Хартиг В. Современная инфузионная терапия

Подождите немного. Документ загружается.

глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы превратиться в пентозы (Gartner).

Рис. 135. Толерантность к глюкозе до и после операции (по Schultis et al.).

Дозировка и скорость инфузии

Ксилитол вводят максимально со скоростью 0,125 г/кг массы тела Х

ч.

При более высоких скоростях инфузии (свыше 0,8 г/кг массы телах ч) и

большей продолжительности инфузии Jgarashi с соавт. в опытах на кроликах

обнаружили тенденцию к повреждению клеток печени. При стрессе можно

применять более высокую дозировку (0,5—0,7 г/кгХч) [Bassler, 1974].

4.3.3. Жиры

В настоящее время получают хорошо переносимые жировые эмульсии.

Для этого используют определенные растительные жиры (триглииериды),

например, масло соевых бобов, которые стабилизируются эмульгаторами.

Частицы жира должны быть меньше 1 мкм. Так как жиры нерастворимы в

воде, они не оказывают осмотического действия, что позволяет применять их

в высоких концентрациях (например, 200 г/л). Они не усиливают диурез и

представляют ценность как носители большого числа калорий (9,0 ккал =

37,7 кДж/г жира).

Жир омылчется уже внутривенно под действием липопротеинлипаз

далее в РЭС (например, печени, легких, селезенке; рис. 136). Печень в обмене

жиров занимает ключевую позицию. При расщеплении образуются

свободные жирные кислоты и глицерин.

Рис. 136. Механизм просветления жира (по Beisbarth, Schultis).

На прозрачность плазмы влияют многие факторы Например,

липопротеинлипазы могут активироваться гепарином и подобными

веществами, которые образуются в печени кишечнике и других органах

(Rapoport). Гормоны также влияют на обмен липидов (например, тироксин,

инсулин) При гипотиреозе уменьшается прозрачность плазмы, как и при

ацидозе и дефиците углеводов, в то время как при алкалозе и повышенном

введении углеводов просветление плазмы ускоряется (Sommerkamp).

Процесс просветления плазмы, замедляемый уремическим ацидозом, можно

нормализовать устранением ацидоза (Sommerkamp, Neugebauer). Утилизацию

внутривенно введенных жиров можно изучить с помощью

С-мечечных

жировых эмульсий (Geyer с соавт.; Eckart с соавт.). При этом Eckart

обнаружил, что в течение 24 ч только 30% введенной активности выводится

через легкие в форме

СО

. Судьба триглицеридов, утилизированных позже,

до сих пор неизвестна. Можно предположить, что, как и при нормальном

питании, жир принимает участие в динамическом процессе обмена между

депо и тканями, потребляющими энергию. Далее имеет значение вопрос, в

какой степени накопление жира в РЭС ведет к уменьшению синтеза антител.

Исследования Huth доказали это. Он обнаружил у кроликов снижение

сопротивляемости РЭС против бактериальных токсинов, особенно при

введении не используемого в наше время хлопкового масла. Известно, что

эмульсия хлопкового масла ведет к повышенному отложению жира в куп-

феровских стволовых клетках печени человека. При инфузии эмульсии масла

сои (50 г жира в течение 75—80 мин) Scholl не смог выявить накопления

жира в купферовских стволовых клетках. Вероятно, следует проводить

дальнейшие исследования.

Показания

Жировые эмульсии особенно показаны при длительном

парентеральном питании (в течение 3—4 нед), а также в случаях без

непосредственного влияния стресса (быстрое купирование состояния

истощения). Специальное значение при этом имеет введение эссенциальных

жирных кислот. Жировые эмульсии показаны там, где необходимо ввести

большое количество калорий при ограничении введения жидкости и

высококонцеитрированных инфузионных растворов гиперос-молярных

сахаров.

Эссенциальные жирные кислоты необходимы для синтеза гормонов

тканей (простагландинов) и построения клеточных мембран. При длительном

безжировом питании падает содержание арахидоновой кислоты и

соответственно повышается содержание дельта-5,8,11-эйкозатриеновой

кислоты. Потребность в природных жирных кислотах может быть регулярно

«оттитрована» (Beisbarth, Schultis). Жирные кислоты применяются во

избежание ожирения печени (Jeejeebhoy). Симптомы недостатка при

обезжиренном питании появляются через 4 нед, но их можно определить

биохимически через несколько дней. Для введения эссенциальных жирных

кислот достаточно 1 л жировой эмульсии (содержащей 100 г жира/л) в

неделю.

Мнения о целесообразности применения жировой эмульсии при

нарушении обмена веществ в состоянии стресса различны.

Мы применяли жировую эмульсию в острых посттравматическом и

постоперационном периодах (первьГе 3—5 дней после операции в

зависимости от тяжести вмешательства), не учитывая особенностей

состояния обмена веществ. Далее следует заметить, что существует прямая

связь между метаболизмом свободных жирных кислот и вводимыми од-

новременно с жирами углеводами. Так, при диабетогенном состоянии обмена

веществ в раннем послеоперационном периоде при недостаточном введении

углеводов возможно только частичное расщепление вводимых жирных

кислот. Образовавшиеся триглкцериды затем транспортируются в жировые

депо, а кетоновые тела, которые метаболизируются лишь частично,

выводятся с мочой.

Противопоказания

— Шок.

— Коматозное состояние неизвестного генеза (исключение— уремия).

— Ранний послеоперационный период.

— Гиперлипидемия.

— Жировая эмболия.

— Наклонность к кровотечениям или гиперкоагуляции, тромбофлебиты,

предрасположенность к тромбофлебитам, состояние после тромбоэмболии.

— Тяжелые заболевания печени.

— Артериосклероз с клиническим проявлением, например инфаркт

миокарда, апоплексия.

— Беременность 6—12 нед (тератогенное повреждение плода), также

предродовой период (провоцируют родовые схватки) [Hebler, 1968].

— Преждевременные роды с рождением ребенка массой тела менее 1000 г.

— Заболевания РЭС, протекающие с гиперспленизмом, например

ретикулогемобластозы, лимфогранулематоз (Schet-tler).

— Диабет с неустойчивым обменом веществ (кетонемия), . —

Гипербилирубинемия новорожденных.

— Септическое состояние.

— Острый панкреатит.

Дозировка

Взрослые: 1—2 г (до 3 г) [Wretlind, 1972] жира!кг массы тела Х день. 30—

40% общего количества калорий могут быть представлены в качестве

жировых калорий (не в стрессе). Минимальная потребность при

парентеральном длительном питании: 0,1 г линолевой кислоты/кгхдень

(здоровый взрослый) =15 г масла сои/день = 1 л жировой эмульсии (100 г

жира/л) в неделю (Wretlind); для тяжелобольных 10—15 г линолевой

кислоты/день; для детей 4% калорий.

После инфузии 500 г жира необходим перерыв на 2—3 дня. В это

время проводят лабораторные исследования:

— содержания липидов крови;

— функции печени;

— картины крови;

— свертывающей системы крови.

Диагностика липидемии (лучше всего вначале ежедневная) может быть

проведена по визуальной оценке сыворотки пациента, взятой натощак

(помутнение сыворотки). Она показывает, происходит ли просветление

плазмы. Более точны инструмента чьное исследование помутнения, проверка

выведения

131

1, связанного с жирами [Berg, 1966], а также определение

содержания липидов. При повышении общего содержания липидов более

1500 мг/дл больше вводить жиров нельзя (Schettler, Schwartzkopff).

Скорость и техника инфузий

Нужно обратить внимание на медленный темп инфузий. Сначала

дают несколько капель в минуту и затем скорость повышают, при хорошей

переносимости до максимальной — 0,1 г/кг Х ч.

Относительно техники инфузий необходимо учитывать некоторые

практические указания. Лучше вводить жиры одновременно с

аминокислотами (меньше тромбофлебитов, лучше переносимость,

одновременно парентеральное введение энергии в виде аминокислот)! Zollner

с соавт. рекомендуют добавление гепарина (активация фактора просветления,

повышение скорости метаболизма, снижение предрасположенности к

коагуляции в гиперлипидемической фазе). Дают приблизительно 5000 ЕД

гепарина/500 мл жировой эмульсии. Однако требуется осторожность при

всяких предрасположениях к кровоточивости! В этом случае необходимо

отказаться от добавок гепарина. Жиры хранят при 4°С в холодильнике. Перед

инфузией их нужно подогреть до комнатной температуры.

Возможные побочные действия после инфузий жиров

Ранние реакции (коллоидный синдром)

— Повышение температуры, большей частью незначитель* ное.

— Ощущение жары или холода.

— Озноб.

— Покраснение лица («прилив крови к лицу»), иногда цианоз.

— Потеря аппетита, тошнота, рвота.

— Одышка.

— Боли в голове, костях, груди, спине, пояснице.

Эти реакции могут встречаться непосредственно после инъекций, часто

в течение первых часов, реже — в последующие дни. Обычно бывает какой-

либо один симптом из приведенных выше. Жалобы прекращаются после

остановки или замедления инфузий. Обычно острые нарушения

наблюдаются в 1—2% случаев (Keil).

Синдром перенасыщения (синдром перегрузки)

— Гепатомегалия с желтухой или без нее.

— Замедленное выделение бромсульфалеина.

— Снижение уровня протромбина.

— Спленомегалия.

— Анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

— Кровоточивость и предрасположение к ней.

Этот синдром наблюдается лишь после длительного введения

препаратов (около 10—20 бутылок). Интересно, что эти явления

наблюдались при пользовании эмульсией хлопкового, но не соевого масла.

Для терапии этого тяжелого осложнения рекомендуют применять гепарин, а

также препараты коры надпочечников. При учете дозировки и

периодическом контроле их можно избежать.

Хронический токсикоз

— Нарушения функции печени?

— Нарушения свертывающей системы?

Печень: были установлены изменения отдельных или нескольких

функциональных проб печени (Schultis, Bauer, Halmagyi, Schega с соавт.).

Опасность повреждения печени считается небольшой при введении 2 г/кг

массы тела (Ed-gren, Edgren, Wretlind). Было описано появление коричневых

«жировых пигментов» на купферовских звездчатых клетках. Необходимо

регулярно контролировать функцию печени.

Состояние свертывающей системы: время кровотечения, время

свертывания, протромбиновое время и число тромбоцитов не изменяются

при непрерывной инфузий стандартной эмульсии соевого масла 0,7—1,5 г

жира/кг в день. Наклонность к кровоточивости не повышается.

4.3.4. Этанол

Характеристика и показания

Этанол также используется как донатор калорий (7,1 ккал = = 1 г

этанола). Имеет значение анальгетическое и седативное действие этанола.

Его антагонизм к вазопрессину дает диуретический эффект. Необходимо

иметь в виду незначительную способность к обмену и гепатотоксичность.

Противопоказания

— Шок.

— Бессознательное состояние.

— Поражение печени.

— Недоношенность.

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш* ки.

— Гипогликемия.

— Комбинация с барбитуратами и сульфаниламидами.

Дозировка

Быстрое сгорание спирта гарантируется, если давать не больше 0,1 г

спирта/кг массы тела X ч [Bassler, 1966]. Концентрация в плазме 0,6—0,8%

действует седативно (1,5% — токсично).

Концентрация спирта должна составлять в любом случае не больше 5

об.%. Правильнее по меньшей мере такое же количество калорий вводить в

форме углеводов. Больше чем 0,5—1 г этанола/день X кг массы тела вводить

нельзя. Комбинация полиспиртов с этанолом по современным данным не

рекомендуется.

4.3.5. Микроэлементы

Железо

Запасы железа в организме обычно малы. Оно необходимо для синтеза

гемоглобина, миоглобина, ферментов.

Марганец

Составная часть или активатор ферментов, играет роль в обмене

вещества в костях.

Цинк

Составная часть ферментов. Недостаток цинка ведет к экземам,

особенно в полости рта, диарее, алопеции, гипогонадизму. Во время

оперативного вмешательства происходит потеря цинка (Dolp, Ahnefeld).

Цинк должен ускорять заживление ран.

Медь

Составная часть белков и ферментов. Недостаток меди ведет к анемии,

деформации скелета, демиелинизации нервных волокон, нарушениям

пигментации, репродукции, кардиососудистым изменениям, а также

нарушениям обмена железа.

Йод

Необходим для синтеза гормонов щитовидной железы.

Фтор

Находится во фторированной воде. Профилактика кариеса, необходим

для обмена веществ в костях скелета.

Сера

Составная часть тела. Она вводится с серосодержащими

аминокислотами. Необходимое количество до сих пор неизвестно.

Кобальт

Находится в витамине B

Хром, молибден и селен необходимы для человека.

Нужное количество неизвестно.

4.4. ПОСТРОЕНИЕ ПРОГРАММЫ ТЕРАПИИ

Предпосылки

Для проведения полного парентерального питания необходимо, чтобы,

были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов,

кислот и оснований. Элементарная угроза жизни (например, шок, остановка

дыхания, сердечная недостаточность, опухоль мозга) должна быть заранее

устранена. Лишь по мере устранения тяжелейших нарушений на первый

план выступает парентеральное питание.

Таблица 56. Ежедневная потребность взрослого в эссенциальных

питательных факторах при длительном комплексном парентеральном

питании для удовлетворения потребностей обмена веществ в покое, при

незначительной физической нагрузке, а также для специфического

динамического действия, в микроэлементах и витаминах [по Wretlind,

1972]

Вода 1,5 л/м

Энергия 30 ккал (126 кДж)/кг

Аминокислоты 0,6—1,0 г/кг

Сахара, многоатомные спирты 5—7 »

минимум: 2 »

Жиры 1—2 »

минимум (эссенциальные жирные кислоты): 0,1 »

Натрий 50—70 мэкв/м

Калий 50—70 мэкв/м

[30—40 мкв/1000 ккал) (4187

кДж)]

Кальций 15—40 мэкв/м

[4,5—Эмэкв/1000 ккал) (4187

кДж)]

Магний 10—30 мэкв/м

[5—8 мэкв /1000 ккал]

Хлор (4187 кДж)]

