Гриценгер В.Р., Лукьянов В.Ф., Ушакова Т.М. и др. Анемический синдром в практике врача

Подождите немного. Документ загружается.

Величина цветового показателя ниже 0,86 свидетельствует о гипохромии

эритроцитов.

Таблица 9.

Корреляция параметра MCV со степенью анизоцитоза эритроцитов

(по В.Н. O'Conner. 1984)

Степень анизоцитоза Величина параметра MCV

(Coulter S)

Выраженный микроцитоз U5

Умеренный микроцитоз 66-75

Легкий микроцитоз:

• мужчины 76-79

• женщины 76-80

Норма:

• мужчины 80-94

• женщины 81-100

Легкий макроцитоз: 109

• мужчины 95-108

• женщины 101-108

Умеренный макроцитоз 109-120

Выраженный макроцитоз 120

Пойкилоцитоз — состояние, при котором наблюдаются изменения формы

эритроцитов. Пойкилоцитоз может быть обусловлен присутствием в мазке крови

эритроцитов самой разнообразной формы. Основные виды пойкилоцитов

представлены в таблицах 10.

Таблица 10.

Степень пойкилоцитоза (по В.Н. O'Соппег)

Вид пойкилоцита Норма Легкая Средняя Тяжелая

Сфероцит 0 1-5 6-15 >15

Акантоцит 0 1-5 6-15 >15

Серповидная клетка 0 1-5 6-15 >15

Монетные столбики 0 1-5 6-15 >15

Конвертообразные

формы

0-1 2-5 6-15 >15

Каплевидные

эритроциты

0-1 2-5 6-15 >15

Уродливые формы 0-1 2-5 6-15 >15

Хвостатые

эритроциты

0-1 2-5 6-15 >15

Продолжение таблицы 10

Мишеневидные

эритроциты

0-1 2-5 6-15 >15

Шистоциты 0-1 2-5 6-15 >15

Овалоциты 0-1 2-5 6-15 >15

Эллиптоциты 0-1 2-5 6-15 >15

Репейниковые

клетки

0-1 2-5 6-15 >15

Стоматоциты 0-1 2-5 6-15 >15

Бластерные клетки 0-1 2-5 6-15 >15

III. Полихромазия — состояние, при котором в мазке крови встречаются

эритроциты различной окраски. Количество полихроматофильных (серо-голубых)

эритроцитов подсчитывают в 10 микроскопических полях зрения. После деления

полученного количества клеток на 10 устанавливается среднее количество.

Таблица 11.

Степень полихромазии эритроцитов (по В.Н. O'Conner)

Норма Степень полихромазии

легкая средняя тяжелая

0-1,5 1,6-2,5 2,6-3,5 > 3,6

0-2% 2-4 % 4-6 % > 6%

Количество ретикулоцитов

IV. Включения в эритроцитах

Подсчет эритроцитов, содержащих один из типов включений, проводится в 10

микроскопических полях зрения. После деления полученной суммы клеток на 10

получают среднюю величину.

Таблица 12.

Частота включений в эритроцит (по В.Н. O'Conner)

Тип включения Норма Степень

легкая средняя значитель

ная

Тельца Жолли-Хауэлла нет 1-2 3-5 >6

Тельца Паппенгейма

Кольца Кебота

Базофильная пунктация

ГЛАВА 2

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

В настоящее время общепринятая классификация анемий отсутствует. Это

связано с тем, что анемия — это прежде всего клинический синдром, в основе

которого могут быть различные причины.

Традиционно в отечественной гематологии в основу классификации анемий

был положен патогенетический принцип, который позволяет объединить в одной

группе несколько конкретных клинических форм анемий, например:

а) анемии вследствие кровопотери — острой и хронической;

б) анемии, обусловленные нарушением кровообразования —

железодефицитные; сидероахрестические — железонасыщенные;В12 (фолиево)-

дефицитные и В12 (фолиево)- ахрестические; гипо- и апластические;

метапластические;

в) анемии вследствие повышенного кроворазрушения — гемолитические.

В дальнейшем в патогенетическую классификацию анемий были внесены

дополнения: включены анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов

(порфирии), дизэритропоэтические анемии. Кроме того, по рекомендации ВОЗ (1992)

выделен дополнительно миелодиспластический синдром (МДС).

