Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс. Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей

Подождите немного. Документ загружается.

□ опосредование собственными установками ребенка — страх перед ле-

чением, предрассудочные клише о «стыдности» болезни и обращений

за помощью, механизмы переноса и т. д.;

□ опосредование установками родителей — «родительский плацебо-эф-

фект» [Лапин И. П., 1978], когда установки родителей прямо сказыва-

ются на действии тех или иных лечебных средств;

□ опосредование установками врача — эффекты использования тех или

иных средств и методов зависят от отношения к ним врача (врач, веря-

щий в лечебное средство и пользующийся плацебо, разумеется, не зная

об этом, получает у своих больных лучший эффект, чем врач, не веря-

щий в лекарство и пользующийся настоящим препаратом);

□ опосредование внешними характеристиками медикаментов и способа-

ми их введения — инъекции воспринимают как сильнодействующее

средство, а тот же таблетированный препарат — как более слабое; мо-

жет иметь значение размер таблетки, цвет (красная — сильнодействую-

щая и стимулирующая, зеленая — более слабая и успокаивающая и так

далее).

Принцип отношений

Любое лечение — не воздействие врача на болезнь или больного, а про-

цесс отношений врача и больного (применительно к детству — и отношений

врача и семьи). В этой системе отношений есть осознаваемые и бессознатель-

ные цели, ожидания, мотивации всех участников лечебного процесса. М. Sapir

(1978) приводит такой пример. Женщина-врач, диетолог очень высокой ква-

лификации внезапно отменяет назначенный ею эффективный режим огра-

ничений питания 18-летней девушке с ожирением и вводит высококалорий-

ную диету. Она нашла объяснение такому неожиданному шагу: «В ее возрасте

я тоже была толстой, и у меня тоже были мысли о самоубийстве. Я изменила

режим, чтобы режим ее не убил». Врачу с биологически ориентированным

мышлением подобные коллизии могут казаться надуманными, в крайнем слу-

чае, он признает, что бывают разные люди и разные ситуации. Однако сами

по себе различия между ситуациями и людьми ответственны не более чем за

10% реальной изменчивости поведения [Magnusson D., Endler N., 1976], тог-

да как 90% определяются взаимодействием личности и ситуации, субъекта

(в нашем случае — врача) и объекта (в нашем случае — пациента). При этом

принципиально важно не сводить отношения исключительно к тому, что о

них могут сказать врач и пациент — мотивация отношений слишком часто

неосознаваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессознатель-

но отождествлять врача с нелюбимым родителем.

Врач может стремиться помочь пациенту, но иметь бессознательные ассо-

циации больного с неким неприятным для себя лицом. И то, и другое, а осо-

бенно — сочетание такого переноса и контрпереноса, может по существу ли-

шать отношения врача и пациента смысла. Практика изобилует примерами

неэффективности лечения в такой системе отношений.

360

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Принцип среды

Среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных

отношений и является их существенным элементом. Прежде всего, это каса-

ется среды лечебного учреждения: эмоциональной атмосферы, уюта и удобств

для врачей и для пациентов. К сожалению, безликая среда в лечебных учреж-

дениях нередко диссонирует с духом психосоматической терапии.

Принцип гуманизма

Терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы

игнорируют интересы личности и ее развития. Никакая лечебная цель не оп-

равдывает средств, посягающих на личностную уникальность ребенка, право

«быть самим собой», чувство собственного достоинства и интимности — те-

лесной и психологической.

Сформулированные принципы обретают действенную силу, если они ре-

ально воплощаются в деятельности отдельных медицинских работников и

организации работы служб здравоохранения.

КЛИНИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Специфика психосоматической терапии заключается в том, что основные

ее пути связаны с воздействием на нервно-психические составляющие этио-

патогенеза заболевания. В зависимости от того, что понимать под «нервно-

психическим» и как представлять взаимоотношения «психики и сомы»,

выделяют ряд достаточно очерченных клинических концепций психосома-

тической терапии.

