Каплан А.В. Повреждения костей и суставов

Подождите немного. Документ загружается.

усилия выскальзывает, как правило, кпереди из суставной впадины лопатки. Частота

возникновения привычных вывихов, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 17%

(К. И. Машкара, 1949; Ю. М. Свердлов, 1964; De Palma, 1950, и др.).

Наиболее характерными положениями, при которых происходит вывих, являются

разная степень абдукции и наружной ротации, а иногда и отведение плеча назад. Вывих

происходит при сочетанном воспроизведении движения плечом в двух или трех и, реже, в

одном направлении. Установлено, что в основе привычного вывиха лежат структурные

повреждения и нарушения, возникающие в момент первичного травматического вывиха

или развивающиеся в дальнейшем. Примером является отделение волокнисто-хрящевого

кольца суставной губы (labrum glenoidale), при котором происходит разрыв фиброзных и

фиброзно-хрящевых образований у их прикрепления к переднему краю суставной

впадины лопатки. В капсуле в области прикрепления ее к лопатке остается постоянный

дефект или растяжение. Здесь головка при определенном положении плеча может

беспрепятственно и легко смещаться вперед, пройдя при этом над часто пологим

передним краем суставной впадины.

Это повреждение наблюдается у 87% всех оперированных больных. Иногда

отмечаются отлом, изъеденность и снижение высоты края суставной впадины.

Почти так же часто, как отделение суставной губы, наблюдается дефект в

заднебоковой части головки плеча. При этих обстоятельствах головка плеча помещается в

небольшой и неглубокой суставной впадине, а край ее и капсула сустава не препятствуют

смещению при абдукции и внутренней ротации плеча. Заднебоковой дефект в головке

плечевой кости может образоваться вследствие компрессионного перелома головки плеча,

не выявленного во время первичного травматического вывиха. Между тем в нормальных

условиях имеющаяся здесь выпуклость в области поверхности головки служит

своеобразным замыкательным приспособлением, препятствующим чрезмерному

смещению ее. Образовавшийся в этой области дефект головки плеча соответствует месту

соприкосновения ее с суставной впадиной при абдукции и наружной ротации плеча.

Следует указать, что слишком кратковременная иммобилизация после вправления

первичного травматического вывиха не может обеспечить условия для заживления и

приживления разорванных и поврежденных мягких структур плечевого сустава. Хотя 3-

недельная иммобилизация после вправления первичного травматического вывиха не

гарантирует от возникновения привычного вывиха, все же следует считать, что чем

длительнее иммобилизация, тем меньше возможность его появления.

Симптомы и распознавание. Вывих плеча происходит при различных

обстоятельствах, не сопровождающихся насилием: при поднятии руки, одевании,

поднимании тяжести, подтягивании и т. п. В некоторых случаях вывихи возможны даже

во сне. При эпилепсии привычные вывихи возникают во время припадков. У одних

больных вывихи повторяются часто, у других – реже. Большинство больных обращаются

за хирургической помощью после нескольких повторяющихся вывихов, а иногда лишь

после нескольких десятков вывихов. Чем больше вывихов было, тем легче они возникают

и чаще повторяются. У одних вывих сопровождается сильной болью, у других боли

незначительные. В большинстве случаев вправление происходит сравнительно легко;

некоторые больные производят его сами! Иногда вправление сопряжено с большими

трудностями. Больные оберегают руку и стараются выключить такие движения, при

которых происходит выхождение головки плеча. Наблюдается также особая форма, чаще

двустороннего привычного произвольного вывиха и подвывиха плеча, при которой

больной путем сокращения мышц плечевого пояса вызывает частичное выскальзывание

вперед или назад головки плеча из суставной впадины. У многих больных при этом

отмечается отхождение лопатки от грудной клетки – как бы крыловидная лопатка. При

прижатии лопатки к грудной клетке ладонью больной не может воспроизвести

произвольный вывих. С прекращением сокращения мышц головка плечевой кости

вправляется сама.