Железо 50—70 мэкв/м

Магний 1 мкмоль/кг

Цинк 0,1 »

Медь 0,7 »

Фосфор 0,07 »

Фтор 0,15 »

Йод 0,7 »

Витамин B

0,015 »

Витамин В

0,02 мг/кг

Амид никотиновой кислоты 0,03 »

Витамин В

0,2 »

Фолиевая кислота 0,03 »

Витамин B

3 мкг/кг

Пантотеновая кислота 0,03 »

Биотин 0,2 мг/кг

Витамин С 5 мкг/кг

Витамин А 0,5 мг/кг

Эргокальциферол или холекальциферол 10 мкг/кг

Витамин К 0,04 мкг/кг

Витамин Е 1,5 мг/кг

Таблица 57. Максимальные скорости инфузии

Инфузионные растворы

г/кг массы тела х ч

(максимальная дози-

ровка)

мл/кг массы тела х ч

раствора с содержанием

вещества 100 г/л

Аминокислоты 0,1 0,1

Глюкоза 0,75 (стресс:0,25) 7,5 (стресс:2,5)

Фруктоза 0,25 2,5

Сорбитол 0,25 2,5

Ксилитол 0,125 1,25

Смесь фруктоза — глю-

коза — КСИЛИТОЛ

0,5 5,0 (то же при стрессе)

Жир 0,1 1,0

Этанол 0,1 1,0

Таблица 58. Осмоляльность плазмы и некоторых инфузионных

растворов [Wretlind, 1972]

Инфузионные растворы Мосмоль/кг воды

Плазма 290

Инфузионный раствор хлорида натрия 154 308

Жировая эмульсия 100 г/л 280

Жировая эмульсия 200 г/л 330

Инфузионный раствор глюкозы 50 (г/л) 278

Инфузионный раствор глюкозы 100 (г/л) 555

Инфузионный раствор глюкозы 200 (г/л) 1110

Инфузионный раствор глюкозы 500 (г/л) 2775

Инфузионный раствор кристаллических аминокислот

(50 г/л) с сорбитолом (50 г/л) и ксилитолом (50 г/л)

1160

ТПЕ 1800 1100

Для полного парентерального питания нужно использовать все сутки,

чтобы обеспечить непрерывную инфузию с небольшой скоростью. Благодаря

этому можно избежать резкого повышения содержания веществ в плазме,

которое ведет к уменьшению утилизации и повышению выведения пи-

тательных веществ.

При длительном парентеральном питании необходим достаточный

подход к вене, поэтому встает вопрос о катетеризации верхней полой вены. В

этом случае отпадает необходимость в постельном режиме. Пациенты могут

во время инфузии передвигаться. Для организации парентерального-питания

необходимы все 29 питательных факторов (табл. 56). В терапевтическом

плане имеют смысл следующие основополагающие идеи.

Для кратковременного парентерального питания достаточно введение

воды, питательных веществ, минералов и водорастворимых витаминов. Для

длительного необходимы все 29 питательных факторов (сверх того

микроэлементы и-жирорастворимые витамины). В табл. 56 представлен опти

мальный состав. Программа питания строится постепенно!. Чтобы ввести

возможно большую часть инфундированных аминокислот в синтез белков,

нужно обеспечить организм достаточным количеством калорий, которые

образуются при сгорании углеводов, жиров и этанола. Оптимальное соотно-

шение для здорового 25—30 ккал на 1 г аминокислоты. Для пациентов в

стрессе дозировка аминокислот должна быть повышена до 1,3—2 г и более

на 1кг массы тела, а относительная дозировка калорий должна составить

35—50—70 на 1 г аминокислоты.

Схема парентерального питания (табл. 59—61)

Таблица 59. Схема парентерального питания по различным авторам

Авторы

Аминокис-

лоты, г/кг

Углеводы,

т/кг

Жиры, г/кг

Ккал(кДж)/(

жир+

+углеводы)

на 1 кг

Hallberg, Lee Wretlind

0,7 2 2 26 (109)

Wretlind

(катаболизм) 2 5 3 46 (193)

Dudrick

(максимально

«гипералиментация»)

3,6 14,3 0 54 (226)

Jeejeebhoy 0,8 8,2 0,14 32 (134)

Coats

1,1—1,9

10,5 (в виде

этанола)

0 39 (163)

Heitmann

(длительное питание

нетравматических

больных)

1,0 4—6

0,08

(линолевая

кислота)

16—23

(67—96)

Brost

(травматические

больные)

1,7—2,3

7—8

(+ этанол)

23—30

(96—126)

Solassol

2,0—2,6 6—8 2—3

41—57

(172—239)

Таблица 60. Длительная 24-часовая программа инфузии с применением

аминокислотных инфузионных растворов с концентрацией 50 г/л и

указанием скорости инфузии и дозировки килокалорий