Наиболее распространенным является признание роли психического стрес-

са и его эмоциональных проявлений (прежде всего, тревога и депрессия) в генезе

психосоматических расстройств. Это диктует введение в терапевтические ком-

плексы транквилизаторов, антидепрессантов, нейропротекторов, адаптоге-

нов. Например, М. Я. Студеникин идр. (1978,1979) рассматривают адаптацию

детей к условиям дошкольных детских учреждений и лечебных стационаров

как комплекс психосоматических реакций, запускаемых эмоциональным

стрессом. Для профилактики состояний дезадаптации они использовали ком-

плекс экстракта элеутерококка (стимуляция защитных сил организма, адап-

тогенный эффект), диазепама (анксиолитический, противотревожный эф-

фект) и оксолиновой мази (противовирусный барьер) и добились снижения

заболеваемости по сравнению с контрольными группами на 54,7%, случаев

неблагоприятной адаптации — на 24%, числа дней по уходу родителей за боль-

ными детьми — в 4—5 раз.

361

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Целесообразность такого подхода не вызывает сомнений. Однако он не

решает задачи психосоматической терапии, потому что по существу является

методом биологической терапии. Подход легко воспринимают врачи, в идео-

логии которых фармакологическая ориентация занимает ведущее место: в

недалеком будущем психотропные средства будут неотъемлемой частью

лечебного арсенала педиатра. Для того чтобы не распространилась захлесты-

вающая все развитые страны волна психофармакофилии — источника ятро-

патических эффектов необходимо введение фундаментальных психофарма-

кологических программ в подготовку педиатров.

Личностные концепции психосоматической терапии представлены широ-

ким спектром терапевтических систем, опирающихся на различные теории

личности. С известной долей условности их можно разделить на две группы.

Одни концепции опираются на изучение жизненного пути личности как

совокупности событий и отношений. Такова, например, психология отноше-

ний В. Н. Мясищева. Другие рассматривают судьбу личности в связи со спо-

собами переживания жизненных событий, а не с самими событиями [Васи-

люк Ф. Е., 1984]. Обе концепции, различаясь методически, преследуют одну

и ту же цель — установление терапевтического диалога с личностью, направ-

ленного на саногенез. К началу 1980-х годов в мире насчитывалось более

250 видов психотерапии, их число продолжает расти.

Холистические концепции психосоматической терапии опираются на пред-

ставления о целостности человека и принципиальной неделимости на душу и

тело. Многие методы холистической терапии относят к разряду так называе-

мых нетрадиционных видов лечения, связанных с биоэнергетическими воз-

действиями и процессами, особыми состояниями сознания. К этим методам

близки суггестивная терапия в различных ее модификациях [Буль П. И., 1968;

Слободяник А. П., 1963; Ромен А. С, 1970; Варшавский К. М., 1973] и ауто-

генная тренировка [Панов А. Г. и др., 1973; Лобзин В. С, Решетников М. М.,

1986].

Концепции семейной терапии учитывают особую роль, которую играет се-

мья в жизни ребенка, формировании его личности и психосоматического

потенциала, генезе психосоматических расстройств.

Эти и многие другие концепции психосомагической терапии являются

скорее взаимодополняющими, чем альтернативными. Например, массаж мож-

но рассматривать как воздействие на зоны Захарьина—Геда, биологически

активные точки, процессы мышечно-тканевого обмена или, как это делают

М. Procus, M. Block (1988), в качестве средства, позволяющего ребенку по-

чувствовать свое тело, сформировать его адекватный образ и чувство телес-

ной идентичности, уверенности в своем теле. Значение концепций следует

видеть не в предписании тактики психосоматической терапии. Знакомство с

ними позволяет врачу осознать и контролировать различные аспекты своего

влияния на пациента и эффектов тех или иных средств.