Чаще встречаются правосторонние привычные вывихи, иногда бывают

двусторонние. У мужчин привычные вывихи наблюдаются в 4- 5 раз чаще, чем у женщин,

обычно в возрасте 20-40 лет. Объективных клинических данных при таких вывихах мало,

и диагноз в большинстве случаев ставится на основании анамнеза и выписок из истории

болезни, которые больные получают в лечебных учреждениях, где производилось

вправление вывиха. В ряде случаев отмечаются некоторая атрофия мышц и понижение

болевой чувствительности в области пораженного сустава. При правильном

рентгенологическом обследовании можно получить ценные данные. Часто

обнаруживается наличие дефекта на заднебоковой поверхности головки плеча, который

выявляется лишь в тех случаях, когда плечо ротируется внутрь в пределах 50-80°., Иногда

для этого требуется сделать несколько снимков. На снимке можно установить

повреждение края суставной впадины лопатки. Расстояние между акромионом и

верхушкой головки плечевой кости может быть расширено. Пневморентгенограмма

плечевого сустава часто указывает на растянутость его сумки.

Лечение. Консервативное лечение привычных вывихов, как правило, неэффективно.

Несмотря на это, при 2-3 повторных вывихах в ряде случаев можно попробовать

назначить терапию, направленную на укрепление мышц плечевого пояса, - массаж и

электропроцедуры. Обязательно следует ограничить движения в плечевом суставе в

направлении абдукции и наружной ротации. Мы наблюдали единичных больных, у

которых после дву- и троекратного вывиха они прекратились спонтанно, без всякого

лечения. Такие случаи носят казуистический характер. Как правило, лишь оперативное

лечение может избавить больного с привычным вывихом плеча от страданий, хотя не все

операции равнозначны по своим результатам.

Оперативное лечение. Предложено около 200 различных приемов для лечения

привычных вывихов. Большинство из них мало применяется или совсем оставлено. Все

предложенные операции можно разделить на пять групп: 1) капсулоррафии; 2)

теносуспензии; 3) создание дополнительных укрепляющих связок местными

пластическими приемами или свободными трансплантатами; 4) пластические операции на

капсуле, связках и сухожилиях, укрепляющие сумку сустава и несколько ограничивающие

движения в плечевом суставе; 5) костные трансплантации и аллопластика с целью

углубления суставной полости лопатки и торможения смещения головки плеча. Наиболее

часто в настоящее время применяются следующие операции.

Операция Фридланда. Делают разрез от акромиона вниз по sulcus deltoideopectoralis

до нижней границы прикрепления дельтовидной мышцы через все ткани до суставной

капсулы. Плечо ротируют кнаружи и под хирургической шейкой, максимально с

внутренней стороны, просверливают сквозное отверстие. Затем берут ленту широкой

фасции бедра длиной около 25 см и шириной 2-3 см. Эту ленту проводят через ранее

сделанный канал в плечевой кости и энергично подтягивают ее концы; один конец

подшивают к акромиону, другой – к клювовидному отростку. Выполнив таким образом

теносуспензию, подшивают наружный к внутренний края ленты к подлежащим частям

суставной капсулы. Соприкасающиеся между собой края фасциальной ленты сшивают.

Таким образом дополнительно создаются две новые связки (lig. coracohumerale и lig.

acromiohumerale), а также укрепляется и создается новая крепкая передняя стенка

суставной сумки в ее наиболее слабом месте.

Операция Николя. Длинную головку двуглавой мышцы рассекают ниже шейки

плечевой кости. Центральный конец ее сшивают с полоской клювовидно-плечевой связки

и проводят через просверленный канал в головке плеча. Концы рассеченной длинной

головки двуглавой мышцы сшивают. Проведенное сухожилие заклинивают у наружного

конца канала костным штифтом.

Для оперативного лечения привычных вывихов плеча мы применяем два способа:

Путти – Плятта и разработанный в ЦИТО способ Свердлова (1969), Оба способа

практически не дают рецидивов. Операция Путти – Плятта менее сложная, но приводит к

некоторому ограничению наружной ротации.

