косынке-змейке с валиком в подмышечной впадине. Функция плечевого сустава
восстанавливается. Трудоспособным больной становится через 8-10 нед (рис. 47).
Некоторые переломы шейки плеча с полным расхождением после вправления легко
смещаются. В таких случаях следует применить скелетное вытяжение за локтевой
отросток при постельном режиме больного или использовать отводящую шину. Плечо
отводят на 45-60°. Вытяжение должно только удерживать отломки во вправленном
состоянии и не вызывать перерастяжения их. Через 3 нед вытяжение прекращают и руку
укладывают на косынку.
Рис. 47. Абдукционный перелом хирургической шейки плеча у больной 83 лет до (а) и
после (б) лечения.
Иногда при абдукционных переломах хирургической шейки плеча смещение
отломков бывает большим. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и
достигающий 80-90°. Диафиз плеча вклинивается в головку, которая как бы посажена на
верхний конец диафиза в виде шляпки, надетой набок. Хрящевая поверхность головки
плеча при опущенной вдоль туловища руке почти полностью обращена кнаружи. В
результате суставная поверхность лопатки не противостоит суставной поверхности
головки плеча, повернувшейся в противоположную сторону. Такие абдукционные
вколоченные переломы хирургической шейки плеча можно отнести к типу
переломовывихов головки плеча. Вследствие изменения строения сустава функция
плечевого сустава нарушается. Помимо того, смещенный большой бугорок препятствует
функции надостной мышцы, в силу чего активные движения резко ограничиваются,
вправить отломки такого переломовывиха обычным путем не удается. Лечение их на
отводящей шине тоже противопоказано, так как абдукционное смещение и деформация
могут еще больше увеличиться, нарушится функция и появятся боли в плечевом суставе.
В таких случаях вправление возможно лишь оперативным путем.
При переломах хирургической шейки плеча с вывихом головки показано
оперативное вмешательство.
Оперативное лечение переломов головки и шейки плеча. Во многих случаях при
переломах шейки плеча с полным разъединением головки сопоставить отломки в
правильном положении удается лишь оперативным путем. Операция показана также при
значительных угловых смещениях у лиц молодого и среднего возраста, а также у крепких
пожилых людей, если попытка закрытой репозиции не увенчалась успехом. Смещение
обычно удается установить лишь на основании двух рентгенограмм, сделанных в
переднезадней и боковой проекциях. При наличии углового смещения сращение может
привести к нарушению функции плечевого сустава, в то время как оперативным путем
можно достигнуть хорошего результата. Оперировать следует также в тех случаях, когда
раздроблена головка плеча. При переломе шейки плеча с угловым смещением, а также
при переломах с разъединением отломков лучше всего пользоваться переднемедиальным
разрезом. Оперативное устранение углового смещения и вправление головки, полностью
отделившейся от диафиза плеча, при переломах хирургической шейки в большинстве
случаев удается без особого труда.
Рис. 48. Остеосинтез пластинкой Каплана-Антонова при переломе хирургической шейки
плеча с полным расхождением отломков.
Фиксация вправленных отломков может осуществляться разными путями: длинным
стержнем, введенным через большой бугорок в диафиз, при помощи специальной
пластинки с винтами Каплана-Антонова (рис. 48), перекрещивающимися спицами, балкой
Климова или Воронцова, костным штифтом и др. У детей головку достаточно
фиксировать тонкими спицами и прошиванием кетгутовыми или шелковыми нитками
мягких тканей или проведением ниток через 2-3 отверстия, просверленных в верхнем и
нижнем отломках.
Остеосинтез при переломах хирургической шейки плеча пластинкой Каплана-
Антонова, тавровой балкой с крючкообразным концом Климова, балкой Воронцова и
другими фиксаторами. Обезболивание общее. Разрез кожи производят от акромиона вниз
по переднему краю дельтовидной мышцы. Промежуток между дельтовидной и большой
грудной мышцами тупо расслаивают; v. cephalica вместе с внутренними волокнами
дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу отводят кнаружи. Если при
сопоставлении отломков возникают трудности, можно частично отсечь дельтовидную
мышцу от ключицы. После сопоставления отломков плечо (вместе с головкой) ротируют
внутрь.
Остеосинтез пластинкой с шипами Каплана - Антонова. Шипы, согнутые под углом
75-85°, внедряют в наружную поверхность головки плеча. При этом передний край
пластинки должен располагаться на 0,5-1 см кнаружи от сухожилия длинной головки
плеча. Пластинку привинчивают к плечевой кости двумя винтами. Для остеосинтеза
тавровой балкой Климова и балкой Воронцова в плечевой кости циркулярной
электропилой выпиливают паз длиной 5-6 см через всю толщу кортикального слоя, книзу
от места перелома, кнаружи и параллельно от сухожилия большой грудной мышцы и
длинной головки двуглавой мышцы. Через лаз в головку плеча забивают клювовидный
конец тавровой пластинки. Затем пластинку заколачивают в выпиленный паз плечевой
кости и фиксируют при помощи двух шплинтов, которые забивают в прорези пластинки.