362

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

ПСИХОТЕРАПИЯ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Б. Д. Карвасарский (1985) отметил, что отношение к психотерапии психо-

соматических расстройств очень противоречиво. Он приводит мнения ряда

ученых о причинах трудностей психотерапии соматических и психосомати-

ческих расстройств: роль биологических факторов; вызываемое различными

причинами сопротивление пациента; негативное значение контрпереносных

реакций у врачей; недостаточная подготовка врачей-педиатров в области пси-

хосоматики, непонимание ее преимуществ. Психотерапия при соматических

расстройствах бесспорно полезна, если перед ней ставят реальные задачи.

Одна из наиболее значительных сфер психотерапии — опосредование и

потенцирование воздействий биологической природы. Мы рассматриваем это

как один из принципов психосоматической терапии. Назначенное лечение —

лишь одна сторона биологической терапии. Как выполнены назначения и как

они восприняты и приняты ребенком и (или) семьей — другая сторона, го-

раздо больше влияющая на ход и эффективность лечения. Большое значение

имеют знания врача об использовавшихся ранее средствах, их эффектах, от-

ношение к различным видам терапии, умение использовать психотерапев-

тические приемы разъяснения, убеждения и суггестии при назначении био-

логической терапии. Чем младше ребенок, тем большее значение имеет уже

упоминавшийся «родительский плацебо-эффект». Родители (а при возмож-

ности и дети) должны получить не только четкие указания по процедуре вы-

полнения назначений, подчеркивающие важность лечения, но и модели ожи-

даемых эффектов того или иного вида терапии. Для этого врач должен быть

убежден в необходимости именно такого лечения, а значит — индуцировать

своей убежденностью пациента и семью. Ему необходимо знать спектр ожи-

даемых воздействий (лечебных и возможных побочных) настолько глубоко,

чтобы иметь возможность отметить наиболее вероятные в данном случае эф-

фекты (специфика нарушения, индивидуальные особенности ребенка, отно-

шение семьи к лечению и т. д.). При назначении психотропных средств при-

ходится учитывать, что многие родители относятся к ним настороженно:

пугают слухи, содержание аннотаций, рассчитанных на специалиста и др. По-

этому каждое такое назначение требует особо тщательного психотерапевти-

ческого опосредования.

Нередко родители обращаются к врачу с готовой моделью желаемого ле-

чения и настаивают на ее осуществлении. В этих случаях врач всегда сталки-

вается с принципиально важной и очень непростой задачей: точно и адекват-

но оценить истинное содержание и значение таких обращений. В части случаев

они обоснованы и разумны, тогда их можно обсудить и принять. Однако за

настойчивыми требованиями назначить гипнотерапию, специальные и труд-

нодоступные варианты обследования, направить на госпитализацию или кон-

сультации у «знаменитостей» нередко кроются мотивации, непосредственно

363

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

связанные с возникновением или поддержанием болезненного состояния

ребенка. Каждый из таких случаев требует кропотливо проведенного анали-

за, позволяющего понять неосознаваемые семьей мотивы, и психотерапевти-

ческой работы с семьей.

Обсуждая сопутствующую психотерапию, которой должен владеть каждый

медицинский работник, нельзя не упомянуть о психологических основах ухода

за больным ребенком и организации лечебного процесса в амбулаторных и

стационарных учреждениях. В предисловии к руководству J. M. Barter и др.

(1977) Н. Johnson справедливо замечает, что в условиях продолжающейся спе-

циализации медицины подготовка в этой области должна стать обязательной

частью обучения специалистов и формирования профессиональных навыков,

так как она определяет профессиональную идентичность. Одним из приме-

ров делового использования психологических основ ухода и выхаживания

является организация работы отделения патологии новорожденных детской

больницы г. Таллинна [Листопад Т. Н., 1992]. Невозможно назвать область

педиатрии, в которой ориентированный на пациента уход не давал бы реаль-

ного повышения эффективности лечения [Конечны Р., Боухал М., 1974; Хар-

ди И., 1975].