Операция Путти – Плятта. Производят разрез кожи вдоль наружной трети ключицы:

от внутреннего конца ключицы разрез продолжают вниз по переднему краю дельтовидной

мышцы. Промежуток между дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей

расслаивают и при этом v. cephalica оттесняют вместе с внутренними волокнами

дельтовидной мышцы кнутри. Дельтовидную мышцу для лучшего доступа отсекают от

наружной частицы ключицы и оттягивают кнаружи. Таким образом обнажают

клювовидный отросток лопатки и сухожилия прикрепляющихся к нему короткой головки

двуглавой мышцы, малой грудной и клювовидно-плечевой мышц. Сухожилия этих мышц

на расстоянии 1,5-2 см от места прикрепления клювовидного отростка временно

пересекают (рис. 42) или предварительно просверливают канал на расстоянии 1,5-2 см от

верхушки в клювовидном отростке в вертикальном направлении. Острым остеотомом

отделяют верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепляющимися к нему

сухожилиями и смещают вниз и кнутри.

Рис, 42. Операция Путти – Плятта при привычном вывихе плеча.

Требуется осторожность в отношении как сосудов и нервов в подмышечной области,

так и мышечно-кожного нерва. При наружной ротации определяется подлопаточная

мышца. Тщательно отделяют ее сухожилие от капсулы. Нижний край сухожилия можно

отличить по расположенным здесь венам, которые выделяют и перевязывают. Сухожилие

подлопаточной мышцы пересекают на 2,5 см медиальнее от его прикрепления к плечу.

При этом часто открывается капсула, которая оказывается сращенной с сухожилием.

Обследуют сустав. Выясняют, нет ли разрыва или отрыва суставной губы, дефекта в

головке плеча, растяжения и дефекта в передней стенке капсулы. Наружную часть

сухожилия подлопаточной мышцы пришивают к мягким тканям или к суставной губе

вдоль переднего края суставной впадины лопатки или к внутренней поверхности капсулы

и подлопаточной мышцы. В последнем случае следует несколько соскоблить переднюю

поверхность шейки лопатки, чтобы пришитое сухожилие, прилегающее к шейке лопатки,

лучше срослось с ней. Затем плечо ротируют внутрь и в этом положении завязывают

наложенные швы. Медиальную часть рассеченного сухожилия подлопаточной мышцы

накладывают вторым слоем и пришивают у места прикрепления латеральной части на

плече. Дополнительно медиальную часть подшивают к сухожилиям наружных ротаторов

над большим бугорком и в области бороздки двуглавой мышцы. Таким образом, передняя

стенка капсулы образуется из двух слоев. Швы завязывают так, чтобы ограничить

наружную ротацию в нейтральном положении. Избыточное укорочение подлопаточной

мышцы вследствие лишнего перетягивания ее в наружную сторону может вызвать

большее, чем необходимо, ограничение наружной ротации. В тех случаях, когда

сухожилия мышц, прикрепленных к верхушке клювовидного отростка, сшивают,

отсеченную верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепленными к ней

сухожилиями фиксируют ниткой, проведенной через ранее просверленный в

клювовидном отростке канал, к своему основанию. Отсеченную дельтовидную мышцу

пришивают к ключице. Накладывают швы на кожу. Вводят антибиотики в рану и

накладывают повязку, фиксирующую плечо к грудной клетке. Положение внутренней

ротации остается в течение 3-4 нед. Постепенно восстанавливаются движения и сила

мышц. Ограничивающий режим в смысле наружной ротации плеча поддерживают до 6

нед после операции.

Операция Свердлова. Удержание головки во впадине лопатки осуществляется

посредством создания двух коротких связок, начинающихся на лопатке и

прикрепляющихся в области хирургической шейки плеча (рис. 43). Связки располагаются

на пути вывихивающейся головки, т.е. по передней и внутренней поверхностям плеча.

Уменьшение вместимости плечевого сустава достигается рассечением растянутой сумки с

последующей пластикой ее. Операцию производят под наркозом. Крючкообразный разрез

кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 12 см начинается под клювовидным

отростком и переходит на переднюю поверхность плечевого сустава параллельно и

кнаружи от v. cephalica. Мышцы тупо разъединяют по ходу волокон борозды между

дельтовидной и большой грудной мышцами.

Рис. 43. Этапы операции Свердлова при привычном вывихе плеча (а, б).

