Гриценгер В.Р., Лукьянов В.Ф., Ушакова Т.М. и др. Анемический синдром в практике врача

Подождите немного. Документ загружается.

ответ на гипоксию. Почечный компонент анемии возможен даже при терапии

ингибиторами АПФ.

Относительная форма анемия та, которая развилась в результате

гемодилюции. В основе лежит активация ренин – ангиотензин - альдостероновой

системы при ХСН. В результате происходит гиперпродукция альдостерона,

увеличивается реабсорбция натрия и воды в дистальных почечных канальцах.

Возрастает объём циркулирующей плазмы, снижается гематокрит с развитием

клинико – лабораторных признаков гемодилюции (снижение и биохимических

показателей). При этом формируется замкнутый круг с усугублением СН, так как

задержка натрия и воды ведет к увеличению ОЦК и возврату крови к сердцу с

последующей дилатацией полостей. Дилатация полостей сердца сопровождается

ростом внутримиокардиального напряжения, снижением коронарного резерва с

развитием апоптоза кардиомиоцитов.

Существуют и другие механизмы усугубления сердечной недостаточности

при анемии. Сердечный выброс возрастает в ответ на гипоксию тканей.

Происходит снижение постнагрузки и увеличение преднагрузки. Уменьшение

постнагрузки является следствием снижения вязкости крови и сопротивления

сосудов. Вазодилатация объясняется возрастанием активности оксида азота в

условиях гипоксии. В результате этих компенсаторных изменений возникает

перегрузка сердца объёмом и работой. Дополнительную нагрузку миокард

получает также в результате повышения тонуса симпатической нервной системы и

избыточной активизации катехоламинов. Это приводит к доминированию

вазоконстрикции. Таким образом может формироваться гипертрофия миокарда и

дилатация камер сердца. Зачастую у таких пациентов при ЭХО - КГ диагностируют

относительную недостаточность клапанного аппарата сердца.

И, конечно же, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов крови,

непосредственно индуцируют ишемизацию миокарда за счёт коронарной

недостаточности.

Помимо коронарного кровотока страдает и магистральный. Но изменения

касаются не только полостей сердца, но и центральных артерий эластического

типа. Компенсаторно происходит расширение их просвета, утолщение внутренней

и средней оболочек сосудов, увеличивается жёсткость стенок. По некоторым

данным, гипоксия стимулирует выход в периферическую кровь стволовых клеток,

которые в зависимости от окружения могут дифференцироваться в эндотелиальные

и гладкомышечные, что усугубляет сосудистые изменения. Последствиями могут

служить систолическая артериальная гипертензия, усугубление ремоделирования

миокарда и ишемии.

Говоря о характере морфологических изменений периферической крови,

можно отметить, что в большинстве случаев она носит нормоцитарный характер,

но в некоторых случаях – микроцитарный и макроцитарной.

Таким образом, причину анемии при застойной сердечной недостаточности с

признаками дилатационной кардиомипатии или некротическими изменениями

микарда, бывает очень тяжело. Важно уделить должное внимание подробному

сбору анамнеза для уточнения преморбидного фона, то есть выявить круг

заболеваний, приведших к анемии.

Лечение. Устранение анемии благоприятно влияет на течение СН и

значительно улучшает прогноз. В зависимости от цветового показателя крови для

коррекции используют или препараты железа, или цианокобаламин и фолиевую

кислоту. Также таким пациентам показана лечебная диета с увеличением в рационе

количества альбумина. При наличии нормохромной, нормоцитарной анемии

эффективен рекомбинантный эритропоэтин. Это может стабилизировать и даже

увеличить фракцию выброса левого желудочка.

5.3. Анемия при злокачественных новообразованиях

Привычным сочетанием состояний стали анемии и злокачественные

новообразования. В первую очередь, это ассоциируется с развитием кровотечений

различных локализаций или интоксикационного синдрома. Несмотря на то, что эта

анемия входит в раздел «АХЗ» её следует рассмотреть отдельно.