Одно из главных мест в сопутствующей психотерапии и психотерапии как

специальном методе лечения принадлежит установлению терапевтического

контакта. Одни врачи подчеркивают значение эмпатического контакта, дру-

гие придают большее значение так называемому контракту, деловому содру-

жеству (последний, особенно в педиатрии, невозможен вне эмоциональных

связей врача и пациента, врача и семьи). От терапевтического контакта зави-

сит, как организуется и функционирует терапевтическая система «семья—ре-

бенок—врач» [Каган В. Е., 1979]. Слово врача, например, обретает ятроген-

ное влияние лишь там, где контакт не установлен или неудовлетворителен.

В тех случаях, когда он выработан и развивается, влияние врача имеет допол-

нительное саногенное значение.

Стало банальным утверждать, что формирование контакта начинается с

первой встречи врача и пациента. Между тем, очень важно, как во время пер-

вой встречи расставлены ролевые акценты. Нередко врач или другой меди-

цинский работник настолько исполнены чувством важности своей миссии,

что обратившиеся за помощью перестают понимать: медицина для них или

они для медицины. В таких случаях мощное эмоциональное поле, создавае-

мое ситуацией болезни ребенка, не объединяет, а разъединяет участников

лечебного процесса и препятствует созданию терапевтической системы «се-

мья—врач—больной». Основой формирования терапевтического контакта

являются сформулированные К. Rogers (1951) принципы клиент-центриро-

ванной терапии. Ребенок, когда позволяет его возраст, и родители должны

почувствовать, что их выслушали и поняли. Разумеется, сценарий встречи,

формирующей контакт, будет отличаться у хирурга, решающего вопрос о сроч-

ном оперативном вмешательстве, врача поликлиники или стационара. Важ-

ны не какие-либо ритуальные приемы или длительность встречи, а именно

чувство: «Меня (нас) стремятся слышать и понимать». Анализ жалоб родите-

364

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

лей на врачей показал, что они мотивированы не столько реальными инстру-

ментальными погрешностями в работе врачей или персонала, сколько отсут-

ствием этого чувства.

Даже исходно хороший контакт в работе с хроническими больными или

при пессимистическом прогнозе будет подвергаться многократным испыта-

ниям. Это — тяжелая эмоционально-личностная нагрузка для всех участни-

ков терапевтической системы. Для семьи и ребенка важен поддерживающий

и реалистический взгляд врача на ситуацию: отстраненность врача и «розовая

водица» утешений одинаково плохи. Возможности врача также не беспредель-

ны. Он не может каждый раз идентифицировать себя со своими больными и

их родителями, страдать и умирать вместе с ними. Оптимальный выход из

подобных ситуаций состоит в использовании богатого опыта работы балин-

товских групп, приемов психологической разгрузки и релаксации. Реформи-

рование в медицине открывает достаточно широкие возможности для этого.

Осуществляя сопутствующую психотерапию, педиатр чаще всего не мо-

жет принять на себя ответственность за специальную психотерапию и психо-

логическую коррекцию, которые проводятся психотерапевтом и психологом.

Он должен владеть клинической психологией и иметь представление о пси-

хотерапии в такой степени, чтобы вступать в продуктивное содружество с эти-

ми специалистами, сотрудничать с ними. Если для педиатра психотерапия не

более чем «говорильня», то результативность работы психотерапевта (психо-

лога) будет ниже, что неблагоприятно отразится на течении не только клас-

сических психосоматических заболеваний, но и, например, аутоиммунных

болезней [Celerier M., 1986].

Психотерапия детей с психосоматическими расстройствами определяется

не только необходимостью разрешения трудных жизненных обстоятельств,

лежащих в основе развившегося заболевания, но и этапами психического раз-

вития ребенка. Она строится на применении взаимодополняющих психоте-

рапевтических методов.

В возрасте 2,5-4 лет, то есть в периоде самоутверждения, становления лич-

ности, формирования самооценки и системы отношений, выбор психотера-

певтического метода у больного с психосоматическим расстройством обус-

ловлен основными психологическими проблемами ребенка, участвующими

в их патогенезе. Помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного

стиля семейного воспитания (предпочтительней в форме различных вариан-

тов семейной психотерапии) можно применять методы игровой психотера-

пии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками [Эйде-

миллер Э. Г., 1988].