После обнаружения межбугорковой области вскрывают влагалище сухожилия

длинной головки двуглавой мышцы и частично капсулу сустава. Сухожилие освобождают

от спаек с влагалищем, берут на марлевую ленту и отводят в сторону. Из сухожилия

короткой головки двуглавой и клювовидно-плечевой мышцы выкраивают сухожильно-

мышечный лоскут 7x2,5x0,5 см, обращенный основанием к клювовидному отростку.

Образовавшийся дефект в указанных мышцах заполняют путем перемещения части

мышечных волокон малой грудной мышцы, которые подшивают к оставшемуся

сухожильному краю короткой головки двуглавой мышцы. Выкроенный лоскут сшивают в

трубочку тонким кетгутом. При отведении плеча до угла в 90° и максимальной наружной

ротации обнажают капсулу сустава по внутренней поверхности плеча. На 2 см кнутри от

малого бугорка плечевой кости разрезом в 6 см (напоминающим скобу) вскрывают

капсулу сустава. После мобилизации и прошивания краев вскрытой капсулы толстыми

шелковыми нитями производят ревизию полости сустава. При наличии свободных костно-

хрящевых тел или оторванной суставной тубы их удаляют. В пределах разреза капсулы

желобоватым долотом в шейке плечевой кости непосредственно под головкой формируют

желоб. На уровне середины желоба и под ним острым однозубым крючком образуют

канал. С помощью второго крючка с отверстием такой же кривизны, как первый, через

канал проводят толстую шелковую нить. Прошивают нитью вновь образованную связку,

уложенную в желоб, и фиксируют ее к плечевой кости. Затем связку сшивают с наружным

краем капсулы ранее проведенными через нее шелковыми швами. Внутренний край

капсулы подшивают к наружному ее краю поверх связки по типу двубортного халата. Для

быстрого приращения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к плечевой кости

дно и стенки межбугорковой борозды освобождают от надкостницы и перфорируют.

Спицей или тонким сверлом в них образуют ряд отверстий, напоминающих решето.

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы укладывают на обычное место.

Плечо поддают кверху, а сухожилие натягивают книзу и в таком положении его

фиксируют к кости шелковыми нитями, проведенными через костную ткань бугорков.

Растянутое сухожилие длинной головки двуглавой мышцы укорачивают, образуя

дуппликатуру, фиксированную двумя шелковыми нитями. Спереди капсулу сустава

зашивают кетгутовыми швами. Рану послойно зашивают наглухо. В мягкие ткани вокруг

раны вводят антибиотики. Конечность фиксируют на месяц заранее заготовленной

гипсовой повязкой типа Дезо с ватно-марлевой подушечкой в подмышечной впадине. В

течение 4-5 дней после операции вводят антибиотики. С 3-го дня назначают УВЧ-терапию

и больной приступает к статическому напряжению мышц здоровой конечности, а с 5-6-го

дня и на оперированной руке. Статическая лечебная гимнастика проводится 3-4 раза в

день в течение всего периода иммобилизации. На 8-10-й день после операции больных

выписывают для амбулаторного лечения. Швы снимают в поликлинике на 12-14-й день

после операции.

После снятия гипсовой повязки (на 30-й день) руку подвешивают на косынке на 10-

14 дней и больной начинает заниматься активной лечебной гимнастикой: ежедневно

принимает общую ванну с движениями в суставах оперированной конечности. К 8 нед

после операции движения в плечевом суставе восстанавливаются и больных выписывают

на работу. Лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, переводят на легкую работу

сроком на 2 мес.

ГЛАВА XI

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Различают переломы верхнего конца плечевой кости (до хирургической шейки),

диафиза (от хирургической шейки до надмыщелковой области, т. е. начала нижнего

треугольника расширения плеча) и нижнего ее конца.

Переломы верхнего конца плеча

Переломы верхнего конца плечевой кости делятся на: 1) надбугорковые переломы:

переломы головки и анатомической шейки; 2) подбугорковые переломы: чрезбугорковые

переломы и эпифизеолизы головки; переломы хирургической шейки; 3) изолированные

переломы и отрывы большого и малого бугорков плечевой кости.

Надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки

плеча)

Надбугорковые переломы относятся к внутрисуставным переломам и встречаются

очень редко, почти исключительно у пожилых людей. Происходят они при падении на

локоть или ушибе передненаружной поверхности плечевого сустава. При переломе

анатомической шейки обычно происходит вклинение дистальной части плечевой кости в

головку, которая иногда раздавливается и деформируется по типу компрессионного

перелома. В некоторых случаях происходит отрыв головки. Она сдвигается и даже может

перевернуться хрящевой поверхностью к дистальной плоскости перелома плеча. Если

оторвавшаяся головка полностью теряет связь с сумкой, может наступить асептический

некроз ее.

В некоторых случаях на внутренней сочленяющейся хрящевой поверхности головки

плеча возникает компрессионный (вдавленный) перелом, который в дальнейшем может

служить причиной резкого ограничения движений в плечевом суставе.

Симптомы и распознавание. Плечевой сустав увеличен в объеме. Отмечаются отек

и кровоизлияние. Значительная припухлость в области плечевого сустава затрудняет

распознавание перелома. Функция сустава нарушается; отведение и движение плеча

вперед невозможны из-за болей. Определяется болезненность при ощупывании и

давлении на плечевой сустав. Поколачивание по локтю при переломе головки и

анатомической шейки вызывает боль в плечевом суставе, а не в области хирургической

шейки плеча или ниже ее. При поворачивании плеча кнутри и кнаружи большой бугорок

при надбугорковых переломах движется вместе с плечом.

Переломы головки и анатомической шейки плеча Следует дифференцировать от

ушиба плечевого сустава, вывиха плеча, переломов i6y-горков, хирургической шейки

плеча, суставной впадины и лопатки. Решающее значение для распознавания имеет

рентгеновский снимок плечевого сустава.

Лечение. Наиболее благоприятны в смысле дальнейшей функции вколоченные

переломы головки и анатомической шейки плеча без смещения или с небольшим

смещением и без раздробления головки. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора

новокаина. Руку с мягкой подушечкой в подмышечной впадине, согнутую в локтевом

суставе под углом 60-70°, подвешивают на косынке, оставляя свободным локоть, или

накладывают на 7-10 дней повязку типа Дезо. Со 2-го дня больному предлагают делать

движения пальцами и в лучезапястном суставе, с 3-го - в локтевом суставе, с 10-го – в

плечевом. Это особенно важно для пожилых людей; в противном случае у них быстро

развиваются внутрисуставные и околосуставные сращения, являющиеся причиной

тугоподвижности в плечевом суставе. Для уменьшения болей при движениях в нем

следует несколько раз вводить раствор новокаина. С 10-15-го дня назначают тепловое

лечение. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6-10 нед.

Надбугорковые переломы с раздроблением и без смещения головки лечат

консервативно. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность

поддерживается в положении отведения на 30° с помощью прокладки в подмышечной

впадине или изогнутой крамеровской шины, применяемой при переломах ключицы.

Движения пальцами и в лучезапястном и локтевом суставах рекомендуется начинать со 2-

3-го дня, а в плечевом-с 10-12-го дня. Развивающееся при переломах головки ограничение

движений в плечевом суставе частично компенсируется движением лопатки и дает

удовлетворительное восстановление функции.

В случае резкого ограничения движений в плечевом суставе и болей может

возникнуть необходимость создать артродез плечевого сустава в функционально

выгодном положении.

Надбугорковые переломы с отрывом и полным смещением головки в молодом и

среднем возрасте лечат оперативно. Если оторвавшаяся головка плеча не деформирована,

хрящевая поверхность ее не повреждена, связь с сумкой сустава не прервана и, таким

образом, не нарушено питание отломка, головку плеча необходимо правильно

сопоставить с плечевой костью и фиксировать швами. При раздроблении головки

возникает вопрос об артродезе и экономной резекции. В последнее время в некоторых

случаях применяется эндопротезирование с помощью пластмассовой головки на длинном

стержне из нержавеющей стали. Рану зашивают послойно. Дальнейшее лечение такое же,

как при вколоченных переломах.

Подбугорковые переломы плеча

К ним относятся чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча.

У детей в этой области бывают чрезбугорковые переломы с эпифизеолизом верхнего

конца плечевой кости и несколько ниже – эпифизеолиз с отрывом костной ткани от

метафиза.