В некоторых случаях остеосинтез можно произвести перекрещивающимися спицами,
винтами, костными штифтами и др. После фиксации на сумку накладывают не
проникающие в сустав кетгутовые швы. Дельтовидную мышцу подшивают по линии
отсечения ее от ключицы и затем зашивают кожу. После операции накладывают повязку с
подушечкой в подмышечной впадине или с изогнутой крамеровской шиной, чтобы
удержать плечо в положении небольшого отведения. С 3-го дня приступают к движениям
в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах. Швы снимают на 7-й день. Движения в
плечевом суставе начинают с 18-20-го дня. Если вводился металлический стержень, его
удаляют через 3 мес. Результаты лечения вполне удовлетворительные. В очень редких
случаях, когда головка плеча раздроблена, вследствие чего нарушилось ее
кровоснабжение, а также при асептических некрозах головки показано удаление ее,
артродез или эндопротезирование плечевого сустава. При удалении головки края
плоскости перелома на диафизе плеча подравнивают. Экономная резекция плечевого
сустава дает удовлетворительные результаты. С 8-10-го дня после операции начинают
движения в плечевом суставе.
Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости
Переломы большого бугорка бывают значительно чаще, чем распознаются. Они
наблюдаются как сопутствующее повреждение при переломах шейки и вывихах плеча.
При вывихах плеча перелом большого бугорка происходит вследствие ушиба о край
суставной впадины или отрыва его рефлекторно сократившимися и натянутыми
надостной, подостной и малой круглой мышцами.
Изолированный перелом большого бугорка может произойти при падении и ушибе
плечевого сустава. Большой бугорок может вдавиться и повредить выемку и влагалище
сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
Изолированный отрывной перелом большого бугорка возникает вследствие
рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Каждая из них
обычно открывает незначительную часть большого бугорка, которая под влиянием
сокращения мышцы смещается выше суставной поверхности.
При изолированном переломе и отрыве иногда большой бугорок почти не
смещается, иногда же вследствие сокращения прикрепляющихся к нему мышц,
вращающих плечо кнаружи, он втягивается под акромиальный отросток. В результате
резко страдают абдукция и наружная ротация и могут полностью блокироваться движения
в суставе. В других случаях бугорок смещается книзу и кнаружи и может прирасти на
новом месте. Следствием этого является ограничение абдукции. Перелом малого бугорка,
особенно изолированный отрывной, встречается весьма редко.
Симптомы и распознавание. Изолированные переломы бугорков плеча часто
диагностируются как ушиб плечевого сустава.
При изолированном переломе в области, соответствующей большому бугорку,
отмечаются ограниченная припухлость, кровоизлияние и болезненность при ощупывании
и давлении. Иногда при ощупывании большого бугорка определяется костный хруст и
подвижность отломка. Плечо повернуто внутрь, активное вращение его кнаружи и
абдукция невозможны. Мышцы, окружающие плечевой сустав, рефлекторно напряжены.
При отрыве малого бугорка плеча припухлость, кровоизлияние, боль при ощупывании и
другие симптомы локализуются более кпереди. Плечо повернуто кнаружи, активное
вращение его кнутри невозможно.
Клиническое распознавание переломов бугорков плеча представляет большую
трудность. Наличие их можно лишь предполагать, Решающее значение имеет
рентгенологическое исследование. Для того чтобы точно установить, какая из трех мышц,
прикрепляющихся «большому бугорку, оторвалась вместе с его костной пластинкой,
необходимо сделать три рентгеновских снимка в переднезадней проекции: один - при
положении плеча вдоль туловища и полной наружной ротации (при этом видно
прикрепление сухожилия надостной мышцы); второй - при таком же положении руки, но
несколько приблизив трубку аппарата к головке и наклонив ее на 25° книзу, что позволяет
видеть прикрепление подостной мышцы; третий снимок производится в положении плеча
вдоль туловища и полной внутренней ротации; он должен выявить место прикрепления
малой круглой мышцы к большому бугорку.
Место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку и соответствующему
гребешку плечевой кости видно на «эполетной» рентгенограмме. Плечо отводят до уровня
надплечья и поворачивают кнаружи. Рентгеновские лучи направляют в сторону
подмышечной впадины, а кассету укладывают на надплечье.
Переломы и отрывы бугорков необходимо дифференцировать от ушиба плечевого
сустава, обызвествления слизистой сумки и сухожилия, перелома головки и шейки плеча.
Клиническая картина переломов бугорков, сопутствующих переломам шейки и
вывихам плеча, определяется характером основного повреждения.
Лечение. В область перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Переломы
бугорков без смещения не требуют специального лечения. Накладывают повязку типа
Дезо или подвешивают руку на косынке. На 2-й день назначают активные движения в
пальцах и лучезапястном суставе, на 3-й день – в локтевом, на 5-й – в плечевом суставе.
Объем движений постепенно увеличивается. При болях в плечевом суставе в область
перелома повторно вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Кроме того, назначают
массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через
3-4 нед.
При отрывных переломах бугорка с умеренным смещением применяют отводящую
шину с лейкопластырным вытяжением за плечо. Положение шины такое же, как и при
переломе диафиза плеча. В этом положении плеча бугорок становится на место, что
должно быть подтверждено рентгенографически. Со 2-го дня назначают активные
движения в пальцах кисти и локте. Через 3-4 нед после травмы можно сделать первые
попытки отведения плеча. Если больной в состоянии поднять и удержать руку на 20-30°
выше прямого угла, отводящую шину снимают. В дальнейшем продолжают дозированно
нарастающие движения в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через
1,5 – 2,5 мес.
Если контрольный снимок, сделанный на 2-4-й день, показывает, что бугорок плеча
не лег на место, то при больших смещениях показано оперативное лечение.
Оперативное лечение. Операция показана в случаях, когда оторвавшийся большой
бугорок втянут под акромиальный отросток, а также при значительном смещении его
книзу и кнаружи.
В более поздние сроки после перелома большого бугорка (в особенности с
вдавлением его), сопровождавшегося разрывом выемки сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы, появляются боли и ограничение движений, вызванные
тендосиновитом этого сухожилия. При упорных болях показано оперативное лечение.
Операция производится под местным или общим обезболиванием. Делают
переднемедиальный разрез. Дельтовидную мышцу оттягивают кнаружи. Выделяют
сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Вскрывают сухожильное влагалище на
всем протяжении. Обычно здесь обнаруживаются плотные спайки, тяжи и изменения в
самом сухожилии. На всем протяжении от места прикреплений к верхнему краю
суставной впадины лопатки всю внутрисуставную часть сухожилия иссекают.
Центральный конец его в натянутом состоянии фиксируют в специально сделанной
костной ложбинке под бугорком плечевой кости. Края капсулы сустава над местом
иссеченного сухожилия сшивают. После операции руку подвешивают на косынке.
В случае отрыва бугорка сократившиеся мышцы, которые прикрепляются к нему,
оттягивают бугорок в пространство между акромиальным отростком и головкой плеча и
при этом блокируются движения. Вправление возможно только оперативным путем.
Производят дугообразный разрез вокруг акромиона или переднемедиальный параллельно
переднему краю дельтовидной мышцы. Оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи.
Оторвавшийся бугорок вместе с оттянувшей его подлопаточной мышцей фиксируют в его
ложе на плече. Затем накладывают повязку, фиксирующую руку к грудной клетке, на 3
нед.
Разрыв сухожилия двуглавой мышцы
Чаще наблюдаются разрывы длинной головки двуглавой мышцы. Несколько реже
происходит отрыв дистального сухожилия от бугристости лучевой кости. Наиболее часто
разрывы происходят у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Иногда встречаются у одних и
тех же больных в разное время разрывы с обеих сторон. К этому предрасполагают
дегенеративные изменения в сухожилии. Разрыв сухожилия обычно возникает спонтанно,
при подъеме тяжести при согнутом локте или неожиданном резком сокращений мышцы.
В большинстве случаев происходит поперечный разрыв сухожилия. Разрыв длинной
головки в преобладающем большинстве случаев наблюдается внутри сустава, в области
межбугорковой борозды или вблизи нее. Иногда разрывы происходят и более низко.
После разрыва периферическая часть сухожилия перемещается, свертывается и
припаивается у места отхождения от мышечной головки. В некоторых случаях она
припаивается к короткой головке или дистальному сухожилию двуглавой мышцы плеча.
Симптомы и распознавание. В момент разрыва возникает быстро проходящая
острая боль, иногда ощущается треск. Вначале появляется небольшая припухлость.
Иногда через несколько дней определяется кровоподтёк, который при разрыве длинной
головки двуглавой мышцы располагается несколько ниже дельтовидной мышцы. После
рассасывания отека выясняется, что при сгибании и супинации предплечья мышца
сокращается только в нижнем отделе плеча. В верхнем отделе двуглавой мышцы имеется
западение (рис. 49). При разрыве длинной головки сухожилия m. biceps в нижней
половине плеча образуется мягкий валик (сократившаяся мышца), а при отрыве нижнего
сухожилия от бугристости лучевой кости появляется такой же валик в верхней половине
плеча.
Сила конечности страдает сравнительно мало, так как остальные мышцы плеча и
предплечья в большинстве случаев компенсируют силу поврежденной мышцы; поэтому
повреждение нередко не диагностируется. Уточнению диагноза может помочь
эледасомиогафия (ЭМГ).
Лечение. Метод оперативного лечения зависит от уровня разрыва и изменений в
сухожилии. Сшивание сухожилия конец в конец производится лишь при низких разрывах
(близких к мышце) длинной головки бицепса. В большинстве случаев сухожилие длинной
головки натягивают в проксимальном направлении и фиксируют в этом состоянии к
межбугорковой борозде или несколько ниже – к плечевой кости при помощи шелковых
швов. Для этого делают в кости небольшую ложбинку. Можно также конец дистального
конца сухожилия пришить к клювовидному отростку лопатки. Центральную часть
сухожилия удаляют лишь в тех случаях, когда у больного в анамнезе имеется
тендосиновит длинной головки бицепса.
Рис. 49. Разрыв сухожилия длинной головки левого плеча. Мышечный валик в нижней
половине плеча.
У пожилых и старых людей в большинстве случаев прямых показаний к
оперативному лечению нет. Заметных нарушений (функций обычно не бывает. Иногда
ощущаются боли в плечевом суставе, которые проходят после физиотерапевтического
лечения и повторного (2-5 раз) местного введения 10 мл 1% раствора новокаина. При
отрыве дистального конца сухожилия показано оперативное лечение, которое заключается
в подшивании сухожилия к бугристости лучевой кости. Для лучшего укрепления
сухожилия в области бугристости можно наложить съемный проволочный шов на конец
сухожилия (по Беннелю). Затем нужно просверлить узкий канал на месте бугристости
через лучевую кость и провести через него проволочный шов, наложенный на конец
сухожилия. Конец проволочного шва фиксируют на коже к пуговичке.
Теоретически такая фиксация конца сухожилия к месту разрыва оправдана. Однако
для полного сохранения сгибания достаточно пришить конец оторвавшегося нижнего
сухожилия бицепса к венечному отростку или даже к сухожилию плечевой мышцы;
функция предплечья при этом не нарушается. После операции накладывают повязку с
валиком в подмышечной впадине, фиксирующую руку к груди с локтем, согнутым под
прямым углом.
Переломы диафиза плеча
Переломы диафиза плеча встречаются часто, преимущественно в среднем отделе его.
Различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Поперечные
переломы возникают под влиянием непосредственного удара в область диафиза плеча,
косые – от сгибания при падении на локоть. Винтообразные переломы происходят в тех
случаях, когда при фиксированном плечевом суставе сила, приложенная к согнутому
предплечью, вызывает резкое вращение нижней части плеча, оскольчатые – при прямом
ударе или под влиянием силы, действующей по продольной оси плеча.
От уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц зависит смещение
отломков. В основном смещение отломков бывает трех типов (рис. 50).
Первый тип. Перелом происходит в верхней трети плеча, под хирургической шейкой
и над местом прикрепления большой грудной мышцы. Верхний отломок находится в
положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и
смещен кпереди во фронтальной плоскости. Нижний отломок подтянут кверху, верхний
конец его смещен кнутри и кпереди. Вся дистальная часть плеча повернута внутрь.
Рис. 50. Смещение отломков при переломе плеча на различных уровнях, вызванное
действием надостной, большой грудной и дельтовидной мышц.
а – перелом в верхней трети; б – перелом на границе верхней и средней третей; в –
перелом на границе средней и нижней третей.
Второй тип. Перелом возникает на границе верхней и средней третей плеча, ниже
прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы.
Верхний отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей
продольной оси, смещен внутрь и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, верхний
конец его слегка отведен, дистальная часть повернута внутрь.
Третий тип. Перелом происходит посередине диафиза или более дистально, ниже
прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении отведения,
повернут кнаружи вокруг продольной оси, смещен кнаружи и вперед. Нижний отломок
подтянут кверху, повернут кнутри, смещен кнутри и кпереди.
Наиболее значительное отведение верхнего отломка наблюдается при высоких
переломах диафиза плеча; при более низких переломах оно менее выражено. При всех
видах переломов верхний отломок повертывается вокруг своей продольной оси кнаружи.
Наибольшее смещение верхнего отломка кпереди по фронтальной плоскости бывает при
переломах на границе верхней и средней третей плеча, когда линия перелома проходит