В возрасте «застенчивости» (4-7 лет) круг психотерапевтических вмеша-

тельств расширяется. Больного с психосоматическим расстройством вклю-

чают в семейную и индивидуальную, ориентированную на разъяснение пси-

хотерапию, в групповую психотерапию. По мнению А. И. Захарова (1979),

задача последней — эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации

в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством

их успешного изображения и преодоления в игре.

365

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

В 7—8 лет во время адаптации в общеобразовательной или коррекционной

школе психотерапия пациента, страдающего психосоматическим расстрой-

ством, в большей степени направлена на преодоление коммуникативных труд-

ностей, поскольку именно они оказываются основными в генезе заболева-

ния. В этом возрасте наряду с семейной и индивидуальной психотерапией

рекомендуется использовать поведенческую психотерапию: контактную

десенсибилизацию, эмотивное воображение, парадоксальную интенцию,

тренинг самоутверждения. Групповую психотерапию полезно сочетать с се-

мейной.

В подростковом возрасте при психосоматических расстройствах наиболь-

шую пользу могут принести методы личностно-ориентированной психоте-

рапии, семейной и групповой в интеракционной и структурной моделях.

Меньшее значение в этом возрасте имеют поведенческие и гипно-суггестив-

ные методы психотерапии [Гончарская Т. В., 1979].

Суггестивная терапия

Едва ли возможно отдать предпочтение какому-то одному методу психо-

терапии. Особые надежды обычно возлагаются на гипнотерапию. Внушение

в гипнотическом или бодрствующем состоянии используется для отвлечения

от болезненных переживаний, утверждения положительного эмоционально-

го отношения к врачу, для приведения в состояние отдыха и т. д.

Однако суггестия детей осложняется тем, что при высокой внушаемости в

дошкольном возрасте их гипнабельность значительно хуже, чем у взрослых.

Добиться глубокого гипнотического состояния не удается, в то же время ре-

бенок может заснуть обычным физиологическим сном. Затруднения связаны

также с боязнью белых халатов, незнакомой обстановки, отрыва от близких,

самой процедуры усыпления, с непониманием детьми своего болезненного

состояния и процесса лечения.

Старшие дети и подростки лучше поддаются гипнотическому внушению,

и его применение может быть эффективным [Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3.,

1979].

Гипнотическому внушению посвящена обширная литература, поэтому ука-

жем лишь на некоторые ограничения, которые могут снижать его эффектив-

ность. Ограничением является возраст. При работе с детьми до 7 лет гипноти-

зация — понятие условное. Чаще речь идет о поверхностной релаксации,

облегчающей внушение, либо о внушении в поверхностном естественном сне.

У малышей может быть более эффективным «материнский гипноз», когда

предварительно обученная мать сама, как правило, перед ночным сном,

проводит процедуру релаксации и внушения. Ограничением может быть не-

гативная установка по отношению к гипнозу, страх («не проснусь») или пред-

рассудки («лишает воли»). В таких случаях может помочь разъяснение. Час-

тичным ограничением следует считать и сверхустановку семьи на гипноз: за

этим часто кроется неосознаваемое стремление родителей снять с себя ответ-

ственность за состояние ребенка и целиком переложить ее на врача. Нако-

366

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

нец, психотерапевту всегда приходится ставить перед собой вопрос, в какой

мере гипнотерапия может повлиять на этиопатогенетический комплекс, бу-

дет она средством симптоматической или патогенетической помощи.

Многие врачи, работающие с детьми, рассматривают гипнотическое со-

стояние как условие для внушения и поэтому предпочитают обращаться к

непосредственному или косвенному внушению наяву, использовать эффек-

ты самовнушения (классические суггестивные методы, использующие эффект

импринтинга, или запечатления). Безграничные возможности для внушения

создает обращение к творческому потенциалу ребенка, к игре. В терапии де-

тей с лейкозами используют, например, компьютерную игру «Убей раковую

клетку». Ее эффективность подтверждена улучшением анализов крови. В ме-

тодологии психосинтеза используют активное направленное воображение:

где-то в галактических пространствах, например, летает неизвестный косми-

ческий корабль (болезнь), выстрелы с которого поражают те или иные орга-

ны пациента, а он должен отыскать его и уничтожить. В игровых приемах

сочетается возможность отреагирования негативных переживаний, творчес-

кой аутосуггестии и косвенного (иногда и прямого) внушения.