Наиболее часто происходят переломы в области хирургической шейки, которая

соответствует сужению на месте перехода плотного компактного вещества диафиза плеча

в губчатое вещество метафиза.

Переломы хирургической шейки плеча чаще наблюдаются у пожилых людей,

особенно у женщин. В пожилом возрасте, помимо остеопороза, в метафизе происходит

уменьшение костных балочек; костномозговые полости сливаются и увеличиваются в

объеме, наружная стенка кости на месте перехода метафиза в диафиз истончается. Все это

способствует возникновению перелома в области хирургической шейки плеча. Переломы

хирургической шейки плеча и чрезбугорковые переломы относятся к внесуставным. В

некоторых случаях и при этих переломах трещины могут проникнуть в плечевой сустав.

Механизм, распознавание, лечение и предсказание при переломах хирургической шейки и

чрезбугорковых переломах сходны.

Все, что будет сказано в дальнейшем о переломах хирургической шейки плеча,

относится и к чрезбугорковым переломам.

Переломы хирургической шейки плеча

Переломы хирургической шейки и чрезбугорковые переломы, а также эпифизеолизы

головки плечевой кости у детей могут произойти при непосредственном ударе в области

головки плеча. Однако в преобладающем большинстве случаев эти переломы возникают

при падении на локоть и кисть вытянутой руки. Одновременно при этой, а также при

прямой травме может произойти перелом большого бугра и значительно реже – головки

плечевой кости.

Плечо при падении на локоть или кисть вытянутой руки может находиться в

отведении, приведении или в нейтральном положении. В преобладающем большинстве

случаев при этом в момент падения на локоть или кисть в плечевом суставе происходит с

большей или меньшей силой выворачивание (eversio) и отклонение или движение назад.

Сила, действующая по направлению оси конечности при падении на локоть или кисть

вытянутой руки, находящейся в положении приведения, ведет к аддукционному перелому

хирургической шейки плеча; если в момент падения плечо находилось в положении

отведения, возникает абдукционный перелом. В зависимости от положения верхней

конечности головка плеча ври этом упирается либо в суставную впадину лопатки либо в

акромиальный отросток. Если в момент травмы рука (плечо) находится в нейтральном

положении, т. е. не приведена я не отведена, то в зависимости от величины силы,

действующей по оси плечевой кости, происходит в большей или меньшей степени

внедрение нижнего отломка в верхний и возникает вколоченный перелом хирургической

шейки плеча. Плоскость перелома в этих случаях проходит поперечно. Продольная ось

плечевой кости может остаться нормальной, но чаще между отломками образуется

больший или меньший угол, открытый кзади.

Если в момент травмы плечо находится в приведенном положении, при этом же

механизме возникает аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением

отломков. При этом центральный от ломок отведен и ротирован кнаружи, а

периферический смещен кверху и располагается кнаружи (латерально) или кнаружи и

кпереди по отношению к центральному отломку. Проксимальный конец периферического

отломка смещается при этом кнаружи, внутрь и вперед. Между обоими фрагментами

образуется угол, открытый кнутри и кзади. Очень часто при этом происходит на большем

или меньшем протяжении внедрение внутреннего края проксимального конца плечевой

кости в головку плечевой кости, т. е. возникает вколоченный аддукционный перелом

хирургической шейки плеча со смещением. Редко внедрение не происходит и имеется

невколоченный аддукционный перелом с полным разъединением и смещением отломков.

Если в момент травмы плечо находится в отведенном положении, возникает

абдукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При

абдукционном переломе центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а

периферический – тоже кнутри или кнутри и кпереди и подтянут вперед и кверху. Таким

образом, отломки образуют угол, открытый «наружи и кзади. Наружная часть

проксимального конца плечевой кости может внедриться на большем или меньшем

протяжении в головку, и тогда возникает вколоченный абдукционный перелом

хирургической шейки плечевой кости. В ряде случаев внедрение не наступает и

происходит перелом с полным разъединением и смещением отломков. Наиболее часто

наблюдаются абдукционные переломы.