Практический врач первоначально диагностирует анемию, прежде всего, на

основании клинической симптоматики и общего анализа крови. Предлагается, что

именно лабораторная информация наиболее доступная практическому врачу, может

оказаться полезной при анализе патогенеза. В частности, по величине цветового

показателя иожно выделить гиперхромные, нормохромные и гипохромные анемии. В

группу гиперхромных анемий включают мегалобластные анемии, в группу

гипохромных — ЖДА, «сидероахрестические» анемии и некоторые

гемоглобинопатии. Следует однако помнить, что если число эритроцитов и

содержание гемоглобина определены неправильно, диагностический поиск будет

направлен в ложную сторону.

Наиболее надежным показателем для диагностики анемии является

морфология эритроцитов. Как известно, эритроцит сохраняет свою форму, величину,

окраску и включения в течение всей своей жизни. В частности средний объем

эритроцита варьирует от 80 до 100 мкм

При этом о макроцитозе можно говорить,

если объем эритроцита оказывается более 100 мкм

, о микроцитозе — менее 80 мкм

При измерении среднего объема эритроцита используют автоматический цитометр

или вычисляют его по формуле:

Средний объем Ht/л/л х 100

Эритроцита (СОЭ) = -------------- ---------------------------

Количество эритроцитов/10

/л/

В норме этот показатель равен 80—95 мкм

. Наконец, ориентируются на

окраску эритроцитов, различая нормохромию, гипохромию и гиперхромию

эритроцитов.

Таким образом, проводя первичную дифференциальную диагностику анемий,

можно опираться на такие лабораторные признаки, как величина и окраска

эритроцита, поскольку они наиболее постоянны.

В настоящее время наибольшее распространение среди клиницистов сохраняет

классификация анемий, основанная на учете этиологии и патогенеза заболевания.

I. Анемии, связанные с кровопотерей

1.1. Острая постгеморрагическая анемия.

1.2. Хроническая постгеморрагическая анемия.

2. Анемии, связанные с нарушением кровообразования

2.1. Анемии, связанные с нарушением образования Hb.

2. 1. 1. Анемии, связанные с дефицитом железа.

2. 1.2. Анемии, связанные с перераспределением железа (при инфекции и

воспалении).

2. 1.3. Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов.

2. 1.4. Анемии, связанные с нарушением синтеза гена и глобина.

2.2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК или РНК (мегалобластные

анемии).

2.3. Анемии, связанные с нарушением процесса деления эритроцитов

(дизэритропоэтические).

2.4. Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток КМ.

2.5. Анемии, связанные с замещением кроветворного КМ опухолевым

процессом.

2.6. Анемии, связанные с нарушением выработки эритропоэтина (ЭПО) или

появлением ингибиторов ЭПО.

2.6.1. Анемии, связанные с понижением потребности в кислороде (гипотиреоз,

голодание, эндокринная патология).

2.6.2. Анемии, связанные с повышенным поступлением кислорода к тканям.

2.6.3. Анемии, связанные с нарушением выработки ЭПО.

2.6.4. Анемии, связанные с повышенным разрушением ЭПО (красноклеточная

аплазия).

3. Анемии, связанные с повышенным кроворазрушением

3.1. Наследственные гемолитические анемии.

3.1.1. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением

мембраны эритроцитов.

3.1.2. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением

активности ферментов эритроцитов. 3.1.3 Наследственные гемолитические анемии,

связанные с нарушением структуры или синтеза Hb. 3.2. Приобретенные

гемолитические анемии. 3.2.1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием

антител (AT).

3.2.2. Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны,

обусловленным соматической мутацией.

3.2.3. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением

мембраны эритроцитов.

3.2.4. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением

эритроцитов.

3.2.5. Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом витаминов.

3.2.6. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов

паразитами.

Дифференциальная диагностика анемий, помимо клинической классификации,

базируется также на морфологической и кинетической классификациях.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Морфологическая классификация анемий (табл. 13.) основана на учете

размеров эритроцитов и содержания Hb в эритроците. Она является полезной для

проведения дифференциальной диагностики при ограниченных диагностических

возможностях.

Таблица 13.

Морфологическая классификация анемий

Морфологический

тип анемий

Основное нарушение Клинический синдром

Макроцитарная

(MCV>100)

Дефицит витамина В12 Дефицит

фолиевой кислоты

Пернициозная анемия.

Мегалобластная анемия

вследствие нарушения питания и

всасывания

Мегалобластные Врожденное расстройство синтеза

ДНК

Оротовая ацидурия

Лекаственно-индуцированное

повреждение синтеза ДНК

Прием химиотерапевтических

препаратов Прием

противосудорожных препаратов,

оральных контрацептивов

Немегалобластные Усиление эритропоэза Гемолитическая анемия

Увеличение поверхности

мембраны эритроцита

Ответ КМ на кровотечение,

болезни печени, обструктивная

желтуха, после спленэктомии

Неясные причины Микседема Апластическая анемия

Микроцитарные

(MCV<80)

Дефицит железа Хроническая кровопотеря

Неполноценное питание

Нарушение всасывания

Повышенный запрос

Расстройство синтеза глобина Талассемия, либо сочетание

талассемии с гемоглобинопатией

Нарушение синтеза порфиринов и

гема

Анемия при дефиците

пиридоксина

Нормоцитарные

(MCV81-90)

Недавняя потеря крови Острые кровопотери

Увеличение объема плазмы Беременность Сверхгидратация

Гемолиз эритроцитов

Угнетение кроветворения

Инфильтрация КМ

Апластическая анемия

Красноклеточная аплазия

Лейкемия, миеломная болезнь,

миелофиброз

Эндокринная патология Гипотиреоидизм Адреналовая

недостаточность

Хронические заболевания Заболевания почек, печени,

цирроз печени

Кинетическая классификация базирующаяся на разделении анемий по

принципу клеточной продукции и деструкции, обычно применяется при

этиологической диагностике.

Для уточнения характера анемии необходимо исследование анализа мочи,

сывороточных компонентов: белков, билирубина, железа, ферритина, концентрации

уробилиногена, а также проведение серологического исследования природы AT и

иммунологического тестирования больного.

Точное определение причины анемии, ее типа является обоснованием

правильного лечения.

КИНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Выраженная деструкция или потеря эритроцитов

1. Кровотечение

 Острое

 Хроническое

 Внутрисосудистые гемолитические заболевания

2. Воздействие AT

3. Инфекции (малярия)

4. Селезеночная секвестрация и деструкция, сочетающиеся с

лимфопролиферативными заболеваниями

5. Воздействие лекарственных препаратов, химических веществ и

физических агентов

6. Травматическое повреждение эритроцитов

7. Гемолитические анемии, вследствие патологии эритроцитов

8. Наследственные:

 расстройство гликолиза

 недостаточный синтез или содержание редуцированного глютатиона

 количественные или качественные нарушения синтеза глобина

 патология мембраны эритроцитов

 эритропоэтическая порфирия

9. Приобретенные:

 пароксизмальная ночная гемоглобинурия

 отравление свинцом

Неадекватная продукция зрелых эритроцитов

1. Дефицит определенных субстанций

 железа, фолиевой кислоты, витамина B12

 белков

2. Дефицит эритробластов

3. Апластическая анемия

4. Изолированная эритробластопения ("чистая красноклеточная аплазия")

при:

 тимоме

 воздействии химических веществ

 воздействии AT

5. Инфильтрация КМ при:

 лейкемиях, лимфоме, миеломной болезни, карциноме, саркоме,

миелофиброзе

6. Эндокринная патология

 микседема, надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм, иногда

при гипертиреоидизме

7. Хронические почечные заболевания

8. Хронические воспалительные заболевания

9. Цирроз печени

Кроме представленных классификаций оценку анемий осуществляют еще по

ряду параметров.

В частности, по размерам эритроцитов:

I. Макроцитарная анемия (MCV> 100 мкм (фл); диаметр эритроцитов > 8 мкм)

(дефицит витамина В

uи фолиевой кислоты, болезни печени, предлейкоз).

II. Микроцитарная анемия (MCV<80 мкм (фл), диаметр эритроцитов < 6,5 мкм)

(дефицит железа, нарушения синтеза глобина, нарушение синтеза порфирина и

гемма).

III. Нормоцитарная анемия (MCV 81 —99 мкм (фл), диаметр эритроцитов 7,2—

7,5 мкм) (недавняя кровопотеря, гемолиз эритроцитов, гипо- и апластическая анемия,

миелофиброз).

Классификация анемий по цветовому показателю

I. Анемия гипохромная, цветовой показатель < 0,8 (железодефицитная

анемия, сидероахрестическая анемия, талассемии).

II. Анемия нормохромная, цветовой показатель 0,85-1,05 (анемия при

хронической почечной недостаточности, апластическая анемия, анемия при

заболеваниях печени, острая постгеморрагическая анемия).

III. Анемия гиперхромная, цветовой показатель > 1,05 (В12-дефицитная анемия,

ахрестическая анемия, фолиеводефицитная анемия).

Классификация анемий в зависимости от способности

костного мозга к регенерации

I. Регенераторная форма анемии (с достаточной функцией костного мозга) —

ретикулоцитов больше 1% (при гемолитических анемиях, ретикулоцитарном кризе

при лечении витамином В12uпернициозной анемии, после кровопотерь).

II. Гипорегенераторная форма анемий (с пониженной регенераторной

функцией костного мозга) — ретикулоцитов меньше 1% (при железодефицитных

анемиях, хронических кровопотерях).

III. Гипопластическая или апластическая форма анемии (с резким угнетением

процессов эритропоэза) — ретикулоцитов менее 0,2% (при гипопластических

анемиях, панмиелофтизе). Об эритропоэтической функции костного мозга судят по

содержанию в периферической крови ретикулоцитов. Нормальное содержание

ретикулоцитов 0,2-1%.

Классификация анемий в зависимости от выраженности снижения уровня

гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

Легкаяu- уровень гемоглобина выше 90 г/л;u

Средняяu- гемоглобин в пределах 90-70 г/л;u

Тяжелаяu- уровень гемоглобина менее 70 г/л.

Таблица 14.

Классификация анемий по данным автоматизированного анализа крови

Низкий MCV Нормальный MCV

Показатель ШРЭО

нормальный

(микроцитарный

гомогенный)

Показатель ШРЭО

повышен

(микроцитарный

гетерогенный)

Показатель ШРЭО

нормальный

(нормоцитарный

гомогенный)

Показатель ШРЭО

повышен

(нормоцитарный

гетерогенный)

Гетерозиготная

талассемия

Дефицит железа Норма Ранняя стадия

дефицита железа,

витамина B

фолиевой кислоты

Хроническое

заболевание

Гемоглобинопатия Н,

промежуточная форма

талассемии

Фрагментация

эритроцитов.

Гемоглобинопатия

безuанемииu

Энзимопатия без

анемииu

Хроническое

заболеваниеu

Острая кровопотеря

или гемолиз ХЛЛ,

ОМЛ

Гемоглобинопатия с

анемиейu

Смешанный дефицит

Таблица15.

Классификация анемий по эритроцитарным индексам

Видbанемии Цветовой

показател

Диаметрu

эритроцито

в,

мкм

MCV

мкм3

МСН

, пкг

RDW,

Характеристи

ка

Железодефицитная Менее 0,8 Менее 6,5 Мене

е 80

Мене

е 27

Высоки

Гипохромная,

микроцитарная

-(фолиево)

дефицитная

Более 1,1 Более 8,0 Более

Более

Высоки

Гиперхромная,

макроцитарная

Острая

постгеморрагическ

ая

0,8-1,05 7,2-7,5 80-90 27-33 Норма Нормохромная,

нормоцитарная

Гемолитическая 0,8-1,05 Менее 6,5

или норма

Мене

е 80

или

норм

Более

или

норм

Высоки

Нормохромная,

нормоцитарная

или

гиперхромная,

микроцитарная

(сфероцитарная

)

Апластическая 0,8-1.05 7.2-7,5 80-90 27-33 Норма Нормохромная,

нормоцитарная

Гриценгер В.Р., Лукьянов В.Ф., Ушакова Т.М. и др. Анемический синдром в практике врача - терапевта

Подождите немного. Документ загружается.