Большие возможности для психотерапии открывают отдельные приемы и

система творческого самовыражения [Бурно М. Е., 1989]. Привлекательность

этого метода состоит в обращении к целостной личности, а не к какой-то от-

дельной ее стороне, углублении чувства аутоидентичности и рефлективно-

эмпатических способностей, активной вовлеченности пациента в процесс пси-

хотерапии. Средства могут быть различными: рисование, лепка, танец,

техническое, поэтическое и прозаическое творчество, групповые обсуждения,

переписка. Выбор средств отчасти зависит от специфики лечебного учрежде-

ния и возраста детей. Важно создать простор для реализации индивидуаль-

ных склонностей и способностей, придать этим обыденным занятиям психо-

терапевтическое содержание. В противном случае потенциально богатый

психотерапевтический метод редуцируется до элементарных попыток как-то

занять больных детей.

Когда в основе психосоматических расстройств лежат подавленные или

вытесненные комплексы влечения, переживания, продуктивно обращение к

психоанализу. Мы имеем в виду не процедуры ортодоксальной психоанали-

тической терапии, а приложение общеметодического подхода к пониманию

и интерпретации расстройства в целом и его отдельных проявлений, исполь-

зование элементов психоаналитической техники [Фрейд А., 1927]. Их можно

применять в комплексе с релаксацией в индивидуальной и групповой работе

[Sapir M., 1986], например, с детьми, страдающими различными психосома-

тическими расстройствами [Kreisler L. et al., 1974]. Для психоаналитически

ориентированных методик характерно не только обращение к бессознатель-

ному и влечениям вообще, но и разграничение «соматического» и «телесно-

го» (чувство телесной идентичности, индивидуальное восприятие своего тела,

выражение эмоций и переживаний на «языке тела» и т. д.). К этим методикам

относится и предложенная нами методика психотерапевтического использо-

вания состояний спонтанной медитации с возникающими в них грезоподоб-

367

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

ными переживаниями, дающими богатый материал для терапевтически ори-

ентированного анализа [Каган В. Е., 1989].

Рациональная (разъясняющая) психотерапия — логическое воздействие на

психику больного с целью изменить неправильные представления о проявле-

ниях болезни и степени ее тяжести. Основные направления этой психотера-

пии: выработка вместе с больным жизненных установок, соответствующих

ситуации с использованием логического убеждения и лечебного перевоспи-

тания.

Прежде чем создавать необходимые установки, следует сформировать пра-

вильное отношение больного к своему состоянию. Для этого нужно уточнить

взаимоотношения в семье, выявить наиболее беспокоящие переживания.

Лучшему пониманию и реагированию способствуют заранее подготовленные

детьми рассказы на житейские или фантастические темы. Применяется ра-

зыгрывание в лицах ситуаций, придуманных ребенком. Детям предлагают

незаконченные истории, завершение которых предполагает разрешение кон-

фликтных обстоятельств согласно личному опыту, что облегчает понимание

собственных трудностей. Разрешению этих проблем и лучшему приспособ-

лению способствует проигрывание завершающей части историй. Индивиду-

альная психотерапия детей должна проводиться одновременно с психотера-

пией родителей [Захаров А. И., 1982].