Частота анемии у больных с онкопатологией колеблется в зависимости от

типа опухоли и характера лечения. Изменения со стороны периферической крови

могут быть первыми признаками заболевания, но не всегда есть чёткая взаимосвязь

степени выраженности анемии и тяжести основного процесса. определившего ее

появление. Врачи – терапевты хорошо знают, что опухоли лёгких могут протекать

и без развития анемии. Гораздо чаще этот синдром заставляет проводить

онкопоиск в отношении рака желудочно – кишечного тракта (желудка,

восходящего отдела толстой кишки), мочеполовой сферы, органов женской

репродуктивной системы. Конечно же, определиться в первоначальном диагнозе

можно только при анализе клинической картины, анамнеза, данных осмотра в

сочетании с изменениями крови.

Большое значение уровень гемоглобина имеет в определении прогноза

эффективности лечения. Например, при раке молочной железы не исключено

влияние уровня гемоглобина на опухольиндуцированный неоангиогенез. А

появление анемии после адъювантной химиотерапии повышает относительный

риск развития рецидива.

По изучению анемии в онкологической практике проводилось много

исследований. При злокачественном процессе, так же как и при ревматоидном

артрите и ряде хронических инфекционных заболеваний, помимо анемии,

вызванной такими причинами, как кровотечение, гемолиз, поражение костного

мозга, гиперспленизм, дефицит кофакторов гемопоэза, развивается анемия

хронического заболевания. Этот синдром возникает в результате активации

иммунной системы опухолевым процессом, что приводит к увеличению

концентрации фактора некроза опухоли, интерферона g и интерлейкина 1 в крови и

тканях. Цитокины, вероятно, нарушают обмен железа, подавляют процесс

дифференцировки клеток - предшественников эритроидного ряда и негативно

влияют на выработку эритропоэтина – ключевого гормона для эритропоэза.

Медиаторы воспаления как при заболеваниях соединительной ткани, так и при

злокачественных процессах, приводят к укорочению времени жизни эритроцита.

Противоопухолевое лечение также определяет количество эритроцитов в крови.

Основными патогенетическими факторами, снижающими уровень гемоглобина,

являются миелосупрессия и блокирование выработки эритропоэтина,

продуцируемого интерстициальными клетками коркового слоя почек. Так

развивается анемия при химиотерапии с производными платины, обладающими

нефротоксичностью.

Клиническая картина. Клинически симптомы анемии неспецифичны. Они

могут доминировать, сочетаться с признаками основного процесса или

маскироваться. Основными проявлениями могут быть слабость, утомляемость,

снижение аппетита, похудание, трофические нарушения (ломкость ногтей,

выпадение волос и др.), нарушение менструального цикла, снижение либидо,

когнитивные нарушения. При этом, около 75% онкологических больных

описывают у себя именно утомляемость, то есть уменьшение работоспособности и

снижение эффективности ответа на физическую или умственную нагрузку.

Лечение. Поскольку уровень гемоглобина достоверно определяет

эффективность противоопухолевой терапии, выживаемость больных и качество

жизни, необходима адекватная коррекция этого состояния. Неверна позиция, когда

анемию при раке считают закономерным процессом и игнорируют. Приведём лишь

некоторые механизмы отрицательного влияния низкого уровня Hb на

выживаемость:

• нарушение оксигенации опухоли;

• снижение качества жизни пациента;

• сокращение курсов лечения.

Это подтверждает необходимость своевременной комплексной терапии.

Очень часто обсуждается оправданность назначения противоанемической

терапии и средств, улучшающих питание. Превышение скорости роста опухоли над

способностью оксигенации тканей приводит к развитию гипоксии. Опухолевая

ткань снабжается кислородом хуже, чем неизменённые. Коррекция анемии

улучшает оксигенацию опухоли. Казалось бы, это должно стимулировать

дальнейший её рост. Но, было показано, что при одинаковых размерах очага и

стадии заболевания и независимо от вида противоопухолевой терапии,

гипооксигенированные опухоли поддаются лечению хуже, чем хорошо

оксигенированные.

Что касается выбора лечения анемии, то следует отметить частую

необходимость в гемотрансфузии. Это незаменимо при угрожающих жизни острой

кровопотере, глубокой анемии и т.д. Однако анемия злокачественного процесса,

как правило, носит хронический характер, а частые гемотрансфузии

неблагоприятны риском побочных эффектов. Использование эритропоэтинов

патогенетически оправдано, восполняет дефицит эндогенного гормона.

Существует ряд препаратов, таких как эпрекс, неорекормон, эритростим,

дарбопоэтин. Эффективная коррекция анемии рекомбинантным эритропоэтином

улучшает качество жизни таких больных.

5.4. Анемия хронических заболеваний.

Анемия, возникающая у пациентов с инфекцией, воспалением, неоплазиями

и продолжающаяся более 1—2 мес, обозначается как анемия хронических

заболеваний. Часто её называют анемией воспаления или цитокинмедиированной.

Общими чертами является то, что она развивается обычно через две недели

активного течения процесса. Характеризуется гипо - и нормохромией при

повышенном содержании ферритина сыворотки, отражающего увеличение запасов

железа в депо и снижение сывороточного железа и ОЖСС.

Причинами могут быть хронические инфекции (в том числе инфекционный

эндокардит), патология печени и почек, эндокринные заболевания, заболевания

желудочно – кишечного тракта и системная патология соединительной ткани.

Патогенез. Механизм развития анемии зависит от основного заболевания.

Преимущественно нарушается продукция эритроцитов в костном мозге. Это

поэтапный процесс. Инициирующая роль принадлежит повышению выработки

провоспалительных цитокинов: интерферона γ, фактора некроза опухоли α,

интерлейкинов 1,6,10. Цитокины запускают каскад реакций, приводящих к

ингибированию гепсидином печени абсорбции железа в двенадцатиперстной

кишке, повышению захвата макрофагами двухвалентного железа, усиленному

поступлению в моноциты связанного с трансферрином железа. Всё это в итоге

приводит к снижению концентрации железа в крови. Помимо дефицита железа, у

таких пациентов ослаблена пролиферация и дифференцировка эритроидных

предшественников, что связано с ингибирующим эффектом ИФН α,β,γ, ФНО α ,

ИЛ 1 на рост бурст- и колониеформирующих единиц. Это объясняют и

цитокинмедиированной индукцией апоптоза, подавлением экспрессии на клетках-

предшественниках рецепторов к эритропоэтину, ослаблением образования и

биологической активности эритропоэтина и уменьшением выработки других

гематопоэтических факторов. Кроме того, цитокины оказывают прямое

токсическое действие на эритроидные предшественники путем продукции

свободных радикалов (оксида азота или супероксид-аниона).

У больных с хроническими заболеваниями почек наиболее важный вклад в

развитие анемии вносят снижение продукции эритропоэтина при хронической

почечной недостаточности (ХПН) и антипролиферативное действие уремических

токсинов. Кроме того, у больных с терминальной почечной недостаточностью,

находящихся на гемодиализе, может возникать хроническая иммунная активация

при контакте клеток иммунной системы с диализной мембраной и вследствие

частых эпизодов инфекции, что ведет к типичным для АХЗ изменениям в обмене

железа.

При заболеваниях желудочно – кишечного тракта патогенез может

складываться из нескольких механизмов. Это и высокая частота кровотечений ,

причинами которых могут быть хронические эрозии, язвы, полипы и

злокачественные новообразования. А значит в данном случае анемия будет

гипохромной (железодефицитной). Цитокининдуцированный компонент

обязательно присутствует при хронических воспалительных процессах (в любом

отделе и не только при бактериальных и протозойных инфекциях). Может

доминировать нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В12,

белков, например при хронических воспалительных процессах кишечника.

Гемолитическая анемия может диагностироваться при неспецифическом язвенном

колите вследствие аутоиммунных механизмов. Миелодисплазия и аплазия может

встречаться у пожилых пациентов с хронической патологией кишечника. И,

конечно же, многие лекарственные препараты также приводят к развитию

анемического синдрома. Например, сульфасалазин, месалазин, азатиоприн и

меркаптопурин оказывают угнетающее действие наuэритропоэз и приводят

кuразвитию гипорегенераторной анемии. Нестероидные противовспалительные

препаратоы не только индуцируют кровотечение, но и сами напрямую меняют

картину периферической крови.

Таким образом, в основе АХЗ лежит иммуноопосредованный механизм:

цитокины и клетки РЭС вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации

эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности

жизни эритроцитов.

Клинические проявления АХЗ во многом зависят от заболевания, с которым

она ассоциирована. Чаще симптомы основного заболевания превалируют в

клинической картине, но иногда снижение уровня Hb служит отправным моментом

в диагностике таких состояний как опухоль, височный артериит и других

системных васкулитов.

Диагностика. АХЗ чаще бывает умеренно выражена, гематокрит колеблется

от 25 до 40%, но может быть и ниже. Эпизоды кровотечений, дефицита

поливитаминов, гиперспленизм, аутоиммунный гемолиз, нарушение функции

почек, лучевая и химиотерапия могут служить дополнительными факторами

анемизирующими факторами. Наблюдается прямая связь между степенью АХЗ и

тяжестью основного заболевания. Так, инфекции, протекающие с высокой

температурой, ознобом и нагноениями, сопровождаются более выраженной

анемией. Анемия, развивающаяся у больных со злокачественными опухолями и

распространенными метастазами, клинически более серьезна, чем наблюдаемая у

больных с локализованными формами. При АХЗ количество ретикулоцитов

обычно нормально или понижено. Эритроциты в мазке крови - нормоцитарные и

нормохромные. Редко отмечается микроцитоз. Очень часта гипохромия

эритроцитов. Характерны снижение уровня железа в сыворотке крови, насыщение

железом трансферрина ниже нормы, причем степень гипоферремии зависит от

тяжести основного заболевания. В костно-мозговом пунктате, окрашенном на

содержание железа (образование берлинской лазури в реакции Перлса), число

сидеробластов понижено до 5—20% от общего количества нормобластов (в норме

30—50%), напротив, число содержащих гемосидерин макрофагов повышено, за

исключением случаев сочетания АХЗ с ЖДА. Сывороточный уровень ферритина у

пациентов с АХЗ повышен, при сопутствующем дефиците железа он снижается, но

никогда не бывает таким низким, как при ЖДА. Распознать дефицит железа,

сочетающегося с АХЗ бывает достаточно трудно. Дефицитом железа у таких

больных можно считать уровень ферритина в сыворотке крови < 30 мкг/л, об

отсутствии дефицита свидетельствует его уровень > 200 мкг/л. В сомнительных

случаях может помочь окраска костно-мозгового пунктата на берлинскую

лазурь.Определение в сыворотке крови растворимых рецепторов к трансферрину

также способствует дифференциации АХЗ и ЖДА. При АХЗ уровень растворимых

трансферриновых рецепторов понижен, при ЖДА он высокий, однако этот тест

мало применяется в рутинной практике. Разграничение АХЗ и ЖДА имеет важное

практическое значение, поскольку необоснованная терапия железом может

привести к неблагоприятным эффектам.

Лечение. Анемия сама по себе приводит к гипоксии тканей, формированию

анемического сердца; ее развитие при различных заболеваниях связано с

ухудшением прогноза. Выраженная АХЗ требует коррекции, особенно у пациентов

с наличием дополнительных факторов риска (ИБС, заболевания легких,

хронические заболевания почек). АХЗ часто остается нераспознанной и

нелеченной.

Терапией выбора АХЗ является лечение основного хронического

заболевания, обусловившего развитие анемии. Если эффективное лечение

основного заболевания невозможно, присоединяют дополнительные методы.

Переливание крови используется как быстрый и эффективный метод лечения,

особенно при тяжелой анемии (Hb < 8 г/дл) или опасной для жизни (Hb < 6,5 г/дл).

Однако у пациентов с опухолями или хроническими болезнями почек не

рекомендуется применять длительную трансфузионную терапию из-за возможной

перегрузки железом и сенсибилизации к HLA-антигену, нежелательной перед

трансплантацией почки.

Мнения о целесообразности терапии железом этих больных неоднозначны.

Одним из аргументов против такой терапии при АХЗ – то, что микроорганизмы и

опухолевые клетки используют железо для своего роста. Кроме того, терапия

железом в условиях длительной иммунной активации способствует образованию

высокотоксичных гидроксильных радикалов, которые могут вызывать

повреждение тканей и приводить к эндотелиальной дисфункции, повышая риск

сердечно - сосудистых заболеваний.

В ряде случаев (ревматоидный артрит, почечная недостаточность) терапия железом

может ингибировать образование ФНОa и уменьшать проявления заболевания.

Терапия железом не рекомендуется у пациентов с АХЗ без дефицита железа при

высоком или нормальном уровне ферритина (> 200 мкг/л) - из - за риска развития

побочных эффектов, указанных выше, и перегрузки железом. Но нередко

отмечается абсолютный дефицит железа. При терапии препаратами

рекомбинантного эритропоэтина возможно также развитие функционального

дефицита железа со снижением насыщения трансферрина и уровня ферритина (на

50 - 75% ниже нормы). В этих случаях возможно дополнительное назначение

препаратов железа, преимущественно парентерально.

У больных АХЗ обосновано применение агентов, усиливающих эритропоэз -

рекомбинантного эритропоэтина. Патогенетический эффект эритропоэтина

заключается в противодействии антипролиферативному влиянию цитокинов,

стимуляции захвата железа и синтеза гема в эритроидных предшественниках.

5.5. Анемия при беременности

Под анемией беременных понимают ряд анемических состояний,

характеризующихся уменьшением количества эритроцитов и снижением

содержания гемоглобина в единице объема крови, возникающих во время

беременности, осложняющих ее течение и обычно прекращающихся при

завершении или прерывании беременности.

Частота анемий у беременных довольно высока и колеблется от 15% до 30%.

Во второй половине беременности анемия диагностируется намного чаще, чем в

первые недели. Это обусловлено гормональными сдвигами: увеличением

продукции эстрогенов, глюкокортикоидов, а также иммунологическими

механизмами.

Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается

снижением концентрации гемоглобина вследствие увеличения объема

циркулирующей крови и ее компонентов (развитие гиперплазмии и гиперволемии).

Минимальные значения концентрации гемоглобина и гематокрита отмечаются в

32–34 недели беременности. В эти сроки их среднее значение у женщин, не

получавших препараты железа, составляют 105–110 г/л и 32–34 л/л соответственно.

Предполагается, что гемодилюция способствует нормальному течению

беременности, улучшению маточно-плацентарного кровообращения и, вероятно,

служит компенсаторным механизмом кровопотери в родах. При нормальном

течении беременности все эти изменения компенсированы и являются

физиологическими. К концу беременности – раннему послеродовому периоду эти

изменения нивелируются. Данный феномен встречается у 40-70% беременных

женщин. Клинически гиперплазмия беременных проходит бессимптомно и лечения

не требует!.

Все анемические состояния у беременных сводятся к двум формам:

1. Anaemia ex graviditate – когда состояние вызвано беременностью и не

существует вне ее;

2. Anaemia cum et in graviditate – когда анемия предшествует беременности

или же только проявляется во время беременности.

В основе развития анемий лежат три основных механизма:

I. Недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита важнейших

гемопоэтических факторов (железа, витамина В

, фолиевой кислоты, белка и т.д.),

неэффективного эритропоэза (миелодиспластический синдром) или угнетения

костномозговой функции (гипоплазия, рак);

II. Повышенный распад эритроцитов (гемолиз);

III. Потери эритроцитов (кровотечения).

Железодефицитная анемия. Около 75% - 90% всех анемий у беременных

приходится на долю железодефицитной (ЖДА). По данным ВОЗ, частота

железодефицитной анемии у беременных не зависит от их социального статуса и

материального положения и составляет в разных странах от 21% до 80%. В

последнее десятилетие в России частота железодефицитных анемий у беременных

возросла в 6,3 раза.u

Железодефицитная анемия в течение беременности и родов для матери и

плода сопровождается многочисленными осложнениями. На ранних сроках высок

риск невынашивания. При наличии тяжелой формы железодефицитной анемии

возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки

плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Железодефицитная

анемия оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной

деятельности матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды или

быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться

нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных

кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у

беременных болезней сердца.u

Факторы, способствующие развитию железодефицитной анемии:

1. Снижение поступления железа в организм с пищей (вегетарианская диета,

анорексия);

Гриценгер В.Р., Лукьянов В.Ф., Ушакова Т.М. и др. Анемический синдром в практике врача - терапевта

Подождите немного. Документ загружается.