Основными видами перелома хирургической шейки плеча являются аддукционные и

абдукционные (рис. 44). Kocher (1903) различает 5 видов таких переломов: аддукционные,

абдукционные, экстензионные, флексионные и ротационные. А. И. Казьмин (1952)

считает, что следует различать 4 вида переломав: аддукционный, абдукционный,

экстензионный и атипичный. При экстензионном переломе головка находится в

положении сгибания и ротирована кнутри или расположена в среднем положении между

внутренней и наружной ротацией плеча, а дистальный отломок смещен кпереди и

образует с головкой угол, открытый кзади.

Первичное смещение отломков при переломе хирургической шейки плеча

определяется величиной силы, вызвавшей перелом, и положением руки в момент удара

при падении. Угловое смещение между центральным и периферическим отломками в

одних случаях может быть незначительным, в других – большим.

Помимо вколоченных переломов шейки плечевой кости без смещения, вколоченных

и невколоченных аддукционных и абдукционных переломов, встречаются переломы

хирургической шейки с вывихом отделившейся головки плечевой кости.

У детей в области хирургической шейки плеча наблюдаются околоэпифизарные

трещины и переломы, а также эпифизеолизы. При эпифизеолизах нередко трещина

переходит на метафиз. Разъединение по эпифизарной линии может сопровождаться

повреждением росткового хряща, вызвать преждевременное окостенение его и быть

причиной отставания в росте конечности.

Симптомы и распознавание. Клиническое распознавание тем труднее, чем меньше

смещены отломки, особенно у тучных людей. Пострадавшие жалуются на боль, особенно

усиливающуюся при движении в плечевом суставе, оде отмечаются припухлость и

кровоизлияние; округлость контуров сустава сохранена. Ось плеча в верхней части

смещена; локоть несколько отстает от туловища, но симптом пружинящего сопротивления

при этом не определяется. При ощупывании и надавливании в верхнем конце плеча

появляется боль, легкое поколачивание по локтю в направлении оси плеча вызывает боль

в верхнем конце его. При аддукционных переломах с большим смещением удается

прощупать, а иногда увидеть передненаружный выступ, соответствующий наружному

краю поверхности перелома. Иногда прощупывается острый край перелома в

подмышечной впадине. При абдукционных переломах между верхним и нижним

отломками на наружной поверхности плеча отмечается западение, которое может

симулировать симптом запустения суставной впадины при вывихе плеча. Активные

движения в плечевом суставе почти невозможны, пассивные – вызывают резкую боль,

иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст. При

невколоченных переломах шейки плеча большой бугорок и головка при вращательных

движениях не перемещаются вместе с плечом.

Вколоченные переломы без смещения или с незначительным смещением клинически

распознаются труднее. В этих случаях некоторые из описанных симптомов могут

отсутствовать или мало выражены. Припухлость, боль при ощупывании и надавливании

на верхний отрезок плеча, а также боль в области перелома при поколачивании по локтю в

направлении оси плеча, если отсутствуют другие симптомы, дают достаточный повод

заподозрить перелом верхнего конца плечевой кости.

Переломы хирургической шейки плеча могут осложниться повреждением

подмышечного нерва и его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу. Верхний конец

нижнего отломка может сдавить, а иногда и повредить сосудисто-нервный лучок в

подмышечной впадине. Сдавление пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство

чувствительности, парезы и параличи верхней конечности.

Переломы шейки плеча необходимо дифференцировать от ушиба, растяжения и

вывиха плечевого сустава. Это тем более важно, что, ошибочно приняв перелом

хирургической шейки плеча за вывих и пытаясь вправить его, иногда разъединяют

отломки при вколоченном или сколоченном переломе.

Большое значение для распознавания перелома шейки плеча имеют рентгеновские

снимки; один из них делается в переднезадней проекции, а другой – в аксиальной -

«эполетный» снимок. Иногда на втором снимке удается выявить значительное смещение,

расхождение отломков и угловое искривление, которое на рентгеновском снимке в

переднезадней проекции не было видно.

Рис. 44. Типичные переломы хирургической шейки плеча (до и после выправления).

а – аддукционный перелом; б – абдукционный перелом; в – перелом хирургической шейки

плеча с полным разъединением отломков; остеосинтез пластинкой-цапкой Каплана -

Антонова,