Посредством аутогенной тренировки, самовнушения (тренировочная психо-

терапия) достигается расслабление поперечнополосатой и гладкой мускула-

туры, что позволяет воздействовать на внутренние органы. Лечебный эффект

связан как с релаксацией, так и с целенаправленным самовнушением. При

аутогенной тренировке воздействие направлено на вегетативную нервную

систему, что может привести к изменению температуры тела, потоотделения,

ритма сердца, дыхания. Этот вид психотерапии оказывает успокаивающее

действие на эмоциональную сферу. Тренировочная психотерапия требует от

больного более активного отношения к своему лечению, поэтому результаты

от ее применения лучше, чем только от внушения. Аутогенная тренировка

может использоваться при лечении детей и подростков, для чего были разра-

ботаны ее модификации, приспособленные к детскому возрасту. Возможность

применения этого вида психотерапии определяется не возрастом пациента, а

его интеллектом, волевыми способностями и эмоциональным отношением к

болезни. Несмотря на возрастные ограничения, мышечную релаксацию пы-

таются использовать даже в 3—4-летнем возрасте [Буянов М. И., 1990].

Тренинг самоутверждения

Предполагали, что у неуверенных в себе детей и подростков заторможен-

ность возникает в процессе научения, когда их наказывают за нежелательное

неадаптивное поведение. Быть уверенным в себе означает уметь определять и

выражать свои желания, потребности, любовь, раздражение, критику. У боль-

ных с психосоматическими расстройствами часто неуверенность является

переживанием, составляющим часть механизма, лежащего в основе заболе-

368

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

вания. В связи с этим тренинг самоутверждения может оказаться одним из

эффективных лечебных средств.

Поведенческая (бихевиориальная) терапия предназначена для исправления

болезненных форм поведения. Ее теоретической основой является учение об

условно-рефлекторной деятельности, то есть об обучении. Разнообразные

методики этого вида терапии используют внешние воздействия с целью под-

крепления или подавления отклоняющихся форм поведения (энурез, анорек-

сия и др.). С этой целью из поведения вычленяют те элементы, которые будут

поощрять или подвергать наказанию, выбирают оптимальную программу и

организуют обстановку, в которой наиболее вероятно достижение желаемой

модификации поведения. Этому также способствует изучение поведения боль-

ных детей.

Подкреплением лечения может быть проявление заинтересованности

взрослого, поощрения, похвалы, материальные формы вознаграждения или

оценка, например, в форме жетонов или баллов. «Плохое» поведение может

сопровождаться отсутствием подкрепления, игнорированием того, что дела-

ет ребенок, созданием для него неприятной ситуации. В последнем случае

ребенка можно оставить в одиночестве (методика «выключения времени»).

При применении наказания следует учитывать его отрицательные стороны:

□ может оказаться подкреплением отрицательного поведения;

□ может разрушить поведение, вызывая панику или обиду ребенка;

□ может сыграть роль дурного примера;

□ может оказать неблагоприятное воздействие на того, кто его применяет.

Замечания и неодобрение необходимы, хотя наказания нужно применять

очень умеренно, и только в редких случаях они могут составлять основу курса

лечения [Раттер М., 1984].

Примером может быть преодоление отказа жевать твердую пищу детьми

дошкольного возраста. В качестве подкрепления жевания используют похва-

лы, одобряющие улыбки родителей, небольшие порции предпочитаемой ре-

бенком пищи, любимые телевизионные передачи. Отказ от предлагаемой еды

полностью игнорируют. Постепенное введение сначала малых, а затем и боль-

ших порций отвергаемой ребенком пищи, расширение ассортимента блюд

удается провести в течение 3—4 месяцев.

Десенситизация как вариант поведенческой психотерапии представляет

собой искусственное вызывание болезненных переживаний с целью снятия

эмоционального напряжения и уменьшения чувствительности ребенка или

подростка к определенным раздражителям.

Иллюстрацией может быть следующий пример. В процессе десенситиза-

ции подросток по рекомендации психотерапевта должен был мысленно вос-

производить пережитую неприятную ситуацию, приведшую к невропатичес-

кому состоянию. Неоднократное мысленное воспроизведение им в течение

нескольких минут избиения и оскорблений, перенесенных в школе, сопро-

вождавшихся комментариями психотерапевта, привели к исчезновению эмо-

циональных и соматических расстройств [Буянов М. И., 1990].

13 Зак. 3836

369

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru